břicho ( cavitas abdominis) - prostor ohraničený nahoře bránicí, dole - pánevní dutinou, za - bederní páteří s přilehlými svaly quadratus lumborum, m. iliopsoas, vpředu a po stranách - břišními svaly.

V břišní dutině jsou trávicí orgány (žaludek, tenké a tlusté střevo, játra, slinivka), slezina, ledviny, nadledviny a močovody, cévy a nervy.

Vnitřní povrch břišní dutiny je zevnitř vystlán břišní fascií ( fascia endoabdominalis), směrem dovnitř, odkud se nachází pobřišnice.

Schéma vztahu orgánů k pobřišnici (průřez)

Pobřišnice ( pobřišnice) - serózní membrána vystýlající stěny dutiny břišní (parietální pobřišnice) a vnitřních orgánů (viscerální pobřišnice). Mezi viscerální a parietální vrstvou pobřišnice je peritoneální dutina ( cavitas peritonei). Pobřišnice vylučuje serózní tekutinu, která ji zvlhčuje a zajišťuje volný pohyb orgánů pokrytých pobřišnicí:

1- peritoneum parietale- parietální pobřišnice - pokrývá stěny břišní dutiny;

2 - peritoneum viscerale- viscerální pobřišnice, která pokrývá orgán různými způsoby;

3 - mezoperitoneální poloha. Orgán je pokryt ze tří stran pobřišnicí (např. vzestupný a sestupný tračník, játra);

4 - extraperitoneální pozici. Orgán je na jedné straně kryt pobřišnicí (např. slinivka a částečně dvanáctník) nebo není kryt vůbec (např. ledvina), což se nazývá retroperitoneální poloha;

5 - intraperitoneální poloha. Orgán je ze všech stran pokryt peritoneem (například žaludek, mezenterická část tenké střevo);

6 - mezenterium- mezenterie tenkého střeva;

7 - cavitas peritonei- peritoneální dutina.

Schéma průběhu pobřišnice v sagitálním řezu (u mužů)

Pobřišnice, přecházející ze stěn břišní dutiny k orgánům a při pohybu z orgánu na orgán, tvoří vazy, které představují zdvojení pobřišnice (dva listy):

1 -lig. coronarium hepatis- koronární vazivo jater, které vzniká při přechodu pobřišnice z bránice do jater;

2 - hepar- játra - pokrytá mezoperitoneálním pobřišnicí. Pobřišnice přechází z viscerálního povrchu jater do duodena ( lig. hepatoduodenální) a menší zakřivení žaludku ( lig. hepatogastrium);

3 - lig. hepatogastrium- hepatogastrické vazivo, které spolu s lig. hepatoduodenální tvoří menší omentum ( omentum mínus). Za menším omentem a žaludkem je omentální burza;

4 - bursa omentalis - omentální burza - ohraničená: nahoře - ocasním lalokem jater, dole - zadní ploténkou velkého omenta nebo celkově mezenterií příčného tračníku, vpředu - žaludkem a menší omentum, za - parietálním pobřišnicí a orgány, které pokrývá ( proti. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);

5 - gaster- žaludek - krytý peritoneem intraperitoneálně. V místě přechodu lig. hepatoduodenální na žaludku, mezi dvěma vrstvami pobřišnice a menším zakřivením žaludku, je oblast nepokrytá pobřišnicí nebo holá oblast;

6-pars nuda (zakřivení ventriculi minor) - holá oblast (menší zakřivení žaludku);

7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - exponovaná oblast (větší zakřivení žaludku). Podél většího zakřivení žaludku jsou spojeny dvě vrstvy pobřišnice a sestupují dolů před příčný tračník a kličky tenkého střeva (přední ploténka velkého omenta). Poté jsou tyto dvě vrstvy pobřišnice složeny dozadu a stoupají nahoru (zadní deska velkého omenta). Větší omentum je tedy tvořeno ze čtyř vrstev pobřišnice.

8 - omentum majus- velké olejové těsnění. Zadní ploténka velkého omenta (dvě zadní vrstvy pobřišnice) směřuje k zadní břišní stěně a štěpí se. Jeden list přechází na zadní stěnu pobřišnice, druhý - na příčný tračník, spojující se s další vrstvou pobřišnice - vzniká mezenterium příčného tračníku, které se tak bude skládat ze čtyř vrstev pobřišnice;

9- mesocolon transversum- mezenterium příčného tračníku;

10 - colon transversum- příčný tračník - intraperitoneálně pokrytý peritoneem. Spodní vrstva mezenteria příčného tračníku přechází na zadní stěnu peritoneální dutiny. Slinivka a většina duodenum lokalizované retroperitoneálně (extraperitoneálně);

11 - pankreas- slinivka břišní;

12 - duodenum- duodenum - parietální pobřišnice, pokrývající duodenum na přední straně; přechází do tenkého střeva. Jeho dva listy tvoří mezenterium tenkého střeva;

13 - mezenterium- mezenterie tenkého střeva;

14 - jejunum- jejunum - umístěno intraperitoneálně ve vztahu k pobřišnici; má jedno holé místo ( pars nuda) v oblasti připojení mezenteria;

15 - konečník- konečník;

16 - vesica urinaria- močový měchýř;

17- spatium retroperitoneale- retroperitoneální prostor - vyplněný tukovou tkání. Obsahuje ledviny a močovody;

18 - excavatio rectovesicale- rektovezikální vybrání;

19 - os pubis- stydká kost.

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY

VZDĚLÁVACÍ INSTITUCE

"GOMEL STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA"

Ústav anatomie člověka

S průběhem operativní chirurgie a topografická anatomie

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

VYBRANÉ OTÁZKY

TOPOGRAFICKÁ ANATOMIE

A OPERAČNÍ CHIRURGIE

Vzdělávací a metodická příručka

Do praktických hodin topografické anatomie

A operativní chirurgie pro studenty 4. ročníku medicíny,

Lékařské diagnostické fakulty a pedagogická fakulta

Specialisté pro zahraničí, studium v ​​oboru

"Všeobecné lékařství" a "Lékařská diagnostika"

Gomel

GomSMU

KAPITOLA 1

CHIRURGICKÁ ANATOMIE DUTINY BŘIŠNÍ

TOPOGRAFIE TĚLES HORNÍHO PODLAŽÍ

BŘIŠNÍ

1.1 Břicho (cavitas abdominis) a jeho podlaží (hranice, obsah)

Hranice břišní dutiny.

Horní stěnu dutiny břišní tvoří bránice, zadní stěnu tvoří bederní obratle a svaly bederní oblasti, anterolaterální stěnu tvoří břišní svaly, dolní hranici tvoří terminální linie. Všechny tyto svaly pokrývá kruhová fascie – fascie břicha, která se nazývá intraabdominální fascie (fascia endoabdominalis); přímo omezuje prostor zvaný dutina břišní (neboli dutina břišní).

Břišní dutina je rozdělena na 2 části:

peritoneální dutina (cavitas peritonei)- štěrbinovitý prostor umístěný mezi vrstvami parietálního a viscerálního peritonea a obsahující intraperitoneální a mezoperitoneální orgány;

retroperitoneální prostor (spatium retroperitoneale)- nachází se mezi parietální vrstvou pobřišnice, pokrývající zadní stěnu břišní, a intraabdominální fascií; obsahuje extraperitoneální orgány.

Příčný tračník a jeho mezenterium tvoří přepážku, která rozděluje dutinu břišní na 2 patra – horní a dolní.

V nejvyšším patře břišní dutina se nacházejí: játra, žaludek, slezina, slinivka, horní polovina dvanáctníku. Subgastrická žláza se nachází za pobřišnicí; je však považován za orgán dutiny břišní, protože chirurgický přístup k němu se obvykle provádí transekcí. V dolním patře jsou kličky tenkého střeva (s dolní polovinou dvanáctníku) a tlustého střeva.

Topografie pobřišnice: průběh, kanály, dutiny, vaky, vazy, záhyby, kapsy

Pobřišnice (pobřišnice)– tenká serózní membrána s hladkým, lesklým, jednotným povrchem. Skládá se z parietálního peritonea (peri-toneum parietale) obložení břišní stěny a viscerální peritoneum (peritoneum viscerale) pokrývající břišní orgány. Mezi listy je štěrbinovitý prostor zvaný peritoneální dutina a obsahuje malé množství serózní tekutiny, která zvlhčuje povrch orgánů a usnadňuje peristaltiku. Parietální pobřišnice lemuje vnitřní stranu přední a boční stěny břicha, nahoře směřuje k bránici, dole k velké a malé pánvi, vzadu nedosahuje k páteři, omezuje retroperitoneální prostor.

Vztah viscerálního pobřišnice k orgánům není ve všech případech stejný. Některé orgány jsou jím pokryty ze všech stran a jsou umístěny intraperitoneálně: žaludek, slezina, malé, slepé střevo, příčné a sigmoidní tlusté střevo, někdy žlučník. Jsou zcela pokryty pobřišnicí. Některé orgány jsou ze 3 stran pokryty viscerálním pobřišnicí, tj. jsou uloženy mezoperitoneálně: játra, žlučník, vzestupný a sestupný tračník, počáteční a koncové úseky duodena.

Některé orgány jsou pokryty pobřišnicí pouze z jedné strany - extraperitoneálně: duodenum, slinivka, ledviny, nadledviny, močový měchýř.

Průběh pobřišnice

Viscerální peritoneum, pokrývající brániční povrch jater, přechází na jeho spodní povrch. Listy pobřišnice, jeden z přední části spodního povrchu jater, druhý ze zadního, se setkávají u brány a sestupují dolů směrem k menšímu zakřivení žaludku a počáteční části dvanáctníku, přičemž se účastní tvorba vazů menšího omenta. Listy menšího omenta se rozbíhají při menším zakřivení žaludku, pokrývají žaludek zepředu a zezadu a spojujíce se při větším zakřivení žaludku, sestupují dolů a tvoří přední desku většího omenta. (omentum majus). Po sestupu dolů, někdy až k stydké symfýze, jsou listy obaleny a směřovány nahoru, čímž tvoří zadní desku velkého omenta. Po dosažení příčného tračníku se vrstvy pobřišnice ohýbají kolem jeho anterosuperiorního povrchu a jdou k zadní stěně břišní dutiny. V tomto bodě se rozcházejí a jeden z nich stoupá nahoru a pokrývá slinivku břišní, zadní stěnu břišní dutiny, částečně bránici a po dosažení zadního dolního okraje jater přechází na její spodní povrch. Druhá vrstva pobřišnice se nabaluje a jde v opačném směru, tj. od zadní stěny břišní k příčnému tračníku, který kryje, a opět se vrací k zadní stěně břicha. Tak vzniká mezenterium příčného tračníku (mezokolon transversum), skládající se ze 4 vrstev pobřišnice. Od kořene mezenteria příčného tračníku sestupuje vrstva pobřišnice a jako temenní pobřišnice lemuje zadní stěnu břicha, poté pokrývá na 3 stranách vzestupný (pravý) a sestupný (levý) tračník. Směrem dovnitř od vzestupného a sestupného tračníku pokrývá temenní vrstva pobřišnice orgány retroperitoneálního prostoru a přibližující se k tenkému střevu tvoří jeho mezenterii, obalující střevo ze všech stran.

Ze zadní stěny břišní sestupuje temenní vrstva pobřišnice do pánevní dutiny, kde kryje počáteční úseky rekta, dále vystýlá stěny malé pánve a přechází do močového měchýře (u žen nejprve kryje dělohu), zakrývající ji zezadu, ze stran a shora. Z vrcholu měchýř pobřišnice přechází na přední stěnu břišní a uzavírá dutinu pobřišnice. Podrobnější průběh pobřišnice v pánevní dutině viz téma „Topografická anatomie pánve a hráze“.

Kanály

Po stranách vzestupného a sestupného tračníku jsou pravý a levý břišní kanál (canalis lateralis dexter et sinister), vzniklé v důsledku přechodu pobřišnice z boční stěny břicha do tlustého střeva. Pravý kanál má spojení mezi horním a spodním patrem. V levém kanálu není spojení mezi horním patrem a dolním patrem kvůli přítomnosti bráničního-kolikového vazu (lig. phrenicocolicum).

Břišní dutiny(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Pravý sinus je omezen: vpravo - vzestupným tlustým střevem; nahoře - příčný tračník, vlevo - mezenterium tenkého střeva. Levý sinus: vlevo - sestupný tračník, dole - vstup do pánevní dutiny, vpravo - mezenterium tenkého střeva.

Tašky

Omentální sáček(bursa omentalis) omezeno: vpředu menším omentem, zadní stěnou žaludku a gastrokolickým vazem; za - parietální pobřišnice, pokrývající pankreas, část břišní aorty a dolní dutou žílu; nahoře - játra a bránice; níže - příčný tračník a jeho mezenterium; vlevo - gastrosplenické a diafragmaticko-splenické vazy, hilum sleziny. Komunikuje s peritoneální dutinou skrz otvor ucpávky(foramen epiploicum, foramen of Winslow), vpředu ohraničený hepato-duodenálním vazem, dole duodenálně-renálním vazem a horní horizontální částí duodena, vzadu hepatorenálním vazem a parietálním pobřišnicí pokrývajícím dolní dutou žílu, nahoře caudatálním lalokem jater.

Pravá jaterní burza(bursa hepatica dextra) Nahoře je ohraničen šlachovým středem bránice, dole brániční plochou pravého laloku jater, vzadu pravým koronárním vazem, vlevo falciformním vazem. Je to místo subfrenních abscesů.

Levá jaterní burza(bursa hepatica sinistra) shora ohraničený bránicí, vzadu levým koronárním vazem jater, vpravo falciformním vazem, vlevo levým trojúhelníkovým vazem jater, dole brániční plochou levého laloku jater.

Pregastrická burza(bursa pregastrica) Je shora omezena levým lalokem jater, vpředu - parietálním pobřišnicí přední břišní stěny, za - menším omentem a předním povrchem žaludku, vpravo - falciformním vazem.

Předomentální prostor(spatium preepiploicum)- dlouhá mezera umístěná mezi přední plochou většího omenta a vnitřní plochou přední stěny břišní. Prostřednictvím této mezery spolu komunikují horní a spodní patra.

Peritoneální vazy

V místech, kde pobřišnice přechází z břišní stěny do orgánu nebo z orgánu na orgán, se tvoří vazy (ligg. peritonei).

Hepatoduodenální vaz(lig. hepatoduodenale) protažená mezi porta hepatis a horní částí dvanáctníku. Vlevo přechází do hepatogastrického vazu a vpravo končí volným okrajem. Mezi listy vaziva prochází: vpravo - společný žlučovod a společné jaterní a cystické kanály, které ho tvoří, vlevo - vlastní jaterní tepna a její větve, mezi nimi a za - portální žíla ("DVA"- duktus, žíla, tepna zprava doleva), stejně jako lymfatické cévy a uzliny, nervové pleteně.

Hepatogastrické vazivo(lig. hepatogastrium) Je to zdvojení pobřišnice, natažené mezi branami jater a menším zakřivením žaludku; vlevo přechází do břišního jícnu, vpravo pokračuje do hepatoduodenálního vazu.

Horní částí vazu procházejí jaterní větve předního vagusového kmene. Na bázi tohoto vazu je v některých případech levá žaludeční tepna doprovázená stejnojmennou žílou, ale častěji tyto cévy leží na stěně žaludku podél menšího zakřivení. Navíc často (v 16,5 %) je v napjaté části vazu lokalizována akcesorní jaterní tepna, vycházející z levé žaludeční tepny. V ve vzácných případech zde prochází hlavní kmen levé žaludeční žíly nebo její přítoky.

Při mobilizaci žaludku podél menšího zakřivení, zejména pokud je vaz vypreparován v blízkosti brány jater (u rakoviny žaludku), je nutné vzít v úvahu možnost průchodu levé akcesorní jaterní tepny, protože její průnik může vést k nekróze levého laloku jater nebo jeho části.

Vpravo na bázi hepatogastrického vazu prochází pravá žaludeční tepna doprovázená stejnojmennou žílou.

Hepatorenální vaz(lig. hepatorenální) se tvoří v místě přechodu pobřišnice ze spodní plochy pravého laloku jater do pravé ledviny. Ve střední části tohoto vazu prochází dolní vena cava.

Gastrofrenní vaz(lig. gastrophrenicum) nachází se vlevo od jícnu, mezi spodní částí žaludku a bránicí. Ligamentum má tvar trojúhelníkové ploténky a je tvořeno jednou vrstvou pobřišnice, na jejímž bázi je volné vazivo. Vlevo vaz přechází do povrchové vrstvy gastrosplenického vazu a vpravo na přední půlkruh jícnu.

Přechod pobřišnice z gastrofrenického vazu na přední stěnu jícnu a na hepatogastrický vaz je tzv. brániční-jícnový vaz(lig. phrenicooesophageum).

Bránicovo-jícnový vaz (lig. phrenicoesophageum) představuje přechod parietálního pobřišnice z bránice do jícnu a srdeční části žaludku. Na jeho bázi ve volné tkáni podél předního povrchu jícnu jsou r. jícen z A. gastrica sinistra a kmen levého bloudivého nervu.

Gastrosplenické vazivo (lig. gastrolienale), natažený mezi fundem žaludku a horní částí většího zakřivení a hilem sleziny, se nachází pod gastrofrenním vazem. Skládá se ze 2 vrstev pobřišnice, mezi kterými procházejí krátké žaludeční tepny doprovázené stejnojmennými žilami. Pokračuje směrem dolů a přechází do gastrokolického vaziva.

Gastrokolické vazivo (lig. gastrocolicum) se skládá ze 2 vrstev pobřišnice. Je to počáteční úsek velkého omenta a nachází se mezi větším zakřivením žaludku a příčným tračníkem. Jedná se o nejširší vaz, který probíhá ve formě pruhu od spodního pólu sleziny k pyloru. Vazivo je volně připojeno k přednímu půlkruhu příčného tračníku, stejně jako k tenia omentalis. Obsahuje pravou a levou gastroepiploickou tepnu.

Gastropankreatické vazivo (lig. gastropancreaticum) nachází se mezi horním okrajem slinivky břišní a srdeční částí, stejně jako fundus žaludku. Je zcela jasně definováno, pokud je gastrokolické vazivo přeříznuto a žaludek je tažen dopředu a nahoru.

Ve volném okraji gastro-pankreatického vaziva je počáteční úsek levé žaludeční tepny a stejnojmenné žíly, dále lymfatické cévy a gastro-slinivka lymfatické uzliny. Kromě toho jsou na bázi vazu podél horního okraje pankreatu pankreatické lymfatické uzliny.

Pyloropankreatické vazivo (lig. pyloropancreaticum) ve formě zdvojení pobřišnice je protažena mezi pylorem a pravou částí těla slinivky břišní. Má tvar trojúhelníku, jehož jedna strana je připevněna k zadní ploše pyloru a druhá k přední ploše těla žlázy; volný okraj vazu směřuje doleva. Někdy vaz není vyjádřen.

Malé lymfatické uzliny jsou soustředěny v pyloropankreatickém vazu, které může být postiženo rakovinou pylorické části žaludku. Proto je při resekci žaludku nutné toto vazivo spolu s lymfatickými uzlinami úplně odstranit.

Mezi gastropankreatickým a pyloricko-pankreatickým vazem je štěrbinovitý gastropankreatický otvor. Tvar a velikost tohoto otvoru závisí na stupni rozvoje zmíněných vazů. Někdy jsou vazy tak vyvinuté, že se vzájemně překrývají nebo srůstají a uzavírají gastro-pankreatický otvor.

To vede k tomu, že dutina omentální burzy je rozdělena vazy na 2 samostatné prostory. V takových případech, pokud je v dutině omentální burzy patologický obsah (výpotek, krev, žaludeční obsah atd.), Bude umístěn v jednom nebo druhém prostoru.

Vaz bránicko-slezinný (lig. phrenicolienale) se nachází hluboko v zadní části levého hypochondria, mezi žeberní částí bránice a hilem sleziny.

Mezi žeberní částí bránice a levým ohybem tlustého střeva je napětí brániční kolický vaz (lig. phrenicocolicum). Toto vazivo spolu s příčným tračníkem tvoří hlubokou kapsu, ve které se nachází přední pól sleziny.

Duodenálně-ledvinový vaz (lig. duodenorenale) nachází se mezi posteroosuperiorním okrajem duodena a pravou ledvinou, omezuje zespodu omentální foramen.

Závěsný vaz dvanáctníku popř Treitzův vaz (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) tvořený záhybem pobřišnice pokrývajícím sval, který visí na dvanácterníku (m. suspenzorius duodeni). Svalové snopce posledně jmenovaného vycházejí z kruhové svalové vrstvy střeva v místě jeho inflexe. Úzký a silný sval směřuje od flexura duodenojejunalis nahoru, za slinivkou se vějířovitě rozšiřuje a je vetkán do svalových snopců nohou bránice.

Pankreasplenický vaz (lig. pancreaticolienale) je pokračováním diafragmaticko-slezinného vazu a je záhybem pobřišnice, který se táhne od ocasu žlázy až k bráně sleziny.

1. Kolem začátku jejuna tvoří parietální pobřišnice záhyb ohraničující střevo shora a zleva - jedná se o horní duodenální záhyb (plica duodenalis superior). V této oblasti je lokalizován recessus duodenalis superior (recessus duodenalis superior), vpravo je omezena 12 duodenálně-jejunálním ohybem, nahoře a vlevo - horním duodenálním záhybem, ve kterém prochází dolní mezenterická žíla.

2. Vlevo od vzestupné části duodena je paraduodenální záhyb (plica paraduodenalis). Tento záhyb omezuje nekonstantní paraduodenální recesi vpředu. (recessus paraduodenalis), jehož zadní stěnou je parietální pobřišnice.

3. Vlevo a níže od vzestupné části dvanáctníku prochází dolní duodenální záhyb (plica duodenalis inferior), který omezuje dolní duodenální reces (recessus duodenalis inferior).

4. Vlevo od kořene mezenteria tenkého střeva za vzestupnou částí duodena je retroduodenální reces. (recessus retroduodenalis).

5. V místě, kde ileum vstupuje do slepého střeva, se vytváří ileocekální záhyb (plica ileocecalis). Nachází se mezi mediální stěnou céka, přední stěnou ilea a také spojuje mediální stěnu céka se spodní stěnou ilea nahoře a se spodinou apendixu dole. Pod ileocekálním záhybem leží kapsy umístěné nad a pod ileem: horní a dolní ileocekální vybrání (recessus ileocecalis superior et recessus ileocecalis inferior). Horní ileocekální recesa je ohraničena nahoře ileokolickým záhybem, dole terminální částí ilea a zevně počáteční částí vzestupného tračníku. Dolní ileocekální recesa je nahoře omezena terminálním ileem, za - mezenterií apendixu a vpředu - ileocekálním záhybem peritonea.

6. Postkolický ústup (recessus retrocecalis) ohraničený zepředu slepým střevem, zezadu parietálním pobřišnicí a zevně slepým střevem a záhyby pobřišnice (plicae cecales), natažený mezi laterální hranou dna céka a parietálním pobřišnicí kyčelní jamky.

7. Mezisigmoideální vybrání (recessus intersigmoideus) umístěný vlevo u kořene mezenteria sigmoidálního tlustého střeva.

Jak je uvedeno výše, pobřišnice(pobřišnice) je to serózní membrána sestávající ze dvou vrstev parietální (parietální) a viscerální, mezi kterými je štěrbinovitý prostor - peritoneální dutina– naplněné malým množstvím serózní tekutiny.

Funkce pobřišnice. 1. Fixace břišních orgánů. 2. Viscerální vrstva, která je bohatá na krevní cévy, vylučuje serózní tekutinu a parietální vrstva ji díky lymfatickým cévám absorbuje. Serózní tekutina zmírňuje tření mezi orgány. Nerovnováha mezi absorpcí a vylučováním může vést k akumulaci tekutiny v peritoneální dutině (ascites). V případě peritonitidy (zánětu pobřišnice) je nutná časná drenáž pobřišniční dutiny, aby se odstranily vzniklé toxické produkty. 3. Pobřišnice plní ochrannou funkci tvorbou srůstů a omezuje tak šíření infekce během zánětlivého procesu.

Podle vývoje se rozlišují peritoneální vazy: primární, vytvořené v důsledku zdvojení (zdvojení) pobřišnice - půlměsíc, hepatogastrický a hepatoduodenální; sekundární, tvořená pouze jedním listem a představující přechod pobřišnice z orgánu na orgán ( hepatorenální).

Průběh pobřišnice (obr.).

Parietální vrstva pokrývá přední a zadní stěnu břišní, nahoře přechází na spodní povrch bránice a poté na brániční povrch jater, čímž tvoří falciformní, koronoidní a trojúhelníkové vazy. Viscerální vrstva pobřišnice pokrývá játra intraperitoneálně(na všech stranách), kromě oblasti sousedící s membránou - holé pole. Na viscerálním povrchu se obě vrstvy sbíhají u brány a jdou k menšímu zakřivení žaludku a horní části duodena, kde se rozcházejí a pokrývají je ze všech stran (intraperitoneální).

Rýže. 1 – falciformní vazivo jater (lig. falciforme hepatis); 2 – játra (hepar); 3 – omentum menší (omentum minus); 4 – omentální bursa (bursa omentalis); 5 – žaludek (gaster); 6 – slinivka břišní (pankreas); 7 – mezenterium příčného tračníku (mezokolon); 8 – dvanáctník (duodenum); 9 – mezenterium tenkého střeva (mezenterium); 10 – mezenterium sigmoidálního tračníku (mezosigma); 11 – konečník; 12 – dutina rektouterinní (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 – močový měchýř (vesica urinaria); 14 – vezikouterinní dutina (exkavace vesikouterina); 15 – děloha (uterus); 16 – omentum větší (omentum majus); 17 – gastrokolický vaz (lig. gastrocolicum).

V tomto případě se mezi branami jater, menším zakřivením žaludku a horní částí dvanácterníku vytvoří duplikát pobřišnice - malé těsnění, který je reprezentován dvěma spojovacími výrazy: hepatogastrický a hepatoduodenální. V tom druhém, zprava doleva, je důležitá životně důležitá triáda jater: žlučovod, portální žíla, vlastní jaterní tepna. Při větším zakřivení žaludku se obě vrstvy pobřišnice opět sbíhají a sestupují před příčný tračník a kličky tenkého střeva, tvořící přední ploténka velkého omenta. Když dosáhnou úrovně pupku a někdy i níže, tyto dva listy se složí a zvednou se a vytvoří se zadní deska většího omenta. Poté přední vrstva zadní desky pokrývá přední povrch pankreatu a přechází na zadní stěnu břišní dutiny a bránici. Zadní vrstva pokrývá spodní povrch slinivky břišní a vrací se do příčného tračníku, který pokrývá ze všech stran a tvoří mezenterie. Zadní list, vracející se k zadní břišní stěně, pokrývá tenké střevo intraperitoneálně, vzestupné a sestupné dvojtečky - mezoperitoneální(na třech stranách), sigmoidní tlusté střevo a horní část konečníku - intraperitoneálně. Střední část konečníku je pokryta mezoperitoneálně a spodní část je pokryta extraperitoneální(Na jedné straně). U mužů přechází pobřišnice od přední plochy rekta k horní stěně močového měchýře a pokračuje do parietálního pobřišnice, lemující přední stěnu břišní dutiny. Mezi měchýř a konečník tvoří rektovezikální dutinu. U žen přechází pobřišnice z předního povrchu konečníku k zadní stěně horní části pochvy, pak stoupá vzhůru, pokrývá zadní a poté přední část dělohy a přechází do močového měchýře. Tvoří se mezi dělohou a konečníkem dutina konečníku (Douglasův váček)- nejnižší bod peritoneální dutiny a mezi dělohou a močovým měchýřem - vezikouterinní recesi.

Peritoneální dutina se dělí na horní, střední a dolní (pánevní) patro. Horní patro je shora ohraničeno parietálním pobřišnicí přiléhajícím k bránici a dole příčným tračníkem a jeho mezenterií. Toto patro je rozděleno na tři relativně omezené vaky: jaterní, omentální, pregastrický. Jaterní burza umístěný napravo od falciformního vazu a krytů pravý lalok játra a žlučník. Pregastrická burza nachází se nalevo od falciformního vazu, obsahuje žaludek, levý lalok játra a slezina.

Omentální sáček nachází se za žaludkem a menším omentem. Nahoře je ohraničena ocasním lalokem jater, dole zadní ploténkou velkého omenta, srostlá s mezenterií příčného tračníku. Před omentální burzou je zadní plocha žaludku, menší omentum, gastropříčný vaz, která se skládá z 5 vrstev pobřišnice (4 listy většího omenta a 1 vrstva mezenteria příčného tračníku) a je místem rychlého přístupu do omentální burzy a za ním je vrstva pobřišnice pokrývající aortu , dolní dutá žíla, horní pól levé ledviny, levá nadledvinka a slinivka břišní. Omentální vak skrz ucpávka (Winslow otvor) komunikuje s jaterní burzou. Omentální otvor je nahoře omezen ocasním lalokem jater, dole - horní částí duodena, za - parietálním pobřišnicí, která tvoří hepatorenální vaz. Střední patro peritoneální dutiny se nachází směrem dolů od příčného tračníku a jeho mezenteria a sahá až ke vchodu do pánve (hraniční čára). V tomto patře se rozlišuje pravý laterální kanál, který je na jedné straně ohraničen parietálním pobřišnicí a na straně druhé cékem a vzestupným tračníkem. Tento kanál komunikuje s jaterní a omentální burzou, což je důležité znát v chirurgické praxi, protože při zánětu slepého střeva může hnisavý obsah proudit do výše uvedených vaků a způsobit abscesy.

Levý boční kanál nachází se mezi sestupným, sigmoidním tlustým střevem a parietálním pobřišnicí. Na rozdíl od předchozího kanálu nekomunikuje s horním patrem, protože od něj oddělena brániční-kolikový vaz. Prostor uzavřený mezi vzestupným, příčným a sestupným tračníkem je rozdělen kořenem mezenteria tenkého střeva na dva sinusy: pravý a levý mezenterický sinus. Pravý mezenterický sinus je uzavřen a levý komunikuje s pánevní dutinou. Levý sinus obsahuje kličky jejuna a pravý sinus obsahuje ileum. Pobřišnice, sestupující do spodního patra dutiny břišní nebo dutiny pánevní, nepokrývá pouze horní, částečně střední a spodní části konečník, ale orgány urogenitálního aparátu, čímž se tvoří prohlubně (viz výše).

Pobřišnice, tenká serózní membrána s hladkým, lesklým, jednotným povrchem, pokrývá stěny břišní dutiny, cavitas abdominis a částečně pánev, orgány umístěné v této dutině. Plocha pobřišnice je asi 20 400 cm2 a je téměř stejná jako plocha kůže. Pobřišnici tvoří lamina propria, lamina propria, serózní membrána a jednovrstvý dlaždicový epitel, který ji kryje - mesothelium, mesothelium.

výstelka stěn břicha se nazývá temenní pobřišnice, peritoneum parietale; pobřišnice pokrývající orgány je viscerální pobřišnice, peritoneum viscerale. Pohybující se od stěn břišní dutiny k orgánům a z jednoho orgánu do druhého tvoří pobřišnice vazy, ligamenta, záhyby, plicae, mezenteria, mesenterii.

Vzhledem k tomu, že viscerální pobřišnice pokrývající ten či onen orgán přechází do parietálního pobřišnice, je většina orgánů fixována na stěnách břišní dutiny. Viscerální peritoneum pokrývá orgány různými způsoby: na všech stranách (intraperitoneální), na třech stranách (mezoperitoneální) nebo na jedné straně (retro- nebo extraperitoneální). Orgány pokryté ze tří stran pobřišnicí, umístěné mezoperitoneálně, zahrnují částečně vzestupnou a sestupnou část a střední část.

Mezi orgány umístěné extraperitoneálně patří (kromě jeho počáteční části) slinivka břišní, nadledviny, .

Orgány umístěné intraperitoneálně mají mezenterium spojující je s parietálním.

Mesentery je deska sestávající ze dvou spojených vrstev pobřišnice duplikace. Jeden - volný - okraj mezenteria pokrývá orgán (střevo), jako by jej zavěšoval, a druhý okraj směřuje k břišní stěně, kde se jeho listy rozbíhají v různých směrech ve formě parietálního pobřišnice. Obvykle mezi vrstvami mezenteria (nebo vaziva) se k orgánu přibližují krevní cévy, lymfatické cévy a nervy. Místo, kde na břišní stěně začíná mezenterium, se nazývá kořen mezenteria, radix mesenterii; přibližuje-li se k orgánu (například střevu), jeho listy se na obou stranách rozbíhají a v místě úponu zanechávají úzký pruh - extraperitoneální pole, area nuda.

Serózní obal neboli serózní membrána, tunica serosa, nepřiléhá přímo k orgánu nebo břišní stěně, ale je od nich oddělena vrstvou pojivové tkáně subserosa, tela subserosa, která má v závislosti na svém umístění různé míry rozvoj. Subserózní báze pod serózní membránou jater, bránice a horní části přední stěny břicha je tedy slabě vyvinuta a naopak výrazně vyvinuta pod parietálním pobřišnicí vystýlající zadní stěnu dutiny břišní; například v oblasti ledvin atd., kde je pobřišnice velmi pohyblivě spojena s pod nimi ležícími orgány nebo s jejich částmi.

Peritoneální dutina neboli peritoneální dutina, cavitas peritonealis, je uzavřena u mužů a u žen prostřednictvím vejcovody, děloha a komunikuje s vnější prostředí. Peritoneální dutina je štěrbinovitý prostor složitého tvaru, vyplněný malým množstvím serózní tekutiny, liquor peritonei, zvlhčující povrch orgánů.

Parietální pobřišnice zadní stěny břišní dutiny vymezuje peritoneální dutinu od retroperitoneálního prostoru, spatium retroperitoneale, ve kterém leží retroperitoneální orgány organa retroperitonealia. V retroperitoneálním prostoru za parietálním pobřišnicí se nachází retroperitoneální fascie, fascia retroperitonealis.

Extraperitoneální prostor, spatium extraperitoneale, je také retropubický prostor, spatium retropubicum.

Peritoneální kryt a peritoneálnízáhyby. Přední parietální pobřišnice, peritoneum parietale anterius, tvoří řadu záhybů na přední stěně břicha. Podél střední čáry je střední pupeční řasa plica umbilicalis mediana, která se táhne od pupečního prstence k vrcholu; Tento záhyb obsahuje provazec pojivové tkáně, což je obliterovaný močový kanál, urachus. Od pupečního prstence k laterálním stěnám močového měchýře vedou mediální pupeční záhyby plicae umbilicales mediales, ve kterých jsou uloženy provazce prázdných předních úseků pupečníkových tepen. Mimo tyto záhyby jsou laterální pupeční záhyby, plicae umbilicales laterales. Táhnou se od středu tříselného vazu šikmo nahoru a dovnitř, směrem dozadu. Tyto záhyby obsahují dolní epigastrické tepny, aa. epigastricae inferiores, které vyživují přímé břišní svaly.

Na základně těchto záhybů se tvoří jámy. Na obou stranách středního pupečního záhybu, mezi ním a mediálním pupečním záhybem, nad horním okrajem močového měchýře, jsou supravesikální jamky, fossae supravesicales. Mezi mediálním a laterálním pupečním záhybem jsou mediální tříselné fossae, fossae inguinales mediates; směrem ven od laterálních pupečních záhybů leží laterální tříselné fossae, fossae inguinales laterales; tyto jamky jsou umístěny proti hlubokým tříselným prstencům.

Trojúhelníkový úsek pobřišnice umístěný nad mediální tříselnou jámou a ohraničený na mediální straně okrajem přímého břišního svalu, s laterálním - laterálním pupečním záhybem a pod - vnitřní část tříselný vaz se nazývá tříselný trojúhelník, trigonum inguinale.

Parietální pobřišnice, pokrývající přední břicho nad pupečním prstencem a bránici, přecházející na brániční povrch jater, tvoří falciformní (suspenzorní) vaz jater, lig. falciforme hepatis, sestávající ze dvou vrstev pobřišnice (duplikát), umístěných v sagitální rovině. Ve volném dolním okraji falciformního vazu prochází provazec kulatého vazu jater, lig, teres hepatis. Listy falciformního vazu přecházejí posteriorně do přední vrstvy koronárního vazu jater, lig. coronarium hepatis. Představuje přechod viscerálního pobřišnice brániční plochy jater do parietálního pobřišnice bránice. Zadní list tohoto vazu přechází na bránici z viscerálního povrchu jater. Oba listy koronárního vazu se na svých postranních koncích sbíhají a tvoří pravý a levý trojúhelníkový vaz, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.

Viscerální peritoneum, peritoneum visceralis, jater pokrývá žlučník na spodní straně.

Z viscerálního pobřišnice jater směřuje peritoneální vaz do menšího zakřivení žaludku a horní části dvanáctníku. Jde o zdvojení pobřišniční vrstvy, vycházející od okrajů branky (příčné rýhy) a od okrajů fisury žilního vazu a nachází se ve frontální rovině. Levá část tohoto vazu (z štěrbiny žilního vazu) jde do menšího zakřivení žaludku – jedná se o hepatogastrické vazivo, lig, hepatogastrium. Vypadá jako tenký plát podobný pavučině. Mezi listy hepatogastrického vazu podél menšího zakřivení žaludku procházejí tepny a žíly žaludku, a. et v. gastricae, nervy; jsou zde umístěny regionální lymfatické uzliny. Pravá část vazu, hustší, jde od porta hepatis k hornímu okraji pyloru a duodena tento úsek se nazývá hepatoduodenální vaz, lig. hepatoduodenale a zahrnuje společný žlučovod, společnou jaterní tepnu a její větve, portální žíla, lymfatické cévy, uzliny a nervy. Vpravo tvoří hepatoduodenální ligamentum přední okraj foramen omental, foramen epiploicum (omentale). Listy vaziva se přibližují k okraji žaludku a dvanáctníku a pokrývají přední a zadní stěnu těchto orgánů.

Oba vazy: hepatogastrický a hepatoduodenální - tvoří omentum menší, omentum minus. Netrvalým pokračováním menšího omenta je hepatokolické vazivo, lig. hepatocolicum, spojující žlučník s pravým ohybem tlustého střeva. Falciformní vaz a menší omentum představují ontogeneticky přední, ventrální, mezenterium žaludku.

Parietální pobřišnice vybíhá z levé části kopule bránice, přechází na srdeční zářez a pravou polovinu žaludeční klenby a tvoří malý gastrofrenní vaz, lig. gastrofrenicum.

Mezi dolním okrajem pravého laloku jater a přilehlým horním koncem pravé ledviny tvoří pobřišnice přechodný záhyb - hepatorenální vaz, lig. hepatorenální.

Listy viscerálního pobřišnice přední a zadní plochyŽaludek podél většího zakřivení pokračuje dolů ve formě většího omenta. Omentum větší, omentum majus, tvarované široký talíř(„zástěra“) by měla být až do úrovně horního pánevního otvoru. Zde se dva listy, které jej tvoří, otočí nahoru a vrátí se, směřují nahoru za klesající dva listy. Tyto zpětné listy jsou srostlé s předními listy. Na úrovni příčného tračníku přiléhají všechny čtyři listy většího omenta k omentálnímu pruhu umístěnému na přední ploše střeva. Poté se zadní (recidivující) vrstvy omenta rozšiřují od předních, napojují se na mezenterium příčného tračníku, mesocolon transversum, a jdou spolu dorzálně k linii úponu mezenteria podél zadní stěny břišní v oblasti břicha. přední okraj těla slinivky břišní.

Tak se mezi přední a zadní vrstvou omenta na úrovni příčného tračníku vytvoří kapsa. Přiblížením k přednímu okraji těla slinivky břišní se dvě zadní vrstvy omenta rozcházejí: horní vrstva přechází do zadní stěny omentální burzy (na povrchu slinivky břišní) ve formě parietální vrstvy pobřišnice , spodní vrstva přechází do horní vrstvy mezenteria příčného tračníku.

Úsek většího omenta mezi větším zakřivením žaludku a příčným tračníkem se nazývá gastrokolické vazivo, lig. gastrocolicum; toto vazivo fixuje příčný tračník k většímu zakřivení žaludku. Mezi vrstvami gastrokolického vaziva podél většího zakřivení prochází pravá a levá gastroepiploická tepna a žíla a leží regionální lymfatické uzliny.

Větší omentum pokrývá přední část tlustého a tenkého střeva. Mezi omentem a přední břišní stěnou je vytvořena úzká mezera - preomentální prostor. Větší omentum je roztažené dorzální mezenterium žaludku. Jeho pokračováním vlevo je gastrosplenický vaz, lig. gastrolienale, a brániční-slezinný vaz, lig. phrenicolienale, které se přeměňují jedna v druhou.

Ze dvou vrstev pobřišnice gastrosplenického vazu ta přední přechází do sleziny, obepíná ji ze všech stran a vrací se zpět do brány orgánu v podobě listu bránično-slezinného vazu. Zadní list gastrosplenického vazu, který dosáhl hilu sleziny, se obrací přímo k zadní břišní stěně ve formě druhého listu bráničního-splenického vazu. V důsledku toho je slezina jakoby laterálně začleněna do vazu spojujícího větší zakřivení žaludku s bránicí.

Mesenterium tlustého střeva, mesocolon, se v různých částech tlustého střeva liší velikostí a někdy chybí. Cékum, které má tvar vaku, je tedy ze všech stran pokryto pobřišnicí, ale nemá mezenterium. V tomto případě červovitý apendix vybíhající z céka, rovněž ze všech stran obklopený pobřišnicí (intraperitoneální poloha), má mezenterii červovitého apendixu, mezoappendixu, dosahující významných rozměrů. Na přechodu céka se vzestupným tračníkem se někdy nachází malé mezenterium vzestupného tračníku, mesocolon ascendens.

Serózní membrána tedy pokrývá vzestupný tračník ze tří stran, přičemž zadní stěna zůstává volná (mezoperitoneální poloha).

Mesenterium příčného tračníku začíná na zadní stěně břišní v úrovni sestupné části duodena, hlavy a těla slinivky břišní a levé ledviny; při přiblížení ke střevu na mezenterickém pásu se dvě vrstvy mezenteria rozcházejí a obklopují střevo v kruhu (intraperitoneální). Po celé délce mezenteria od kořene až po místo úponu na střevě je jeho největší šířka 10-15 cm a směrem k ohybům se zmenšuje, kde přechází do parietální vrstvy.

Sestupný tračník je stejně jako vzestupný tračník ze tří stran pokryt serózní membránou (mezoperitoneální) a pouze v oblasti přechodu do sigmoidního tračníku se někdy tvoří krátké mezenterium sestupného tračníku, mesocolon descendens. Pouze malá část zadní stěny střední třetiny sestupného tračníku není pokryta peritoneem.

Mesenterium sigmoidálního tlustého střeva, mesocolon sigmoideum, má šířku 12-14 cm, která se výrazně liší v celém tlustém střevě. Kořen mezenteria protíná dno kyčelní jamky šikmo zleva a shora dolů a doprava, iliakální a psoas svaly, stejně jako levé společné ilické cévy a levý ureter umístěný podél hraniční linie; Po zaoblení hraniční linie prochází mezenterium oblastí levého sakroiliakálního kloubu a přechází na přední povrch horních sakrálních obratlů. Na úrovni třetího křížového obratle končí mezenterium sigmoidálního tračníku na začátku velmi krátkého mezenteria rekta. Délka mezenterického kořene se velmi liší; na tom závisí strmost a velikost kličky sigmoidního tlustého střeva.

Vztah rekta k pánevnímu peritoneu na jeho různých úrovních se mění. Pánevní část je víceméně pokryta serózní membránou. Perineální část je bez peritoneálního krytu. Nejvyšší (supra-ampulární) část, začínající na úrovni třetího sakrálního obratle, je zcela obklopena serózní tkání a má krátké a úzké mezenterium.

Levá flexura tlustého střeva je spojena s bránicí horizontálně umístěným peritoneálním brániční kolikou (někdy označovanou jako brániční kolika ligamentum, lig. phrenicocolicum).

Pro pohodlnější studium topografie pobřišnice a orgánů dutiny břišní se používá řada topograficko-anatomických definic, které se používají na klinice a nemají ani latinské termíny, ani jejich ruské ekvivalenty.

Peritoneální záhyby, vazy, mezenteria a orgány vytvářejí prohlubně, váčky, vaky a dutiny, které jsou v peritoneální dutině od sebe relativně izolované.

Na základě toho lze peritoneální dutinu rozdělit na horní patro a spodní patro.

Horní patro je od spodního odděleno horizontálně umístěným mezenterem příčného tračníku (ve výši II bederního obratle). Mesenterium je dolní hranicí horního patra, bránice je horní a boční stěny dutiny břišní ji omezují po stranách.

Spodní patro dutiny břišní je shora ohraničeno příčným tračníkem a jeho mezenterií, po stranách bočními stěnami dutiny břišní a zespodu pobřišnicí pokrývající pánevní orgány.

V horním patře břišní dutiny jsou subfrenní recesy, recessus subphrenici, subhepatické recesy, recessus subhepatici a omentální bursa, bursa omentalis.

Subdiafragmatický reces je rozdělen na pravou a levou část falciformním vazem. Pravá část subfrenického recesu je mezera v peritoneální dutině mezi brániční plochou pravého laloku jater a bránicí. Vzadu je ohraničen pravou částí koronárního vazu a pravým trojúhelníkovým vazem jater, vlevo falciformním vazem jater. Tato deprese komunikuje s pravým dolním subhepatickým prostorem, pravým parakolickým sulkem, dále s ilickou jamkou a přes ni s malou pánví. Prostor pod levou kopulí bránice mezi levým lalokem jater (brániční povrch) a bránicí je levý subfrenní reces.

Vpravo je omezen falciformním vazem, vzadu levou částí koronárních a levých trojúhelníkových vazů. Tento reces komunikuje s levým dolním subhepatickým recesem.

Prostor pod viscerálním povrchem jater lze podmíněně rozdělit na dvě části - pravou a levou, za hranici mezi nimiž lze považovat falciformní a kulaté vazy jater. Pravý subhepatální reces se nachází mezi viscerálním povrchem pravého jaterního laloku a příčným tračníkem a jeho mezenterií. Vzadu je tato prohlubeň omezena parietálním pobřišnicí (hepatorenální ligamentum, lig. hepatorenale). Laterálně komunikuje pravý subhepatální reces s pravým parakolickým sulkem a do hloubky přes omentální foramen s omentální burzou. Úsek subhepatálního prostoru, který se nachází hluboko na zadním okraji jater, vpravo od páteře, se nazývá hepatorenální recesus, recessus hepatorenalis.

Levý subhepatální reces je mezera mezi menším omentem a žaludkem na jedné straně a viscerálním povrchem levého laloku jater na straně druhé. Část tohoto prostoru, umístěná směrem ven a poněkud za větším zakřivením žaludku, dosahuje spodního okraje sleziny.

Pravý subfrenický a pravý subhepatický recesus tedy obklopují pravý lalok jater a žlučník (směrem sem vnější povrch duodenum). V topografické anatomii jsou kombinovány pod názvem „hepatická burza“. V levém subdiafragmatickém a levém subhepatickém recesu se nachází levý lalok jater, menší omentum a přední plocha žaludku. V topografické anatomii se tento úsek nazývá pregastrická burza. Omentální burza, bursa omentalis, se nachází za žaludkem. Vpravo se rozprostírá k omentálnímu foramenu, vlevo - k hilu sleziny. Přední stěna omenta je menší omentum, zadní stěna žaludku, gastrokolické vazivo a někdy i horní část velkého omenta, pokud sestupné a vzestupné listy velkého omenta nejsou srostlé a existuje mezera mezi nimi, která je považována za sestupné pokračování omentální burzy.

Zadní stěna omentální burzy je parietální pobřišnice, pokrývající orgány umístěné na zadní stěně břišní dutiny: dolní dutá žíla, břišní aorta, levá nadledvina, horní konec levé ledviny, slezinové cévy a pod nimi tělo slinivky břišní, které zabírá největší prostor zadní stěny omentální burzy.

Horní stěna omentální burzy je ocasní lalok jater, spodní stěna je příčný tračník a jeho mezenterium. Levá stěna je gastrosplenic a diafragmaticko-splenické vazy. Vstupem do vaku je omentální otvor, foramen epiploicum (omentale), umístěný na pravé straně vaku za hepatoduodenálním vazem. Tento otvor umožňuje průchod 1-2 prsty. Jeho přední stěnou je hepatoduodenální vaz s cévami umístěnými v něm a společným žlučovodem. Zadní stěna je hepatorenální vaz, za kterým se nachází dolní dutá žíla a horní konec pravé ledviny. Spodní stěnu tvoří pobřišnice, která přechází z ledviny do dvanáctníku a horní stěnu tvoří ocasní lalok jater. Úzký úsek burzy nejblíže otvoru se nazývá vestibulum omentální burzy, vestibulum bursae omentalis; je ohraničena ocasním lalokem jater nahoře a horní částí duodena dole.

Za kaudátním lalokem jater, mezi ním a mediální nohou bránice, krytou parietálním pobřišnicí, je kapsa - omentální recesus superior, recessus superior omentalis, který je dole otevřen směrem do vestibulu. Dolů od vestibulu mezi zadní stěnou žaludku a gastrokolickým vazem vpředu a slinivkou pokrytou parietálním pobřišnicí a mezenterií příčného tračníku vzadu je dolní omentální recesus, recessus inferior omentalis. Vlevo od vestibulu je dutina omentální burzy zúžena gastropankreatickým záhybem pobřišnice plica gastropancreatica, probíhající od horního okraje omentálního tuberkulu pankreatu nahoru a doleva, k menšímu zakřivení pankreatu. žaludek (obsahuje levou žaludeční tepnu, a. gastrica sinistra). Pokračováním dolního recesu vlevo je sinus, který se nachází mezi gastrosplenickým vazem (vpředu) a phrenic-splenic ligamentem (zad), který se nazývá splenic recessus, recessus lienalis.

Ve spodním patře břišní dutiny, na její zadní stěně, jsou dvě velké mezenterické dutiny a dvě parakolické rýhy. Zde spodní vrstva mezenteria příčného tračníku, dolů od kořene, přechází do parietální vrstvy pobřišnice, která lemuje zadní stěnu mezenterických sinusů.

Pobřišnice, pokrývající zadní stěnu břicha v dolním patře, přecházející do tenkého střeva, jej obklopuje ze všech stran (kromě duodena) a tvoří mezenterium tenkého střeva, mezenterium. Mesenterium tenkého střeva je dvojitá vrstva pobřišnice. Kořen mezenteria, radix mesenterii, jde šikmo shora dolů od úrovně II bederního obratle vlevo k sakroiliakálnímu kloubu vpravo (místo, kde ileum vstupuje do céka). Délka kořene je 16-18 cm, šířka mezenteria je 15-17 cm, ten se však zvětšuje v částech tenkého střeva nejvzdálenějších od zadní stěny břicha. Podél svého průběhu protíná kořen mezenteria nahoře vzestupnou část duodena, dále břišní aortu na úrovni IV bederního obratle, dolní dutou žílu a pravý ureter. Podél kořene mezenteria jsou zleva shora dolů a doprava horní mezenterické cévy; Mezenteriální cévy vydávají střevní větve mezi vrstvami mezenteria ke stěně střeva. Kromě toho jsou mezi vrstvami mezenteria lymfatické cévy, nervy a regionální lymfatické uzliny. To vše do značné míry určuje, že duplikační ploténka mezenteria tenkého střeva zhustne a zesílí.

Mesenterium tenkého střeva rozděluje peritoneální dutinu dolního patra na dvě části: pravý a levý mezenterický sinus.

Pravý mezenterický sinus je shora ohraničen mezenterií příčného tračníku, vpravo vzestupným tračníkem a vlevo a dole mezenterií tenkého střeva. Pravý mezenterický sinus má tedy tvar trojúhelníku a je ze všech stran uzavřen. Přes parietální pobřišnici, která ji lemuje, je dolní konec pravé ledviny (vpravo) konturovaný a viditelný nahoře pod mezenterií tlustého střeva; k ní přiléhá spodní část dvanáctníku a jím obklopená spodní část hlavy slinivky břišní. Dole v pravém sinu je viditelný sestupný pravý ureter a ileokolická tepna a žíla.

Níže, v místě, kde ileum vstupuje do slepého střeva, se vytváří ileocekální záhyb, plica ileocecalis. Nachází se mezi mediální stěnou céka, přední stěnou ilea a parietálním pobřišnicí a také spojuje mediální stěnu céka s dolní stěnou ilea nahoře a se spodinou apendixu pod ním. Před ileocekálním úhlem se nachází záhyb pobřišnice - cévní cekální záhyb plica cecalis vascularis, v jehož tloušťce prochází přední céková tepna. Záhyb se rozprostírá od předního povrchu mezenteria tenkého střeva a přibližuje se k přednímu povrchu slepého střeva. Mezi horním okrajem apendixu, ileem a stěnou mediální části dna céka se nachází mezenterium apendixu, mezoappendix. Krmné cévy procházejí mezenterií, a. et v. appendiculares a regionální lymfatické uzliny a nervy jsou zapuštěny. Mezi laterálním okrajem dna céka a parietálním pobřišnicí kyčelní jamky jsou cekální záhyby, plicae cecales.

Pod ileocekálním záhybem leží kapsy umístěné nad a pod ileem: horní a dolní ileocekální recesy, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Někdy pod dnem céka je retrocekální recesus, recessus retrocecalis.

Vpravo od vzestupného tračníku je pravá parakolická rýha. Zevně je omezena parietálním pobřišnicí laterální stěny břicha, vlevo vzestupným tračníkem; komunikuje směrem dolů s ilickou jamkou a peritoneální dutinou malé pánve. Nahoře žlábek komunikuje s pravým subhepatickým a subfrenickým recesem. Podél žlábku tvoří parietální pobřišnice příčně umístěné záhyby spojující pravý horní ohyb tlustého střeva s laterální stěnou břicha a pravým brániční-kolikovým vazem, obvykle slabě vyjádřeným, někdy chybějícím.

Levý mezenterický sinus je shora ohraničen mezenterií příčného tračníku, vlevo sestupným tračníkem a vpravo mezenterií tenkého střeva. V dolní části komunikuje levý mezenterický sinus s peritoneální dutinou malé pánve. Sinus má nepravidelný čtyřúhelníkový tvar a je otevřený směrem dolů. Přes parietální peritoneum levého mezenterického sinu je dolní polovina levé ledviny prosvětlena a konturována nahoře, dole a mediálně před páteří - břišní aorta a vpravo - dolní dutá žíla a počáteční segmenty společných ilických cév. Vlevo od páteře je patrná levá tepna varlete (vaječníku), levý ureter a větve dolní mesenterické tepny a žíly. V horním mediálním rohu, kolem začátku jejuna, tvoří parietální pobřišnice záhyb, který ohraničuje střevo shora a zleva - jedná se o horní duodenální záhyb (duodeno-jejunální záhyb), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) . Vlevo od něj je paraduodenální záhyb plica paraduodenalis, což je semilunární záhyb pobřišnice umístěný na úrovni vzestupné části duodena a pokrývající levou tepnu tlustého střeva. Tento záhyb omezuje přední část nestabilního paraduodenálního recesu, recessus paraduodenalis, jehož zadní stěnu tvoří parietální peritoneum, a vlevo a níže probíhá dolní duodenální záhyb (duodenálně-mezenterický záhyb), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), což je trojúhelníkový záhyb parietálního pobřišnice, přecházející na vzestupnou část dvanáctníku.

Vlevo od kořene mezenteria tenkého střeva se za vzestupnou částí duodena nachází peritoneální jamka - retroduodenální recesus, recessus retroduodenalis, jehož hloubka může být různá. Vlevo od sestupného tračníku je levá parakolická rýha; je omezena vlevo (laterálně) parietálním pobřišnicí lemující laterální stěnu břicha. Směrem dolů rýha přechází do ilické jamky a poté do pánevní dutiny. Směrem nahoru, v úrovni levého ohybu tlustého střeva, je žlábek protnut konstantním a dobře definovaným frenikokoliickým záhybem pobřišnice.

Níže mezi ohyby mezenteria sigmoidálního tračníku se nachází peritoneální intersigmoidální recesus, recessus intersigmoideus.

Mohlo by vás zajímat toto číst:

Obsahuje 50 ml peritoneální tekutiny, která slouží jako lubrikant pro pohyblivost různých orgánů, které obsahuje. V případě zánětu se zvyšuje sekrece tekutin.

Parietální pobřišnice

Jako jediná dostává smyslovou inervaci. Pokrývá hlubokou část břišní stěny. Je silnější než viscerální vrstva. V sakroiliakální oblasti je hustší a duplikuje se v hluboké části pod tkání peritoneálních buněk.

Viscerální pobřišnice

Viscerální pobřišnice vzniká z vnitřních záhybů parietální vrstvy, které obklopují všechny vnitřní orgány. Jedná se o poměrně tenký, průhledný list, který vám umožní vidět barvu orgánu, který pokrývá. Kromě jater a sleziny není připojen k žádným orgánům. Je velmi elastický.

Peritoneální dutina

Peritoneální dutina je prostor uzavřený mezi těmito dvěma vrstvami. Jedná se o virtuální dutinu, tlak v ní panující je mnohem nižší než tlak samotných orgánů. Přestože obě vrstvy neustále „hledají“ největší kontaktní plochu mezi sebou, fyziologicky, díky peritoneální tekutině, nedochází k žádné fúzi na úrovni pobřišnice. Fakt, že orgány jsou pod vlivem bránice v neustálém pohybu, je také faktorem nedostatečného splynutí.

Formulář

Peritoneální dutina je ze všech stran uzavřena, kromě žen, u kterých komunikuje s trubicemi skrz břišní otvor.

Je třeba poznamenat, že velmi zřídka komunikují dvě serózní membrány a my se vrátíme k fyziologickému významu těchto otvorů. Jeho nejnižší bod je Douglasův prostor. Je rozdělena na sekundární dutiny, rozdělené do dvou pater vzhledem k mezokolonu.

Část nahoře, mesocolon

Obsahuje játra, žaludek, slinivku a slezinu. Vpředu je omezena přední stěnou břicha, vzadu dorzálně-sakrální stěnou, nahoře bránicí, dole mezokolonem a dvěma bráničně-kolikovými vazy.

Na úrovni předního okraje mezokolonu komunikuje se zbytkem dutiny břišní. Gastrohepatické omentum rozděluje dutinu nad mezokolonem na tři sekundární dutiny: jaterní jamku, žaludeční jamku a dutinu za omentem. Jaterní jamka komunikuje s pravou parietální kolikou a žaludeční jamka komunikuje s levou parietální kolikou.

Dutina za těsněními

Na rozdíl od ostatních dvou dutin je poměrně izolovaná od zbytku peritoneální dutiny. S horním patrem komunikuje přes foramen Uknslow, což je oválný otvor ohraničený vzadu dolní dutou žílou, vpředu stopkou jater, nahoře Spiegelovým lalokem, dole první částí dvanáctníku. Dutina vzadu je kluzným prostorem pro žaludek, její přední stěnu tvoří menší omentum a žaludek, pod ní je ohraničeno větším omentem a průměrem, vzadu příčný mezokolon, slinivka a játra, vlevo u sleziny.

Oblast pod mesocolon

Nahoře je ohraničena příčným mezokolonem a příčně, dole pánevním zářezem a jinak břišní stěnou. Tato oblast je také rozdělena na sekundární dutiny: pravý mezenterický prostor, uzavřený mezi pravou stranou mezenteria a tlustým střevem. Levý mezenterický kolický prostor je uzavřen mezi levou stranou mezenteria a tlustým střevem, nad tlustým střevem, pod pánevním zářezem, pak levým a pravým parietálním kolickým prostorem a zcela pod pánevním zářezem.

Vaskularizace a inervace

Pobřišnice nemá čistou vaskularizaci, krev je do ní dodávána různými orgány, které obsahuje. Naopak má vlastní lymfatické cévy, které jsou úzce spojeny s peritoneální serózou. Nervy do něj vstupují částečně z bederního plexu, částečně ze solárního plexu. Je třeba poznamenat, že existují reflexy

jevy, které mohou být důležité na základě parietálního peritonea. Tyto reflexy mohou dosáhnout funkce srdce, dýchací soustava, ledvin a střev. Tyto reflexy chirurgové nerozpoznají.

Fyziologie Vztah břicho - hrudník

Mobilita vnitřní orgány obsažený v pobřišnici podléhá fyzikálním zákonům. Tyto zákony se týkají mechaniky tlaku kapalin a plynů.

Tlak v peritoneální dutině je mnohem větší než tlak pleurální. Tyto dutiny jsou odděleny bránicí. Zdá se, že pleurální dutina magnetizuje peritoneální dutinu. Vnitřní orgány břicha se neustále pohybují bránicí. Toto je pohyb truhla dochází proto, že membrána, která je pružnou strukturou, poskytuje elastické spojení mezi dvěma dutinami. Jeho kopulovitý tvar naznačuje dopad, který na něj má pleurální dutina. Pobřišnice, která je srostlá s bránicí, ji může pouze následovat.

Spojení mezi vnitřními orgány břicha

I zde se vnitřní orgány řídí zákony tlaku polotekutých látek.

Viděli jsme, že tlak v dutině břišní je zřetelně nižší než tlak ve vnitřních orgánech, vnitřní orgány jsou maximálně zmagnetizovány a slepeny k sobě. Shromažďují se, „shlukují“ a nakonec zabírají malý objem v závislosti na jejich počtu. Právě tento jev s sebou nese virtualitu peritoneální dutiny. Ačkoli se liší tvarem a strukturou, vnitřní orgány břicha, uzavřené v pobřišnici, jsou obklopeny svaly, čímž vzniká skutečný homogenní sloupec vnitřních orgánů.

Tento jev závisí na zákonech intrakavitárních tlaků.

Tento aspekt homogenního sloupce vnitřních orgánů je dále umocněn Turgorovým efektem. Už jste to viděli, ale zopakujeme to, protože tato skutečnost je velmi důležitá: objem tohoto sloupu je konstantní díky vlastnosti dutých orgánů bobtnat, aby neustále zabíraly maximum prostoru, aby byla zachována virtualita tuto dutinu.

Intrakavitární tlaky a Turgorův efekt umožňují pohyblivým a heterogenním vnitřním orgánům vytvořit homogenní sloupec vnitřních orgánů.

V tomto ohledu je hrudní dýchání přenášeno na celý sloup, ale ne tak dobře, jak by si příroda přála, protože hrozná gravitační síla vše komplikuje.

Těžkost zasahuje do břišní dutiny. V horní části nejsou jeho účinky tak citlivé, protože hrudní dýchání je snižuje o dvě třetiny. Jak jdete dolů, toto spojení se zvyšuje. Těžkost je stále patrnější a vliv hrudního dýchání je stále menší.

Zásah gravitace se projevuje změnami tlaku v dutině pobřišnice: čím níže je orgán umístěn, tím je větší.

Z Dreeho práce vyplývá, že tento tlak se u ležící ženy rovná 8 cm vody. Pokud stojí, pohybuje se od 30 cm vody v Douglasově vaku do 8 cm v epigastrické oblasti a až 5 cm v subdiafragmatické oblasti. Lze ji zvýšit stažením bráničních a břišních svalů při kašli, vyprazdňování nebo fyzické námaze. Může okamžitě stoupnout na 80 cm vody.

To vysvětluje relativní snížení závažnosti v oblasti pod mesocolon, stejně jako:

- chudoba podpůrných tkání každého vnitřního orgánu;

- držení těžkého a hustého vnitřního orgánu, jako jsou játra, na místě;

- častá ptóza žaludku, která je vystavena hrudnímu dýchání nahoře a tíži dole;

- časté brániční kýly, kdy je vidět migrace do hrudní dutina tlustého střeva a dokonce i slinivky břišní!

Toto přetížení vnitřních orgánů, způsobené intrakavitárními silami, Turgorovým efektem a tonusem břišních svalů, je skutečným domečkem z karet, kde sebemenší nestabilita může způsobit výraznou poruchu.

Břišní stěna

Břišní stěna je nezbytná k podpoře tohoto sloupce vnitřních orgánů. Je to svalový tonus, který mu dává tvar sloupce. Bez těchto svalů se břišní vnitřnosti zhroutí do vnitřní kyčelní jamky, ze které budou vyčnívat dopředu a do stran ve stylu asijských scén hara-kiri.

Bez svalový tonus abdominální intrakavitární tlaky, turgorový efekt a přítomnost pobřišnice nebudou schopny podporovat tento sloupec. Nejméně podepřené vnitřní orgány sklouznou dolů, jak si Bůh přeje.

Moc dobře víte, co všechno může způsobit ztrátu tonusu břišních svalů. To se může pohybovat od přechodné poporodní hypotenze až po úplnou paralýzu po úrazu.

Hypotonie břišních svalů povede ke ztrátě jejich splynutí s vnitřními orgány, které sklouznou dolů do jejich meso. Toto napětí na meso je způsobeno reflexními vzruchy a poruchami krevního oběhu.

Disharmonie svalového tonusu stěny může být příčinou:

- dislokace vnitřních orgánů (ptóza),

- zánět (uvolnění peritoneální tekutiny způsobující srůsty),

- reflexní excitace (viscerospasmy...),

- poruchy krevního oběhu (žilní stáze),

- Poruchy průchodu (srůsty, zácpa...).

Vždy by měl být naladěn na peritoneální následky chirurgický zákrok. V naší každodenní praxi jsou nejčastějším prvkem mechanické poruchy. Nepopíráme pozitivní aspekty chirurgie. Kdo si nedá alespoň něco dobrého? Rádi bychom to věděli procento operován pro apendicitidu u francouzské populace.

Pokud jedinec vyžaduje zásah, má již peritoneální podráždění a zánět. Budou nová podráždění vytvořená intervencí více patogenní než ta první? Nutně! Pokud je pobřišnice podrážděná, zvyšuje se sekrece pobřišnice. Tento tekutý film houstne a způsobuje adhezivní proces, který se snaží slepit některé mezos, záhyby, kličky tenkého střeva... Tyto srůsty mohou mít někdy pozitivní roli, když se snaží izolovat místo infekce od zbytku seróza. Nejčastěji však narušují obecnou intraperitoneální mobilitu.

Představíme vám různé orgány, se kterými manipulujeme. Jen z pedagogických důvodů jsme je oddělili. Osteopatický koncept má potvrdit globální funkční jednotu těla, a tento postulát byste měli vždy mít na mysli při čtení různých kapitol. Viscerální manipulace vyžaduje velkou přesnost, kterou může zajistit pouze vynikající znalost anatomie. Anatomický přehled jsme zachovali co nejkratší, abychom neplnili stránky, ale abychom vám usnadnili hledání. Zvažte těchto několik stránek anatomie jako jednoduchou připomínku toho, že požadujeme, aby naši čtenáři prošli učebnicemi do hloubky, než se pustí do vzrušující viscerální manipulace.