Crohnova choroba. Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba u detí Crohnova choroba hrubého čreva

Crohnova choroba – podľa ICD 10 je zaradená do sekcie lézií zažívacie ústrojenstvo. Má svoje označenie. Je to potrebné pre systematizáciu, jednoduchosť vykonávania spoľahlivej diagnostiky, výber adekvátnej liečby a odporúčania v súlade s modernou klasifikáciou.

ICD kódovanie Crohnovej choroby (medzinárodná klasifikácia) 10 revízia - K 50. Ide o chronickú zápalovú zmenu, ktorá je charakterizovaná ťažkým progresívnym priebehom a tvorbou špecifických granulómov (ložísk zápalová reakcia, ktoré sú v stave deštrukcie tkaniva) prechádzajúce celou hrúbkou steny. Patologický proces je prevažne lokalizovaný v distálnej časti tenkého a hrubého čreva.

Dnes neexistuje jednotná teória vzniku a postupu zmien. Existuje niekoľko najbežnejších hypotéz:

  1. Genetická predispozícia (častejšie zaznamenaná u detí) - mutácie v genetickom materiáli vedú k narušeniu funkčnej aktivity rôznych štruktúr, v dôsledku čoho sa postupne vyvíjajú vredy a erózie na sliznici a iných vrstvách dutých orgánov tráviaceho traktu. systém.
  2. Porucha imunitného systému je autoimunitná porucha, ktorá je sprevádzaná „chybnou“ tvorbou protilátok proti vlastným tkanivám. To vedie k dlhotrvajúcemu zápalu a postupnej deštrukcii postihnutých štruktúr.
  3. Chronický infekčný proces (väčšinou sa vyskytuje u dospelých) - niektoré patogény menia antigénne vlastnosti buniek tela, v dôsledku čoho ich imunokompetentné štruktúry rozpoznajú ako cudzie prvky a začnú produkovať zodpovedajúce protilátky.

V závislosti od prevládajúcej lokalizácie patológie, ako aj od povahy kurzu sa v modernej systemizácii rozlišuje niekoľko odrôd:

  1. Enteritída.
  2. Kolitída.
  3. Nešpecifikovaný proces.
  4. Iné odrody a variácie.

Každá odroda má svoj vlastný kód.

Crohnova choroba tenkého čreva

Ochorenie má kód K 50.0, vyznačuje sa poškodením stien tenké črevo(regionálna enteritída). Zápal s granulómami postihuje celú hrúbku dutého orgánu. Reaktívna lymfadenitída sa často vyvíja s regionálnym zápalom lymfatické uzliny mezentéria.

Ďalšia progresia vedie k vzniku stenózy (zúženie) alebo penetrácie (tvorba otvoru v oblasti, kde sa nachádza granulóm). Medzi hlavné prejavy patrí dyspeptický a bolestivý syndróm.

Crohnova choroba hrubého čreva

Najčastejšia forma ochorenia, ktorá je medzinárodná klasifikácia má kód K 50.1. Sprevádza ho zápalové poškodenie sliznice hrubého čreva, ktoré zasahuje na celú hrúbku steny. Ako postupuje, tvoria sa granulómy. Zrútia sa s tvorbou otvorov (perforácia), cez ktoré sa obsah dostáva do pobrušnicovej dutiny, čo vedie k rozvoju peritonitídy. Vznikajú aj jazvy spojivového tkaniva (fibróza), ktoré spôsobujú zúženie lúmenu. V dôsledku toho sa rozvíja črevná obštrukcia, čo je jedna z komplikácií ochorenia.

Nešpecifikovaná Crohnova choroba

Typ patológie, počas ktorého vývoja nebolo možné spoľahlivo určiť povahu patologického procesu, ako aj jeho lokalizáciu. Má označenie K 50,9 a vyznačuje sa ťažkosťami pri diagnostike a následnej liečbe.

Iné odrody a variácie

Ostatné variácie sú kódované K 50.8. Zahŕňajú súčasný zápal tenkého a hrubého čreva. Najčastejšie je postihnuté distálne ileum a počiatočné časti hrubého čreva. Vzhľadom na veľkú oblasť zápalového poškodenia sú iné variácie v priebehu charakterizované závažnou závažnosťou. Ťažko sa liečia a sú sprevádzané zlou prognózou.

S rozvojom tejto formy ochorenia sa zaznamenáva maximálny počet komplikácií, vrátane stenózy alebo tvorby fistuly (kanál alebo diera v stene dutého orgánu).

Medzinárodná systematizácia 10. revízia zahŕňa systematizáciu založenú na moderných myšlienkach. Obsahuje podsekcie podľa orgánov a pôvodu. Pracujúci pacienti mladý ktorí boli liečení u proktológa, majú právo požiadať, aby neuvádzali meno na potvrdení o práceneschopnosti. V tomto prípade sa príslušné označenie zadá do stĺpca „Diagnostika“.

Granulomatózna alebo regionálna enteritída a/alebo kolitída, transmurálna ileitída, terminálna ileitída, CD, Crohnova choroba

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014

Crohnova choroba [regionálna enteritída] (K50), ulceratívna (chronická) ileokolitída (K51.1), ulceratívna (chronická) pankolitída (K51.0), ulceratívna (chronická) proktitída (K51.2), ulceratívna (chronická) rektosigmoiditída (K51 .3), Ulcerózna kolitída, nešpecifikovaná (K51.9)

Detská gastroenterológia, Pediatria, Detská chirurgia

všeobecné informácie

Stručný opis


Schválené odbornou komisiou

O otázkach rozvoja zdravia

Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky

Ulcerózna kolitída- chronická recidivujúca zápalová lézia hrubého čreva, šíriaca sa kontinuálne v proximálnom smere od konečníka.

Crohnova choroba- nešpecifické primárne chronické, granulomatózne zápalové ochorenie zapojenie všetkých vrstiev črevnej steny do procesu, charakterizované intermitentnými (segmentálnymi) léziami rôzne oddelenia gastrointestinálny trakt. Dôsledkom transmurálneho zápalu je tvorba fistúl a abscesov.

I. ÚVODNÁ ČASŤ


Názov protokolu: Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba u detí.

Kód protokolu


Kód(y) ICD - 10:

K50.0 Crohnova choroba tenkého čreva

K50 Crohnova choroba (regionálna enteritída)

K50.1 Crohnova choroba hrubého čreva

K50.8 Iné typy chorôb

K50.9 Crohnova choroba, bližšie neurčená Crohnova choroba

K51 Ulcerózna kolitída

K51.0 Ulcerózna (chronická) enterokolitída

K51.1 Ulcerózna (chronická) ileokolitída

K51.2 Ulcerózna (chronická) proktitída

K51.3 Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída

K51.9 Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená


Skratky používané v protokole

ALT - alanínaminotransferáza

AST - aspartátaminotransferáza

APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

CD – Crohnova choroba

HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie

GCS - glukokortikosteroidy

ORL - otorinolaryngológ

INR - medzinárodný normalizovaný pomer

UAC - všeobecná analýza krvi

OAM - všeobecný rozbor moču

PT - protrombínový čas

PTI - protrombínový index

PCR - polovičná merázová reťazová reakcia

RFMC - rozpustné fibrínové monomérne komplexy

CRP – C-reaktívny proteín

ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov

TV – trombínový čas

ultrazvuk - ultrasonografia

TNF - tumor necrosis factor

FEGDS - fibroezofagogastroduodenoscopy

EKG - elektrokardiografia

UC - ulcerózna kolitída

5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová

ANCA - antineutrofilné cytoplazmatické protilátky

IgG - imunoglobulíny triedy G

PUCAI - Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy

РCDAI – index aktivity pediatrickej Crohnovej choroby


Dátum vypracovania protokolu: 2014


Používatelia protokolu- pediatri v nemocniciach a ambulanciách, detskí gastroenterológovia, lekári všeobecná prax, pohotovostní zdravotní asistenti.


Klasifikácia

Klinická klasifikácia


Ulcerózna kolitída:


Podľa dĺžky zápalový proces:

proktitída,

Ľavostranná kolitída (vrátane proktosigmoiditídy až po ohyb sleziny);

Celková kolitída (rozšírená kolitída alebo pankolitída s retrográdnou ileitídou alebo bez nej).


Podľa povahy toku:

Opakujúce sa (často, zriedka);

Nepretržitý


Podľa závažnosti útoku:

ľahko,

priemer,

ťažký)


Podľa odpovede na steroidná terapia:

Steroidná rezistencia – pretrvávanie aktivity ochorenia napriek intravenóznemu podaniu resp orálne podávanie adekvátnu dávku GCS počas 7-14 dní

Závislosť od steroidov je dosiahnutie klinickej remisie počas liečby kortikosteroidmi a obnovenie symptómov pri znížení dávky alebo do 3 mesiacov po ich úplnom vysadení, ako aj v prípadoch, keď liečbu steroidmi nemožno ukončiť do 14-16 týždňov.

Stupeň aktivity u detí je určený indexom aktivity detí pri ulcerózna kolitída(PUCAI) (tabuľka 1)


stôl 1 Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy (PUCAI)

Symptómy

Body
(1) Bolesť brucha
Žiadna bolesť 0
Stredná bolesť 5
Silná bolesť 10
(2) Rektálne krvácanie
Neprítomný 0
Menší objem krvi, ktorý sa nachádza v menej ako 50 % stolice 10
Malé množstvo krvi takmer vo všetkých stolicách 20
Značný objem (> 50 % stolice) 30
(3) Konzistencia stolice
Sformovaný 0
Prakticky tvarovaný 5
Nie úplne formované 10
(4) Počet stolíc za deň
0-2 0
3-5 5
6-8 10
>8 15
(5) Nočná stolica (akákoľvek udalosť spôsobujúca prebudenie)
Nie 0
Áno 10
(6) Úroveň aktivity
Bez obmedzenia aktivity 0
Zriedkavé obmedzenia činnosti 5
Obmedzenia akútnej aktivity 10
Celkový počet bodov PUCAI (0 – 85)


Interpretácia skóre:

Vysoká aktivita: 65 a viac

Stredná aktivita: 35-64

Svetelná aktivita: 10-34
. Remisia (ochorenie neaktívne): menej ako 10

Crohnova choroba

Na posúdenie klinickej aktivity (závažnosti) CD sa používa index aktivity CD (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (PCDAI), Best index).

Pri výpočte sa berú do úvahy iba klinické (ale nie endoskopické) kritériá. Maximálny počet bodov je 600 (tabuľka 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodov - ako aktívne ochorenie, rozdelené na nízku (150-200 bodov), strednú (200-450) a vysokú aktivitu (viac ako 450 bodov).


Tabuľka 2 Index aktivity detskej Crohnovej choroby PCDAI

Kritériá Body
Bolesť brucha Nie 0
Nízka intenzita 5
Silná intenzita 10
Stolica, frekvencia, konzistencia 0-1r/d, kvapalina bez krvných nečistôt 0
2-5r/d, s malou prímesou krvi 5
Viac ako 6 krát denne 10
Pohoda, aktivita Bez obmedzenia aktivity 0
Mierne obmedzenie aktivity 5
Výrazné obmedzenie činnosti 10
Telesná hmotnosť Žiadne chudnutie 0
Znížte telesnú hmotnosť o 1-9% 5
Strata telesnej hmotnosti viac ako 10% 10
Výška Pod jeden centel 0
Od 1-2 centov 5
Pod dvoma centrami 10
Bolesť brucha Žiadna bolesť 0
Zaznamenáva sa bolestivosť, zhrubnutie 5
Silná bolesť 10
Pararektálne prejavy Nie 0
Aktívna fistula, citlivosť, absces 10
Extraintestinálne prejavy Nie 0
jeden 5
Viac ako dve 10
Hematokrit u detí mladších ako 10 rokov >33 0
28-32 2,5
<28 5

hematokrit

(dievčatá 11-19 rokov)

 >34 0
29-34 2,5
<29 5

hematokrit

(chlapci 11-14 rokov)

 >35 0
30-34 2,5
<30 5

hematokrit

(chlapci 15-19 rokov)

 >37 0
32-36 2,5
<32 5
ESR <20 0
20-50 2,5
>50 5
albumín (g/dl) >3.5 0
3.1-3.4 5
<3.0 10

Minimálne skóre je 0 a maximum je 100; čím vyššie skóre, tým vyššia je aktivita zápalu.


Diagnostika


II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY


Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení


Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:

UAC (6 parametrov);

Stanovenie celkového proteínu a proteínových frakcií;

Koagulogram (plazmatická tolerancia na heparín, APTT, čas rekalcifikácie, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogén);

Coprogram;

Bakteriologické vyšetrenie stolice na dysbakteriózu;

Ultrazvuk brušných orgánov;


Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané ambulantne:

Biochemický krvný test (stanovenie ALT, AST, tymolový test, bilirubín, celkový cholesterol, glukóza, CRP);

Vyšetrenie stolice na vajíčka helmintov;

Stanovenie antigénu HIV p24 v krvnom sére metódou ELISA;

Röntgenové vyšetrenie žalúdka s kontrastom (dvojitý kontrast);


Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odosielaní plánovanej hospitalizácie:

UAC (6 parametrov);

Biochemický krvný test (celkový proteín a frakcie, CRP, AST, ALT, bilirubín, tymolový test, alkalická fosfatáza, elektrolyty)

Vyšetrenie stolice (koprogram);

Fibrorektosigmoidoskopia s vyšetrením histologickej vzorky


Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré nie sú vykonávané na ambulantnej úrovni):

UAC (6 parametrov);

Biochemický krvný test (stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, sérového železa);

Koagulogram (stanovenie plazmatickej tolerancie na heparín, APTT, čas rekalcifikácie, PT-PTI-INR, RFMC, TV, fibrinogén);

Stanovenie krvných elektrolytov;

Test na skrytú krv vo výkaloch;

Fibrorektosigmoidoskopia s vyšetrením histologickej vzorky;

Celková fibrokolonoskopia;

Irrigoskopia/irrigografia (dvojitý kontrast);

Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek


Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré neboli vykonané na ambulantnej úrovni):

Stanovenie antineutrofilných cytoplazmatických Ig G (ANCA combi) v krvnom sére metódou ELISA;

Celková videokolonoskopia;

CT vyšetrenie hrubého čreva (virtuálna kolonoskopia);


Diagnostické kritériá pre CD a UC:


Sťažnosti a anamnéza:


Crohnova choroba:

Bolesť v pravej iliačnej oblasti

Perianálne komplikácie (paraproktitída, análne trhliny, anorektálne fistuly)

Horúčka

Extraintestinálne prejavy (Bechterevova choroba, artritída, kožné lézie)

Vnútorné fistuly

Strata váhy


Ulcerózna kolitída:

Krvácanie z konečníka;

Časté pohyby čriev;

Neustále nutkanie na defekáciu;

Stolica hlavne v noci;

Bolesť brucha hlavne v ľavej iliačnej oblasti;

Tenesmus.

Fyzikálne vyšetrenie:

podváha;

Príznaky intoxikácie;

Symptómy polyhypovitaminózy,

Bolesť pri palpácii brucha, hlavne v pravej a ľavej bedrovej oblasti.

Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy (PUCAI).


Laboratórny výskum:

UAC: zrýchlená ESR, leukocytóza, trombocytóza, anémia, retikulocytóza.

Chémia krvi: hypoproteinémia, hypoalbuminémia, CRP, zvýšené alfa-2 globulíny

ELISA: detekcia antineutrofilných cytoplazmatických Ig G (ANCA) potvrdzuje diagnózu autoimunitných ochorení (ulcerózna kolitída).

Inštrumentálne štúdie:

Kolonoskopia, sigmoidoskopia: prítomnosť priečnych vredov, áft, obmedzené oblasti hyperémie, edém vo forme „geografickej mapy“, fistuly lokalizované v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu.

Báriová kontrastná rádiografia- stuhnutosť črevnej steny a jej okrajových okrajov, striktúry, abscesy, nádorovité konglomeráty, fistulózne trakty, nerovnomerné zúženie priesvitu čreva až po symptóm „čipky“. S UC: granulácia (zrnitosť) sliznice, erózia a vredy, zubaté kontúry, zvrásnenie.

Histologické vyšetrenie- opuch a infiltrácia lymfoidných a plazmatických buniek submukóznej vrstvy, hyperplázia lymfoidných folikulov a Peyerových plátov, granulómy. Ako choroba postupuje, hnisanie, ulcerácia lymfoidných folikulov, šírenie infiltrácie do všetkých vrstiev črevnej steny, hyalínová degenerácia granulómov.

Ultrazvuk: zhrubnutie steny, znížená echogenita, anechoické zhrubnutie steny čreva, zúženie lúmenu, oslabená peristaltika, segmentálne vymiznutie haustry, abscesy.


Indikácie pre konzultácie s odborníkmi:

Očný lekár - vylúčiť poškodenie zrakového orgánu);

Reumatológ - ak sú kĺby zapojené do autoimunitného procesu);

Chirurg - ak je podozrenie na akútne toxické rozšírenie hrubého čreva; pri absencii pozitívnej dynamiky z konzervatívnej terapie);

Onkológ (ak sa objavia príznaky dysplázie alebo rakoviny).

Phthisiatrician - vyriešiť otázku vedenia biologickej terapie


Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika UC a CD


Tabuľka 3 Diferenciálna diagnostika UC a CD

Ukazovatele

Ulcerózna kolitída Crohnova choroba
Vek nástupu akýkoľvek do 7-10 rokov - veľmi zriedkavé
Povaha nástupu ochorenia Akútne u 5-7% pacientov, u ostatných postupne (3-6 mesiacov) Akútne - extrémne zriedkavé, postupné počas niekoľkých rokov
Krvácajúca Počas obdobia exacerbácie - konštantná Zriedkavo, častejšie - keď sú do procesu zapojené distálne časti hrubého čreva
Hnačka Častá, riedka stolica, často s nočným vyprázdňovaním Stolica je zriedkavo, častejšie ako 4-6 krát, kašovitá, hlavne počas dňa
Zápcha Málokedy Typickejšie
Bolesť brucha Iba počas obdobia exacerbácie, intenzívne pred defekáciou, ustúpi po defekácii Typické, často s nízkou intenzitou
Palpácia brušnej oblasti Kŕčovité, bolestivé hrubé črevo

Infiltráty a konglomeráty črevných slučiek, najčastejšie v pravej ilickej zóne
Perforácie Pri toxickej dilatácii do voľnej brušnej dutiny sú asymptomatické Typické sú kryté
Remisia Charakteristická, možná dlhodobá absencia exacerbácií s reverzným vývojom štrukturálnych zmien v črevách Existujú zlepšenia, neexistuje absolútna remisia, črevná štruktúra nie je obnovená
Malignita Ak choroba trvá viac ako 10 rokov Málokedy
Exacerbácie Príznaky ochorenia sú výrazné, ale sú horšie liečiteľné Symptómy ochorenia sa postupne zvyšujú bez veľkého rozdielu od obdobia pohody
Lézie perianálnej oblasti U 20% pacientov macerácia, praskliny U 75 % pacientov sú perianálne fistuly, abscesy, vredy niekedy jedinými prejavmi ochorenia
Prevalencia procesu Iba hrubé črevo: distálne, ľavostranné, celkové Akákoľvek časť tráviaceho traktu
Striktórie Nie typické Vyskytujú sa často
Haustrácia Nízke, vyhladené alebo chýbajúce Zahustené alebo normálne
Slizničný povrch Zrnitý Hladký
Mikroabscesy Jedzte Nie
Ulcerózne defekty Nepravidelný tvar bez jasných hraníc Ulcerácie podobné aftám s okrajom hyperémie alebo pozdĺžne defekty podobné trhlinám
Kontaktné krvácanie Jedzte Nie
Evakuácia bária

Normálne alebo zrýchlené

 Spomalil
Skrátenie hrubého čreva Často má lúmen tvar trubice Nie typické
Poškodenie tenkého čreva Najčastejšie chýba, s retrográdnou ileitídou - jednotná ako pokračovanie kolitídy

Prerušované, nerovnomerné, s tuhosťou steny, často vo významnej miere

cez

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Ciele liečby:

Zabezpečenie remisie

Prevencia komplikácií

Upozornenie na prevádzku


Taktika liečby


Nemedikamentózna liečba


režim:

Režim 1 - posteľ;

Režim 2 - poloposteľ;

Režim 3 - všeobecný.


Diétna terapia- odporúča sa varené a dusené pyré s obmedzeným množstvom vlákniny, tukov a individuálne intolerantných potravín (zvyčajne mlieko). Diéta č. 4 (b, c). Mlieko a mliečne výrobky, tuky (so stredným a krátkym reťazcom), vyprážané, korenené a slané jedlá, potraviny obsahujúce hrubú rastlinnú vlákninu (huby, otruby, slivky, sušené marhule, kivi, biela kapusta, reďkovky atď.) diéta.výrobky obsahujúce lepok (pšenica, raž, ovos atď.). U pacientov s dehydratáciou je indikované dodatočné podávanie tekutín. Pri totálnom poškodení čreva je v záujme zabezpečenia funkčného pokoja možný prechod na celkovú parenterálnu výživu s prechodom na sondovú alebo enterálnu výživu pomocou polymérových a elementárnych diét.


Medikamentózna liečba


5-PÝTAJTE SA

Perorálne prípravky 5-ASA sa odporúčajú ako liečba prvej línie na navodenie a udržanie remisie u detí s miernou až stredne aktívnou ulceróznou kolitídou. Kombinovaná liečba s perorálnym 5-ASA a lokálnym 5-ASA je účinnejšia.

Mesalazín: perorálne 30-50 mg/kg/deň (max. 4 g/deň) v 2 dávkach; rektálne 25 mg/kg (až do 1 g raz); (deti staršie ako 6 rokov) počas 8-12 týždňov s postupným znižovaním dávky.

Sulfasalazín: perorálne 40-60 mg/kg/deň. v 2 dávkach (max. 4 g/deň) (deti staršie ako 6 rokov).

Perorálne kortikosteroidy pre UC u detí sú účinné pri navodení remisie, ale nie pri udržiavaní remisie. Perorálne kortikosteroidy sa odporúčajú používať pri stredne ťažkých až ťažkých záchvatoch so systémovými prejavmi a u vybraných pacientov s ťažkými záchvatmi bez systémových prejavov alebo u pacientov, ktorí nedosiahli remisiu počas liečby optimálnou dávkou 5-ASA. Pri ťažkých záchvatoch sa podáva intravenózna liečba steroidmi.

Prednizolón v dávke 1-2 mg/kg telesnej hmotnosti denne (4-8 týždňov) s postupným znižovaním dávky a vysadením počas 3-4 mesiacov. .


Pri predpisovaní hormonálnej liečby je potrebné zvážiť:

Súčasný príjem doplnkov vápnika a vitamínu D je povinný.
. Počas liečby je potrebné pravidelné sledovanie hladín glukózy v krvi.

tiopuríny

Odporúča sa na udržanie remisie u detí s intoleranciou 5-ASA alebo u pacientov s často recidivujúcim priebehom (2-3 exacerbácie ročne) alebo s rozvojom hormonálne závislej formy ochorenia počas liečby 5-ASA v maximálnych dávkach; tiopuríny sú neúčinné pri navodení remisie. Tiopuríny sa odporúčajú na udržiavaciu liečbu pri akútnej závažnej kolitíde po navodení remisie steroidmi, pretože u týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku agresívneho ochorenia. U detí s akútnou ťažkou kolitídou, ktoré predtým nedostávali 5-ASA, sa však môže zvážiť udržiavacia monoterapia s 5-ASA, ak dôjde k rýchlej odpovedi na steroidy. Terapeutický účinok tiopurínov sa dosiahne v priebehu 10-14 týždňov od začiatku liečby.

Azatioprín 1-2,5 mg\kg;

Merkaptopurín - 1-1,5 mg/kg v 2 dávkach.

Liečba tiopurínom sa má prerušiť, ak sa vyskytne klinicky významná myelosupresia alebo pankreatitída.

metotrexát sa môže použiť len v obmedzenej podskupine pacientov s UC, ktorí nereagujú alebo netolerujú tiopuríny.

Biologická terapia

U pacientov s chronickým kontinuálnym alebo hormonálne závislým priebehom UC, ktorý nie je kontrolovaný 5-ASA alebo tiopurínmi, fistulóznymi formami CD, ako aj pri liečbe detí a dospievajúcich vo veku 6-17 rokov, by mala byť možnosť predpisovania infliximabu byť považovaný. Infliximab sa má predpisovať na hormonálne rezistentné formy ochorenia (rezistentné na perorálne aj intravenózne lieky). Ak bol infliximab predpísaný na akútny záchvat u pacienta, ktorý predtým neužíval tiopuríny, biologická liečba sa môže použiť ako adjuvans na prechod na liečbu tiopurínom. V tomto prípade možno liečbu infliximabom prerušiť približne po 4-8 mesiacoch. Infliximab je biologická liečba prvej línie pre deti s UC a predpisuje sa v dávke 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba). Môže byť potrebný individuálny výber dávky. Adalimumab sa má používať len u pacientov so stratou odpovede na infliximab alebo intoleranciou na infliximab. Optimálna počiatočná dávka je 160 mg, po ktorej nasleduje 80 mg po 2 týždňoch. Udržiavacie subkutánne infúzie (40 mg každé 2 týždne) u pacientov, u ktorých bolo prvé podanie lieku účinné, predlžujú trvanie remisie

Infliximab 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba).

Adalimumab 160 mg nasledovaný 80 mg o 2 týždne neskôr, potom udržiavacie subkutánne infúzie (40 mg každé 2 týždne)

Pred začatím biologickej liečby konzultácia s ftiziatrom - skríning na tuberkulózu (rtg hrudníka, kvantiferónový test, ak nie je možné - Mantoux test, Diaskin test)

Medikamentózna liečba poskytovaná ambulantne


Zoznam základných liekov(so 100% pravdepodobnosťou aplikácie):

Mesalazín 250 mg, 500 mg, tableta;

Sulfasalazín 500 mg, tableta;

Prednizolón 0,05 tablety.


Zoznam doplnkových liekov(menej ako 100% šanca na uplatnenie):

Metronidazol 250 mg, tableta;

Crohnova choroba je ťažké, invalidizujúce ochorenie s progresívnym priebehom. U nás sa stále považuje za zriedkavé a zostáva najmenej skúmaným ochorením tráviaceho traktu, najmä u detí.

Čo je Crohnova choroba? Crohnova choroba je chronické imunitne podmienené zápalové ochorenie tráviaceho traktu. Nešpecifický granulomatózny zápal môže postihnúť všetky časti gastrointestinálneho traktu a zapojiť do procesu aj iné orgány. Túto definíciu uvádza Wikipedia. Charakteristická lézia s ulceráciou môže byť v ústnej dutine a konečníku, ale stále častejšie prevláda zápal ilea (vyvíja sa jeho koncový segment). ileitída) a hrubé črevo.

Kombinované poškodenie tenkého a hrubého čreva je tzv ileokolitída. V tomto prípade zmeny pokrývajú všetky vrstvy črevnej steny, takže často vznikajú stenózne (zúženie čreva) a penetračné (prenikanie do susedného orgánu) komplikácie.

Počas desiatich rokov choroby sa u každého druhého pacienta vyvinú striktívne alebo prenikajúce komplikácie. Vývoj týchto komplikácií je typický pre mužov. Keď je postihnuté ileum, často sa vyvinú striktúry a hrubé črevo prenikne. Liečba môže zastaviť progresiu, ale nie strikizujúcu alebo penetrujúcu formu.

Vrchol výskytu sa vyskytuje medzi 15. a 35. rokom života. S prihliadnutím na nízky vek a skorú invaliditu pacientov je naliehavé hľadať lieky, ktoré by najefektívnejšie eliminovali exacerbáciu a spôsobili dlhodobú remisiu. Všeobecný kód ICD-10 pre Crohnovu chorobu je K50 ( granulomatózna enteritída), a podnadpisy špecifikujú lokalizáciu - tenké črevo, hrubé črevo, tenké a hrubé črevo.

Patogenéza

Ochorenie je s najväčšou pravdepodobnosťou dôsledkom zmenenej slizničnej imunitnej odpovede na antigén, ktorý má vrodenú povahu. Črevný imunitný systém je normálne regulovaný nezmenenou normálnou mikroflórou, ktorá sa nachádza na povrchu sliznice a v lúmene čreva. Porušenie jeho zloženia má za následok výskyt mikrobiálnych antigénov - autoantigénov, ktoré zohrávajú úlohu spúšťača. Vývoj imunitnej odpovede je uľahčený defektmi v črevnom epiteli.

Preto sa toto ochorenie považuje za imunozápalové ochorenie, ktoré má chronický priebeh, pri ktorom dochádza k nadmernej tvorbe prozápalových látok. cytokíny (interleukíny, faktor nekrózy nádorov A y-interferón) a príliv zápalových buniek do sliznice. V tomto prípade vzniká v submukóznej vrstve čreva granulomatózny zápal a vznikajú granulómy (odtiaľ názov granulomatózna kolitída).

Počas chorobného procesu vzniká veľké množstvo protilátok, ktoré tvoria cirkulujúce imunitné komplexy s antigénom. Protilátky sa považujú za najšpecifickejšie pre túto chorobu. Saccharomycetes(ASCA) – nachádzajú sa u 83 % pacientov. Syntéza protilátok môže byť spôsobená nielen bakteriálnymi antigénmi zmenenej flóry, ale aj potravinovými a priemyselnými alergénmi. Patologické zmeny v čreve sa neobmedzujú len na sliznicu, ale pokrývajú všetky vrstvy črevnej steny, čo spôsobuje vážne následky.

Klasifikácia

Najkompletnejšia montrealská klasifikácia zohľadňuje vek pacientov a umiestnenie.

Podľa veku:

  • do 16 rokov;
  • od 17 do 40;
  • nad 40 rokov.

Podľa lokalizácie:

  • terminál ileitída;
  • poškodenie hrubého čreva;
  • poškodenie hrubého a tenkého čreva;
  • lézie horného gastrointestinálneho traktu;
  • lézie horného gastrointestinálneho traktu a terminálna ileitída;
  • lézie horného gastrointestinálneho traktu, terminálna ileitída a kolitída.

Podľa klinických prejavov:

  • zápalová forma (toto je forma, v ktorej nie je stenóza a penetrácia);
  • stenózovanie;
  • prenikavý;
  • perianálne (kožné lézie v análnej oblasti, fistuly, vredy, abscesy v tejto oblasti).

Podľa povahy toku:

  • remisia;
  • mierny priebeh;
  • mierny;
  • ťažký.

Najčastejšie má Crohnova choroba u dospelých typickú lokalizáciu – proces je obmedzený na terminálne ileum a vzniká terminálna črevná ileitída. Izolované poškodenie hrubého čreva bez postihnutia tenkého čreva sa nazýva kolitída a vyskytuje sa v 20 – 25 % prípadov. Rektum sa podieľa na procese v 11-26%. V posledných rokoch je ojedinelá terminálna ileitída zriedkavejšia a u dospelých sa najčastejšie vyskytuje kombinovaný zápal tenkého a hrubého čreva - ileokolitída, ktorý sa zistí u 40-55% pacientov. Horný gastrointestinálny trakt je zapojený do procesu u 5% pacientov a zahŕňa akékoľvek miesto nad terminálnym ileom. Horné lézie sa veľmi zriedka vyskytujú izolovane, preto sa okrem ileitídy alebo kolitídy vyskytuje aj kombinovaná lézia žalúdka a hrubého čreva, dvanástnika.

Striktizujúca forma je charakterizovaná výskytom zúženia čreva, ktoré sa zisťuje röntgenovými a endoskopickými vyšetrovacími metódami. Penetračná forma sa vyskytuje s tvorbou intraabdominálnych fistúl alebo abscesov. Perianálna forma môže sprevádzať akékoľvek iné formy Crohnova choroba.

Na posúdenie aktivity a závažnosti ochorenia sa používa index aktivity (Best index), ktorý sa vypočítava a vyjadruje v bodoch (od 0 do 700). Ak je počet bodov nižší ako 150, ochorenie je v remisii. Mierny priebeh a minimálna aktivita zodpovedá 150 – 300 bodom, 300 – 450 bodov znamená strednú závažnosť a celkovo 450 bodov znamená ťažký priebeh a vysokú aktivitu.

Pri nízkej aktivite je úbytok hmotnosti nižší ako 10% za týždeň, nie je žiadna horúčka, žiadne známky dehydratácie a obštrukcie, C reaktívny proteín (ako marker zápalu) je v norme. Stredná aktivita je sprevádzaná stratou hmotnosti o viac ako 10 %, je zaznamenaná rezistencia na liečbu, zvýšený C reaktívny proteín, ale nedochádza k obštrukcii. Pri vysokej aktivite je BMI menej ako 18 kg/m2, prejavujú sa známky obštrukcie (alebo je prítomný absces). Symptómy sa napriek intenzívnej liečbe neustále opakujú.

Príčiny

Príčiny ochorenia zostávajú nejasné, preto existuje viacero teórií.

  • Úloha genetických faktorov. Genetická predispozícia bola potvrdená mnohými štúdiami. Existuje 100 známych génov, ktoré sú spojené so vznikom tohto ochorenia. Zistilo sa, že doména CARD15, ktorá sa nachádza na 16. chromozóme, kóduje proteín NOD2 a vedie k zmenenej imunitnej odpovedi a tiež mení permeabilitu črevnej sliznice. Často sa zistí u pacientov a spôsobuje ťažký priebeh ochorenia.
  • Spojenie s infekciou (infekčná teória). Chyby v stravovaní sú menej dôležité ako infekčné vplyvy, ktoré zohrávajú významnú úlohu pri vzniku ochorenia. Pacienti sa vyznačujú porušením mikrobiocenózy hrubého čreva - prevládajúcou mykobaktérie, pseudomonas, Yersinia, patogénna Escherichia. V črevnom tkanive sa nachádzajú granulómy pripomínajúce lézie.
  • Autoimunitná povaha ochorenia je možná, ale presná príčina autoagresie nie je známa.
  • Svoj podiel na vzniku ochorenia má nekontrolované užívanie liekov (antikoncepčné prostriedky a antibiotiká).
  • Úloha fajčenia. Treba poznamenať, že u fajčiarov sa táto choroba vyskytuje častejšie.
  • Psycho-emocionálny stres sa tiež považuje za príčinu prejavu a exacerbácie choroby.

Príznaky Crohnovej choroby

U detí aj dospelých môžu byť postihnuté rôzne časti tráviaceho traktu, takže klinika závisí od lokalizácie procesu, ako aj od stupňa aktivity zápalu. Ochorenie má vlnovitý priebeh, pri ktorom sa striedajú exacerbácie a asymptomatické alebo asymptomatické remisie. Všetky príznaky Crohnovej choroby u dospelých možno rozdeliť na črevné a extraintestinálne. Ako bolo uvedené vyššie, črevné prejavy závisia od lokalizácie procesu a zahŕňajú bolesť, dyspeptický syndróm a malabsorpciu.

Bolesť je najčastejšie naliehavej povahy, lokalizovaná v ktorejkoľvek časti brucha a zvyčajne sa zosilňuje po jedle. Po mnoho rokov môže byť bolesť, ktorá sa objavuje pri paroxyzmoch, jediným prejavom ochorenia. V tomto prípade môže byť v bruchu zistená formácia zaberajúca priestor. Akútne ataky privedú pacientov k chirurgovi, tí sú operovaní a tým je stanovená diagnóza. Pacienti majú epizódy horúčky. Zvýšenie teploty nie je vždy sprevádzané bolesťou.

Okrem bolesti u dospelých sa príznaky črevného zápalu prejavujú zmenami stolice. Práve zápal ilea sa prejavuje, čo je pre túto lokalizáciu charakteristický príznak. U takmer 90% pacientov sa pozoruje riedka stolica, ale najčastejšie je stolica mäkká a poloformovaná. Pri hodnotení závažnosti ochorenia je dôležitá frekvencia stolice. Pri výpočte indexu aktivity sa berie do úvahy nielen frekvencia stolice počas týždňa a frekvencia užívania liekov proti hnačke, ale aj bolesť brucha a jej závažnosť, celkový zdravotný stav, análne prejavy, horúčka a stupeň hmotnosti. stratu.

U pacientov sa často vyskytuje malabsorpcia, ktorá závisí od rozsahu zápalového procesu. Malabsorpcia je najvýraznejšia, ak je terminálna ileitída resp ileitída s kolitída. Malabsorpčný syndróm sa prejavuje poruchami elektrolytov a nedostatkom: albumínu, železa, feritín, . Pre túto chorobu je charakteristická strata hmotnosti v dôsledku malabsorpcie. Dokonca aj u pacientov s miernymi príznakmi dochádza k úbytku hmotnosti.

Úbytok hmotnosti, ktorý je podľa názoru pacienta „nerozumný“, je často príznakom, ktorý ho núti navštíviť lekára. V kombinácii s „nepochopiteľným“ úbytkom hmotnosti je pacientovi často diagnostikovaná anémia, ktorú je ťažké napraviť - táto choroba je charakteristická. Medzi príznaky terminálnej ileitídy teda patrí bolesť brucha, strata hmotnosti a potom chronická hnačka.

Pre lézie hornej časti tráviaceho traktu je typická prítomnosť bolesti v hornej časti brucha (epigastrická oblasť), nevoľnosť a vracanie. Ale najčastejšie sa choroba s touto lokalizáciou procesu vyskytuje subklinicky po dlhú dobu (bez príznakov) a je zistená počas vyšetrenia pacienta.

Ak uvažujeme o príznakoch Crohnovej choroby hrubého čreva, tak ide o prítomnosť krvi v stolici a črevné krvácanie, aj keď druhé sa vyskytuje aj pri kombinovanom poškodení konečnej časti tenkého čreva a hrubého čreva. Tieto príznaky môžu súvisieť s poškodením sliznice hrubého čreva, najčastejšie však s prítomnosťou hlbokých trhlín, ktoré postihujú submukóznu vrstvu črevnej steny. Keď je postihnutá distálna časť hrubého čreva, pacienti zažívajú tenesmus- falošné nutkania, pri ktorých nedochádza k vyprázdňovaniu. Keď sú postihnuté posledné úseky hrubého čreva, vytvárajú sa fistuly a abscesy. Vznik fistúl je pomerne častým javom a pri sekundárnej infekcii vznikajú abscesy resp zápal pobrušnice. Ako jedna z komplikácií fistúl a abscesov - sekundárne psoit, vrátane hnisavého (zápal bedrového svalu). Pacient pociťuje bolesť v oblasti ilium a slabín a zvýšenú bolesť pri pokuse o narovnanie nohy. Pri poškodení konečníka sa tvoria perianálne komplikácie vo forme análnych trhlín a perianálnych abscesov, ktoré sa ťažko liečia. V tomto prípade sa v stolici objaví prímes hnisu.

V ďalšej skupine pacientov črevná stenóza s parciálnou obštrukcia. Stenóza je spojená so zápalovými striktúrami. Preto sa podľa priebehu ochorenia rozlišujú formy: penetrujúce (s tvorbou fistúl) a stenotické (s tvorbou stenózy). U niektorých pacientov nie sú pozorované ani penetrácie, ani stenóza. Klinické formy sa zriedka transformujú jedna do druhej - u pacientov s fistulou sa nevyvinú črevné striktúry. Je to spôsobené patogenetickými znakmi ochorenia. Zároveň sa vyskytujú prípady kombinácie striktúr a penetrácií u jedného pacienta.

Počas exacerbácie ochorenia sa najčastejšie pozoruje akútna artropatia, sakroiliitída(zápal sakroiliakálnych kĺbov), očné lézie ( episkleritída A uveitída), gangrenózne. V 10 % prípadov sa u pacientov vyvinú afty v ústnej dutine.

Príznaky Crohnovej choroby u detí v počiatočnom štádiu sú nešpecifické a neumožňujú podozrenie na túto závažnú patológiu. Následne, bez ohľadu na lokalizáciu, sú hlavnými príznakmi: chronická bolesť brucha, horúčka, hnačka s krvou alebo bez nej, strata hmotnosti, oneskorený rast a puberta v dospievaní. Všetky vyššie uvedené príznaky môžu byť mierne. Navyše, blaho dieťaťa nemusí zodpovedať skutočnému obrazu zmien v črevách.

Ak je postihnuté ileum, môžu sa vyvinúť symptómy. S patologickými zmenami v konečníku choroba prebieha ako akútna paraproktitída. Môžu sa vyskytnúť aj perianálne prejavy vo forme svrbenia, podráždenia análnej oblasti, prasklín a fistúl. Keď je zápalový proces lokalizovaný v dvanástniku a žalúdku, obraz choroby sa podobá chronická gastritída- nevoľnosť, bolesť v epigastriu. Potom nasleduje slabosť, horúčka, anémia a nedostatok výživy.

Akákoľvek lokalizácia môže byť sprevádzaná extraintestinálnymi príznakmi: kožné lézie, aftózna stomatitída, kĺbový syndróm. Extraintestinálne prejavy môžu predchádzať aj črevným léziám. U detí sa extraintestinálne prejavy vyskytujú menej často ako u dospelých.

Testy a diagnostika

  • Klinické testy zahŕňajú testy krvi a moču. V klinickom krvnom teste pacienti vykazujú zvýšenie ESR (sedimentácia erytrocytov) a leukocytóza.
  • Biochemické krvné testy. Biochemické testy odhaľujú porušenie zloženia elektrolytov, nedostatky mikroelementov (železo, vápnik, zinok, horčík). Dochádza k poklesu celkových bielkovín (hlavne albumínu), deficitu esenciálnych aminokyselín, zníženiu hladiny vitamínov rozpustných v tukoch a vitamínov skupiny B. Všetky tieto ukazovatele odrážajú podvýživu. Na pozadí zápalu v črevách dochádza dysproteinémia, zvýšiť seromukoid, C-reaktívny proteín (CRP), kyseliny sialové. CRP pri tomto ochorení môže mať široký rozsah hodnôt, a preto sa v priebehu času robia viaceré analýzy, čo pomáha vyhodnotiť účinnosť liečby. Zníženie naznačuje účinnosť liečby a neustále zvýšené sadzby naznačujú jej neúčinnosť. Známa je aj prognostická hodnota CRP – pri vysokých hladinách je zvýšená frekvencia relapsov v nasledujúcich 2 rokoch. Na začiatku ochorenia sa hodnotia renálne a pečeňové parametre.
  • Analýza stolice na leukocyty, vajíčka červov, skrytú krv a toxíny klostrídií. Koprogram odráža stráviteľnosť jedla. Špecifické markery črevného zápalu - laktoferín A kalprotektín vo výkaloch. Kalprotektín je proteín viažuci vápnik a zinok, ktorý sa považuje za najdôležitejší fekálny marker črevného zápalu. Ide o citlivý laboratórny marker zápalu a je informatívnejší ako iné markery zápalu – C reaktívny proteín a ESR. Jeho najvyššia koncentrácia sa zistí pri vysokej aktivite a frekvencii stolice 8-10 krát denne. Jeho koncentrácia vo výkaloch je 6-krát vyššia ako v krvi.
  • Hlavnou diagnostickou metódou je endoskopické vyšetrenie. Kolonoskopia – vyšetrenie sliznice čreva – umožňuje identifikovať úroveň a rozsah lézií, určiť stupeň aktivity prítomnosťou aftoidných vredov a fisúr (rázštepové ulcerózne lézie), ktoré zasahujú do všetkých vrstiev črevnej steny, dlažobného kameňa úľavu a fisurálne vredy. Aftoidné vredy sú najskorším endoskopickým príznakom ochorenia. Vzniku vredov predchádza opuch a začervenanie črevnej sliznice. Vredy sa nachádzajú na nezmenenej sliznici, ktorá má zachovanú cievnu kresbu. Môžu byť umiestnené oddelene alebo v skupinách a existuje tendencia spájať sa. Konfluentné vredy sa formujú do štrbinovitých vredov a môžu sa vyvinúť do hlbokých puklinových vredov. Endoskopické vyšetrenie nie je vždy možné vykonať do distálneho ilea, kde je lézia najčastejšie lokalizovaná. Je tiež ťažké určiť lokalizáciu, pretože lézia je charakterizovaná nerovnomernosťou - striedaním zmenených oblastí a nezmenených oblastí. Dĺžka lézií sa pohybuje od 4 cm do 1 m.
  • Keďže Crohnova choroba postihuje ktorúkoľvek časť tráviaceho traktu, pacienti ju musia podstúpiť ezofagogastroduodenoskopia. Lézie žalúdka a dvanástnika sú pri tejto patológii zriedkavé, dôležité je však diagnostické vyhľadávanie zmien v žalúdku v skorých štádiách, pretože majú nepriaznivú prognózu. Veľmi často s léziami žalúdka, rakovina a (menej často). Pri endoskopii sa u pacientov zistí, že majú aftoidné vredy (jedno, viacnásobné), chaoticky lokalizované a majúce tendenciu zlievať sa. Rovnako ako v črevách sa v neskorších štádiách objavujú štrbinovité ulcerácie a „dlažobné kocky“. Striktúry sú najčastejšie lokalizované v konečnej časti pažeráka a v žalúdku (jeho antrum).
  • Histologické vyšetrenie bioptických vzoriek je povinné a je rozhodujúce pre stanovenie diagnózy. V tkanivách sa nachádza infiltrácia lymfocytmi a ložiská proliferácie lymfoidného tkaniva, je tiež zaznamenaná fibróza všetkých vrstiev črevnej steny. Lymfocyty sa hromadia v sliznici, tvoria lymfoidné folikuly a granulómy - charakteristický znak ochorenia. Granulómy v submukóznej vrstve sú spoľahlivým histologickým kritériom ochorenia.
  • Ultrazvuk sa vykonáva ako vstupné skríningové vyšetrenie.
  • CT vyšetrenie. Tá hodnotí stav črevnej steny.
  • Magnetická rezonancia je najlepšou metódou na vyšetrenie tenkého čreva a identifikáciu fistúl, abscesov a stenóz. Táto metóda je vhodnejšia ako počítačová tomografia, pretože diagnostická presnosť je vyššia a pacient nie je vystavený radiácii.
  • Imunologické štúdie. U pacientov sa zisťuje zvýšenie hladiny protilátok – najčastejšie ide o imunoglobulíny G1 a G2. Okrem toho sa zisťuje zvýšenie hladiny zápalových cytokínov - TNF-a, interleukínov -1, -6, -8, -12. TNF-a je najaktívnejší zápalový cytokín a jeho zvýšenie sa považuje za kľúčové pre rozvoj ochorenia.
  • Prebieha test pre Crohnova choroba- stanovenie imunologických markerov protilátok proti Saccharomycetes (ASCA). Sú hlavným markerom tohto ochorenia a sú detekované s frekvenciou 60% - 80%. Protilátky sú prezentované v triedach IgG alebo IgA. Vysoké titre ASCA sú spojené s rizikom komplikácií, ako sú striktúry a fistuly. Pozitívny test je teda spojený s vysokým rizikom chirurgického zákroku.
  • Druhým dôležitým testom je genetické vyšetrenie (gén NOD2). Existujú tri génové varianty spojené so zvýšeným rizikom ochorenia. Detekcia mutácií v génoch NOD2 a DLG5 nepotvrdzuje diagnózu, ale naznačuje riziko vzniku ochorenia.

Liečba Crohnovej choroby

Ako liečiť Crohnovu chorobu? K dnešnému dňu sa táto choroba nedá vyliečiť žiadnou metódou. Použitie liekovej alebo chirurgickej liečby umožňuje dosiahnuť remisiu, udržať ju dlhodobo, predchádzať exacerbáciám a poskytnúť pacientom prijateľnú kvalitu života. Liečba ileitídy je zameraná na zníženie zápalu a antigénnej odpovede, normalizáciu črevnej mikroflóry, zlepšenie mikrocirkulácie a úpravu stavov nedostatku (nedostatok bielkovín a vitamínov).

Pri liečbe sa používajú:

  • Diétna terapia.
  • Medikamentózna liečba.
  • Chirurgia.

Základom liečby pri ľahkých formách dnes zostávajú lieky. kyselina 5-aminosalicylová. Pre mierne formy sú predpísané 2-4 g denne. Ich hodnota ako monoterapie je však obmedzená, pretože lieky iba vo vysokých dávkach spôsobujú remisiu s minimálnou alebo strednou aktivitou ochorenia. Keďže aminosalicyláty sa považujú za neúčinné, niektorí autori odporúčajú aj pri miernych formách použitie topických steroidov () v dávke 9 mg denne.

Pri strednej závažnosti sa môžu použiť aminosalicyláty, ale vo zvýšenej dávke - až 6 g denne. Paralelne sa nevyhnutne predpisujú lokálne kortikosteroidy alebo sa ich dávka zvyšuje, ak sa použili v prvej fáze. je liekom voľby pri tomto ochorení, pretože sa v minimálnom množstve absorbuje z gastrointestinálneho traktu a nemá prakticky žiadny systémový účinok v porovnaní s hydrokortizón alebo prednizolón a nemá žiadne vedľajšie účinky. Mikrogranulárna forma liečiva sa vo vysokých koncentráciách uvoľňuje v ileu a hrubom čreve, takže je účinná v terminálnom ileitída A ileokolitída mierny kurz.

Pri liečbe ťažkej formy sa dávka budezonidu zdvojnásobí a pacient má užívať 18 mg denne. Systémové kortikosteroidy sa predpisujú v dávke 1 mg na kg telesnej hmotnosti, zvyšuje sa aj dávka imunosupresív. Akcia azatioprín A metotrexát dochádza pomaly, zlepšenie nastáva zreteľne a až po 3-4 týždňoch. Na dosiahnutie maximálneho účinku je potrebný čas – minimálne 4 – 6 mesiacov, preto sa táto skupina liekov pri akútnych stavoch nepoužíva. Sú nevyhnutné pri liečbe chronických, pomalých foriem. Takýmto pacientom sa odporúča predpisovať biologické lieky - protilátky proti faktoru nekrózy nádorov ( infliximab, adalimumab). Použitie infliximabu je indikované u pacientov s penetrujúcou formou. Predpisuje sa intravenózne, raz týždenne: od začiatku liečby, v druhom a šiestom týždni. Potom sa na udržanie remisie podáva každé 2 mesiace. Imunobiologická liečba neutralizuje tumor nekrotizujúci faktor a mení reaktivitu imunitného systému pacienta. Tieto lieky boli dobre študované a poskytujú dobré výsledky u dospelých.

Pri liečbe pacientov s ochorením akejkoľvek závažnosti je dôležité aktivovať „prospešnú“ mikroflóru predpisovaním. Používa sa aj metóda transplantácie fekálnej mikroflóry, ktorá je účinná pri Crohnovej chorobe v 60 % prípadov. To sa dá dosiahnuť zavedením výkalov od zdravého darcu do čriev pacienta pomocou klystíru, kolonoskopu alebo cez horný gastrointestinálny trakt pomocou nazogastrickej sondy. Posledný spôsob podávania často vedie k nevoľnosti, vracaniu a hnačke. Výhodnejšia je rektálna cesta podávania. Počas kolonoskopie sa fekálny substrát prenesie do koncovej časti slepého čreva a v dávkach sa distribuuje po stenách hrubého čreva. Po podaní materiálu ho pacient musí držať 4 hodiny. Transplantácia fekálnej mikroflóry pomáha obnoviť ju u pacienta a pacienti dosiahnu remisiu po jednom alebo dvoch procedúrach.

Okrem základnej liečby je predpísaná symptomatická terapia na úpravu deficitných stavov (vitamíny rozpustné v tukoch, železo, kyselina listová a vitamín B12), extraintestinálnych prejavov a malabsorpcie. Predpísané sú enzýmy, enterosorbenty a lieky proti hnačke.

Liečba proti relapsu po dosiahnutí remisie sa môže líšiť. Pre mnohých sú aj v malých dávkach neúčinné, pri dávke 6 mg tiež nepodporuje remisiu na rok. A 6-merkaptopurínúčinné na udržiavaciu terapiu, ale nemôžu sa používať nepretržite kvôli veľkému počtu nežiaducich reakcií. Niektorí autori odporúčajú pri miernej až strednej závažnosti základnú liečbu až do dosiahnutia remisie a obnovenie iba v prípade exacerbácie.

Liečba Crohnovej choroby ľudovými prostriedkami sa môže použiť len ako doplnok k základnej liečbe. Pri hnačke možno použiť odvar z dubovej kôry, šupky z granátového jablka, plody jelše. Zápalom v črevách a nadúvaním pomáhajú výluhy z harmančeka, šalvie, lístkov mäty, rebríka a nechtíka. Cibuľové šupky sa používajú aj ako protizápalové činidlo. Samozrejme, tieto bylinky nemajú špecifický vplyv na proces, čo potvrdzujú recenzie o liečbe ľudovými prostriedkami, ale prinášajú pacientovi úľavu.

Fórum pre Crohnovu chorobu opätovne potvrdzuje potrebu medikamentóznej liečby hneď po stanovení diagnózy. Niektorí poukazujú na to, že sa nejaký čas liečili nekonvenčnými metódami, no nakoniec sa stratil drahocenný čas. Veľa ľudí píše, že je to trvalá droga, aj diéta. Fórum diskutuje o príčine exacerbácií a ich frekvencii. Je ťažké predpovedať frekvenciu exacerbácií, ale dôležité je prestať fajčiť, diéta, nedostatok stresu a pozitívny emocionálny prístup. Vo väčšine prípadov je možné proces zastaviť liekmi, pretože u polovice pacientov je ochorenie mierne, takže sa vykonáva prerušovaná liečba. Pacienti so stredne ťažkým alebo ťažkým ochorením užívajú liečbu nepretržite. Mnoho ľudí hovorí o tom, že musia súhlasiť s operáciou. Operácia bohužiaľ problém radikálne nevyrieši, pretože chorobu neodstráni. Takmer každý si však verí a vzbudzuje túto dôveru v ostatných – život s Crohnovou chorobou je možný, aj keď musíte neustále brať lieky.

Doktori, lekari

Lieky

  • Deriváty kyseliny salicylovej: Asakol, .
  • Steroidné lieky.
  • Cytostatiká: , Pôvodný merkaptopurín, .
  • Biologické lieky: , .

Postupy a operácie

Chirurgické zákroky sú rezervou na liečbu foriem, ktoré sú komplikované a rezistentné na medikamentóznu terapiu. Chirurgický zákrok môže byť potrebný, ak:

  • masívne krvácanie;
  • ťažká stenóza, komplikovaná črevná obštrukcia;
  • toxická dilatácia čriev;
  • tvorba fistúl (vonkajších alebo vnútorných);
  • hnisavé komplikácie.

U 40-55% pacientov je potrebná chirurgická intervencia. Je potrebné poznamenať, že chirurgická liečba neodstraňuje ochorenie a 55% pacientov po operácii pociťuje relapsy.

Crohnova choroba u detí

Dlho sa verilo, že táto choroba sa vyskytuje iba u dospelých, ale veľké množstvo štúdií naznačuje, že Crohnova choroba začína v detstve. Ale keďže sa u detí pozorujú nešpecifické prejavy, miera detekcie tejto choroby u detí je veľmi nízka. Najčastejšie sú postihnuté deti vo veku 7 rokov a staršie a vrchol výskytu sa zhoduje s dospievaním. U chlapcov je toto ochorenie bežnejšie.

U detí je táto patológia ťažšie diagnostikovaná a ťažkosti sú spojené s obmedzeným používaním invazívnych metód u nich ( kolonoskopia, gastroskopia, ). Čím je dieťa mladšie, tým ťažšie je vykonať potrebný výskum. Obdobie pred diagnózou zvyčajne trvá niekoľko rokov, keďže u detí sa ochorenie spočiatku prejavuje netypickými príznakmi (periodická horúčka, anémia, bledá pokožka, spomalený rast, slabé priberanie), ktoré nesúvisia s črevami.

Ak sa bolesť objaví, nie je výrazná a prerušovaná, bez zvracania alebo hnačky, neobťažuje deti a nedáva rodičom dôvod na konzultáciu s lekárom. U detí sa choroba vyvíja pomaly, počnúc nešpecifickými príznakmi – skorým príznakom môže byť oneskorený rast a sexuálny vývoj. Potom sa objavia črevné symptómy, ktoré sa podobajú tým proktitída alebo . U detí sa často vyskytuje kombinovaná lézia tenkého a hrubého čreva - ileokolitída. V porovnaní s dospelými majú väčšiu pravdepodobnosť bolesti, horúčky a chudnutia.

V rôznych vekových skupinách môžu prevládať určité príznaky. Do 1 roku života sú najčastejšími príznakmi: krv v stolici, rozvoj hnačky, tráviace ťažkosti, strata hmotnosti a spomalenie rastu. Vo veku 1-3 rokov sú hlavnými počiatočnými príznakmi: porušenie ukazovateľov hmotnosti a výšky. Potom sa objaví bolesť brucha a hnačka a krv v stolici nie je pozorovaná u všetkých chorých detí.

V skupine detí od 3 do 7 rokov dominujú bolesti brucha, bolesti a hnačky, takmer všetky majú prímes krvi. U detí v tomto veku sú najčastejšie mimočrevné prejavy a poškodenie okolia konečníka. Vo veku 7-10 rokov prichádza do popredia retardácia rastu, chudnutie a bolesti brucha. Vo veku 10-15 rokov rovnaké príznaky plus astenický syndróm, ktorý sa pozoruje najčastejšie. U polovice pacientov sa pozoruje hnačka a výskyt krvi v stolici. Charakteristickým rysom tejto skupiny detí je zriedkavý vývoj oneskorenia. Vo veku 15-17 rokov sú najčastejšie bolesti brucha a chudnutie. V tomto veku sa extraintestinálne prejavy a perianálne lézie vyvíjajú pomerne zriedkavo. Spomalenie rastu nie je typické.

Pri liečbe sa používajú rovnaké lieky a prístupy ako u dospelých:

  • Deťom sa podáva špeciálna výživa - liečivé zmesi ( Modulárny). Ide o kompletnú zmes na báze kazeínového proteínu. Tukové zloženie Modulene predstavujú ľahko stráviteľné tuky (kukuričný olej, triglyceridy so stredne dlhým reťazcom, mliečny tuk) a obsah Omega 3 A Omega-6 poskytuje protizápalový účinok. Ide o imunomodulačný prípravok, pretože je obohatený o rastový faktor, ktorý sa podieľa na regulácii imunity a znižuje zápaly v črevách. Formula sa môže používať ako doplnok k detskej strave alebo ako jediný zdroj výživy. Kompletná enterálna výživa pomáha dosiahnuť remisiu, je indikovaná najmä u stredne ťažkých a ťažkých prípadov, ale mala by sa používať aj u detí s miernymi formami. Prášok Modulene je vhodný na použitie, pretože zmes sa rýchlo pripraví jednoduchým rozpustením vo vriacej vode.
  • Prípravky 5-ASA na mierne ochorenie.
  • Glukokortikosteroidy sa predpisujú pri neúčinnosti 5-ASA, ako aj u pacientov s poškodením horného tráviaceho traktu až jejuna a extraintestinálnymi príznakmi. Tieto lieky sú predpísané na dosiahnutie remisie a ich použitie sa neodporúča na udržiavaciu liečbu.
  • Cytostatiká sa používajú u pacientov, u ktorých hormonálna liečba nepreukazuje dostatočný efekt. Predpísané sú aj pri znížení dávky hormónov. používa sa na udržanie remisie u detí s rizikom nepriaznivého výsledku. Ak je azatiprín neúčinný, prejdite na jeho užívanie.
  • Skúsenosti s použitím monoklonálnych protilátok a blokátorov tumor nekrotizujúcich faktorov u detí sú v porovnaní s dospelými malé. Medzi imunobiologickými liekmi registrovanými sú adalimumab (liek) a infliximab (liek). adalimumab sú ľudské monoklonálne protilátky, ktoré sa selektívne viažu na tumor nekrotizujúci faktor a neutralizujú jeho účinky. Tieto lieky sa používajú na dosiahnutie a udržanie remisie pri chronických aktívnych zápalových formách, steroid-refraktérnej, perianálnej fistulizujúcej a ťažkej progresívnej fulminantnej kolitíde. Vo vyspelých krajinách je trend skorého začatia biologickej liečby. Treba si uvedomiť, že je úspešná u 2/3 pacientov.
  • Pacientom s perianálnymi fistulami je predpísaná antibakteriálna terapia vrátane alebo.
  • Probiotiká.

Diéta pre Crohnovu chorobu

Pacienti s týmto ochorením sú charakterizovaní porušením stavu výživy, čo sa prejavuje úbytkom hmotnosti, metabolickými poruchami v dôsledku nedostatku bielkovín, makro- a mikroelementov. Výživa preto zohráva dôležitú úlohu v metabolizme, priebehu ochorenia a procesoch rastu a vývoja, ak ide o dieťa. Zlá výživa zhoršuje nedostatok mikroelementov a konzumácia potravín, ktoré dráždia črevnú sliznicu alebo spôsobujú senzibilizáciu (alergiu), vedie k exacerbácii procesu. Preto je diétna terapia jednou zo zložiek komplexnej liečby črevných ochorení.

Všeobecne akceptovaná strava, ktorá sa používa počas exacerbácie tejto choroby, je. Jedlo sa varí, dusí a podáva sa v pyré – to znamená, že mechanické šetrenie je dôležité. Jedlá sú malé a časté. Obsah bielkovín sa zvyšuje o 20%, pri zníženom obsahu sacharidov a tukov. Bielkoviny v strave zastupujú ryby, vajcia a mäso. Vzhľadom na to, že poškodenie tenkého čreva spôsobuje narušenie trávenia a vstrebávania tukov, konzumácia mastných jedál (majonéza, smotana, maslo, zmrzlina, vyprážané jedlá) spôsobuje zvýšenú hnačku a výskyt steatorey a mastnej stolice. Sacharidy tiež spôsobujú hnačku a nadúvanie.

V prípade exacerbácie a ťažkého priebehu ochorenia sú vylúčené produkty s hrubou vlákninou - hlavne zelenina a niektoré druhy ovocia: kapusta, strukoviny, reďkovky, reďkovky, uhorky, rutabaga, paradajky, repa, huby v akejkoľvek forme, repa, slivky. Mnohí pacienti si všimnú, že obmedzením potravín s hrubou vlákninou sa bolesť znižuje. Je neprijateľné používať horúce korenie: chren, horčica, cibuľa, korenie, ocot, majonéza, kečup, cesnak. Nakladaná zelenina, údené mäso, sýtené nápoje, konzervy, kačacie a husacie mäso, kapustová polievka, okroshka a mliečne výrobky sú vylúčené.

Zjavné alergény sú zakázané: citrusové plody, jahody, maliny, červené jablká, paradajky, čokoláda, káva. Pri aktívnej terminálnej ileitíde sú vylúčené potraviny obsahujúce kyselinu šťaveľovú: šťavel, petržlen, rebarbora, špenát.

Je to spôsobené tým, že u pacientov je narušené vstrebávanie tukov, nevstrebané tuky viažu vápnik v lúmene čreva a nadbytočná kyselina šťaveľová sa vstrebáva do krvi, čo v konečnom dôsledku vedie k tvorbe oxalátových kameňov v obličkách. Počas ťažkej exacerbácie by mala byť strava čo najšetrnejšia k črevám, preto sú predpísané elementárne zmesi a dokonca aj parenterálna výživa. V pediatrickej praxi sa používa zmes Modulen.

Po odstránení exacerbácie sa strava rozšíri a pacienti sa prenesú do. Pri vytváraní jedálneho lístka na týždeň musíte brať do úvahy povolené produkty a jedlá: polievky so slabým vývarom a zeleninovými odvarmi, jedlá z chudého hovädzieho a kuracieho mäsa (dusené kotlety, mäsové guľky, suflé), jedlá z varených chudých rýb , varené kaše, kompóty, bobuľové želé s tanínmi (čučoriedky, granátové jablko, hrušky, dule), šťava z granátového jablka a arónie.

V budúcnosti, po úľave od hnačky, je úlohou vylúčiť zo stravy potraviny, ktoré zvyšujú tráviace poruchy a hnačku. Na tento účel si pacient musí viesť potravinový denník, v ktorom zaznamenáva povahu stolice a reakciu tela na konkrétny produkt. Rozšírenie stravy sa vykonáva postupne - každý deň alebo každý druhý deň sa zavádza jeden nový produkt - varená cuketa, mrkva, banán, hrušková dužina bez šupky. Ak výrobok spôsobuje riedku stolicu, je to vylúčené. Nadmerná konzumácia cukru je jedným z dôvodov, ktorý prispieva k exacerbácii Crohnovej choroby, takže jednoduché sacharidy sú obmedzené. Počas obdobia remisie sa však do stravy môže zaviesť džem, marmeláda, marshmallows a pusinky, ale v obmedzenom množstve.

Korekciu nedostatku železa zabezpečujú mäsové výrobky. Orálne podávanie liekov je nežiaduce vzhľadom na ich dráždivý účinok na sliznicu tráviaceho traktu. Ak sú potrebné doplnky železa, predpisujú sa intravenózne alebo intramuskulárne. Pacient musí počas celej doby liečby užívať doplnky kyseliny listovej, ako aj kúry vitamínov A, E, D, vápnika s vitamínom D a zinku.

Prevencia

Keďže príčina ochorenia nie je úplne jasná, špecifická prevencia nebola vyvinutá. Je dôležité, aby pacient dosiahol dlhodobé remisie a mal čo najmenej exacerbácií. V tejto súvislosti by mal každý pacient:

  • Nechajte sa pravidelne kontrolovať a dodržiavajte odporúčania lekára.
  • Zmeňte svoj životný štýl a odstráňte zlé návyky. Obmedzenie fajčenia tabaku umožňuje rýchlejšie dosiahnuť remisiu.
  • Zmeňte stravu a držte sa diéty. Mlieko, tučné jedlá a hrubá vláknina v zelenine spôsobujú hnačku, preto ich treba zo stravy vylúčiť. To isté platí pre nápoje obsahujúce kofeín- tiež stimulujú peristaltiku a zvyšujú hnačku. Sýtené nápoje, ktoré zvyšujú tvorbu plynu, sú vylúčené. Ovocie, zelenina, celozrnné výrobky sa môžu konzumovať varené alebo dusené. Okrem toho môžu existovať potraviny, ktoré spôsobujú zvýšenie príznakov u konkrétneho pacienta, a tie sú tiež vylúčené.
  • Pite veľa tekutín.
  • Okrem toho užívajte vitamínové a minerálne komplexy.
  • Vyrovnajte sa so stresom, ktorý vedie k exacerbácii alebo výrazne zvyšuje príznaky ochorenia. Športovanie, používanie relaxačných techník alebo rozhovor s psychológom môže pomôcť znížiť stres.
  • Zvýšiť úroveň vedomostí o chorobe, čo pomôže správne dodržiavať odporúčania lekára pre liečbu a diétnu výživu.

Následky a komplikácie

Komplikácie a dôsledky zahŕňajú:

  • Stenózy s vývojom úplného a čiastočného.
  • Penetrácia.
  • Perianálne lézie vo forme abscesov, trhlín a fistúl. Ťažko sa hojace a neustále sa opakujúce lézie zvierača v konečnom dôsledku vedú k narušeniu jeho funkcie a fekálnej inkontinencii.
  • Abdominálne abscesy.
  • Psoit- zápal psoasového svalu.
  • Perforácia s vývojom zápal pobrušnice.
  • Vnútorné a vonkajšie fistuly. Ide o umelo vytvorené priechody – vonkajšie (medzi črevom a povrchom tela) a vnútorné (medzi črevom a priľahlými orgánmi dutiny brušnej).
  • Análna trhlina. Pacient pociťuje bolesť pri pohybe čriev.
  • Chudnutie v dôsledku diétnych obmedzení a malabsorpcie.
  • Zvyšuje sa riziko vzniku rakoviny hrubého čreva. Rozvoj tejto rakoviny je možný 8-10 rokov po zápalovom poškodení hrubého čreva počas dlhého obdobia. Existuje tiež riziko vzniku rakoviny tenkého čreva a konečníka.
  • Zriedkavé komplikácie zahŕňajú krvácanie a toxickú dilatáciu čriev.

Predpoveď

Keďže v súčasnosti neexistuje účinná liečba tohto ochorenia a po operácii dochádza k relapsom, Crohnova choroba u dospelých často vedie k invalidite a vytvára obmedzenia v živote pacientov.

Je známe, že čím skôr choroba debutuje, tým je priebeh agresívnejší. Za skorý nástup u dospelých sa považuje vývoj ochorenia pred dosiahnutím veku 40 rokov. Ak sa toto ochorenie zistí u detí, potom sú spočiatku vystavené vysokému riziku závažného ochorenia. Prognóza je ovplyvnená závažnosťou ochorenia, ktorá je určená prítomnosťou komplikácií. K postihnutiu horného tráviaceho traktu dochádza s rozvojom strikujúcej a penetrujúcej formy. To spôsobuje potrebu častej hospitalizácie a chirurgických zákrokov. Nepriaznivým prognostickým znakom je kombinácia akejkoľvek lokalizácie ochorenia s perianálnymi fistulami, čo vedie k invalidite pacienta. K nepriaznivým prognostickým príznakom okrem vyššie uvedeného patrí rozsiahle poškodenie tenkého čreva, dve alebo viac resekcií, hlboké a rozšírené vredy hrubého čreva, ako aj závislosť od sterolov a dávky.

Prognóza života s Crohnovou chorobou je pomerne priaznivá. Priemerná dĺžka života týchto ľudí sa pri dodržaní odporúčaní na liečbu a prevenciu relapsu výrazne nelíši od dĺžky života ostatných jedincov, avšak kvalita života pacientov je výrazne znížená. Životná prognóza sa samozrejme zhoršuje vývojom komplikácií: perforácia čreva, vyčerpanie A rakovina. Pri fulminantnej forme je tiež nepriaznivá prognóza.

Zoznam zdrojov

  • Adler G. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. - M.: Geotar Med., 2001. - 527 s.
  • Khalif I.L., Loranskaya I.D. Zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba): klinický obraz, diagnostika a liečba. - M.: Mikloš, 2004. - 88 s.
  • Ardatskaya M.D., Arutyunyan E.E., Minushkin O.N. Hodnotenie účinnosti liekov 5-ASA a taktiky výberu liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy na základe obsahu prchavých mastných kyselín vo výkaloch a krvnom sére // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology - 2001. - No. 6. - S. 65-70.
  • Belousová E.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba. - Tver: Triada Publishing House LLC, 2002. - 128 s.
  • Aruin L.I., Kapuller L.L., Isakov V.A. Morfologická diagnostika chorôb žalúdka a čriev. - M.: Triada-X, 1998. - 496 s.

Niektorí vedci tvrdia, že je vhodné naordinovať si špeciálne diéty.

Mnohí pacienti poznamenávajú, že obmedzením zeleniny a iných potravín obsahujúcich hrubú vlákninu z potravy sa bolesť znižuje, najmä ak je proces lokalizovaný v tenkom čreve. Výber primeranej výživy má pre deti a dospievajúcich najväčší význam, aby sa zabezpečil normálny duševný a fyzický vývoj.

V prípade črevnej obštrukcie a mimoriadne vážnom stave pacienta je predpísaná parenterálna výživa. Indikuje sa aj v prípadoch, keď nie je možná enterálna výživa.

Rada odborníka na výživu pre Crohnovu chorobu

  • Nadmerná konzumácia cukru môže byť jedným z dôvodov, ktoré prispievajú k exacerbácii a výskytu Crohnovej choroby.
  • Na odstránenie hnačky počas adekvátnej terapie je potrebné naordinovať bezlaktózovú diétu.
  • Z dôvodu odstránenia porúch výživy spojených s operáciou je opodstatnený presun pacienta na parenterálnu výživu.
  • Pri syndróme krátkeho tenkého čreva (menej ako 100 cm), jejuno- alebo ileostómii je indikovaná doplnková enterálna výživa na obnovenie straty tekutín, stopových prvkov a minerálov.
  • Pri steatoree je predpísaná strava s nízkym obsahom tuku.
  • V prípade exacerbácie ochorenia, ktoré nie je prístupné liečbe steroidmi, je predpísaná doplnková enterálna výživa (roztoky aminokyselín sa môžu podávať nazogastrickou sondou, pretože ich perorálne podávanie je ťažké kvôli zlej tolerancii).
  • Špecifické nutričné ​​nedostatky (železo, kyselina listová, vitamíny rozpustné v tukoch, zinok) sa kompenzujú predpisovaním vhodných liekov alebo doplnkov stravy.
  • Medikamentózna liečba
  • Chirurgia

    Chirurgická resekcia, s výnimkou totálnej kolektómie s ileostómiou, je zriedka kuratívne. Približne u 2/3 pacientov je však potrebná operácia na kontrolu závažného krvácania, perforácie čreva, obštrukcie čriev, abscesov a fulminantných ochorení. Najčastejšie sú indikáciou na chirurgickú intervenciu refraktérna forma ochorenia alebo závažné vedľajšie účinky terapie (závislosť od steroidov).

    Ak je aktívna terapia neúčinná do 7-10 dní pri ťažkých formách ochorenia, je potrebná konzultácia so skúseným chirurgom.

    Včasná chirurgická intervencia je mimoriadne dôležitá, pretože zvyčajne po resekcii alebo strikturoplastike sa kvalita života pacientov rýchlo obnoví a udržiavacia liečba pomáha predchádzať riziku relapsu.

    Indikácie pre chirurgickú liečbu sú určené závažnosťou symptómov Crohnovej choroby.

    Absolútne indikácie zahŕňajú:

    • Črevná obštrukcia spôsobená striktúrami, bez ohľadu na jej závažnosť.
    • Komplikácie: fistuly, abscesy, perforácia.
    • Neúčinnosť adekvátnej medikamentóznej liečby.
  • Taktika liečby Crohnovej choroby
    • V prípade exacerbácie mierneho až stredného ochorenia s lokalizáciou procesu v ileu a hrubom čreve je indikované perorálne podávanie aminosalicylátov so znížením dávky, keď sa dosiahne remisia.
    • U pacientov necitlivých na aminosalicyláty môže byť účinný metronidazol. Metronidazol je účinnejší pri ileokolitíde a kolitíde ako pri izolovaných léziách ilea. Zároveň je dlhodobé užívanie metronidazolu kontraindikované z dôvodu vysokého rizika vzniku periférnej polyneuropatie. Okrem toho, keď je proces lokalizovaný v ileu a vzostupnom hrubom čreve, budezonid sa ukázal ako vysoko účinný.
    • Keďže jejunoileitída je často komplikovaná syndrómom bakteriálneho prerastania, v tomto prípade je indikovaný priebeh antibakteriálnej liečby.
    • Závažnosť príznakov Crohnovej choroby postihujúcej horný gastrointestinálny trakt sa znižuje užívaním inhibítorov protónovej pumpy.
    • Pri stredne ťažkých až ťažkých exacerbáciách sa predpisuje prednizolón alebo budezonid až do vymiznutia príznakov (v priemere 7-28 dní).
    • Viac ako 50 % pacientov liečených kortikosteroidmi počas akútnej fázy sa stáva steroid-dependentnými alebo rezistentnými na steroidy. Väčšina z nich sú fajčiari a pacienti s lokalizáciou procesu v hrubom čreve. Kombinácia kortikosteroidov s aminosalicylátmi nie je sprevádzaná zvýšením odpovede na liečbu. Súčasne, keď sa ku kortikosteroidom pridá azatioprín a 6-merkaptopurín, účinnosť liečby sa zvyšuje, ale jej hodnotenie je možné vykonať až po 4 mesiacoch od začiatku liečby.
    • Infliximab (chimerické monoklonálne protilátky proti TNF) sa predpisuje pri absencii odpovede na použitie aminosalicylátov, antibiotík, kortikosteroidov a imunomodulátorov (imunosupresív).
    • V prípade dehydratácie je nevyhnutná infúzna terapia roztokmi elektrolytov. V prípade ťažkej anémie a krvácania sa podáva krvná transfúzia. V prípade črevnej obštrukcie a mimoriadne vážnom stave pacienta je predpísaná parenterálna výživa.
    • Pri stenóze spôsobenej zápalom sú okrem kortikosteroidov indikované aj širokospektrálne antibiotiká.
    • Pri abscesoch je nevyhnutná antibiotická terapia a drenáž abscesu.
    • Nehnisavé perianálne komplikácie Crohnovej choroby sa zvyčajne liečia metronidazolom alebo kombinovaným použitím metronidazolu a ciprofloxacínu, ale možno predpísať aj terapiu azatioprínom alebo 6-merkaptopurínom a ako účinný sa ukázal aj infliximab.
    • Pri ťažkých a fulminantných formách Crohnovej choroby sú indikované intravenózne kortikosteroidy.
    • V prítomnosti komplikácií Crohnovej choroby a / alebo prítomnosti foriem ochorenia nekontrolovaných terapeutickými opatreniami je indikovaná chirurgická liečba.
    • Keď sa pri Crohnovej chorobe dosiahne remisia, je predpísaná udržiavacia liečba.
  • Ďalšie pozorovanie pacientov (dispenzárne pozorovanie)

    Dlhodobé pozorovanie pacientov s Crohnovou chorobou v ambulantnom prostredí je zamerané na včasné odhalenie exacerbácií a komplikácií ochorenia a sledovanie výsledkov liečby.

    Pri každom opakovanom lekárskom vyšetrení sa odporúča zistiť prítomnosť príznakov ochorenia, určiť hmotnosť, vykonať fyzické vyšetrenie brucha, krvné testy a pečeňové testy (každých 6 mesiacov), aj keď je v stave klinickej remisie. Pacient musí pochopiť potrebu včasnej návštevy lekára, ak sa objavia príznaky ochorenia.

    U každého pacienta s Crohnovou chorobou musia byť v zdravotnej dokumentácii zaznamenané tieto skutočnosti:

    • Čas nástupu symptómov pri Crohnovej chorobe (nástup choroby).
    • Lokalizácia a prevalencia ochorenia.
    • Histologické prejavy ochorenia.
    • Dátum posledného röntgenového a/alebo endoskopického vyšetrenia tenkého a hrubého čreva.
    • Chronológia výsledkov liečby.
  • Hodnotenie účinnosti liečby

    Vymiznutie symptómov, normalizácia endoskopického obrazu a laboratórnych parametrov svedčí o účinnosti terapie.

    Účinnosť začatej terapie sa hodnotí počas niekoľkých týždňov. Výsledky liečby sa hodnotia podľa načasovania vymiznutia príznakov (frekvencia stolice, bolesti brucha, anorexia, dyspepsia, hmatateľná citlivosť brucha, horúčka, tachykardia), laboratórne údaje (hemoglobín, červené krvinky, ESR, C-reaktívny proteín, albumín, elektrolyty).

    Účinnosť aminosalicylátov sa hodnotí v dňoch 14-21 liečby, kortikosteroidy - v dňoch 7-21, azatioprín - po 2-3 mesiacoch.

Crohnova choroba- nešpecifická zápalová lézia rôznych častí tráviaceho traktu neznámej etiológie, charakterizovaná segmentáciou, rekurentným priebehom s tvorbou zápalových infiltrátov a hlbokých pozdĺžnych vredov, často sprevádzaných komplikáciami. V závislosti od postihnutej časti gastrointestinálneho traktu sa rozlišujú tenké črevné, hrubé a zmiešané formy ochorenia. Frekvencia. 25-27 prípadov na 100 000 obyvateľov. Forma tenkého čreva - 25% prípadov, forma hrubého čreva - 25%, zmiešaná forma - 50%. V tenkom čreve je najčastejšou lokalizáciou (90 %) terminálne ileum, čo vysvetľuje zastaraný názov tohto ochorenia – terminálna ileitída. Prevládajúci vek. Prvý vrchol výskytu je 12-30 rokov, druhý je asi 50 rokov.

Kód podľa medzinárodnej klasifikácie chorôb ICD-10:

Príčiny

Rizikové faktory. Genetické faktory. Približne v 17 % prípadov je Crohnova choroba zistená medzi bezprostrednými príbuznými pacienta (prvý stupeň príbuznosti). Predispozíciu k rozvoju zápalových ochorení čriev (Crohnova choroba a ulcerózna kolitída) určujú lokusy 12p13.2, 12q24.1, 7q22 a 3p21.2. Chronické zápalové ochorenia čriev. Nedostatočnosť ileocekálnej chlopne. Dysbakterióza.

Patomorfológia. Výrazné zhrubnutie postihnutej črevnej steny s transmurálnym zápalom. Charakterizované množstvom lézií (fokálne granulómy, hlboké stočené alebo lineárne ulcerácie), ktoré sú od seba vzdialené vo veľkej vzdialenosti. V tomto smere sa šírenie choroby obrazne prirovnáva k skákaniu kengury. Makroskopicky: vzhľad „dláždenej ulice“ - oblasti normálnej sliznice sú nahradené ulceráciami a granulomatóznymi výrastkami. Mikroskopicky.. V postihnutej oblasti opuch a hyperplázia lymfatických folikulov v submukóze.. Proliferácia retikuloendotelových a lymfoidných elementov.. Granulómy, pozostávajúce z obrovských a epiteloidných buniek. Zväčšené, tupé mezenterické lymfatické uzliny na reze. Sekundárne striktúry v dôsledku zjazvenia, možná tvorba fistúl.

Symptómy (príznaky)

Klinický obraz

Bežné prejavy pre všetky formy Crohnovej choroby. Hnačka.. Bolesti brucha, zvyčajne kŕče, zosilňujúce sa pred vyprázdňovaním a ustupujúce po vyprázdňovaní.. Črevná obštrukcia (približne u 25 % pacientov).. Celkové príznaky (horúčka, strata hmotnosti, malátnosť , anorexia) .. Rektálne fistuly a iné lézie anorektálnej oblasti (abscesy, striktúry) sú charakteristické pre dlhý priebeh ochorenia. Mimočrevné prejavy: erythema nodosum a pyodermia, episkleritída, uveitída, ankylozujúca spondylitída, artritída (5%) .

Forma tenkého čreva.. Bolesti brucha, podobné bolestiam apendikula, ktoré po defekácii neklesajú (stolica býva tekutá) a zosilňujú sa po jedle.. Malabsorpčný syndróm (chudnutie, anémia, retardácia rastu u detí, hypoproteinémia, edémy).. Obštrukčná črevná obštrukcia (v tretine prípadov).. Črevné krvácanie (20 %) je zriedkavo masívne.

Hrubá forma.. Prímes krvi a hnisavého hlienu v stolici.. Bolesť v celom bruchu, často spojená s defekáciou.. Zápcha (16,6 %).. Lézie anorektálnej oblasti (40 %).. Pri difúznych léziách hrubého čreva sú typickejšie.črevné, a pre segmentálne - extraintestinálne prejavy ochorenia.. Megakolón (10%).. Pri difúznom poškodení hrubého čreva sa môže vyvinúť akútna toxická dilatácia.. Pri poškodení anorektálnej oblasti vznikajú fistuly. .

Zmiešaná forma.. Bolesť v pravej polovici brucha, podobná apendikulárnej.. Črevná obštrukcia sa vyskytuje častejšie ako pri iných formách.

Sprievodná patológia. Vírusová gastroenteritída. Artritída. Erythema nodosum a pyodermia. Episkleritída, uveitída. Sklerotizujúca cholangitída.

Tehotenstvo nie je kontraindikovaný u pacientov s miernou a stredne ťažkou formou Crohnovej choroby.

Klinické štádiá(charakterizované obdobiami exacerbácií a remisií). Akútne... Na prvom mieste sú hnačky, chudnutie, tupá bolesť brucha (väčšinou v pravej polovici). Subakútne.. Zvyšuje sa počet ulceróznych lézií, tvoria sa granulómy, dochádza k segmentálnej črevnej stenóze.. V tomto ohľade má bolesť kŕčovitý charakter.. Možné sú príznaky črevnej obštrukcie. Chronické... Charakterizované ďalším šírením sklerotického procesu v črevnej stene a rozvojom komplikácií.

Diagnostika

Laboratórna diagnostika(nešpecifické). Krvný test: anémia, zvýšená ESR, hypoproteinémia, poruchy elektrolytov, nízke hladiny kyseliny listovej, vitamínov B 12 a D. Skatologická štúdia pri poruchách trávenia a vstrebávania nám umožňuje identifikovať steatoreu, amiloreu a kreatoreu Steatorea črevného typu (prevaha mastných kyselín a ich solí) je charakteristická pre Crohnovu chorobu v tenkom čreve alebo v zmiešanej forme.

Špeciálne štúdie

FEGDS.Umožňuje identifikovať poškodenie horného gastrointestinálneho traktu. Lokalizácia procesu v žalúdku predstavuje 1-1,5% všetkých prípadov Crohnovej choroby. Najtypickejšia je izolovaná lézia antra žalúdka alebo kombinovaná lézia žalúdka a počiatočnej časti dvanástnika. žalúdok sa často zúčastňuje procesu v terminálnom štádiu poškodenia čreva.

Sigmoidoskopia umožňuje zistiť zmeny v konečníku zapojené do patologického procesu (50% prípadov).

Kolonoskopia vám umožňuje preskúmať sliznicu celého hrubého čreva a terminálneho ilea, určiť lokalizáciu procesu, veľkosť lézie, diagnostikovať alebo vylúčiť striktúry a včas rozpoznať relaps ochorenia u pacientov, ktorí podstúpili operáciu; vykonať cielenú biopsiu sliznice v ktorejkoľvek časti hrubého čreva a terminálneho ilea Črevná flóra sa najčastejšie kultivuje z hnisu pooperačných abscesov: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterokoky.. Počiatočné obdobie ochorenia je charakterizované nedostatočnými endoskopické údaje: matná sliznica; na jeho pozadí sú viditeľné erózie zadného typu, obklopené belavými granuláciami, v lúmene čreva a na stenách je hnisavý hlien.Reliéf sliznice typu „dlažobného chodníka“ sa objavuje v období s najväčšou aktivitou procesu. Toto isté štádium je charakterizované tvorbou fistúl.S poklesom aktivity procesu sa na mieste vredov tvoria jazvy - praskliny, čo vedie k tvorbe stenózy.

Najkompletnejší RTG obraz možno získať len komplexným vyšetrením (s tesným alebo polotesným plnením čreva suspenziou bária a s dvojitým kontrastom).. Pri lokalizácii procesu v žalúdku sa rtg. obraz Crohnovej choroby je ťažko rozoznateľný od zhubného nádoru antra žalúdka.. Hlavné znaky... Segmentové lézie... „Príznak šnúry“... Zvlnený alebo nerovný obrys čreva... Vytváranie pozdĺžnych vredov reliéf „dlažobnej dlažby“... Pseudodivertikuly, čo sú hlboké vredy prenikajúce do tkaniva.

Selektívna angiografia mezenterických ciev - spolu so zmenami v intramurálnej vaskulárnej sieti sú zaznamenané zmeny v mezenterickej časti ciev.

Ultrazvuk poskytuje nasledujúce možnosti.. Určte rozsah procesu v čreve.. Zmerajte hrúbku steny čreva v postihnutej oblasti.. Sledujte dynamiku procesu.. Študujte stav ostatných orgánov tráviaceho systému. Monitorujte účinnosť liečby.

CT dokáže odhaliť abscesy pozdĺž fistuly a rozsiahle perirektálne lézie.

Liečba

LIEČBA

Režim. Počas exacerbácií - hospitalizácia, v štádiu remisie - ambulantná.

Diéta. V období exacerbácie ochorenia sa predpisuje mechanicky a chemicky šetrná strava s vysokým obsahom bielkovín, vitamínov, vylúčením mlieka pri intolerancii a obmedzeným množstvom hrubej rastlinnej vlákniny, najmä pri úsekoch čreva. sú zúžené (diéta č. 4, potom č. 4b). Obsah kalórií v potravinách možno zvýšiť tekutými živnými roztokmi, proteínovými prípravkami obsahujúcimi plnohodnotné bielkoviny a bez laktózy a rastlinnej vlákniny, špeciálnymi diétami vrátane hydrolyzovaných bielkovín, tiež bez laktózy a vlákniny. V prípade striktúr alebo opakovaných obštrukcií je potrebné vyhnúť sa príjmu hrubých a plynotvorných potravín. Pri rôznych formách hnačky je potrebné zvýšiť množstvo rastlinnej vlákniny a obmedziť príjem tukov.

Taktika vedenia. Vplyv na reaktivitu organizmu. Zníženie alergických a zápalových reakcií. Eliminácia infekcie a intoxikácie. Regulácia metabolických a enzymatických porúch. Korekcia malabsorpčného syndrómu pri ťažkých léziách tenkého čreva. Dietoterapia a vitamínová terapia.

Chirurgia.

Indikácie pre elektívny chirurgický zákrok. Neúčinok dlhodobej konzervatívnej terapie v závažných prípadoch procesu a časté recidívy ochorenia.. Črevné striktúry sprevádzané čiastočnou črevnou obštrukciou, postupne sa blížiacou (napriek konzervatívnej liečbe) úplnej obštrukcii.. Vývoj rakoviny na pozadí Crohnovej choroby.

Indikácie k urgentnému chirurgickému zákroku. Recidivujúce a progresívne profúzne krvácanie. Akútna toxická dilatácia hrubého čreva, ktorá nie je vhodná pre konzervatívnu liečbu. Perforácia črevných vredov, vznik abscesov, fistúl a peritonitídy.

Typy chirurgických zákrokov.. V akútnom období terminálnej ileitídy sa odporúča apendektómia.. Pri výraznom postihnutí céka sa vykonáva ileocekálna resekcia.. Väčšinou je pooperačný priebeh hladký; ak sa vyskytnú fistuly, pochádzajú častejšie z postihnutého čreva ako z pahýľa odstráneného procesu. Liečba fistúl nie je úspešná bez sanitácie okolitých abscesov.Operácie sa delia na paliatívne, radikálne a rekonštrukčno – obnovovacie.Paliatívne (diskonekčné operácie) – aplikácia dvojhlavňovej ileo- alebo kolostómie v prípade mimoriadne závažného stavu pacienta alebo intraperitoneálne infiltráty, expanzia striktúr pomocou Foleyho katétra.. Radikálna - resekcia segmentu tenkého čreva, segmentálna alebo subtotálna resekcia hrubého čreva, kolektómia, kolprotektómia, ako aj plastická chirurgia pri krátkodobých striktúrach jaziev. Rekonštrukčná chirurgia.

Liečba lézií v anorektálnej oblasti Pri vzniku perianálnych abscesov je potrebné ich otvorenie a odvodnenie. Rektálne fistuly a fisúry análneho kanála vyžadujú chirurgickú liečbu, ak sú viacpočetné alebo so závažným klinickým priebehom Indikácie na chirurgickú liečbu patológie perianálnej oblasti by mali byť čo najviac obmedzené, pretože rany sa u takýchto pacientov hoja veľmi pomaly a percento recidív ochorenia je vysoké.

Medikamentózna terapia

Neexistuje žiadna špecifická terapia. Liečba je symptomatická: difenyltropín 2,5-5 mg, loperamid 2-4 mg alebo kodeín 15-30 mg perorálne až 4-krát denne - na zmiernenie kŕčových bolestí a hnačky.

Sulfónamidové lieky... Sulfasalazín - začnite s 500 mg 2-krát denne a (ak je dobre znášaný) dávku zvyšujte každé 4 dni na 1 g 4-krát denne. Účinok sa rozvinie do 4-6 týždňov Mesalazín (možno použiť pri intolerancii sulfasalazínu) - perorálne 1,5 g/deň v 3 rozdelených dávkach (v závažných prípadoch až 3-4 g/deň nie viac ako 8-12 týždňov ); pri poškodení zostupného hrubého čreva a konečníka - na konečník 1,5 g/deň v 3 rozdelených dávkach.

GK - pri akútnych formách ochorenia, ťažkých relapsoch a stredne ťažkých formách rezistentných na iné lieky.Prednizolón 20-40 mg/deň. Po dosiahnutí remisie sa dávka postupne znižuje na 10-20 mg/deň do konca 4. týždňa liečby. Trvanie liečebného cyklu je do 2 mesiacov.Ak nie je možné perorálne podanie, najskôr sa podáva hydrokortizón 50 mg 2-krát denne IV alebo 4-krát denne im, potom po 5-7 dňoch sa predpisuje prednizolón 40-60 mg/deň perorálne.. Pri celkovom poškodení hrubého čreva sa používajú klystíry s hydrokortizónom, 125 mg na 200 ml vody, 2x denne (ráno a večer), potom po dosiahnutí účinku 1x za deň, potom každý druhý deň. V prípade ľavostrannej lokalizácie lézie sa denná dávka hydrokortizónu zníži na 75-100 mg av prípade poškodenia konečníka a sigmoidného hrubého čreva na 50 mg.

Metronidazol 250 mg 3-krát denne počas nie dlhšieho ako 8 týždňov - v prítomnosti perirektálnych abscesov alebo rektálnych fistúl.

Kyanokobalamín parenterálne - na lézie ilea.

Na udržiavaciu terapiu - mesalazín, metotrexát, azatioprín alebo merkaptopurín (predĺženie remisie).

Alternatívne lieky. Na komplikácie (napríklad absces alebo fistula) sú najúčinnejšie širokospektrálne antibiotiká, ktoré sa zameriavajú na gramnegatívne a anaeróbne mikroorganizmy. Namiesto sulfasalazínu - salazodimetoxínu.

Pozorovanie. Dynamické pozorovanie, kontrolné vyšetrenie každých 3-6 mesiacov, ak je stav pacienta stabilný (hladina Hb, ESR, telesná hmotnosť, bolesť, hnačka, systémové prejavy). Kontrolná kolonoskopia s biopsiou podozrivých oblastí sliznice. Ročne - biochemický krvný test, pečeňové testy, proteinogram. Stanovenie obsahu vitamínu B12 vo forme ochorenia tenkého čreva alebo po resekcii segmentu tenkého čreva.

Komplikácie. Progresia ochorenia - zvýšenie existujúcich a objavenie sa nových oblastí poškodenia čriev. Relaps ochorenia po chirurgickej liečbe (často dochádza k poškodeniu proximálneho čreva). Fistuly sa vyskytujú u 15 % pacientov: konečník a análny kanál, črevno-vaginálne, črevno-vezikálne, interintestinálne a vonkajšie, pochádzajúce z rôznych častí gastrointestinálneho traktu. Extraintestinálne lézie sa vyskytujú v 10 % prípadov (erythema nodosum a pyodermia, episkleritída, uveitída, ankylozujúca spondylitída). Črevná obštrukcia sa vyskytuje približne v 25 % prípadov. Rozsiahle postihnutie hrubého čreva zvyšuje riziko vzniku adenokarcinómu. Perforácia hrubého čreva a silné črevné krvácanie. Tvorba infiltrátov rôznej lokalizácie v brušnej dutine. Akútna toxická dilatácia hrubého čreva. Crohnova choroba môže viesť k malabsorpcii v dôsledku poškodenia sliznice, mnohopočetných striktúr s premnožením baktérií alebo v dôsledku mnohopočetných resekcií čreva.

Predpoveď. Vzhľadom na zdĺhavý, progresívny priebeh ochorenia býva prognóza často nepriaznivá. Ochorenie vedie k invalidite u mladších pacientov a postihnutie je zaznamenané 2-krát častejšie u žien ako u mužov. Dlhodobá prognóza Crohnovej choroby je priaznivá, keď je proces lokalizovaný v hrubom čreve.

Prevencia. Pravidelný lekársky dohľad. V prípade pretrvávajúcej frekvencie recidív je predpísaný preventívny priebeh liečby proti relapsu.

Synonymá. Granulomatózna kolitída. Granulomatózna enteritída. Črevný granulóm. Crohnova proktokolitída. Terminálna ileitída. Regionálna kolitída. Regionálna ileitída

ICD-10. K50 Crohnova choroba [regionálna enteritída]



mob_info