Vyšetrovacie metódy Vlastnosti anamnézy a sťažností. Neurologické vyšetrenie Neurologické vyšetrenie dieťaťa
Vývoj dieťaťa v prvom roku života prebieha v určitom časovom rámci. V druhom mesiaci života vaše dieťa dobre drží hlavu, sleduje predmet, chodí, usmieva sa; po 3-3,5 mesiacoch – prevráti sa na bok; na 4,5-5 – otočí sa z chrbta na žalúdok, berie hračky; v 7 mesiacoch - sedí, plazí sa od 8, v 10-11 - stojí na podpere a začína samostatne chodiť až do jedného a pol roka.
Vo všeobecnosti je podľa všeobecne uznávaných predstáv absencia vývojového oneskorenia dôležitým ukazovateľom zdravia. Stáva sa však aj to, že pri relatívne dobrom psychomotorickom vývoji vznikajú určité poruchy v celkovej harmónii pohybov, „nepohodlie“, ktoré pozorných rodičov alarmuje. Rozsah sťažností je veľmi široký - od pretrvávajúceho sklonu hlavy na jednu stranu od 1,5-2 mesiacov až po výraznú asymetriu v pohyboch, poruchy chôdze po roku. Hrubé anomálie sa samozrejme zisťujú už v pôrodnici. Napríklad vrodená svalová torticollis, poškodenie nervov brachiálneho plexu (ruka dieťaťa je „ochabnutá“, narovnaná vo všetkých kĺboch, privedená k telu), vrodená deformácia chodidiel atď.
Mnohé ďalšie ochorenia neuromotorického systému sú typicky diagnostikované počas prvého roku života, zvyčajne v úzkej spolupráci medzi neurológom a ortopedickým chirurgom. Preto sa teraz dokonca snažia odlíšiť neuroortopédiu ako samostatný odbor v medicíne.
Včasné rozpoznanie neuroortopedických problémov, porúch vývoja kostí a kĺbových funkcií je veľmi dôležité, pretože ako dieťa rastie a vyvíja sa, prejavy týchto stavov sa môžu zintenzívniť, a preto budú potrebné ďalšie terapeutické opatrenia na zvládnutie choroba.
Prvé vyšetrenie prebieha v priemere od 1,5 do 3 mesiacov. Táto kontrola je „zásadná“. Starostlivo sa zbierajú informácie o priebehu tehotenstva a pôrodu, posudzujú sa sťažnosti, dieťa sa vyšetruje (nečudujte sa, že samotné vyšetrenie nezaberie veľa času – tu môže trvanie unaviť dieťa a deprimovať jeho reakcie). Ak existujú podozrenia na poruchy v motorickej sfére, potom pri následnom vyšetrení (napríklad po 1 mesiaci) je najdôležitejšie pochopiť, či sa tieto príznaky zhoršujú. Okrem toho dodatočný inštrumentálne metódy diagnostika – ultrazvuk krčnej oblasti chrbtice a mozgu, ultrazvuk bedrových kĺbov, rádiografia (podľa prísnych indikácií), elektroneuromyografická štúdia (analýza svalov a nervové vlákna). Ale ešte raz opakujem, že mnohé anomálie tvaru tela a pohybových funkcií v malé dieťa sú diagnostikované jasne a definitívne porovnaním v čase.
Zamerajme sa na hlavné body: „na čo si dať pozor? ( často kladené otázky rodičia). Je veľmi ťažké dať odpoveď jednoduchou formou, ale aby to bolo jasné, nech to znie takto:
- polohu tela
- rozsah pohybu
- prítomnosť asymetrie v motorickej sfére.
Uvediem príklady.
Keď dieťa leží na chrbte, jeho hlavička je prednostne otočená na jednu stranu (vynútená poloha?). Bežne sa hlavička mení striedavo vzhľadom na stredovú líniu tela a môže byť mierne ohnutá smerom k hrudníku.
Ramená bábätka sú obojstranne symetrické. U dieťaťa mladšieho ako 3 mesiace môžu byť predlaktia mierne pokrčené a ruky zovreté v päsť, to je normálne. Ak ale pri vyťahovaní za držadlá cítiť ochabnutie flexie na oboch stranách alebo zníženie svalovej sily na jednej strane, už to nie je pravidlo.
Venujeme pozornosť aj nohám dieťaťa - sú silne ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, existuje silný odpor pri prebaľovaní, zavinovaní alebo naopak - je zaznamenaná letargia, slabosť, „hyperextenzia“.
Teraz sa bábätko začína pretáčať a neustále na jednu stranu (akoby šetrilo druhú polovicu tela). Hračky berie odvážnejšie a zreteľnejšie jednou rukou (druhá „zaostáva“). Toto je obzvlášť viditeľné po 5,5 – 6 mesiacoch.
Mnoho ľudí pozná „šermiarsku pózu“ (závislosť svalového tonusu od otáčania hlavy) - jedna ruka je natiahnutá a zdvihnutá bližšie k tvári, zatiaľ čo druhá je ohnutá; rozdiel v nohách je slabší, ale stále existuje. Normálne tento reflex zmizne medzi 4. a 6. mesiacom života. Jeho dlhodobé uchovávanie je nad rámec normy.
Keď bábätko leží na brušku – v 4. mesiaci horná časť tela spočíva na predlaktiach a otvorených dlaniach, nohy sú vystreté v bedrových kĺboch a pokrčené v kolenných kĺboch. V 6 mesiacoch sú už nohy úplne vystreté. V patológii sú tieto časové rámce výrazne narušené.
Ak dojča umiestnené vertikálne, podporujúce „pazuchy“, potom po 4-5-6 mesiacoch môžu byť nohy narovnané a dieťa „stojí“ na prstoch. Ale do konca 6-7 mesiaca už dieťa odpočíva na celom chodidle. Ak dôjde k hyperextenzii dolných končatín s výraznou adukciou zostáva schopnosť „stáť“ na špičkách prstov po 8 mesiacoch - to sú príznaky choroby.
Dieťa sedí, ale vidíme, že to vyžaduje veľké napätie v extenzorových svaloch - táto poloha nás znepokojuje.
Reakcia „pripravenosť skočiť“ vyzerá veľmi živo (alebo „parašutistická reakcia“ - čítal som to v jednom nemeckom výcvikovom manuáli). To je aj podporná reakcia horných končatín.
Dospelý drží dieťa za boky a umožňuje hornej časti tela „padnúť“ dopredu. Dieťa „padá“ na natiahnuté ruky, vo väčšine prípadov s otvorenými dlaňami. Normálne, skontrolujte to o 10-11 mesiacov.
Môžete toho uviesť veľa podrobne, ale hlavnou vecou, ktorú musíte pochopiť, sú reakcie držania tela, rovnovážne reakcie, jasné, účelné pohyby, ktoré sa musia vytvárať v určitej postupnosti.
A teraz prichádza hlavný úspech dieťaťa - odišiel! Nielenže jeho kostra a svaly zosilneli, ale dozrela aj jeho myseľ a bolo potrebné rozšíriť hranice jeho „horizontu“. Keď prejde sám, bez opory 20-30 metrov, zhodnotíme chôdzu a ak je všetko v poriadku, neobmedzujeme potrebu chodiť, behať, liezť, nezabúdame na neustále citlivé ovládanie (prevencia úrazov).
Ďalej zdravé dieťa Vyšetrenia u neurológa a ortopéda budú potrebné viac ako raz ročne.
Teraz musí ovládať zložité motorické zručnosti, v mnohých smeroch sa vedome učí kráse a obratnosti pohybov.
- Neurologické vyšetrenie
Účel neurologického vyšetrenia
Choroby nervový systém veľmi rôznorodý v klinickom obraze. Neurologické vyšetrenie je založené na identifikácii fokálnych neurologických symptómov (nádory, cysty, hematómy, následky mozgových príhod a pod.). Diagnostikujú sa aj difúzne mozgové procesy (cerebrálna atrofia, encefalopatia atď.).
Väčšina pacientov s príznakmi ochorenia nervového systému sa najskôr neobráti na neurológa, ale na lekára všeobecná prax(pediater a terapeut). Existujúce diagnostické a liečebné algoritmy rôzne choroby nervový systém nám umožňujú správne posúdiť klinický obraz choroby a urýchlene sa obrátiť na neurológa. Pri vyšetrovaní neurologického pacienta je potrebné v prvom rade pochopiť úroveň poškodenia nervového systému. Aktuálna diagnostika vám umožňuje zúžiť diagnostické vyhľadávanie a vyhnúť sa vážnym chybám.
Neurologické vyšetrenie by malo pokryť všetky časti nervového systému od mozgovej kôry až po nervy a svaly a zhodnotiť všetky funkcie nervového systému vrátane štúdia jednoduchých reflexov. Umenie neurologického vyšetrenia prichádza len so skúsenosťami. Chybám sa dá vyhnúť len vtedy, ak sa dodrží jasná vyšetrovacia schéma: najprv sa posúdi funkcia hlavových nervov, pohyby, reflexy a citlivosť v rukách, trupe a nohách a nakoniec koordinácia pohybov a chôdze. Kompletné neurologické vyšetrenie je nevyhnutné pri príznakoch ochorenia nervového systému. V opačnom prípade sa obmedzujú na krátke vyšetrenie vrátane vyšetrenia zreničiek, pohybov očí, očného pozadia, pohyblivosti tvárových svalov, reči, sily končatín, šľachových a plantárnych reflexov, bolesti a citlivosti na vibrácie v rukách a nohách, ako chôdza. Toto vyšetrenie trvá 3-5 minút. Niekedy neurologické vyšetrenie neodhalí žiadne abnormality ani pri závažných neurologických ochoreniach, ako je detská epilepsia alebo mdloby. Neurologické vyšetrenie pacienta v kóme, najmä opakované, môže zároveň niekedy kompenzovať chýbajúcu anamnézu a umožniť stanovenie diagnózy.
Štúdium nervového systému u detí
Štúdium nervového systému u detí nízky vek má špecifické črty spojené s fyziológiou súvisiacou s vekom tohto obdobia vývoja. Intenzívny vývoj nervovej sústavy v prvých rokoch života a výrazná komplikácia správania dieťaťa naznačuje, že neurologické vyšetrenie detí tejto skupiny by malo byť dynamické a malo by zohľadňovať vývoj základných motorických a mnestických (kognitívnych) funkcií.
Neurologické vyšetrenie dieťaťa v prvom roku života pozostáva zo štyroch komponentov: posúdenie držania tela a svalového tonusu dieťaťa; hodnotenie nepodmienených (vrodených) reflexov; kontrola motorických, hlasových, kognitívnych a emocionálnych reakcií primeraných určitému veku; hodnotenie hlavových nervov a hlbokých reflexov. Hodnotenie držania tela sa vykonáva s dieťaťom ležiacim na chrbte v pokojnom, bdelom stave. Počas prvých 2-3 mesiacov života deti pociťujú fyziologickú hypertonicitu ohýbacích svalov rúk a nôh: dieťa leží s končatinami mierne pokrčenými v lakťoch, kolenách a bedrových kĺboch. V treťom mesiaci života sa svalový tonus postupne znižuje, najskôr v rukách a o niečo neskôr v nohách. Je zvykom hodnotiť pasívny a aktívny svalový tonus. Lekár hodnotí pasívny svalový tonus podľa stupňa odporu, ktorý pociťuje pri pohyboch v rôznych kĺboch dieťaťa. Ťahanie dieťaťa za ruky z polohy na chrbte je jednoduchý a spoľahlivý spôsob, ako posúdiť aktívny svalový tonus. Zdravé dieťa do troch mesiacov veku v reakcii na ťahanie mierne ohýba ruky v lakťových kĺboch a krátko drží hlavu pozdĺž rovnakej osi s telom, čo naznačuje normálnu rovnováhu tonusu ohýbačov a extenzorov krku . Ak počas tohto testu hlava dieťaťa pasívne padne dopredu na hrudník alebo zostane naklonená dozadu, znamená to porušenie svalového tonusu. V prvom prípade sa pozoruje hypotónia (znížený tonus) svalov krku a trupu, v druhom - hypertonicita (zvýšený tón) svalov extenzorov krku.
Ďalším krokom pri hodnotení neurologického vyšetrenia dojčaťa je posúdenie vrodených reflexov. Ako nervový systém dieťaťa dozrieva, množstvo týchto reflexov do určitého veku vybledne. Čas objavenia sa a zániku týchto reflexov má určitý diagnostický význam.
Ďalšou fázou je posúdenie načasovania tvorby motorických a emocionálnych reakcií. Všetky deti s vývojovým oneskorením identifikovaným v prvom roku života sa podrobia dôkladnému klinickému a laboratórnemu vyšetreniu za účasti lekárov najrôznejších špecializácií, pretože príčinou oneskoreného vývoja často nie sú neurologické poruchy, ale endokrinologická patológia, chirurgická, genetická infekčné a iné choroby.
Po zozbieraní podrobnej anamnézy sa vykonalo kompletné neurologické vyšetrenie a zhodnotili sa výsledky. dodatočné metódy výskum - lekár stanoví diagnózu.
Rodičia a pediatri majú obavy zo správania takzvaných „vzrušivých“ detí. Rodičia vzrušujúcich detí sa zvyčajne sťažujú na ich nepokojný spánok, ťažkosti s kŕmením, neprimeraný plač, epizódy zvýšenej chaotickej motorickej aktivity a ťažkosti s upokojením dieťaťa. Podľa mnohých štúdií je iba 5% vzrušivých detí diagnostikovaných s akoukoľvek patológiou (chorobami) gastrointestinálny trakt, infekčné choroby, neurologické a iné poruchy) a u zvyšných 95 % nemožno zistiť zjavné dôvody nepokojného správania. Preventívne neurologické vyšetrenia dojčiat sa vykonávajú v 1., 3., 6. a 12. mesiaci, čo umožňuje včas odhaliť prípadné vývojové poruchy, zistiť príčinu týchto porúch a vykonať adekvátnu nápravu.
Neurologické vyšetrenie novorodencov má množstvo jedinečných vlastností vekové obdobie. Aby bolo možné správne posúdiť stav centrálneho a periférneho nervového systému a predpísať vhodnú liečbu od prvých hodín života dieťaťa, je potrebné včasné neurologické vyšetrenie spolu s fyzickým vyšetrením. Je racionálnejšie vykonať opakované neurologické vyšetrenie 1 hodinu 30 minút až 2 hodiny po kŕmení, keď je novorodenec pokojný. Výskum prebieha v miestnosti s dostatočným osvetlením, pri teplote vzduchu 25-27°C, umiestnením dieťaťa na prebaľovací pult.
Vyšetrenie sa vykonáva v takom poradí, aby čo najmenej rušilo dieťa. Najprv sa skontrolujú všetky reflexy v polohe na chrbte, potom v stave vertikálneho zavesenia s nohami dole a nakoniec na bruchu.
V prvom rade si všímajte polohu hlavy, trupu, končatín a závažnosť spontánnych pohybov rúk a nôh. Držanie tela dieťaťa, tvar lebky, jej veľkosť, stav lebečných švov, veľkosť a stav fontanelov, prítomnosť kefalhematómu, pôrodný nádor, kostné platničky, asymetrie, ako aj krvácania do pokožky hlavy, tváre a sú určené očné skléry.
Zdravé bábätko sa rodí s obvodom hlavičky 35-36 centimetrov. V prvých 3 mesiacoch sa hlava zvyšuje o 1,5 až 2 centimetre za mesiac, od 4 do 6 mesiacov - o 1 cm za mesiac a od 6 do 12 mesiacov - o 0,5 cm za mesiac.
VYŠETRENIE LEBEČNÝCH NERVOV:
I pár - čuchový nerv.
Aromatické látky (mäta, valeriána lekárska, parfum a pod.) spôsobujú grimasu na tvári dieťaťa, motorický nepokoj a krik.
II pár - zrakový nerv.
Novorodenec žmúri do ostrého svetla a otáča hlavu a oči smerom k zdroju svetla. Náhle osvetlenie spôsobí zatvorenie viečok a mierne vysunutie hlavy. Kontroluje sa prítomnosť krátkodobej (5-7 sekúnd) vizuálnej koncentrácie, ktorá sa zaznamenáva do 3.-5. dňa života. Po 2 mesiacoch sa objaví reflex žmurkania, keď sa objekt priblíži k očiam.
III, IV, VI páry - okulomotorické, laterálne, abducens nervy.
Určiť tvar a veľkosť zreníc a reakcie zreníc na ľahké, spontánne pohyby očné buľvy. Zisťuje sa anizokória, strabizmus (konvergentný alebo divergentný), Graefeho symptóm a symptóm „zapadajúceho slnka“. Symptóm „zapadajúceho slnka“ možno pozorovať u zdravých novorodencov v prvých dňoch života: keď sa dieťa rýchlo pohybuje z vodorovnej do zvislej polohy, očné buľvy sa otočia nadol a dovnútra a nad očnou guľou sa objaví pás skléry; po niekoľkých sekundách sa oči vrátia do pôvodnej polohy. Konštantná prítomnosť tohto príznaku po 2 týždňoch, rovnako ako Graefeho príznak, naznačuje intrakraniálnu hypertenziu.
Po 9-10 dňoch začínajú novorodenci sledovať pohybujúci sa jasný objekt bez otáčania hlavy a do 1 mesiaca sa pozoruje kombinované otočenie hlavy a očí za objektom.
V, VII páry - trigeminálne a tvárové nervy.
Venujte pozornosť polohe spodná čeľusť(existuje nejaké posunutie alebo ochabnutie), veľkosť palpebrálnych trhlín, závažnosť nasolabiálnych záhybov. Kontrolujú sa tieto reflexy: spojivkový, rohovkový, orbiculopalpebrálny, pátrací, proboscis, sací.
Konjunktiválne a rohovkové reflexy. Dotyk spojovky alebo rohovky vatovým tampónom spôsobí zatvorenie očných viečok.
Orbiculopalpebrálny reflex. Krátky nárazový úder prstom alebo kladivom na horný oblúk očnice spôsobí zatvorenie očného viečka príslušnej strany.
Vyhľadávací reflex (Kussmaulov reflex). Pri hladení kútika úst sa pera zníži, jazyk sa vychýli a hlava sa otočí smerom k podnetu. Zatlačením na stred horná pera spôsobuje otvorenie úst a predĺženie hlavy. Keď zatlačíte na stred spodnej pery, spodná čeľusť klesne a hlava sa prehne. Tento reflex je obzvlášť výrazný 30 minút pred kŕmením. Dávajte pozor na symetriu reflexu na oboch stranách. Vyhľadávací reflex sa pozoruje až 3-4 mesiace a potom zmizne.
Proboscisový reflex. Rýchle poklepanie prstom na pery spôsobí, že sa pery natiahnu dopredu. Tento reflex trvá až 2-3 mesiace.
Sací reflex. Keď je ukazovák vložený do úst 3-4 cm, dieťa robí rytmické sacie pohyby. Reflex sa pozoruje počas prvého roka života.
VIII pár - sluchové a vestibulárne nervy.
Skontrolujte sluchový a vestibulárny reflex - zatváranie očných viečok, vzhľad motora
úzkosť, strach pri použití zvukového podnetu. V prvých dňoch života sa u zdravých novorodencov, najmä pri otáčaní hlavičky, môže vyskytnúť nastaviteľný horizontálny nystagmus. Je potrebné dávať pozor na prítomnosť rozsiahleho alebo konštantného nystagmu malého rozsahu (horizontálny, vertikálny, kruhový), ktorý poukazuje na poškodenie centrálneho nervového systému.
IX a X páry - glossofaryngeálne a vagusové nervy.
Venujte pozornosť prehĺtaniu dieťaťa, zvukovosti hlasu, ako aj synchronicite sania, prehĺtania a dýchania,
na dusenie a dusenie pri jedle. Určte pohyblivosť a reflex mäkké podnebie, faryngeálny reflex.
XI pár - prídavný nerv.
Vyšetruje sa a prehmatá m. sternocleidomastoideus, kontroluje sa možnosť otáčania hlavy v oboch smeroch a prítomnosť torticollis.
XII pár - hypoglossálny nerv.
Zisťuje sa poloha jazyka v ústach (pozdĺž stredovej čiary alebo je odchýlka na stranu), jeho pohyb, účasť na akte sania, prítomnosť chvenia, fibrilárne zášklby, atrofia.
VYŠETRENIE REFLEXNO-MOTORICKEJ SFÉRY METÓDOU NEUROLOGICKÉHO VYŠETRENIA NOVORODENCOV A DOJČAT:
Vyšetrenie pohybovej sféry začína sledovaním polohy novorodenca, prítomnosťou spontánnych pohybov končatín. Novorodenci sa vyznačujú fyziologickou miernou hypertenziou ohýbačov končatín, takže ruky a nohy sú pokrčené, nohy sú mierne od seba v bokoch a ruky sú zovreté v päste. V extenzoroch hlavy a krku je svalový tonus mierne zvýšený, takže novorodenci majú zvyčajne miernu tendenciu hádzať hlavu dozadu. Novorodenec ležiaci na chrbte nezávisle otáča hlavu na stranu. V polohe na bruchu občas na 1-2 sekundy zdvihne hlavu. Zisťuje sa rýchlosť spontánneho pohybu, objem, symetria, prítomnosť atetoidných pohybov, chvenie končatín, hlavy, brady. Tremor končatín a brady možno pozorovať aj u zdravých novorodencov v prvých 2-3 dňoch s úzkosťou. Patologické prejavy ako hyperkinéza sa stávajú výraznejšími do konca 1. roku života.
Potom preskúmajte pasívne pohyby vo všetkých kĺboch sa určuje svalový tonus a reflexy šliach. Skontrolujte symetriu, svalový tonus a reflexy šliach. Svalový tonus sa zisťuje skúmaním pasívnych pohybov v kĺboch končatín. Osobitná pozornosť dávajte pozor na tonus vo svaloch, ktoré pridávajú stehno rozpažením dolných končatín v polohe dieťaťa na chrbte. V tomto prípade by mali byť nohy predĺžené v kolenných a bedrových kĺboch. Zvýšený tonus v adduktoroch možno pozorovať pri poškodení centrálneho nervového systému, ako aj pri vrodených dislokáciách a dysplázii bedrových kĺbov. Svalový tonus v rukách sa zisťuje aj trakčným testom: s dieťaťom v polohe na chrbte vezmite jeho ruky za zápästia a opatrne ho pomaly ťahajte k sebe, pričom dieťaťu dávajte sedacej polohe. Normálne je pociťovaný mierny odpor voči natiahnutiu rúk v lakťových kĺboch. Zo šľachových reflexov sú u novorodencov najkonštantnejšie kolenné. Kontrolujú sa nepodmienené reflexy súvisiace s trupom a končatinami (nepodmienené reflexy súvisiace s tvárou a hlavou sa kontrolujú pri štúdiu kraniálnej inervácie), pričom sa venuje pozornosť závažnosti a symetrii reflexov na oboch stranách.
V súčasnosti sa hlavné nepodmienené reflexy dojčaťa z hľadiska ich väčšieho semiologického významu delia do dvoch skupín (L. O. Badalyan): 1) segmentové motorické automatizmy, ktoré zabezpečujú segmenty trupu (orálne automatizmy) a miecha(spinálne automatizmy); 2) suprasegmentálne posturálne automatizmy, poskytujúce reguláciu svalového tonusu v závislosti od polohy tela a hlavy (sú regulované centrami medulla oblongata a stredného mozgu). Ústne segmentálne automatizmy zahŕňajú: sanie, hľadanie, proboscis (ktoré sú opísané vyššie) a dlaňovo-orálne reflexy.
Palmovo-orálny reflex (Babkinov reflex). Pri stlačení palca na oblasť dlane novorodenca, bližšie k thenaru, sa ústa otvoria a hlava sa ohne. Reflex je jasne vyjadrený u novorodencov. Spomalenie reflexu, rýchle vyčerpanie alebo absencia naznačujú poškodenie centrálneho nervového systému. Reflex môže chýbať na postihnutej strane s periférnou parézou ramena. Po 2 mesiacoch zmizne a zmizne do 3 mesiacov.
Medzi spinálne motorické automatizmy patria: úchopový reflex, Moro reflex, podporný reflex, automatická chôdza, plazenie, Talent, Perez a ochranný reflex novorodenca.
Úchopový reflex Ak položíte ukazováky lekára na dlaň novorodenca, všetky prsty dieťaťa sa ohnú a prsty lekára ich obopnú. V niektorých prípadoch novorodenec uchopí prsty lekára veľmi pevne a dieťa môže zdvihnúť (Robinsonov reflex). Pri rezaní rúk môže byť reflex oslabený alebo chýba. Rovnaký tonický úchopový reflex možno vyvolať z dolných končatín. Pri stlačení palcom spôsobuje bruško chodidla plantárnu flexiu prstov. Uchopovací reflex sa pozoruje do 3-4 mesiacov.
Moro reflex. Tento reflex je spôsobený rôznymi technikami: náhlym pasívnym vystretím dolných končatín, zdvihnutím narovnaných nôh a panvy nad posteľ alebo nárazom na plochu, na ktorej dieťa leží, vo vzdialenosti 15 centimetrov od hlavy. Pri vyvolaní tohto reflexu sú paže unesené do strán a vystreté prsty (prvá fáza), potom sa paže vrátia do pôvodnej polohy (druhá fáza). Tento reflex vzniká hneď po pôrode manipuláciou pôrodníka. V ojedinelých prípadoch môže v prvých dňoch chýbať. Dlhšia absencia naznačuje poškodenie centrálneho nervového systému. Pri periférnej paréze ramena môže na postihnutej strane chýbať. Pri hemiparéze dochádza k asymetrii reflexu. Tento reflex sa prejavuje až 4-5 mesiacov.
Sťahovací reflex. Prepichnutie kože podrážky ihlou spôsobuje súčasné ohýbanie bokov, nôh a chodidiel.
Venujte pozornosť závažnosti a symetrii reflexu.
Krížový extenzorový reflex. Ak pasívne narovnáte jednu nohu, tlačíte na koleno, a pichnete do chodidla tejto nohy kolíkom, dôjde k predĺženiu a miernemu addukcii druhej nohy. Pri léziách chrbtice môžu byť reflexy stiahnutia a skrížené extenzorové reflexy oslabené alebo úplne chýbajú.
Obranný reflex. V polohe na brušku dieťa otáča hlavičku nabok. Pri poškodení nervového systému a vysokom tonusu hádže hlavu dozadu, čo sa niekedy nesprávne hodnotí ako schopnosť držať hlavu.
Podpora reflexu. Ak dvíhate dieťa tak, že ho chytíte oboma rukami pod pazuchami a ukazovákmi mu držíte hlavu zozadu, pokrčí nohy v bedrových a kolenných kĺboch a chodidlá dorzálne. Dieťa umiestnené na podpere narovná svoj trup. Reflex je vyjadrený až do 1-1 a 1/2 mesiaca.
Automatický reflex chôdze. Dieťa je uložené na opore do polohy, v ktorej je vyvolaný oporný reflex. Ak ho nakloníte mierne dopredu, dieťa robí krokové pohyby. Toto je obzvlášť výrazné, keď je novorodenec umiestnený na naklonenej rovine. Reflex je fyziologický do 1-1 a 1/2 mesiaca.
Plazivý reflex(Bauerov reflex). Dieťa je umiestnené na bruchu; hlava a trup by mali byť umiestnené pozdĺž stredovej čiary. V tejto polohe dieťa na niekoľko sekúnd zdvihne hlavu a otáča ju doprava a doľava, pričom robí plazivý pohyb (spontánne plazenie). Pri stlačení dlaňou na podrážku sa odpudzovanie zintenzívni a do pohybu sa zapoja aj ruky. V prvých 3 dňoch sa tento reflex u novorodencov bežne ťažko vyvoláva. Reflex sa pozoruje do 4 mesiacov a potom zmizne.
Talentový reflex. Ťahanie ukazováka pozdĺž paravertebrálnej línie od ramena k zadočku spôsobí, že sa trup novorodenca konkávne ohne smerom k podnetu. V prvých dňoch môže byť tento reflex u novorodencov normálne oslabený alebo chýba. Reflex sa prejavuje až 3-4 mesiace.
Perezov reflex. Prebiehanie ukazováka po chrbtici od chvostovej kosti po krk spôsobuje, že dieťa plače, lordózuje trup, ohýba horné a dolné končatiny a dvíha hlavu. Reflex sa pozoruje do 3-4 mesiacov.
Suprasegmentálne posotonické automatizmy sa v závislosti od úrovne regulácie delia na myeloencefalické (regulované centrami medulla oblongata) a mezencefalický (regulovaný centrami stredného mozgu).
Myeloencefalické posturálne automatizmy zahŕňajú labyrintové tonické reflexy, asymetrický cervikálny tonický reflex, symetrický cervikálny tonický reflex.
Labyrintový tonický reflex. V polohe dieťaťa na chrbte sa zvyšuje svalový tonus v extenzoroch krku, chrbta, dolných končatín, v polohe na bruchu - v flexoroch krku, chrbta, končatín.
Asymetrický cervikálny tonický reflex (Magnus-Kleinov reflex). Pri otáčaní hlavy do strany (čeľusť bola na úrovni ramien) dochádza k extenzii končatín, ku ktorým je otočená tvár, a k flexii opačných. V období novorodenca sa tento reflex vyskytuje nekonzistentne. Najčastejšie sa pozoruje reakcia horných končatín.
Symetrický tonický krčný reflex. Pri flektovaní hlavičky novorodenca sa zvyšuje tonus vo flexoroch končatín, najmä v horných, pri extenzii hlavičky sa zvyšuje tonus v extenzoroch končatín.
Myelencefalické posturálne reflexy sa pozorujú u zdravých novorodencov do veku 2 mesiacov.
Od 2. mesiaca života sa začínajú rozvíjať mezencefalické štruktúry inštalačné reflexy, ktoré určujú schopnosť dieťaťa držať hlavu hore a následne sedieť, chodiť a vykonávať dobrovoľné pohyby. Medzi mezencefalické nastavovacie automatizmy patria: nastavovacie labyrintové reflexy, jednoduché krčné a trupové nastavovacie reflexy, retiazkové krčné a trupové nastavovacie reflexy.
Inštalačné labyrintové reflexy. Nastavovací labyrintový reflex z hlavy na krk sa vyvíja od 2. mesiaca života, kedy dieťa začína držať hlavičku pozdĺž stredovej čiary v polohe na brušku a do 2-3 mesiacov ju už dobre drží vo vzpriamenej polohe. Od tohto obdobia sa vyvíja symetrický cervikálny reťazový reflex. Pod vplyvom tohto reflexu dochádza k napätiu v extenzoroch krku, trupu a do 5. mesiaca - v extenzoroch nôh, najskôr pri polohe dieťaťa na brušku a potom vo vzpriamenej polohe. Vytvorenie tonusu extenzorov v svaloch krku, trupu a dolných končatín umožňuje dieťaťu držať telo pri sedení, státí a chôdzi.
Horný Landauov reflex. Dieťa v polohe na bruchu zdvihne hlavu, hornú časť trupu a ruky, oprie sa rukami o rovinu a drží sa v tejto polohe. Reflex sa tvorí do konca 3. a začiatku 4. mesiaca.
Dolný Landauov reflex. V polohe na bruchu dieťa vysúva a dvíha nohy. Reflex sa tvorí do 5.-6.mesiaca.
Reakcia vzpriamenia trupu (reflex vzpriamenia od trupu k hlave). Keď sa nohy dieťaťa dotknú podpery, hlava sa narovná. Reflex sa pozoruje od ukončeného 1. mesiaca života.
Jednoduché cervikálne a trupové vzpriamovacie reflexy. Keď sa hlava otočí na stranu, telo dieťaťa sa otočí rovnakým smerom. V tomto prípade sa hlava a trup otáčajú súčasne, ako jeden celok. Reflex sa objavuje od narodenia a mení sa o 5-6 mesiacov.
Reťazové cervikálne reflexy a vzpriamovacie reflexy trupu. Otočenie hlavy na stranu spôsobí, že sa telo otočí rovnakým smerom, nie súčasne, ale oddelene: najprv sa otočí hrudnej oblasti a potom panvu.
Vzpriamovací reflex reťaze od trupu k trupu. Vytočenie pliec dieťaťa do strany vedie k otáčaniu trupu a dolných končatín rovnakým smerom. Rotácia panvovej oblasti tiež spôsobuje rotáciu trupu a ramien rovnakým smerom. Reťazové cervikálne reflexy a vzpriamovacie reflexy trupu sa vytvárajú do 6-7 mesiacov života.
Na záver neurologického vyšetrenia sa odporúča prehodnotiť spontánnu motorickú aktivitu novorodenca s uložením na chrbát. Deti, ktoré boli na začiatku štúdie letargické a adynamické, sa môžu stať aktívnejšími. Neprítomnosť takéhoto prechodu naznačuje závažnú inhibíciu centrálneho nervového systému. Naopak, deti, ktoré boli na začiatku veľmi aktívne, sa niekedy na konci štúdie stali letargickými, čo naznačuje rýchle vyčerpanie centrálneho nervového systému.
Vaše dieťa hovorí zle a neurológ nariadil úplné neurologické vyšetrenie? Tento článok vysvetľuje, čo je súčasťou kompletného neurologického vyšetrenia.
Program kompletného neurologického vyšetrenia zahŕňa:
1. Rozhovor s lekárom, celkové vyšetrenie (zber anamnézy, vedenie odlišná diagnóza vytvorenie programu prieskumu).
2. Elektroencefalografia (EEG).
Elektroencefalografia, skrátene EEG. Zamysleli ste sa niekedy nad tým, prečo je na diaľniciach za jasného slnečného dňa toľko nehôd, keď je výborná viditeľnosť a vodiči nie sú unavení z nočnej jazdy?
Faktom je, že keď svetlo prebleskuje korunami stromov pri ceste, u vodičov s predispozíciou na fotogenickú epilepsiu záchvat. Prvýkrát si fotogenickú epilepsiu všimli francúzski lekári počas vojny v alžírskych púšťach – tam sa takéto útoky vyskytli u pilotov vrtuľníkov, keď svetlo blikalo od rotácie rotorových listov. Na identifikáciu takejto predispozície sa používa elektroencefalografia s funkčným testom - fotostimuláciou, ktorý by bolo dobré vykonať u každého, kto sadne za volant.
EEG je hlavnou metódou diagnostiky zjavnej a skrytej predispozície ku záchvatom a epilepsii na sledovanie postupu liečby epilepsie. Nemá tu konkurentov. Na rozdiel od dospelých, ktorých EEG je stabilné, u detí sa elektroencefalogram s vekom výrazne mení, čo odráža vývoj mozgových štruktúr a zlepšenie nervovej aktivity. Preto je interpretácia EEG u detí oveľa ťažšia, najmä v prítomnosti patológie.
EEG je záznam bioelektrickej aktivity mozgovej kôry, ale táto aktivita je silne ovplyvnená aktivitou mozgového kmeňa, limbického systému a iných mozgových štruktúr. Preto je dôležité, aby odborník izoloval z komplexného vlnového spektra presne „rozpad“ - patológiu určitej štruktúry. Činnosť mozgu silne závisí od kvality prekrvenia jeho rôznych oblastí, čo je tiež potrebné vziať do úvahy.
3. Skontrolujte hyperventiláciu.
4. Ultrazvukové vyšetrenie mozgových tepien.
5. Ultrazvukové vyšetrenie tepien krku.
6. Dopplerovská sonografia (ultrazvuková echografia).
Dopplerografia je metóda na štúdium ciev krku (extrakraniálna dopplerografia) a veľké plavidlá mozgu (transkraniálna dopplerovská sonografia). U dospelých sa hlavné problémy s prietokom krvi najčastejšie vyskytujú v karotidovom povodí (bazéne krčných tepien). U detí tam prakticky neexistujú žiadne patológie. Ich hlavné problémy sú spojené s vertebrálnymi tepnami (vertebrobasilárna oblasť), ktoré takmer vždy trpia počas pôrodu. Okrem toho majú deti rôzne rýchlosti prietoku krvi a menia sa, keď dieťa rastie. A hĺbka veľkých ciev u detí nie je rovnaká ako u dospelých a tiež sa mení s vekom.
U detí je oneskorený vývin reči a poruchy artikulácie takmer vždy spojené s poruchou prietoku krvi vo vertebrobazilárnom systéme. Dezinhibované správanie, hyperaktivita u detí vo veku od dvoch do piatich rokov, zvýšená náladovosť a únava sú najčastejšie spojené so stagnáciou žíl v tomto bazéne.
Zajakavosť a prejavy astenických stavov so zvýšenou únavou, zníženou pamäťou a pozornosťou sú u predškolákov veľmi časté.
Školáci s dyslexiou a dysgrafiou vždy vykazujú poruchy prietoku krvi, pričom tieto poruchy môžu byť mierne a mierne. Avšak práve tieto porušenia vedú k „školským“ problémom.
7. Farebná dopplerovská sonografia.
Neurosonografia (alebo ultrazvuk mozgu) je neškodné, bezpečné, spoľahlivé a lacné ultrazvukové vyšetrenie „obrazu“ mozgu.
Vykonáva sa pomocou sektorových snímačov rôznych frekvencií ako cez fontanelu, tak aj cez temporálnu fenestru u detí starších ako jeden rok.
Technika umožňuje ambulantne, bez použitia anestézie, ktorá je pri výkone nevyhnutná Počítačová tomografia a zobrazovanie pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie, získať údaje o stave mozgu dieťaťa.
Dobre sa určuje veľkosť mozgových komôr, stav choroidálnych plexusov, prítomnosť cýst v nich a monitorovanie sa úspešne vykonáva pri liečbe napríklad hydrocefalického syndrómu u detí.
8. Transkraniálna dopplerovská sonografia
MRI/CT hlava
Pomocou počítačového tomogramu je možné vyšetriť celý arteriálny systém – od spodiny lebečnej až po kolená. Vyšetrenie sa vykonáva ambulantne a netrvá dlhšie ako 10 minút. Krv, ktorá cirkuluje v cievach, neblokuje röntgenové lúče, a aby sa nádoba stala viditeľnou na röntgenových lúčov, treba do krvi vstreknúť kontrastnú látku s obsahom jódu.
Výhody metódy:
Neinvazívna vyšetrovacia metóda bez rizika následného krvácania, bez použitia katétra;
Vyšetrenie celého arteriálneho systému pri jednej návšteve;
Čas vyšetrenia je 10 minút.
nedostatky:
Mierne zvýšená radiačná záťaž (mierne vyššia ako ročná prirodzená miera žiarenia);
Nezahŕňa paralelnú liečbu arteriálnej stenózy - v týchto prípadoch je potrebná dodatočná intervencia.
9. Akusticky evokované potenciály mozgového kmeňa.
Evokované potenciály (EP)
V prvom rade ide o techniku mozgového kmeňa sluchovo evokovaných potenciálov (ASEP), ktorá sa používa na hodnotenie sluchu a funkcie mozgového kmeňa.
Technika akustických evokovaných potenciálov mozgového kmeňa (ASEP) nám umožňuje posúdiť dysfunkcie mozgového kmeňa, ktoré sa najmä u dojčiat prejavujú vo forme myatonického syndrómu (difúzne zníženie svalového tonusu), poruchy sacieho a prehĺtacieho reflexu a pod. V predškolskom a školského veku so „školskými“ problémami, t.j. zisťuje sa zvýšená únava, znížená výkonnosť, zhoršené učenie sa čítania a písania, dysfunkcia retikulárnej formácie trupu.
V Spojenom kráľovstve sa ASVP používa na diagnostiku porúch sluchu u malých detí.
Na objektívne posúdenie kognitívnych funkcií sa v súčasnosti používa (aj keď najčastejšie len na vedecké účely) metóda evokovaných kognitívnych potenciálov (P-300 wave study). Prostredníctvom slúchadiel sa dieťaťu dávajú rôzne signály (známe, často opakované a nové, podávané v náhodnom poradí). Na základe výsledkov spriemerovaného elektroencefalogramu sa vypočítajú parametre kognitívnej vlny P-300. Latentná perióda, teda čas, ktorý potrebuje mozog na reakciu na nové informácie, je bežne asi 300 milisekúnd (pozitívna vlna je 300 milisekúnd), preto sa vlna nazýva P-300.
Ak mozog človeka reaguje na nové informácie pomaly, potom sa čas výskytu kognitívnej vlny P-300 predlžuje, kognitívny komplex je menej výrazný a jeho amplitúda je menšia. Amplitúda sa tiež znižuje, ak sa zníži úroveň mimovoľnej pozornosti dieťaťa, ak sa zníži koncentrácia pozornosti, čo je veľmi časté.
Inštrumentálny výskum P-300 je absolútne objektívny. Od dieťaťa sa nevyžaduje, aby chcelo spolupracovať, bez ohľadu na to, či je unavené alebo nie, a na dosiahnutie výsledku nepotrebuje stráviť niekoľko hodín. Dieťa sedí v slúchadlách a počítač zaznamenáva schopnosti jeho mozgu a dáva presný výsledok.
Skríningová myografia (EMG, ENMG).
Skríningová myografia už za 10-15 minút umožňuje vidieť stav mozgového kmeňa a miechy vpravo a vľavo. Pomocou globálnej elektromyografie je teda možné posúdiť a predpovedať vývoj neuroortopedickej patológie u dojčaťa - PEC, „vrodená“ dislokácia bedrového kĺbu, ľaváctvo, skolióza, disproporčný vývoj svalového systému. Problémy s poruchami močenia (enuréza, nočné pomočovanie) a defekáciou (enkopréza) sú často spojené aj s patológiou regulačných centier, lokalizovaných aj v mieche. Táto metóda dáva užitočná informácia na patológie krčnej, hrudnej a lumbosakrálnej miechy, s ktorými sa v praxi často stretávame.
Počítačová podometria (počítačová barometria, podometria)
Počítačová podometria umožňuje vyhodnotiť nielen odľahčenie chodidla, ale aj rozloženie záťaže v statike a dynamike. Štúdia sa vykonáva pomocou platformy od izraelskej spoločnosti, ktorá má vysoké rozlíšenie a citlivosť. Metóda sa líši od klasickej podometrie tým, že umožňuje nielen vizuálne vyhodnotiť reliéf chodidla, ale aj rozloženie záťaže po povrchu. A to je možno dôležitejšia informácia.
Neuroenergometria
Neuroenergometria sa používa na hodnotenie metabolizmu mozgu. Technika je jednoduchá a bezbolestná. Umožňuje posúdiť úroveň metabolizmu mozgu v pokoji a pri intenzívnej činnosti (počítanie, čítanie). Účinné pri hodnotení akýchkoľvek patológií spojených s metabolickými poruchami (acidogénne procesy, mitochondriálne patológie atď.)
10. Záverečný rozhovor s lekárom, diskusia o výsledkoch vyšetrení, liečebných a preventívnych odporúčaniach.
NEONATOLÓGIA. (ŠABALOV).
Neurologické vyšetrenie novorodenec by mal začať so štandardizáciou vyšetrovacích podmienok, nakoľko nevhodná izbová teplota a charakter osvetlenia ovplyvňujú výsledné reflexy, reakcie a pod. Vyšetrenie sa vykonáva pri optimálnej izbovej teplote cca 24-26°C po 2- 3 minúty adaptácie dieťaťa v rozšírenej forme. Pri nízkych teplotách je pravdepodobnejšie, že dostanete reakciu zvýšeného svalového tonusu a chvenia, pri vysokých teplotách - svalová hypotenzia. Osvetlenie by malo byť vzhľadom na novorodenca symetrické, pretože svetlo dopadajúce z jednej strany spôsobuje zúženie zrenice a očnej štrbiny na strane osvetlenia. Počas vyšetrenia je potrebné, aby hlava dieťaťa bola v sagitálnej rovine, pretože v dôsledku asymetrického cervikálno-tonického reflexu je zaznamenaný pokles svalového tonusu na strane rotácie hlavy a zvýšenie na opačnej strane.
Je tiež potrebné vziať do úvahy čas, ktorý uplynul od posledného kŕmenia, pretože po nasýtení je dieťa uvoľnené, môže mať znížený svalový tonus a množstvo reflexov a reakcií a pred kŕmením môže byť novorodenec v stave relatívnu hypoglykémiu vedúcu k nepokoju, triaške a zvýšenému svalovému tonusu. Ďalej je vhodné určiť stav, v ktorom sa novorodenec nachádza, keďže rovnaké ukazovatele reflexov a reakcií môžu byť pre jeden stav dieťaťa fyziologické a pre druhý patologické. Podľa H. Prechtla a D. J. Beintema (1964) sa rozlišujú tieto STAVY novorodenca:
1. Oči sú zatvorené, dýchanie je rovnomerné a nie sú žiadne pohyby.
2. Oči sú zatvorené, dýchanie je nerovnomerné, nie sú žiadne výrazné pohyby.
H. Oči sú otvorené, nie sú žiadne výrazné pohyby.
4. Oči otvorené, neustále badateľné pohyby, žiadny krik.
5. Oči otvorené alebo zatvorené, krik alebo rozrušenie.
6. Akýkoľvek iný stav (opíšte vrátane kómy).
Stav 4 je optimálny na kontrolu.
Sociabilita novorodenca ako hlavný indikátor všeobecnej aktivity (dráždivé látky) sa hodnotí reakciou nespokojnosti v prítomnosti nepohodlia (nútené prebúdzanie, hlad, mokré plienky atď.) a rýchlosťou upokojenia, keď sa eliminujú dráždivé faktory.
Pri určovaní komunikačného správania novorodenca je nevyhnutná interakcia medzi dieťaťom a výskumníkom, a preto je dôležitá úloha nielen nižšie popísaných reakcií u novorodenca, ale aj vytrvalosť pri ich získavaní. V reakcii na svetelný podnet dieťa zavrie viečka (ak má otvorené oči) alebo prižmúri oči (ak má otvorené oči). Niektorí novorodenci zažívajú fixáciu pohľadu na jasný objekt a niekedy dokonca sledovanie. Keď dôjde k stimulácii sluchu, novorodenec môže zavrieť oči ( kochleopalpebrálny reflex) alebo zúženie zrenice ( kochleopupilárny reflex). V mnohých prípadoch dochádza k generalizovanej stagtle reakcii (pozri nižšie), ktorej prvkom môže byť Moro reflex. Na posúdenie spoločenskej schopnosti dieťaťa je dôležitý rozdiel v sluchových a zrakových reakciách na živé (tvár a hlas výskumníka) a neživé (umelé a prirodzené zdroje svetla, hrkálka, zvonček, tlieskanie) podnety. Prítomnosť hľadacích, dlaňovo-orálnych, uchopovacích reflexov a Babinského reflexu (pozri nižšie) naznačuje prítomnosť hmatovej citlivosti.
Bodnutie dieťaťa ihlou spôsobuje mračenie obočia, zvieranie očí, zvrásnenie nosovoústnej ryhy, otvorenie úst, našpúlené pery, natiahnutie úst, napätie jazyka, chvenie brady, krik, ako aj motorická reakcia: flexia s addukciou končatín. Niekoľko sekúnd po aplikácii podráždenia nastáva bolestivá reakcia, ktorá je dôsledkom pomalého vedenia nervami novorodenca v dôsledku nedostatočnej myelinizácie.
Zníženie uvedených reakcií môže byť buď príznakom depresie centrálneho nervového systému v dôsledku mnohých somatických a neurologických ochorení, alebo poškodenia príslušného analyzátora. Nedostatočná odpoveď na bolesť teda môže byť dôsledkom dedičnej senzorickej polyneuropatie.
Medzi znakmi všeobecnej činnosti dieťaťa je potrebné poznamenať spontánna motorická aktivita. Jeho hodnotenie je dosť subjektívne a závisí od skúseností lekára, ale objektivizácia je možná len analýzou videozáznamov činnosti počas dňa. Pohyby zvyčajne pozostávajú z pravidelného ohýbania a narovnávania nôh, ich kríženia, odtláčania od podpery; pohyby paží na úrovni hrudníka v lakťoch a zápästné kĺby so zaťatými päsťami. Prítomnosť choreoatetoidnej zložky v pohyboch, ktorá je pre novorodencov fyziologická, poukazuje na prevahu extrapyramídovej motility a spočíva v nepokoji jazyka, rozťahovaní a samostatných pohyboch prstov.
Výrazy tváre novorodenec je pomerne bohatý, spravidla symetrický a pozostáva zo stláčania očí, mračenia čela, prehlbovania nosovoústnych rýh, napínania jazyka a otvárania úst. Asymetria tváre je možná v prvý deň kvôli zvláštnostiam prechodu hlavy dieťaťa cez pôrodný kanál. Na druhej strane, asymetria tváre môže byť spôsobená poškodením kraniálnej inervácie.
Pohyby očnej gule u novorodenca nie sú dostatočne koordinované a trhavé, u mnohých detí sa môže vyskytnúť horizontálny nystagmus v pokoji a jeho prítomnosť pri rotácii dieťaťa je znakom zachovania vestibulárneho aparátu. Pretrvávajúci alebo dlhotrvajúci (viac ako 20 sekúnd) nystagmus (horizontálny, vertikálny, rotačný) indikuje podráždenie vestibulárneho aparátu v dôsledku hypoxicko-ischemickej encefalopatie (štádium II), intrakraniálne krvácanie, vertebrobazilárnu insuficienciu v dôsledku poranenia chrbtice na úrovni piateho ( alebo) šiesty krčný segment miechy. Prítomnosť prechodného konvergenta strabizmus Možno fyziologický znak zdravého novorodenca, ale vyžaduje si ďalšie sledovanie. Pretrvávajúci konvergentný strabizmus s addukciou jednej očnej gule naznačuje poškodenie nervu abducens, divergentný strabizmus naznačuje poškodenie okohybného nervu a je zvyčajne spojený s ptózou na postihnutej strane a rozšírením zrenice ( mydriáza).
Bežne sú zreničky novonarodeného dieťaťa okrúhleho tvaru, sú symetrické a majú priemer 2-3 mm. Symetrické zúženie zreníc ( mióza) pozorované v štádiu II hypoxicko-ischemickej encefalopatie; jednostranná mióza spojená s ptózou a enoftalmom sú príznakmi poškodenia miechy na úrovni siedmeho krčného segmentu na strane zúženia zrenice ( Bernard-Hornerov syndróm), pri prítomnosti ataxie, tremoru a myoklonu na strane miózy možno predpokladať poškodenie tegmenta mozgu. Symetrická mydriáza sa pozoruje v štádiu 1 hypoxicko-ischemickej encefalopatie. Jednostranná mydriáza spolu s vyššie uvedeným poškodením okulomotorického nervu môže naznačovať poškodenie stredného mozgu a pri spojení s ptózou na strane mydriázy a hemiparézou na opačnej strane vzniká Weberov syndróm.
Podmienky vedúce k zúženiu palpebrálnej štrbiny sú opísané vyššie. Rozšírenie palpebrálnej štrbiny spojené s hladkosťou nosoústnej ryhy a hypomimiou dolnej polovice tváre, zvýšeným svalovým tonusom a periostálnymi reflexami na strane rozšírenia palpebrálnej štrbiny a vychýlením jazyka v opačnom smere naznačuje poškodenie pyramídového traktu na rozširujúcej sa strane palpebrálnej štrbiny. Keď sa palpebrálna štrbina rozširuje s neschopnosťou zavrieť očné viečka (lagoftalmus), očná guľa sa pohybuje nahor ( Bell fenomén), zvýšené slzenie alebo naopak suché oko, môžeme hovoriť o periférnom poškodení lícneho nervu alebo jadra. Prítomnosť podobných symptómov so zvýšeným svalovým tonusom, periostálnymi reflexami a hypokinézou na opačnej strane naznačuje poškodenie stredného mozgu ( Millard-Hüblerov syndróm); kombinácia príznakov periférnej parézy lícneho nervu s poruchou sania, prehĺtania, atrofiou svalov jazyka, ako aj v niektorých prípadoch s deformáciou ušnej chrupavky a nevyvinutím dolnej čeľuste svedčí o vrodenej (zvyčajne autozomálne dominantnej) nevyvinutosti jadrá tvárové nervy (Moebiusov syndróm)
Pri spontánnych pohyboch očných buliev alebo pri rýchlom pohybe hlavy sa v priestore medzi viečkom a dúhovkou objaví biely pruh skléry ( Graefeho príznak). Graefeho symptóm sa môže vyskytnúť u zdravých predčasne narodených a nezrelých detí, ako aj u donosených detí v prvých dňoch života. Tento príznak sa môže vyskytnúť pri hydrocefale, syndróme intrakraniálnej hypertenzie a bilirubínovej encefalopatii.
Asymetrické otváranie úst pri zívaní a kriku u dieťaťa môže byť príznakom jednostranného poškodenia motorickej časti trojklaného nervu. Zhoršené prehĺtanie, plač a atrofia svalov jazyka u novorodenca môžu byť spojené s léziou kaudálna skupina kraniálnych nervov (glosofaryngeálnych, vagusových a hypoglosálnych) so znížením prehĺtacieho reflexu, čo naznačuje periférne poškodenie kaudálnej skupiny nervov ( bulbárna obrna), zvýšenie - o porážke supranukleárnych formácií ( pseudobulbárna obrna).
Plač novorodenca je jedným z najdôležitejších ukazovateľov jeho celkovej aktivity a hodnotí sa podľa intenzity a charakteru. Zdravý novorodenec sa vyznačuje hlasným, dobre modulovaným, emocionálnym plačom. Slabý plač sa pozoruje pri všetkých ochoreniach, neurologických (intrakraniálne krvácanie, neuroinfekcie, hypoxicko-ischemická encefalopatia štádia II) a somatických (sepsa, pneumónia atď.), Sprevádzané depresiou centrálneho nervového systému. Podráždený plač je charakteristický pre všetky stavy, neurologické (1. štádium hypoxicko-ischemické, intrakraniálne krvácania), ako aj metabolické (hypoglykémia, hypokalciémia, hypomagneziémia atď.), ktoré sú sprevádzané zvýšenou neuroreflexnou excitabilitou alebo zvýšenou intrakraniálny tlak. Monotónny plač môže naznačovať vrodený hydrocefalus a bilirubínovú encefalopatiu. Výkrik nadobúda „nosový“ tón, keď je poškodená kaudálna skupina hlavových nervov alebo supranukleárnych vlákien zásobujúcich tieto jadrá.
Frekvenčná odozva plaču novorodenca zodpovedá 400-650 Hz (to znamená tóny C - G prvej oktávy). Výskyt plaču s frekvenciou 800-1200 Hz s rastúcou a klesajúcou melódiou naznačuje, že dieťa má bolesť.
Tréma je definované ako periodické kmitanie okolo pevnej osi určitej amplitúdy a frekvencie. Vyskytuje sa takmer u polovice novorodencov a spolu s hypertenziou flexorových svalov, perzistentnými reflexmi novorodencov a vysokým periostálnym reflexom určuje stav nervozita, ktorá je u zdravých detí spôsobená hypernoradrenalémiou, ale môže byť aj dôsledkom hyperglykémie, hypokalcémie, hypomagnezémie, abstinenčného syndrómu, sepsy, hypoxicko-ischemickej encefalopatie 1. štádia, intrakraniálneho krvácania. Vysokofrekvenčný tremor s nízkou amplitúdou počas plaču alebo vzrušeného stavu novorodenca, ako aj v niektorých štádiách spánku, je fyziologický jav. Pokiaľ ide o prevalenciu, tremor môže postihnúť bradu, jazyk a končatiny.
Svalový tonus je najdôležitejšou charakteristikou motorickej aktivity novorodenca. Môžeme sa porozprávať aktívny svalový tonus dieťa (držanie tela) a pasívny, ktorej hodnota sa zisťuje kontrolou pohyblivosti v kĺboch. Zdravé donosené dieťa má takzvanú polohu plodu v dôsledku zvýšenia tonusu flexorov (paže sú ohnuté vo všetkých kĺboch, priložené k telu a pritlačené k hrudník, ruky sú zovreté v päste, palce rúk ležia pod ostatnými štyrmi; nohy sú ohnuté v kĺboch a abdukované v bedrách, v chodidlách prevláda dorzálna flexia). V niektorých prípadoch je zaznamenaný prevládajúci fyziologický nárast svalového tonusu v rukách v porovnaní s nohami a predĺžením krku. Aktívny svalový tonus novorodenca je možné posúdiť aj tak, že dieťa držíte vo vzduchu tvárou nadol, s hlavičkou dieťaťa v jednej rovine s telom, s mierne pokrčenými rukami a vystretými nohami.
Približné ukazovatele normálu pasívny svalový tonus sú: pri pohybe hlavy na stranu sa brada dotýka procesu akromia; extenzia paží v lakťových kĺboch je možná do 180°, flexia v kĺboch zápästia do 150°, abdukcia do strany ohnutých bokov o 75° v každom smere; predĺženie nohy v kolenného kĺbu s bedrom ohnutým v uhle 90° je možný až 150°; dorzálna flexia chodidiel je 120°. Pri trakcii novorodenca (vytiahnutie za zápästia) s normálnym svalovým tonusom dochádza k miernemu predĺženiu lakťových kĺbov, po ktorom sa tonus vo flexoroch opäť zvyšuje s ťahaním dieťaťa smerom k rukám výskumníka.
Svalový tonus sa môže meniť v závislosti od konštitúcie a fyziologického stavu dieťaťa. Preto by sa nestabilné a malé zmeny svalového tonusu nemali považovať za zjavne patologické. Zmena tonusu v rovnakej svalovej skupine sa nazýva svalová dystónia.
Zvýšený svalový tonus sa prejavuje zvýšením hypertenzie flexorov (v pozastavenom stave sú ruky a nohy dieťaťa ostro ohnuté, pri ťahu nie je fáza predlžovania), vyššie uvedené uhlové ukazovatele sú výrazne znížené. Toto zvýšenie svalového tonusu je typické pre počiatočné štádiá hypoxicko-ischemická encefalopatia, intrakraniálne krvácanie. V niektorých prípadoch dochádza k zvýšeniu tonusu skupiny extenzorových svalov, čo sa prejavuje vymiznutím hypertenzie flexorov a v stave visenia tvárou nadol je hlava dieťaťa odhodená dozadu a jeho ruky sú natiahnuté. Hypertenzia extenzora je najviac vyjadrená vo forme opistotonu: hlava je hodená dozadu, nohy sú predĺžené a často prekrížené. Zvýšenie svalového tonusu extenzorom je charakteristické pre hypoxicko-ischemickú encefalopatiu štádia III, meningitídu, encefalitídu, intrakraniálne krvácania (najmä v zadnej lebečnej jamke). Bilirubínovú encefalopatiu charakterizuje aj špecifické držanie tela dieťaťa s „predĺženými“ končatinami a rukami zaťatými v päste.
Znížený svalový tonus môžu byť lokálne a generalizované.
O zovšeobecnené S poklesom svalového tonusu je zaznamenaná špecifická poloha novorodenca - póza „žaby“ (končatiny rozšírené vo všetkých kĺboch, boky unesené a zvonka otočené, brucho široké a sploštené). Zväčší sa rozsah pasívnych pohybov, pri visení tvárou nadol hlava a končatiny visia nadol, pri ťahu nedochádza k flexnej fáze a hlava sa zakláňa dozadu. Generalizovaná hypotenzia môže byť príznakom väčšiny somatických a neurologických ochorení novorodeneckého obdobia (sepsa, pneumónia, syndróm respiračnej tiesne, vnútromaternicové infekcie rôznej etiológie metabolické poruchy, štádiá 11-111 hypoxicko-ischemickej encefalopatie, intrakraniálne krvácanie, poranenie chrbtice pri pôrode, neuromuskulárne ochorenia (vrátane Werdnig-Hoffmannovej choroby). Je potrebné poznamenať, že svalová hypotónia môže byť znakom individuálnych charakteristík vývoja miechy (benígna svalová hypotónia Waltona) alebo mozočku.
Miestne hypotenzia môže byť spôsobená nervovou inerváciou (traumatická neuropatia, plexopatia) alebo segmentálnymi poruchami (pôrodné poranenie chrbtice).
stupňa reflexná aktivita sa vykonáva na základe minimálne troch kontrol tohto reflexu. Ak je amplitúda reflexu zachovaná vo všetkých troch testoch alebo mierny pokles amplitúdy v treťom, reflex sa považuje za normálny: s nízkou počiatočnou hodnotou amplitúdy, ktorá zostáva v troch testoch alebo sa postupne znižuje, keď je reflex znovu testovaný, rovnako ako ak je na získanie reflexu potrebná opakovaná stimulácia, považuje sa za zníženú . Normálna amplitúda reflexu počas prvého testu a jeho následné zníženie alebo vymiznutie reflexu naznačuje jeho vyčerpanie. Vysoká amplitúda reflexu alebo jeho zvýšenie v priebehu testovania naznačuje zvýšenie reflexu. Exaltácia reflexu sa chápe ako jeho spontánny výskyt alebo výskyt v reakcii na nedostatočnú stimuláciu, nedostatok zániku a inklúzie. obranné mechanizmy. Štúdium je možné časovo skrátiť spojením do jednej techniky (manéver) testovaním viacerých reflexov (Moro a horný úchop, podpora a krok).
Periosteálna (šľacha, hlboká) reflexy u novorodenca sú dosť labilné a ich hodnotenie, oddelene od iných ukazovateľov, nie je príliš informatívne. Najpravidelnejšie sú evokované kolenné reflexy, minimálny rozsah vyšetrenia novorodenca môže zahŕňať štúdium Achillových, bicipitálnych a karporadiálnych reflexov. Symetrické zníženie alebo inhibíciu periostálnych reflexov možno pozorovať pri celkovej depresii centrálneho nervového systému v dôsledku somatických a metabolických ochorení novorodencov, ako aj pri štádiách 11 a 111 hypoxicko-ischemickej encefalopatie, poranení chrbtice pri narodení a dedičných neuromuskulárnych ochoreniach . Asymetrické zníženie alebo potlačenie reflexov môže naznačovať nervovú alebo segmentálnu léziu chrbtice v súlade so zónami inervácie.
Symetrické zvýšenie alebo exaltácia periostových reflexov je charakteristické pre celý rad somatických a metabolických ochorení a stavov novorodencov (napríklad hypoglykémia, hypokalciémia atď.), ako aj pre vyššie popísaný jav nervozity, hypoxické štádium 1. ischemická encefalopatia, intrakraniálne krvácanie a iné sprievodné stavy intrakraniálna hypertenzia. Asymetrické zvýšenie periostálnych reflexov spolu s hypokinézou, zvýšeným svalovým tonusom a kraniálnou inerváciou môže byť dôkazom poškodenia precentrálneho gyru opačnej hemisféry mozgu alebo zostupných pyramídových dráh.
Testovanie brušných a kremasterických reflexov má v neonatológii obmedzenú hodnotu z dôvodu ich variability v detekcii a závažnosti.
Osobitný význam má kontrola reflexov novorodencov („primárne“, „nepodmienené“ reflexy). Väčšina reflexov novorodencov odráža evolučnú zrelosť dieťaťa, jeho funkčný stav a len niektoré z nich majú špecifický aktuálny význam. Pre ich veľký počet je potrebné zamerať sa na tie najinformatívnejšie. Pri hladení pokožky dieťaťa v oblasti kútika úst sa hlava otočí smerom k podnetu (hľadací reflex), keď sa prstom ľahko dotknete pier novorodenca, pozoruje sa natiahnutie pier (proboscis reflex), pri vkladaní cumlíka do úst dochádza k sacím pohybom (sací reflex). Pri tlaku na oblasť thenaru dieťa otvorí ústa, zakloní hlavu, pokrčí ramená a predlaktia (Babinského reflex ruka-ústa), pri vkladaní prstov do ruky novorodenca sú prsty výskumníka uchopené (horný úchopový reflex), a ak je možné dieťa zdvihnúť (Robinsonov reflex) .
Moro reflex je spôsobom vyvolania multimodálny, čo je dané jeho príslušnosťou k tzv. zaskočenie – reakcie(úľaková reakcia) príp vzrušenie – reakcie(prebúdzacia reakcia), teda pomerne zložitý akt správania novorodenca. Moro reflex môže nastať ako reakcia na sluchové podnety (tlieskanie), hmatové a vestibulárne podnety (poklepávanie po prebaľovacej podložke, posúvanie polohy trupu dieťaťa a pod.). V reakcii na podráždenie sa ramená novorodenca pohybujú do strán a ruky sa uvoľnia (fáza 1), potom sa ramená vrátia do svojej pôvodnej polohy (fáza II).
Keď je koža chrbta pozdĺž chrbtice podráždená, novorodenec ohýba telo do oblúka otvoreného smerom k podráždeniu (Galantský reflex).
Dieťa zdvihnuté pod pazuchami ohýba nohy vo všetkých kĺboch a umiestnené na podpere stojí na poloohnutých nohách (podporný reflex), keď sa dieťa nakloní dopredu, dieťa robí krokové pohyby (krokový reflex) v tomto prípade je možné prekrížiť nohy v dolnej tretine nohy.
V polohe dieťaťa na bruchu, keď sú dlane výskumníka aplikované na nohy, dochádza k reflexnému odpudzovaniu a plazeniu (Bauerov reflex). Pri tlaku na brušku chodidla v oblasti prstov II-III dochádza k plantárnej flexii (dolný úchopový reflex Werkom), pri podráždení chodidla údermi dochádza k jej predĺženiu a vejárovitému rozbiehaniu prstov. (Babinského reflex). Načasovanie zániku hlavných reflexov a reakcií novorodencov podľa L. O. Badalyan et al. (1980) sú uvedené na obrázku 1.
Zmeny v aktivite novorodeneckých reflexov môžu byť spôsobené rovnakými podmienkami ako zmeny periostálnych reflexov. Zníženie palmárno-orálneho a horného úchopového reflexu, ako aj Robinsonovho reflexu, môže naznačovať poškodenie zodpovedajúcich krčných segmentov miechy. To isté platí pre Moro reflex, ale jeho pokles môže byť spôsobený aj léziami mozgového kmeňa. Stav Moro reflexu je jedným z hlavných ukazovateľov celkového funkčného stavu novorodenca. Iní dôležité ukazovatele Všeobecný funkčný stav novorodenca je určený dolným plantárnym reflexom a Babinského reflexom, ktorých vymiznutie nastáva pri ťažkej depresii nervového systému. Treba si uvedomiť, že u veľkých detí často chýba krokový a oporný reflex, Galantov reflex sa objavuje niekedy až po 5. dni života.
Jedinečnosťou reflexnej aktivity novorodenca je prítomnosť špecifické vestibulárne reflexy. Pri záklone hlavičky novorodenca ležiaceho na chrbte sa zvyšuje tonus flexorov v rukách a tonus extenzorov v nohách, pri natiahnutí hlavy nastáva opačná reakcia (symetrický krčný tonický reflex). Keď sa hlava dieťaťa otočí na stranu, dôjde k extenzii v ruke a nohe na strane rotácie a flexii na opačnej strane. Najvýraznejšie cervikálno-tonické reflexy sú u detí v 36. – 37. týždni tehotenstva a ich nadmerná závažnosť u donoseného novorodenca sa vyskytuje v štádiu II hypoxicko-ischemickej encefalopatie, bilirubínovej encefalopatie a intrakraniálneho krvácania.
Funkciu autonómneho nervového systému u novorodenca možno posúdiť rovnováhou vplyvov sympatických a parasympatických štruktúr autonómneho nervového systému. Medzi indikátormi vegetatívnej funkcie novorodenca je potrebné zdôrazniť stav žiakov, pokožky, úrovne krvný tlak, srdcová frekvencia a frekvencia dýchania, rytmus a nezávislosť dýchania, črevná motilita a bronchiálna sekrécia.
O sympatikotónia je zaznamenaná mydriáza, arteriálnej hypertenzie tachykardia, tachypnoe, „konvulzívne“ dýchanie, znížená črevná motilita, malá sekrécia slín a priedušiek. Na strane kože je zaznamenaná bledosť a prevláda biely dermografizmus.
Prevaha sympatikotónie je zaznamenaná v akútna fáza množstvo somatických ochorení novorodencov (sepsa, pneumónia) a tiež charakteristické pre hypoxicko-ischemickú encefalopatiu štádia 1, nástup meningoencefalitídy. V dôsledku hypernoradrenalémie sú sympatikotonické stavy sprevádzané tremorom.
Nadvláda parasympatikus(a s ním spojený serotonergný) tonus sa prejavuje miózou, arteriálna hypotenzia bradykardia a bradypnoe, arytmické dýchanie s epizódami apnoe, hojná sekrécia slín a priedušiek. Koža je hyperemická, dermografizmus je zvyčajne červený. Prevaha parasympatikotónie je charakteristická pre ťažké (niekedy terminálne) formy somatických a neurologických ochorení (sepsa, syndróm respiračnej tiesne, meningoencefalitída, 11. štádium hypoxicko-ischemickej encefalopatie, subtentoriálne krvácania). V neonatologickej praxi sa častejšie zaznamenáva nestabilita autonómneho tonusu (syndróm vegetatívnej dystónie alebo syndróm autonómno-viscerálnej dysfunkcie), ktorá sa prejavuje labilitou priemeru zrenice, frekvenciou a rytmom srdcového tepu a dýchania, zmenou bronchiálnej a slinnej sekrécie. Pokožka nadobudne škvrnitý („mramorový“) odtieň. Ak sa pri otočení novorodenca na bok dolná polovica tela stane hyperemickou a horná polovica zbledne (príznak „harlekýna“), môžeme predpokladať nezrelosť autonómnej regulácie u dieťaťa. predčasne narodených detí a deti s intrauterinnou rastovou retardáciou, ako aj syndróm vegetatívnej dystónie u donosených detí, ktorý je bežnejší pri intrakraniálnom krvácaní.
Je potrebné poznamenať, že dynamická štúdia stavu nervového systému zdravých novorodencov naznačuje prítomnosť prechodných fyziologických zmien v neurologickom stave dieťaťa u takmer polovice detí. spočívajúce v prechodnom strabizme alebo občasných pohyblivých pohyboch očí, znížení reakcie na inšpekciu, nestabilnom chvení a miernej zmene amplitúdy periostových reflexov, miernom zvýšení najfyziologickejšieho svalového tonusu, znížení Morovho, Galantovho, kroku a podpora reflexov v prvých štyroch dňoch života za prítomnosti primeranej dynamiky: prevaha symptómov depresie v prvom dni života s nárastom depresie na druhý deň a najmenšími prejavmi depresie do štvrtého dňa, miznúce pri. koniec novorodeneckého obdobia. Preto, aby sa konkrétna odchýlka v neurologickom stave novorodenca klasifikovala ako fyziologická alebo patologická, je potrebné ju hodnotiť v súvislosti s inými javmi, dynamickým pozorovaním a v niektorých prípadoch aj s použitím adekvátnych dodatočných výskumných metód.
