Srovnávací perkuse plic. Rozložení sonority perkusního tónu na různých místech hrudníku je normální. Patologické změny ve zvuku perkusí. Perkuse plic. Hodnocení zvuku bicích. Srovnávací perkuse. Topografické perkuse

Při studiu dýchacího systému se perkuse používá k identifikaci patologických změn v plicní tkáni a pleurálních dutinách (srovnávací perkuse), jakož i k určení hranic plic (topografická perkuse). Pokud je to možné, provádí se s pacientem ve vzpřímené poloze. S perkusemi na přední ploše hruď pacient stojí (sedí) s rukama dolů, na bočních plochách hrudníku zvedne ruce za hlavu a na zadní ploše hrudníku se mírně předkloní, sklopí hlavu a zkříží ruce po stranách , položí si dlaně na ramena. Dýchání pacienta během vyšetření by mělo být rovnoměrné a mělké. Lékař provádí poklep ve stoje nebo vsedě v závislosti na poloze a výšce pacienta. Při poklepu na přední a boční plochy hrudníku je lékař před pacientem, na zadní ploše hrudníku - za ním.

GSrovnávací perkuse plic provádí se postupně na přední, boční a zadní ploše hrudníku. V tomto případě střídavě narážejí na symetrické plochy obou polovin hrudníku. Určuje se povaha zvuku v každém bodě poklepu a porovnává se s perkusním zvukem na opačné straně a také se zvukem v přilehlých oblastech plic. Spolehlivost výsledků srovnávacího perkuse do značné míry závisí na identitě podmínek pro jeho realizaci v symetrických oblastech. Mezi takové podmínky patří zejména poloha prstu pesimetru hrudní stěna, tlak, který vyvíjí na perkusní povrch, a síla úderů. Obvykle se nejprve používají perkusní údery střední síly, ale v nezbytných případech lze střídavě použít perkusní údery různé síly. Zejména pro detekci patologických oblastí ležících hluboko v plicní tkáni by se měly používat silné perkusní údery, zatímco léze ležící povrchně a mající malou velikost jsou detekovány tichým poklepem. Pokud je v některé oblasti zjištěna změna charakteru bicího zvuku, stejně jako v pochybných případech, je vhodné úder opakovat, přičemž v symetrických oblastech měníme pořadí úderů bicích nástrojů.

Nejprve se lékař postaví před pacienta a střídavě poklepává do obou nadklíčkových jamek. K tomu je pesimetrický prst umístěn přímo nad klíční kostí a rovnoběžně s ní. Potom poklepe kladívkem do klíčních kostí a použije je jako plessimetr. Dále perkusuje v prvním a druhém mezižeberním prostoru podél středoklavikulárních linií, přičemž prst pesimetru položí podél mezižeberních prostor (obr. 5, a). Ve spodních částech předního povrchu hrudníku se srovnávací poklep neprovádí, protože srdeční tupost je umístěna vlevo pod druhým mezižeberním prostorem a vpravo byla povaha poklepového zvuku určena před vyšetřením pravého okraje srdce (viz téma „Kardiovaskulární systém“).

Na bočních plochách hrudníku se postupně provádí srovnávací perkuse podél přední, střední a zadní axilární linie. Lékař vyzve pacienta, aby zvedl ruce za hlavu a poklepával střídavě na obě strany, nejprve v axilárních jamkách a poté ve čtvrtém a pátém mezižeberním prostoru, přičemž prst pleximetru položí podél mezižeberních prostor (obr. 5, b). . Ve spodních mezižeberních prostorech podél axilárních linií se srovnávací perkuse obvykle neprovádí kvůli skutečnosti, že oblast tympanického zvuku Traubeho prostoru je blízko vlevo a oblast jaterní tuposti je umístěna směrem k že jo.

K provedení srovnávacího poklepu na zadní plochu hrudníku (obr. 5, c) se lékař postaví za pacienta a vyzve ho, aby se mírně předklonil, sklonil hlavu, zkřížil ruce na hrudi a položil dlaně na jeho ramena. Zároveň se lopatky rozbíhají do stran a rozšiřují mezilopatkový prostor. Zpočátku poklepává v supraskapulárních oblastech. Za tímto účelem je pesimetrický prst umístěn nad páteří lopatky a rovnoběžně s ní. Poté poklepává postupně na symetrické oblasti horní, střední a dolní části mezilopatkového prostoru, přičemž pesimetrový prst pokládá střídavě vpravo a vlevo od páteře a paralelně s ní (poklep neprovádí podél lopatek). Poté poklepává oboustranně v podlopatkových oblastech, zejména v sedmém, osmém a devátém mezižeberním prostoru, nejprve podél paravertebrální a poté podél linie lopatky. V tomto případě je prstový pesimetr instalován v příčném směru podél mezižeberních prostor.

Rýže. 5. Schéma srovnávacího poklepu plic na přední (a), laterální (b) a zadní (c) ploše hrudníku

Normálně je A detekováno srovnávacím poklepem po celém povrchu obou plic čistý zvuk plic v podstatě stejné na symetrických oblastech hrudníku. Zároveň je třeba mít na paměti, že přes levý vrchol může být zvuk bicích o něco „čistější“ než přes pravý, což je způsobeno především větší tloušťkou svalů ramenního pletence vpravo ( u „levorukého“ pacienta může být detekován jasnější bicí zvuk přes pravý apex).

Pokud najdete oblast, nad kterou je při poklepu místo čistého plicního zvuku zaznamenána změna poklepového zvuku, měli byste uvést souřadnice této oblasti a také přibližně určit, ve kterém laloku plic se nachází. Jak víte, obě plíce mají horní a dolní lalok a pravá plíce má navíc střední lalok. Horní a dolní lalok jsou promítány na zadní povrch hrudníku na obou stranách, přičemž hranice mezi nimi probíhá podél linie spojující průsečík IV žebra se zadní axilární linií a trnový výběžek III hrudního obratle. Na bočních a předních plochách levé poloviny hrudníku probíhá hranice mezi horním a dolním lalokem levé plíce podél linie spojující naznačený bod s místem připojení VI žebra k hrudní kosti. Podobná linie na boční a přední ploše pravé poloviny hrudníku odpovídá hranici mezi středním a dolním lalokem pravé plíce, zatímco hranice mezi její horní a střední akcie probíhá horizontálně podél IV žebra od zadní axilární linie k pravému okraji hrudní kosti.

G Místní tupost zvuku bicích indikuje zhutnění a sníženou vzdušnost oblasti plicní tkáně v perkusní zóně (pneumonie, tuberkulóza, nádor, atelektáza, plicní infarkt). Tlumení poklepového zvuku v mezilopatkovém prostoru na úrovni IV-VI hrudních obratlů může být způsobeno rozšířením mediastina, např. v důsledku zvětšení mízních uzlin v něm. Tupý zvuk je na rozdíl od čistého plicního zvuku tišší, vyšší výšky a kratšího trvání, při naznačených patologických procesech však nedosahuje charakteru tupého zvuku získaného poklepem nad hustými bezvzduchovými orgány. Současně, když se tekutina hromadí v pleurálních dutinách (exsudativní zánět pohrudnice, hydrothorax, hemotorax), poklep přes výpotek odhalí tupý zvuk, připomínající zvuk získaný poklepem na stehenní svaly („femorální tupost“). Obvykle je v tomto případě výše určen tupý bicí zvuk spodní část pleurální dutina, kde se hromadí tekutina. U encystované pleurisy však může být zóna tupého zvuku umístěna atypicky.

B U pacientů s plicním emfyzémem přes všechny části hrudníku při poklepu zvuk krabice v důsledku zvýšené vzdušnosti plicní tkáně. Při jizvitém svraštění nebo resekci jedné plíce dochází ke kompenzačnímu vikárnímu (náhradnímu) emfyzému zdravé plíce, nad kterým bude poklepem detekován bubínek. Hromadění vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax) také vede ke vzniku krabicového zvuku po celé ploše odpovídající poloviny hrudníku. Detekce krabicového zvuku v omezené oblasti obvykle ukazuje na přítomnost povrchové, velké, vzduchem naplněné dutiny s hladkými stěnami, jako je absces nebo tuberkulózní dutina v plicích. V tomto případě lze zaznamenat zvýšení tonality zvuku, pokud během perkuse pacient otevře ústa (Wintrichův fenomén) nebo se zhluboka nadechne (Friedreichův fenomén). Pokud dutina komunikuje s průduškou úzkým štěrbinovitým otvorem, objeví se při poklepu nad ní zvláštní přerušovaný rachotivý bubínkový zvuk, jako když narazí na uzavřenou prázdnou nádobu s prasklou stěnou („zvuk prasklého hrnce“). Tento zvuk lze reprodukovat úderem do kolena rukama, jejich složením do „zámku“, ale bez přitlačení dlaní k sobě.

IITopografický poklep plic zahrnuje sekvenční stanovení jejich dolní hranice, pohyblivosti dolního plicního okraje, výšky ve stoje a šířky vrcholů. Stanovení každého specifikovaného parametru se provádí nejprve na jedné a poté na druhé straně. Ve všech případech je pesimetrický prst umístěn rovnoběžně s určenou hranicí plíce a střední falanga prstu by měla ležet na čáře, podél které se provádí perkuse ve směru kolmém k ní. Tichými perkusními údery perkusí z oblasti čistého plicního zvuku do místa, kde se otupí (nebo otupí), což odpovídá hranici plic. Nalezenou hranici fixujte pesimetrovým prstem a určete její souřadnice. V tomto případě je okraj prstu pesimetru směrem k oblasti čistého plicního zvuku považován za hranici orgánu. V případech, kdy je nutné provést měření, je vhodné použít dříve známou délku nebo šířku falangů vašich prstů.

Dolní hranice plic určeno vertikálními identifikačními čarami. Stanovení začíná podél předních axilárních linií, protože podél pravé střední klavikulární linie byla spodní hranice plic nalezena již dříve před poklepem na pravou hranici srdce (viz téma „ Kardiovaskulární systém“) a srdce se nachází na levé straně přední hrudní stěny. Lékař se postaví před pacienta, požádá ho, aby zvedl ruce za hlavu, a postupně perkusuje podél přední, střední a zadní axilární linie. Prst pesimetru je umístěn v axilární jámě rovnoběžně s žebry a poklepává podél žeber a mezižeberních prostorů ve směru shora dolů, dokud není detekována hranice mezi přechodem čistého plicního zvuku do tupého (obr. 6, Obr. A). Poté se lékař postaví za pacienta, vyzve ho, aby sklonil paže a podobně poklepává podél linie lopatky, počínaje spodním úhlem lopatky (obr. 6, b), a poté poklepává podél paravertebrální linie od této úrovně. . Je třeba mít na paměti, že určení dolní hranice levé plíce podél přední axilární linie může být obtížné kvůli těsnému umístění oblasti bubínku v Traubeho prostoru.

Rýže. 6. Výchozí poloha prstu pesimetru a směr jeho pohybu při poklepu určení dolní hranice pravé plíce podél přední axilární (a) a lopatkové (b) linie

K označení místa nalezených dolních hranic plic se používají žebra (mezižeberní prostory), která se počítají od klíční kosti (u mužů - od bradavky ležící na žebru do V), od spodního úhlu lopatky (sedmý mezižeberní prostor) nebo z nejnižšího volně ležícího XII žebra. V praxi je možné po určení lokalizace dolní hranice plic podél přední axilární linie ji označit dermografem a použít tuto značku jako vodítko pro určení souřadnic dolní hranice této plíce podél ostatních linky. Lokalizace dolního okraje plic podél paravertebrálních linií je obvykle určena vzhledem k trnovým výběžkům obratlů, protože zádové svaly narušují palpaci žeber. Při počítání trnových výběžků obratlů se řídí tím, že čára spojující spodní rohy lopatek (s pažemi dolů) protíná VII hrudní obratel (stůl).

Úvod

Poklep, jako metoda fyzikálního vyšetření pacienta, je znám již od dob Hippokrata. nicméně dlouhá léta, až do poloviny 18. století byla tato výzkumná metoda zcela zapomenuta a lékařská praxe nepoužívá. V roce 1761 byla metoda perkusí znovu vyvinuta Auenbruggerem, což bylo jeho současníky považováno za nový objev.

Auenbrugger vyvinul metodu přímé perkuse, jejíž podstatou je poklepávání konci složených prstů na pacientovu hruď. Ve 20. letech 19. století začal tuto metodu učit své studenty profesor pařížské univerzity Corvisart. V roce 1827 zavedl Piorri plessimetr a vyvinul metodu průměrného perkuse – poklepávání prstem na plessimetr. V roce 1839 dala Škodovka metodě teoretický základ. V roce 1841 Wintrich a o něco dříve Barry navrhli speciální perkusní kladiva, po nichž se metoda průměrného úderu pomocí plessimetru a kladiva stala velmi populární. Následně byl realizován vývoj a modifikace přímých a nepřímých bicích metod. V roce 1835 zavedl Sokolskij do domácího lékařství bicí metodu, navrhoval používat místo pesimetru prostředníček levé ruky a místo kladívka - spojovat vršky 2. a 3. prstu pravé ruky (bimanuální metoda ), Gerhardt navrhl použít a zatloukat prostředníčky, V.P. Obrazcov vyvinul metodu poklepu jedním prstem, Kotovščikov metodu topografického poklepu, Kurlov určil rozměry perkusí vnitřní orgány Yanovsky vyvinul metodu perkuse vrcholů plic.

Fyziologické zdůvodnění metody

Poklepávání na povrch lidského těla nebo na kovovou desku, která je k němu pevně přitlačena, způsobuje místní vibrace orgánů a tkání v poklepové zóně. Vlna vibrací se šíří hluboko do těla přibližně 7–8 cm, což způsobuje odraženou vlnu vibrací, kterou vnímáme uchem ve formě bicího zvuku.

Perkusní zvuk má své vlastní fyzikální vlastnosti, které jsou dány povahou podkladových tkání: jejich hustota, elasticita, množství vzduchu nebo plynu v jejich složení, velikost a napětí dutin obsahujících vzduch. V závislosti na tom se mění hlavní charakteristiky perkusního zvuku, jako například:

– hlasitost (síla, intenzita zvuku), v závislosti na amplitudě zvukových vibrací,

– trvání perkusního zvuku v závislosti na délce trvání zvukové vlny,

- výška zvuku v závislosti na frekvenci vibrací,

- zabarvení zvuku v závislosti na harmonii zvukových vibrací, počtu a povaze podtónů v jejich skladbě.

Pokud jde o intenzitu, zvuk perkusí může být hlasitý (nebo čistý) a tichý (nebo tupý), což závisí na množství vzduchu a objemu husté tkáně v poklepané oblasti.

Hlasitý (čistý) perkusní zvuk se objevuje při poklepu na plíce, průdušnici, oblast plynové bubliny žaludku a střevních kliček obsahujících vzduch, tupý (tichý) - při poklepu na bezvzduchovou tkáň - svaly, játra, slezina, srdce .

Doba trvání bicího zvuku může být dlouhá nebo krátká, což závisí na hmotnosti ozvučeného tělesa (vibrace malých těles rychleji tlumí) a množství vzduchu v jeho složení (rychle tlumí i vibrace tkání, které vzduch neobsahují). ). Dlouhý zvuk je plný, například plicní, krátký zvuk je prázdný, například stehenní.

Na výšku může být zvuk perkusí vysoký a nízký: výška zvuku je nepřímo úměrná jeho síle – čistý plicní zvuk je silný a nízký, tupý zvuk je tichý a vysoký.

Pokud jde o zabarvení, zvuk perkusí může být tympanický (souhláskový) a netympanický (disonantní). Bubínkový zvuk je detekován nad dutinami obsahujícími vzduch, což vytváří podmínky pro rezonanci dutiny a vznik harmonických vibrací, připomínajících zvuk bubnu (dutina ústní, průdušnice, hrtan, žaludek, střeva). Netympanický zvuk vzniká při poklepu na hrudník nad plicní tkání a při poklepu na tkáně, které neobsahují vzduch.

Typické zvuky produkované perkusemi lidského těla:

- femorální, vzniká při poklepu na bezvzduchové tkáně (svaly, srdce, játra, slezina), podle své charakteristiky jde o tichý, krátký, vysoký, netympanický zvuk,

– plicní, detekovaný poklepem na plíce – je to hlasitý, prodloužený, nízký, netympanický zvuk

- bubínek, vzniká při poklepu na průdušnici, plynová bublina žaludku, střevní kličky obsahující vzduch - jde o hlasitý, prodloužený, harmonický (tympanický) zvuk.

Při vyšetření plic se používá srovnávací a topografický poklep.

Komparativní perkuse plic umožňuje provést podrobné posouzení povahy změn perkusního zvuku v symetrických oblastech hrudníku, abyste získali jasnou představu o stavu plicní tkáně v zdravý člověk a pro respirační patologie

V tomto případě používejte střídavě silný a slabý poklep, což umožňuje určit povahu změn v plicní tkáni v různých hloubkách hrudníku: povrchové změny se silným poklepem nemusí být detekovány, stejně jako hlubší se slabým poklepem.

Srovnávací perkuse se provádí v následujícím pořadí: vrchol, přední povrch hrudníku podél středních klíčních linií na úrovni mezižeberních prostor I, II a III, axilární oblasti, zadní povrch hrudníku v supraskapulární oblasti, v mezilopatkovém prostoru prostoru, pod úhly lopatky podél linií lopatky.

U zdravého člověka je v symetrických oblastech hrudníku se stejnou perkusní silou určen čistý plicní zvuk stejné zvučnosti. Nicméně kvůli některým anatomické rysy ve srovnání s perkusními zónami může mít zvuk perkusí různou intenzitu a zabarvení:

– nad pravým vrcholem plic je zvuk poklepu kratší než nad levým, protože svalová vrstva je lépe vyvinuta vpravo,

– vlevo v mezižeberních prostorech II–III o něco kratší než vpravo (uzavřenost srdce),

– vpravo v axilární oblasti je kratší než vlevo (u jater),

– v levé axilární oblasti může mít tympanický odstín (v blízkosti plynové bubliny žaludku).

Změny perkusního zvuku v patologii

Snížení síly (čistoty) a trvání plicního zvuku se zvýšením jeho výšky může vést ke zkrácení a utlumení bicího zvuku nebo přeměně čistého plicního zvuku na tupý, což je pozorováno u:

– zhutnění plicní tkáně,

- snížená vzdušnost plic,

– hromadění tekutiny v pleurální dutině.

Stupeň výše uvedených změn poklepového zvuku závisí na stupni zhutnění plicní tkáně, stupni snížení její vzdušnosti, objemu patologických změn v plicích, hloubce patologického ložiska a objemu pleurálního výpotku. .

Například u fokální pneumonie v oblasti zánětlivé infiltrace plic je detekována oblast zkrácení nebo otupělosti perkusního zvuku, zatímco u lobární pneumonie je určen tupý perkusní zvuk přes bezvzduchový a zhutněný lalok. plíce.

Změna témbru plicního zvuku

U kavitárního syndromu a pneumotoraxu se objevuje bubínek nad plícemi za předpokladu, že průměr vzduchové dutiny je alespoň 3–4 cm a dutina je umístěna blízko hrudní stěny. Velké napjaté dutiny (větší než 6 cm v průměru) a akumulace velké množství vzduch v pohrudnici s tenzním pneumotoraxem dává bubínkový zvuk s kovovým nádechem (vysoká tympanitida). Dutiny komunikující s průduškou úzkým otvorem vydávají zvuk připomínající zvuk prasklého hrnce.

Tupý bubínkový zvuk nastává při poklesu elastických vlastností plicní tkáně, k čemuž dochází v počáteční fáze lobární pneumonie, v oblasti neúplné komprese a obstrukční atelektázy plic.

Jednou z variant tympanického zvuku je zvuk krabice, který je podobný zvuku produkovanému poklepáním na povrch prázdné krabice nebo stolu. Je detekován při emfyzému ( obstrukční bronchitida, bronchiální astma) a akutní nadýmání plic (těžký záchvat dušení) v důsledku jejich převzdušnění a změn ve struktuře plicní tkáně.

K určení hranic plic se provádí topografický poklep, který využívá tiché poklepy.

Poloha hranic plic u zdravého člověka závisí na typu konstituce a výšce bránice, která je dána množstvím tukové tkáně v břišní dutina.

Horní hranice pravé plíce se nachází přibližně 2-3 cm, levá - 3-4 cm nad klíční kostí. U osob astenické konstituce s podváha tělem a nízkou bránicí je horní hranice plic umístěna níže, u hypersteniků s nadváhou a vysokou bránicí je vyšší než u normosteniků s normální tělesnou hmotností. Během těhotenství se horní hranice plic posouvá nahoru.

Posun horní hranice je pozorován u extrapulmonální patologie a patologie bronchopulmonálního aparátu.

Posun horní hranice nahoru je pozorován s akumulací volné tekutiny v břišní dutině (ascites), v perikardiální dutině (hydroperikard, exsudativní perikarditida), s nádory mediastina, významným zvýšením velikosti jater a sleziny, směrem dolů s těžkým vyčerpáním pacientů, ke kterému dochází u chronických vysilujících onemocnění (například s bakteriální endokarditidou, chronickou enteritidou, myeloproliferativními onemocněními atd.).

Mezi metodami primární diagnóza Respirační onemocnění se rozlišují poklepem plic. Tato metoda spočívá v poklepávání na určité oblasti těla. Při takovém klepání vznikají určité zvuky, jejichž charakteristiky určují velikost a hranice orgánů a identifikují existující patologie.

Hlasitost a výška zvuků závisí na hustotě tkání.

Navzdory vývoji mnoha nových diagnostických metod je poklep plic v praxi stále široce používán. Zkušený odborník je často schopen stanovit přesnou diagnózu bez použití technologických prostředků, takže léčba může začít mnohem dříve. U perkuse však mohou vzniknout pochybnosti o zamýšlené diagnóze a pak se používají jiné diagnostické nástroje.

Perkuse hrudníku může být různá. Například:

Přímý (přímý). Provádí se pomocí prstů přímo na těle pacienta.
Nepřímý. Provádí se pomocí kladiva. V tomto případě je třeba provádět údery na desku připevněnou k tělu, která se nazývá plessimetr.
Prst-prst. Při této metodě provádění poklepu na plic funguje prst jedné ruky jako plessimetr a údery jsou prováděny prstem druhé ruky.

Výběr techniky závisí na preferencích lékaře a vlastnostech pacienta.

Funkce provedení

Během perkuse musí lékař analyzovat slyšené zvuky. Z nich lze určit hranice dýchacích orgánů a stanovit vlastnosti vnitřních tkání.

Rozlišují se následující typy zvuků detekovaných během perkuse:

Tupý zvuk. Může nastat, když je detekována ztvrdlá oblast v plicích.
Krabicový zvuk. Tento typ zvuku se objevuje při nadměrné vzdušnosti vyšetřovaného orgánu. Název vznikl z podobnosti se zvukem prázdnoty lepenkové krabice při lehkém úderu.
Tympanický zvuk. Typické je poklepávání oblastí plic s dutinami s hladkými stěnami.

Na základě charakteristik zvuků jsou odhaleny základní vlastnosti vnitřních tkání, čímž se určují patologie (pokud existují). Kromě toho se při takovém vyšetření stanoví hranice orgánů. Pokud jsou zjištěny odchylky, lze předpokládat diagnózu specifickou pro pacienta.

Pro perkuse se nejčastěji používá technika prst-prst.

Provádí se podle následujících pravidel:

Aby byla tato diagnostická metoda co nejúčinnější, musí lékař techniku dodržovat. To není možné bez speciálních znalostí. Kromě toho jsou nezbytné zkušenosti, protože bez nich bude velmi obtížné vyvodit správné závěry.

Vlastnosti komparativního a topografického bicího nástroje

Jedna z odrůd tohoto diagnostický postup je srovnávací perkuse plic. Je zaměřena na určení charakteru zvuků, které vznikají při poklepávání v oblasti nad plícemi. Provádí se v symetrických oblastech a údery musí mít stejnou sílu. Při jeho provádění se pořadí úkonů a správná poloha prsty.

Takový poklep může být hluboký (pokud se předpokládá přítomnost patologických oblastí hluboko uvnitř), povrchní (když jsou patologické oblasti blízko) a obyčejné. Poklepávání se provádí na přední, zadní a boční plochy hrudníku.

Topografická perkuse plic je určena k určení horní a dolní hranice orgánu. Získané výsledky se porovnávají s normou (k tomu byla vyvinuta speciální tabulka). Na základě existujících odchylek může lékař navrhnout jednu nebo jinou diagnózu.

Tento typ poklepu dýchacích orgánů se provádí pouze povrchovým způsobem. Hranice jsou určeny tonalitou zvuků. Lékař musí striktně dodržovat techniku provádění postupu a dávat pozor, aby nevynechal důležité detaily vyšetření.

Normální ukazatele

Tato metoda vyšetření dýchacích orgánů umožňuje odhalit patologické jevy bez použití složitějších diagnostických postupů. Nejčastěji se k identifikaci podobných znaků používá rentgenové záření nebo MRI, ale jejich použití není vždy vhodné (kvůli vystavení UV záření nebo vysoké ceně). Díky poklepu může lékař při vyšetření odhalit posunutí nebo deformaci orgánů.

Většina závěrů vychází z toho, jaké jsou hranice pacientových plic. Existuje určitý standard, kterým se odborníci řídí. Je třeba říci, že normální ukazatel hranic plic u dětí a dospělých je téměř stejný. Výjimkou mohou být ukazatele dítěte předškolním věku, ale pouze ve vztahu k vrcholům varhan. U dětí předškolního věku tedy tato hranice není stanovena.

Měření horní hranice plic se provádí jak před hrudníkem, tak za ním. Na obou stranách jsou orientační body, na které lékaři spoléhají. Orientačním bodem na přední části těla je klíční kost. Za normálního stavu leží horní hranice plic 3-4 cm nad klíční kostí.

Stanovení horních hranic plic

Ze zadní strany je tato hranice určena sedmou krční obratel(od ostatních se mírně liší malým trnovým výběžkem). Vrchol plic je přibližně ve stejné úrovni jako tento obratel. Tato hranice se nachází poklepáním od klíční kosti nebo od lopatky nahoru, dokud se neobjeví tupý zvuk.

Chcete-li identifikovat spodní hranici plic, musíte vzít v úvahu umístění topografických linií hrudníku. Poklepání se provádí podél těchto čar shora dolů. Každá z těchto linií poskytne jiný výsledek, protože plíce mají kuželovitý tvar.

Za normálního stavu pacienta bude tato hranice ležet v oblasti od 5. mezižeberního prostoru (při pohybu po parasternální topografické čáře) po 11. hrudní obratel (po paravertebrální čáře). Mezi dolními hranicemi pravé a levé plíce budou rozdíly kvůli srdci umístěnému vedle jedné z nich.

Je také důležité vzít v úvahu, že umístění dolních hranic je ovlivněno tělesnou stavbou pacientů. Při tenké stavbě mají plíce protáhlejší tvar, díky čemuž je spodní hranice o něco nižší. Pokud má pacient hyperstenickou postavu, může být tento limit o něco vyšší, než je obvyklé.

Ještě jeden důležitý ukazatel Na co je třeba při takovém vyšetření dávat pozor, je pohyblivost dolních hranic. Jejich poloha se může měnit v závislosti na fázi dýchacího procesu.

Při nádechu se plíce naplní vzduchem, což způsobí, že se spodní okraje posunou dolů, při výdechu se vrátí do normálního stavu. Normální indikátor pohyblivost vzhledem k střední klavikulární a lopatkové linii je 4-6 cm, vzhledem ke střední axilární linii - 6-8 cm.

Co znamenají odchylky?

Podstatou tohoto diagnostického postupu je předpokládat onemocnění na základě odchylek od normy. Odchylky jsou nejčastěji spojeny s posunem hranic orgánu nahoru nebo dolů.

Pokud jsou horní části pacientových plic posunuty výše, než by měly být, znamená to, že plicní tkáně jsou nadměrně vzdušné.

Nejčastěji je to pozorováno u emfyzému, kdy alveoly ztrácejí svou elasticitu. Níže normální úroveň vrcholy plic se nacházejí, pokud se u pacienta objeví onemocnění, jako je zápal plic, plicní tuberkulóza atd.

Když se dolní hranice posune, je to známka patologie hrudníku nebo břišní dutiny. Pokud je spodní hranice umístěna pod normální úrovní, může to znamenat rozvoj emfyzému nebo prolapsu vnitřních orgánů.

Pokud je pouze jedna plíce posunuta směrem dolů, lze předpokládat rozvoj pneumotoraxu. Umístění těchto hranic nad požadovanou úrovní je pozorováno u pneumosklerózy, bronchiální obstrukce atd.

Pozor si musíte dát i na pohyblivost plic. Někdy to může vypadat jinak než normálně, což ukazuje na problém. Můžete zjistit takové změny, které jsou charakteristické pro obě plíce nebo jednu - to je také třeba vzít v úvahu.

Pokud je pacient charakterizován oboustranným poklesem této hodnoty, můžeme předpokládat vývoj:

emfyzém;
bronchiální obstrukce;
tvorba vláknitých změn v tkáních.

Podobná změna, charakteristická pouze pro jednu z plic, může ukazovat na hromadění tekutiny v pleurálním sinu nebo na tvorbu pleurodiafragmatických srůstů.

Lékař musí analyzovat všechny zjištěné znaky, aby mohl vyvodit správné závěry. Pokud to selže, další diagnostické metody aby nedošlo k chybám.

Při studiu dýchacího systému se perkuse používá k identifikaci patologických změn v plicní tkáni a pleurálních dutinách (srovnávací perkuse), jakož i k určení hranic plic (topografická perkuse). Pokud je to možné, provádí se s pacientem ve vzpřímené poloze. Při poklepu na přední plochu hrudníku pacient stojí (sedí) s rukama dolů, na bočních plochách hrudníku zvedne ruce za hlavu a na zadní ploše hrudníku se mírně předkloní a sníží hlavu a zkříží ruce na hrudi, dlaně položí na hruď. Dýchání pacienta během vyšetření by mělo být rovnoměrné a mělké.

Lékař provádí poklep ve stoje nebo vsedě v závislosti na poloze a výšce pacienta. Při předkusu na přední a boční ploše hrudníku je lékař před pacientem, na zadní ploše hrudníku - za ním.

Provádí se postupně na přední, boční a zadní ploše hrudníku. V tomto případě střídavě narážejí na symetrické plochy obou polovin hrudníku. Určuje se povaha zvuku v každém bodě poklepu a porovnává se s perkusním zvukem na opačné straně a také se zvukem v přilehlých oblastech plic.

Spolehlivost výsledků srovnávacího perkuse do značné míry závisí na identitě podmínek pro jeho realizaci v symetrických oblastech. Mezi takové stavy patří zejména poloha prstu pesimetru na hrudní stěně, tlak, který vyvíjí na perkusní povrch, a síla úderů. Obvykle se nejprve používají příklepové údery střední síly, v nutných případech však lze střídavě aplikovat příklepové údery různé síly. Zejména pro detekci patologických oblastí ležících hluboko v plicní tkáni by se měly používat silné perkusní údery, zatímco léze ležící povrchně a mající malou velikost jsou detekovány tichým poklepem. Pokud je v některé oblasti zjištěna změna charakteru bicího zvuku, stejně jako v pochybných případech, je vhodné úder opakovat, přičemž v symetrických oblastech měníme pořadí úderů bicích nástrojů.

Nejprve se lékař postaví před pacienta a střídavě poklepává do obou nadklíčkových jamek. K tomu je pesimetrický prst umístěn přímo nad klíční kostí a rovnoběžně s ní. Potom poklepe kladívkem do klíčních kostí a použije je jako plessimetr. Dále perkusuje v 1. a 2. mezižebří podél středoklavikulárních linií, přičemž pleximetrový prst pokládá podél mezižeberních prostor (obr. 39a). Ve spodních částech předního povrchu hrudníku se srovnávací poklep neprovádí, protože srdeční tupost je umístěna vlevo pod druhým mezižeberním prostorem a vpravo byla povaha poklepového zvuku určena před vyšetřením pravého okraje srdce.

Na bočních plochách hrudníku se postupně provádí srovnávací perkuse podél přední, střední a zadní axilární linie. Lékař vyzve pacienta, aby zvedl ruce za hlavu a poklepával střídavě na obě strany, nejprve do axilárních jamek a poté do IV a V mezižeberního prostoru, přičemž prst pesimetru položí podél mezižeberních prostor (obr. 39b). Ve spodních mezižeberních prostorech podél axilárních linií se srovnávací perkuse obvykle neprovádí, protože oblast tympanického zvuku Traubeho prostoru je umístěna blízko vlevo a oblast jaterní tuposti je umístěna napravo.

Pro provedení srovnávacího poklepu na zadní plochu hrudníku (obr. 39c) se lékař postaví za pacienta a vyzve ho, aby se mírně předklonil, sklonil hlavu, zkřížil ruce na hrudi a dlaně položil na ramena. Zároveň se lopatky rozbíhají do stran a rozšiřují mezilopatkový prostor. Zpočátku poklepává v supraskapulárních oblastech. Za tímto účelem je pesimetrický prst umístěn nad páteří lopatky a rovnoběžně s ní.

Poté poklepává postupně na symetrické oblasti horní, střední a dolní části mezilopatkového prostoru, přičemž pesimetrový prst pokládá střídavě vpravo a vlevo od páteře a paralelně s ní (poklep neprovádí podél lopatek). Poté oboustranně poklepává v subskapulárních oblastech, zejména v mezižeberních prostorech VII, VIII a IX, nejprve podél paravertebrálních a poté podél linií lopatky. V tomto případě je prstový pesimetr instalován v příčném směru podél mezižeberních prostor.

Normálně srovnávací poklep po celém povrchu obou plic odhalí jasný plicní zvuk, v podstatě stejný v symetrických oblastech hrudníku. Zároveň je třeba mít na paměti, že přes levý vrchol může být zvuk bicích o něco „čistější“ než přes pravý, což je způsobeno především větší tloušťkou svalů ramenního pletence vpravo ( u levorukého pacienta může pravý apex odhalit jasnější bicí zvuk).

Jak víte, obě plíce mají horní a dolní lalok a pravá plíce má navíc střední lalok. Horní a dolní lalok jsou promítány na zadní povrch hrudníku na obou stranách, přičemž hranice mezi nimi probíhá podél linie spojující průsečík IV žebra se zadní axilární linií a trnový výběžek III hrudního obratle. Na bočních a předních plochách levé poloviny hrudníku probíhá hranice mezi horním a dolním lalokem levé plíce podél linie spojující naznačený bod s místem připojení VI žebra k hrudní kosti. Podobná linie na bočních a předních plochách pravé poloviny hrudníku odpovídá hranici mezi středním a dolním lalokem pravé plíce, zatímco hranice mezi jejím horním a středním lalokem probíhá horizontálně podél IV žebra od zadní axilární linie k pravému okraji hrudní kosti.

Místní otupělost poklepového zvuku indikuje zhutnění a sníženou vzdušnost oblasti plicní tkáně v poklepové zóně (pneumonie, tuberkulóza, nádor, atelektáza, plicní infarkt). Tlumení poklepového zvuku v mezilopatkovém prostoru na úrovni IV-VI hrudních obratlů může být způsobeno rozšířením mediastina, např. v důsledku zvětšení mízních uzlin v něm.

Tupý zvuk je na rozdíl od čistého plicního zvuku tišší, má vyšší výšku a kratší trvání, ale u výše uvedených patologických procesů nedosahuje charakteru tupého zvuku získaného poklepem nad hustými bezvzduchovými orgány. Současně, když se tekutina hromadí v pleurálních dutinách (exsudativní zánět pohrudnice, hydrothorax, hemotorax), poklep přes výpotek odhalí tupý zvuk, připomínající zvuk získaný poklepem přes stehenní svaly („femorální tupost“). Obvykle je v tomto případě detekován tupý perkusní zvuk nad spodní částí pleurální dutiny, kde se hromadí tekutina. U encystované pleurisy však může být zóna tupého zvuku umístěna atypicky.

U pacientů s plicním emfyzémem je při poklepu detekován boxový zvuk přes všechny části hrudníku v důsledku zvýšené vzdušnosti plicní tkáně. Při jizvitém svraštění nebo resekci jedné plíce dochází ke kompenzačnímu vikárnímu (náhradnímu) emfyzému zdravé plíce, nad kterým bude poklepem detekován bubínek.

Hromadění vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax) také vede ke vzniku krabicového zvuku po celé ploše odpovídající poloviny hrudníku. Detekce zvuku krabice v omezené oblasti obvykle ukazuje na přítomnost povrchové, velké, vzduchem vyplněné dutiny s hladkými stěnami v plicích, například abscesu nebo tuberkulózní dutiny.V tomto případě zvýšení výšku zvuku lze zaznamenat, pokud pacient otevře ústa při poklepu (Wintrichův fenomén) nebo se zhluboka nadechne (Friedreichův fenomén). Pokud dutina komunikuje s průduškou úzkým štěrbinovitým otvorem, objeví se při poklepu nad ní zvláštní přerušovaný chrastivý bubínkový zvuk, jako když narazíte na uzavřenou prázdnou nádobu s prasklou stěnou („zvuk prasklého hrnce“). Tento zvuk lze reprodukovat úderem do kolena rukama, jejich složením do „zámku“, ale bez přitlačení dlaní k sobě.

Metodika studia objektivního stavu pacienta Metody pro studium objektivního stavu Celkové vyšetření Lokální vyšetření Kardiovaskulární systém Dýchací systém

Perkuse je výzkumná metoda poklepáváním na povrch těla pacienta a hodnocením zvuků, které vznikají.

Hodnocení zvuku bicích

Posuzují se tyto vlastnosti bicího tónu: hlasitý nebo tichý (čistý nebo tupý) - podle amplitudy zvukové vlny; dlouhé nebo krátké - podle počtu vln; vysoký
nebo nízká - podle frekvence vibrací; tympanické nebo netympanické.

Tympanický perkusní tón je zvuk, který vzniká při poklepu na velké vzduchové dutiny s hladkými, hustými stěnami, připomínající svou povahou zvuk bubnu. V normální podmínky bubínkový zvuk se nachází v dutině ústní, hrtanu, průdušnici, žaludku a střevech. Tympanický zvuk je hlasitější a více
delší než čistý zvuk plic. Od netympanických se liší pravidelnějšími harmonickými oscilacemi,
když základní tón dominuje jiným, neharmonickým, podtextům.

Rozlišujeme: a) vysokou a b) nízkou tympanitidu. Varianty vysoké a nízké tympanitidy závisí na napětí stěn, které uzavírají prostor naplněný vzduchem. Pokud je elasticita a tón stěn slabý, pak bude zvuk při bicích slabý, pokud je elasticita a tón („těsnost“ a napětí) stěn výraznější, zvuk bude vysoký. To lze demonstrovat perkusí v oblasti tváří. Ústní dutina obsahuje vzduch, takže tympanický tón je tam normální. Pokud postupně nafoukneme tvář a poklepeme na ni, pak při slabém nafouknutí uslyšíme nízký bubínek a při silném nafouknutí uslyšíme vysoký. Z výše uvedeného je zřejmé, že nízká tympanitida je nejlépe slyšet při poklepu velkých dutin se slabě napjatými stěnami - žaludek, střeva, pneumotorax, kaverny. Pokud se však pneumotorax napne, to znamená, že tlak v pleurální dutině se výrazně zvýší, tympanitida se zvýší.

Přechodnou formou mezi jasným plicním tónem a tónem absolutně mdlým je otupělost bicího tónu.

S patologií se může čistý plicní zvuk změnit: 1) směrem k tuposti a absolutní tuposti; 2) směrem k tympanitidě (s dutinami); 3) zaškatulkovat se (hlasitější, delší a nižší než normálně, ale ne bubínkové kvůli snížené elasticitě) – s emfyzémem.

Perkusní technika

Poloha pacienta by měla být pohodlná, to znamená, když jsou svaly uvolněné. Svalové napětí narušuje zvuk perkusí. Při poklepu na přední plochu hrudníku je pacient ve stoji, s rukama dolů. Při poklepu na zadní plochu jsou paže pokrčené na hrudi. V sedě by si měl pacient položit ruce na kolena a hlavu
pohybovat směrem dolů.
Poloha lékaře by měla být pohodlná a měla by poskytovat volný přístup k perkusnímu povrchu těla.

Pozice plesimetru. Prst pesimetru (III, neboli prostředník levé ruky) by měl být teplý. Po celé délce je pevně přitlačen k perkusní ploše, ale bez
tlak. Ostatní prsty na ruce by měly být odděleny od plessimetru.
Poloha perkusního kladiva. Prostředníček pravé ruky se obvykle používá jako bicí kladivo.
Musí být ohnutý v koncové falangě tak, aby při poklepu dopadl na plessimetr v pravém úhlu.
Perkusní technika. Perkusní úder musí být proveden zápěstím, tedy pouze pohybem ruky zápěstního kloubu, být krátký a strohý. Nutné
aplikujte údery stejné síly, abyste přesněji identifikovali patologický proces nebo hranice orgánu.
Nárazová síla se může lišit v závislosti na účelu studie.
Je zvykem rozlišovat hluboký (silný, hlasitý) poklep, povrchový (slabý, tichý) a prahový.
Hluboké perkuse se provádí použitím silného perkusního úderu. V tomto případě je do vibrační zóny zapojena část plic 6-7 cm hluboká a 4-6 cm široká.
umožňuje odhalit patologický proces, jako je zápal plic nebo plicní absces, který je hluboký a velký.
Povrchové (slabé, tiché) perkuse se provádí při použití slabého úderu. V tomto případě je ve vibrační zóně zapojen úsek tkáně až 4 cm hluboký a 2-3 cm široký.
perkuse umožňuje detekovat infiltrát umístěný blízko povrchu hrudníku, malé nahromadění tekutiny v pleurální dutině. V těchto případech poskytuje tiché perkuse přesnější výsledky.
V důsledku toho je výběr metody hlubokého nebo povrchového poklepu diktován úkolem studie a hloubkou patologického procesu. Ale protože se lékař nejčastěji setkává s pacientem s nejasnou povahou procesu, je nutné použít oba typy perkusí současně.
Při porovnávání údajů dostává lékař přesvědčivé výsledky.
V praxi se častěji používají tiché perkuse.
Prahová (tichá) perkuse - aplikace velmi tichých bicích úderů, na úrovni prahu sluchového vnímání.
Perkusní zóna obvykle nepřesahuje 1 cm a nepřesahuje oblast pokrytou masem špičky paličky. Tato metoda se používá k identifikaci minima
o h a g o při zánětech ve vrcholech plic, jakož i při stanovení hranice absolutní tuposti srdce.

Bicí technika podle Goldscheidera.

Plesimetrový prst levé ruky je ohnutý u druhé falangy a umístěn kolmo ke kolmici. Na ohyb (mezi 1. a 2. falangou) prstu plessimetru se aplikuje perkusní úder. V tomto případě je zvuk produkován v přísně omezeném objemu 1-1,5 cm3, zvuk se nerozptyluje. Používá se k určení hranic absolutní tuposti srdce.
Pro přesnou diagnostiku lokalizace patologického procesu v hrudníku je nutné znát jeho vnější klinickou topografii, stejně jako segmentální strukturu plic.
Rozdělení plic na segmenty a znalost jejich projekce na hrudník umožňuje lékaři přesně diagnostikovat lokalizaci patologického
proces.

EXTERNÍ KLINICKÁ TOPOGRAFIE HRUDNÍKU

Existuje 10 vertikálních identifikačních čar. 7 - na přední ploše hrudníku a 3 - na zadní straně.
Na přední ploše hrudníku:
1) přední střední čára probíhá vpředu podél středu hrudní kosti;
2) sternální linie probíhají podél okrajů hrudní kosti (vpravo a vlevo);
3) periosternální (parasternální) linie (pravá a levá) se nacházejí mezi sternálními a středoklavikulárními liniemi;
4) střední klíční kost (pravá a levá) prochází středem klíční kosti;
5) přední axilární (pravá a levá) linie probíhají od předního okraje axilární jamky;
6) střední axilární (pravá a levá) linie začínají 01 apexem axilární jamky;
7) zadní axilární (pravá a levá) linie probíhají podél zadní hrany axilární jamky.
Na zadní straně hrudníku:
-lopatkové (pravé a levé) linie - od úhlu každé lopatky dolů k žebernímu oblouku;
-paravertebrální (pravé a levé) linie
- zadní střední čára probíhá podél trnových výběžků
obratel

Srovnávací perkuse

Srovnávací perkuse: Krabicový zvuk perkusí po celém povrchu plic.

Topografické perkuse

Topografické perkuse:
Horní hranice plic	Pravá plíce (cm)	Levá plíce (cm)
Přední výška topů	4 cm nad klíční kostí	4 cm nad klíční kostí
Výška topů vzadu	Trnový výběžek VII sh.p.	Trnový výběžek VII sh.p.
Šířka Creningových polí	9	9

Dolní hranice plic:
Identifikační linky	Pravá plíce (m/r)	Levá plíce (m/r)
Parasternální	VI	—
Midclavikulární	VI	—
Přední axilární	VIII	VIII
Midaxilární	IX	IX
Zadní axilární	X	X
Skapulární	XI	XI
Paravertebrální		Trnový výběžek XII hrudního obratle

Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje:
Identifikační linky	Pravá plíce (cm)	Levá plíce (cm)
Midclavikulární	6	—
Midaxilární	6	6
Skapulární	6	6