Czy może być rak z powodu przetoki. Przetoka – co to jest i przyczyny, objawy, leczenie i profilaktyka. Przyczyny raka wyrostka robaczkowego

Zajęcia praktyczne:

Przetoki odbytniczo-pochwowe

Przetoki odbytniczo-pochwowe to stosunkowo rzadka, ale niezwykle poważna choroba dla pacjentów. Nie stanowiące bezpośredniego zagrożenia życia, główne objawy tych przetok - mimowolne uwalnianie gazów i kału z pochwy - prowadzą do gwałtownej zmiany ich zwykłego stylu życia, samoizolacji, zmiany pracy, zmuszając pacjentów do odmowy życie intymne prowadzące do rozpadu rodziny. Przetoki odbytniczo-pochwowe (lub przetoki odbytniczo-pochwowe) są najczęstszym rodzajem przetok jelitowo-pochwowych. W tym przypadku istnieje patologiczna komunikacja (przetoka, przetoka) między odbytnicą a pochwą.

Czym są przetoki odbytniczo-pochwowe?

Przetoki odbytniczo-pochwowe tradycyjnie dzieli się na wrodzone i nabyte. Wrodzona przetoka odbytniczo-pochwowa jest rzadką chorobą, która zwykle łączy się z innymi anomaliami rozwojowymi odbytu (zarośnięcie odbytu itp.). Zwykle wady rozwojowe odbytu wymagają korekcji w dzieciństwo i należą do kompetencji chirurgów dziecięcych.

Dlaczego występują przetoki odbytniczo-pochwowe?

W większości przypadków przetoki odbytniczo-pochwowe są nabyte i dzielą się na urazowe, zapalne, onkologiczne i popromienne.

Najtrudniejszą grupą pacjentów z przetokami odbytniczo-pochwowymi są chorzy na nowotwory. Jedną z przyczyn powstawania przetok u takich pacjentów jest miejscowe rozprzestrzenianie się guza w miednicy. Kiełkujące sąsiednie narządy nowotwory złośliwe Pęcherz, żeńskie narządy płciowe, odbytnica czy kanał odbytu mogą prowadzić do powstania przetok jelitowych. W przypadku braku przerzutów odległych jedyną szansą na uratowanie chorej przed chorobą onkologiczną i przetoką może być wykonanie wytrzewienia miednicy. Częściej jednak przetoka u pacjenta onkologicznego nie jest konsekwencją progresji choroby podstawowej, ale powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego, głównie radioterapii. Czasami pacjenci, którzy zostali wyleczeni z raka szyjki macicy za pomocą chirurgii i radioterapii, „płacą” za wyleczenie choroby nowotworowej z powstawaniem przetok odbytniczo-pochwowych. Wynika to z faktu, że radioterapia uszkadza nie tylko komórki nowotworowe, ale także normalne tkanki. Odbytnica jest najbardziej wrażliwa na promieniowanie.

Przyczyną przetok odbytniczo-pochwowych pochodzenia zapalnego może być tak zwane „przednie” ostre ropne zapalenie przyodbytnicy, które uchodzi do pochwy. Choroba Leśniowskiego-Crohna okrężnicy może również prowadzić do powstania ropni (jam ropnych) w tkankach między pochwą a odbytnicą, a następnie do przedostania się ropy do pochwy i odbytnicy, a następnie do powstania przetoki (komunikacja patologiczna) między nimi.

Często zdarzają się urazy odbytnicy podczas różnych operacji ginekologicznych. Interwencje chirurgiczne o podwyższonym ryzyku urazu odbytnicy to operacje odbytnicy z zastosowaniem protez syntetycznych, kolpoperineolevathoroplastyka (plastyka tylnej ściany pochwy i krocza), usunięcie nacieku endometrioidalnego zaszyjkowego, usunięcie otrzewnej zagłębienia odbytniczo-macicznego w rak jajnika i inne.

Często przetoki odbytniczo-pochwowe powstają w wyniku ropienia rany krocza po zszyciu pęknięcia krocza trzeciego stopnia podczas porodu.

Możliwy jest również domowy uraz odbytnicy podczas masturbacji za pomocą wibratorów, gdy krocze opada na ostre przedmioty.

Jakie badanie jest potrzebne?

Rozpoznanie przetok jelitowo-pochwowych zwykle nie nastręcza szczególnych trudności. Głównymi objawami tych przetok są ciągłe niekontrolowane wydzielanie gazów i kału z pochwy. Pacjentka jest badana na fotelu ginekologicznym. W tym przypadku można wykryć blizny w okolicy krocza, uwidocznić przetokę w pochwie, stwierdzić brak zamknięcia zwieracza odbytu, mimowolne wydzielanie gazów i kału. Podczas badania oceń bezpieczeństwo odruchu odbytu. W tym celu wykonuje się ruchy udarowe w okolicy odbyt, warg sromowych większych i pośladków oraz ocenić skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu. Na badanie cyfrowe kanału odbytu i odbytnicy, lekarz może określić poziom przetoki od strony odbytnicy, ocenić stan błony śluzowej odbytnicy, obecność wady zwieracza odbytu i jego napięcie, stan mięśni dna miednicy. Ponadto badanie uzupełniają instrumentalne metody badawcze. Anoskopia pozwala na wizualną ocenę stanu błony śluzowej kanału odbytu i dystalnej części odbytnicy. Bez wątpienia, aby wykluczyć współistniejącą patologię jelita grubego, wszyscy pacjenci przechodzą kolonoskopię lub lewatywę barytową z podwójnym kontrastem. transanalny procedura ultradźwiękowa(USG) i rezonans magnetyczny (MRI) pozwalają na dokładniejszą wizualizację rozległości wady zwieracza odbytu. Niekiedy konieczna jest również ocena stanu aparatu zamykającego (zwieracza) odbytnicy przed operacją. W tym celu stosuje się funkcjonalne metody diagnostyki instrumentalnej. Sfinkterometria, profilometria odbytu i elektromiografia dają najpełniejszy obraz stanu czynnościowego wewnętrznych i zewnętrznych zwieraczy odbytu.

Jakie leczenie jest możliwe w przypadku przetok odbytniczo-pochwowych?

Zachowawcze leczenie przetok odbytniczo-pochwowych jest nieskuteczne, główną rolę odgrywa leczenie operacyjne. W pierwszym etapie leczenia większość pacjentów otrzymuje kolostomię, to znaczy odcinek jelita grubego znajdujący się nad obszarem przetoki jest doprowadzany do skóry przedniej ściany jamy brzusznej. Dzięki tej operacji obszar przetoki odbytniczo-pochwowej zostaje „wyłączony” i odizolowany od stolca. Po pierwsze, uwalnia pacjentów od tak bolesnych objawów choroby, jak ciągłe wydzielanie gazów i kału z pochwy, nieprzyjemny zapach. Po drugie, pomaga łagodzić stany zapalne w przetoce. Druga faza leczenie chirurgiczne- właściwa operacja zamknięcia przetoki jelitowej. Od powstania kolostomii można powstrzymać się tylko od małych, niskich przetok pourazowych. Zwykle operację wykonuje się kilka miesięcy po powstaniu przetoki. Czas ten jest niezbędny do całkowitego ustąpienia stanu zapalnego w okolicy przetoki, powstania korzystne warunki do operacji. W przypadku przetok popromiennych czas przed zabiegiem można wydłużyć do 6-12 miesięcy. Operację zamknięcia przetoki można wykonać z dostępu przez brzuch, pochwę lub odbytnicę. Dostępność zależy od lokalizacji i wielkości przetoki, doświadczenia chirurga. Znaczenie operacji polega na oddzieleniu pochwy i odbytnicy, ich oddzielnym zszyciu.

Jeżeli przetoka była spowodowana ostrym zapaleniem przyodbytniczym, wówczas stosuje się tylko dostęp odbytniczy, ponieważ pozwala on nie tylko na odcięcie przetoki odbytniczo-pochwowej, ale również na wycięcie zakażonej krypty na granicy kanału odbytu i odbytnicy, co spowodowało powstanie przetoki . W przypadku innych niskich przetok odbytniczo-pochwowych operacją z wyboru jest rozłączenie przetoki i opuszczenie płata śluzówkowo-mięśniowego odbytnicy, aby „zakryć” strefę przetoki.

Operacje przetok środkowego poziomu wykonuje się głównie przez dostęp pochwowy. W przypadku dużych przetok i przetok popromiennych może być konieczne użycie różnych płatów z otaczających tkanek w celu bardziej niezawodnego zamknięcia przetoki.

Największe trudności pojawiają się przy szyciu wysokich przetok odbytniczo-pochwowych. Aby to zrobić, użyj dostępu pochwowego lub brzusznego. Kilka miesięcy po wygojeniu przetoki można przystąpić do trzeciego etapu leczenia operacyjnego – zamknięcia kolostomii i przywrócenia pasażu treści jelitowej. Jednocześnie uzyskuje się pełną rehabilitację medyczną i społeczną pacjentów.

Aby zrozumieć patofizjologię procesu, konieczne jest ustalenie, z czego pojawia się przetoka. Przyczyny powstawania patologicznego komunikatu mogą być specyficzne - w wyniku niektórych chorób:

• Choroba Crohna;
• zakażenie gruźlicą;
• promienica;
• złośliwe i łagodne formacje odbytnicy;
• uszkodzenie tkanki;
• nieudane interwencje chirurgiczne w różnych chorobach.

Najczęstszą przyczyną powstania przetoki są czynniki niespecyficzne, czyli paraproctitis (stan zapalny w jednej z krypt kanału odbytu).

Operacje stosowane w leczeniu przewlekłych przetok oskrzelowych po pneumonektomii

Reamputacje i okluzje kikuta oskrzela głównego w przetoce oskrzelowej po pneumonektomii są możliwe przy wystarczającej długości kikuta (1,5–2,0 cm). Opracowano i wykorzystuje się 3 dostępy do kikuta oskrzeli:

• dostęp przezopłucnowy po stronie pneumonektomii, czyli przez jamę ropniaka;
• dostęp przezmostkowy - przez śródpiersie lub osierdzie;
• tylny dostęp kontralateralny do kikuta lewego oskrzela głównego przez prawą jamę opłucnową.

Klasyfikacja przetok żołądkowych

W przebiegu choroby przetoka odbytu ma swoją własną charakterystykę, w zależności od lokalizacji, liczby otworów i rozgałęzień, obecności procesów patologicznych wzdłuż kanału i stadium zapalenia.

Współczesna klasyfikacja opisuje przetoki z uwzględnieniem czynników wymienionych powyżej.

Objawy przetoki

Przetoka odbytnicy objawia się następującymi objawami:

• uczucie swędzenia i dyskomfortu w okolicy odbytu utrzymuje się przez długi czas;
• pacjentowi przeszkadza wydzielanie ropy lub posoki, któremu towarzyszy cuchnący zapach. Alokacje znajdują się na bieliźnie i skórze. Stałe mycie i kąpiele nasiadowe przeciwzapalne wraz z noszeniem ochraniaczy tylko w niewielkim stopniu łagodzą nieprzyjemne objawy. Człowiek nie może prowadzić normalnego życia i pracować w normalnych warunkach;
• ból w odbycie występuje podczas wysiłku, na krześle, kaszlu lub siedzenia;
• czasami następuje wzrost temperatury ciała.

Ważny. Przebieg choroby jest falisty i ma okresy remisji i zaostrzeń, im dłużej proces pozostaje nierozwiązany, w proces patologiczny zaangażowany jest duży obszar wokół tkanki jelitowej.

Zaostrzeniu choroby i powstawaniu świeżych ognisk infekcji towarzyszy wspólne cechy zatrucie: zmniejszona wydajność, osłabienie, senność na tle bezsenności, gorączka.

Podczas tworzenia przetoki odbytnicy objawy u mężczyzn nie różnią się od tych u kobiet, jednak w większości przypadków następuje spadek potencji, a następnie powstawanie zaburzeń erekcji.

Manifestacje przetoki żołądkowej w dużej mierze zależą od choroby podstawowej, która spowodowała powstanie patologii, a także od tego, z jakim narządem komunikuje się jama żołądka. Zewnętrzna przetoka żołądka objawia się maceracją skóry wokół przejścia przetokowego, uwolnieniem z niej pienistej treści, niedawno zjedzonego pokarmu, sok żołądkowy, podwyższona temperatura ciała.

Okres pooperacyjny

Po wycięciu przetoki odbytnicy pacjent wymaga nadzoru lekarskiego i dodatkowe leczenie przez cały okres pooperacyjny.

We wczesnym okresie pooperacyjnym (2-4 dni) w celu zmniejszenia bólu przepisywane są leki przeciwbólowe.

Około tydzień po operacji konieczne jest przestrzeganie specjalnej diety (pierwsze dni to pokarmy płynne, a następnie wprowadzenie poważniejszych posiłków).

Do czasu zagojenia się rany nasiadowe kąpiele przeciwzapalne należy stosować co najmniej 3 razy dziennie, dodatkowo po każdym wypróżnieniu.

Zapobieganie przetokom

aby zapobiec powstawaniu przetok, wzmocnić układ odpornościowy – pomogą Ci w tym świeżo wyciskane soki

Zapobieganie przetokom polega głównie na zapobieganiu infekcjom. Podczas interwencji chirurgicznej konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.

Zapobieganie przetokom dziąseł polega na terminowym wyeliminowaniu wszystkich problemów z zębami i konieczne jest wykonanie zestawu procedur od profesjonalnych specjalistów. Zaleca się przeprowadzenie badania przez dentystę co najmniej 2 razy w roku.

Ponadto z określoną częstotliwością (przynajmniej raz na kilka lat) konieczne jest wykonanie zdjęć wcześniej leczonych zębów, ponieważ ważne jest, aby jak najwcześniej zapobiegać ewentualnym powikłaniom.

W celu ogólnego zapobiegania powstawaniu przetok konieczne jest utrzymanie odporności na odpowiednim poziomie.

Przetoka (przetoka dziąsłowa)

Leczenie przetoki żołądkowej odbywa się na Oddziale Chirurgii. W przypadku wąskich przetok z nabłonkiem możliwe jest leczenie zachowawcze, we wszystkich pozostałych przypadkach wskazana jest operacja.

W przypadku znacznej utraty białka i płynów przez przewód przetokowy konieczna jest konsultacja gastroenterologa - specjalista obliczy niezbędne składniki odżywcze, określi taktykę żywienia dojelitowego (częstotliwość i objętość posiłków).

wnioski

Leczenie powstałej przetoki oskrzelowej po pneumonektomii jest bardzo trudnym zadaniem, rokowania dla pacjentów są niezadowalające, a skuteczność zachowawczych metod leczenia pozostawia wiele do życzenia.

Wcześniej praktykowane metody interwencja chirurgiczna, opracowane w latach 50-70 XX wieku, stopniowo odchodzą w przeszłość ze względu na dużą złożoność techniczną, uraz pacjenta, niewystarczającą sprawność i dużą liczbę powikłań.

Opracowany w ciągu ostatnich 10-15 lat, nowoczesny metody chirurgiczne leczenie: omentoplastyka kikuta oskrzela głównego - w ostrych (wczesnych) przetokach oraz omentotorakoplastyka (z wcześniej nałożoną torakostomią na 1-1,5 miesiąca i sanitacją resztkowej jamy opłucnej) - w późnych (z ropniakiem) przetokach oskrzelowych - radykalnie zmienione rokowanie dla tego warunkowego pacjenta.

Powstały i są wprowadzane nowe metody profilaktyki przetok oskrzelowych po pneumonektomii - profilaktyczna przeponowa plastyka kikuta oskrzela głównego i profilaktyczna plastyka oskrzeli kikuta oskrzela (znacznie rzadziej).

Zasadniczo takie operacje są wykonywane po prawej stronie, takie lewostronne interwencje chirurgiczne są stosowane jako wyjątek, gdy jest to wyraźnie konieczne.

Streszczenie rozprawyw medycynie na temat Leczenie operacyjne pacjentów z przetokami popromiennymi w raku szyjki macicy

jako rękopis

Semirdzhanyants Edgar Garievich

Leczenie operacyjne pacjentek z przetokami popromiennymi w raku szyjki macicy

14.01.17-operacja 14.01.12-onkologia

rozprawy na stopień kandydata nauk medycznych

Moskwa-2015

Prace prowadzono w budżecie państwa instytucja edukacyjna wyższy kształcenie zawodowe Pierwsze państwo moskiewskie Uniwersytet medyczny ich. ICH. Sechenov Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Opiekunowie naukowi:

Fippggeip Igor Aleksandrowicz - doktor nauk medycznych

Polyakov Boris Ivanovich - kandydat nauk medycznych, profesor

Oficjalni przeciwnicy:

Ashrafyan Lew Andreevich – członek korespondent. RAS, doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Zakładu Wczesnej Karcynogenezy, Prewencji, Diagnostyki i kompleksowe leczenie choroby onkologiczne żeńskich narządów rozrodczych FEBU „RNTSRR” Ministerstwa Zdrowia Rosji,

Shelygin Yury Anatolyevich - doktor nauk medycznych, profesor, dyrektor Państwowego Centrum Naukowego Koloproktologii im. N.N. JAKIŚ. Ryżych” Ministerstwa Zdrowia Rosji Organizacja wiodąca:

Medyczne Centrum Badań Radiologicznych. A.F. Tsyba jest oddziałem federalnej państwowej instytucji budżetowej „Narodowe Centrum Badań Medycznych Radiologicznych” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Obrona rozprawy odbędzie się „” _ 2015 o godzinie _ na spotkaniu

Rada rozprawy D.208.040.03 na Pierwszym Moskiewskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym. ICH. Sechenov” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (119991, Moskwa, ul. Trubetskaya, 8, budynek 2)

Rozprawę można znaleźć w Centralnej Bibliotece Naukowej Państwowej Budżetowej Instytucji Szkolnictwa Wyższego Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. ICH. Sechenov Ministerstwa Zdrowia Rosji pod adresem: 119034, Moskwa, Zubovsky Blvd. 37/1 oraz na stronie internetowej organizacji (www.mma.ru). Streszczenie wysłane „__”_2015

Sekretarz Naukowy Rady Rozpraw doktorskich< доктор медицинских наук, профессор

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA PRACY Istotność badania

Rak szyjki macicy zajmuje piąte miejsce wśród nowotworów u kobiet. W Federacji Rosyjskiej standaryzowany współczynnik zapadalności w 2012 roku wynosił 13,9, a śmiertelność 5,2 na 100 000 kobiet. Jednocześnie w porównaniu z 2007 r. śmiertelność wzrosła o 2% (M.I. Davydov, E.M. Aksel 2014). W krajach rozwiniętych gospodarczo, takich jak Anglia, Austria, Nowa Zelandia, obserwuje się wzrost zachorowalności na kobiety poniżej 45 roku życia. Wzrost zachorowalności jest szczególnie widoczny w grupie kobiet poniżej 29 roku życia.

Wybór leczenia raka szyjki macicy zależy od wieku pacjentki, stadium choroby, lokalizacji guza, jego struktury histologicznej oraz chorób współistniejących. Radioterapia skojarzona jest stosowana we wszystkich stadiach raka szyjki macicy, ale najczęściej w stadium IIAJ3 i III.

Istotnym problemem są powikłania, które rozwijają się zarówno po zabiegach chirurgicznych, jak i po radioterapii skojarzonej, które realizowane są w postaci przetok pęcherzowo-pochwowych, odbytniczo-pochwowych i kombinowanych. Według Greena (1981) na 623 chorych po operacji Wertheima przetoki moczowodowo-humusowe rozwinęły się w 8,5%, a pęcherzowo-humusowe w 2,2%.

Częstość powikłań popromiennych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu waha się od 15-25% do 85%. Ciężkie urazy popromienne wymagające korekcji chirurgicznej występują w 3-11%: zwężenie moczowodów - w 4-12%, przetoki pęcherza moczowego i odbytnicy - w 0,5-4,5%.

Niewiele jest publikacji, które dostarczają danych na temat częstości takich powikłań. Według literatury 5,0-10,0% popromiennych zapaleń odbytnicy ma charakter naciekowo-wrzodowy, które w 0,8-4,5% przypadków kończą się ciężkimi uszkodzeniami popromiennymi w postaci przetok odbytniczo-pochwowych. W patogenezie urazów popromiennych główną rolę odgrywają uszkodzenia i martwice tkanek najmniej tolerujących radioterapię - błony śluzowej pęcherza moczowego i odbytnicy oraz upośledzenie unaczynienia tkanek, prowadzące do zwłóknienia ścian miednicy narządy i otaczające tkanki.

Celem chirurgicznej korekcji przetok promieniowych jest przywrócenie funkcji jelita grubego, przywrócenie naturalnego oddawania moczu i dobrowolnego oddawania moczu. Jeśli niemożliwe jest wykonanie rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej, wykonuje się tę lub inną metodę pozyskiwania moczu i kału.

Opracowano kilka rodzajów rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej dróg moczowych:

Resekcja pęcherza moczowego z przeszczepem jednego lub obu moczowodów

Resekcja częściowa pęcherza, plastyka odcinka jelita krętego wg Studera.

Cystektomia, utworzenie zbiornika cienko ugniecionego z usunięciem stomii skórnej wg Brickera.

Rekonstrukcyjne operacje plastyczne na okrężnicy obejmują:

Przezotrzewnowa resekcja odbytnicy

Resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy

Kolostomia (ostateczna lub z późniejszym zamknięciem kolostomii).

Do chwili obecnej nie ma jednego podejścia do chirurgicznego leczenia przetok popromiennych. Doświadczenie takich interwencji jest niewielkie i nie pozwala na uogólnianie wniosków, dostępne dane wymagają usystematyzowania. Stanowiło to podstawę dla tego badania.

Cel pracy: Celem pracy jest poprawa wyników leczenia operacyjnego chorych na raka szyjki macicy z przetokami popromiennymi.

Cele badań:

1. Określ wskazania dla różne rodzaje leczenie operacyjne pacjentów z przetokami popromiennymi narządów miednicy mniejszej.

2. Zbadanie doraźnych i odległych wyników leczenia operacyjnego chorych z pierwotnymi i nawrotowymi przetokami popromiennymi narządów miednicy mniejszej.

3. Porównaj wyniki różnych podejść chirurgicznych dla przetok złożonych i złożonych.

Nowość naukowa

Po raz pierwszy na dużym materiale klinicznym przeanalizowano wyniki leczenia operacyjnego chorych z przetokami popromiennymi w raku szyjki macicy, określono skuteczność różnych operacji, w tym łączonych w przetokach pierwotnych i nawrotowych, oraz określono strukturę zbadano powikłania pooperacyjne.

Wykazano potrzebę szerokiej resekcji narządów miednicy z przetoką.

Praktyczne znaczenie

Zastosowanie wyników badania w praktyce klinicznej poprawi i poprawi doraźne i odległe wyniki leczenia, poprawi jakość życia pacjentek z rakiem szyjki macicy z przetokami popromiennymi.

Zgodność z paszportem specjalności naukowej

Praca doktorska odpowiada paszportowi specjalności naukowych 14.01.17 – „chirurgia” i 14.01.12 – „onkologia”. Formuła specjalności „chirurgia”: dziedzina nauk medycznych zajmująca się badaniem chorób i urazów, w leczeniu której pierwszorzędne znaczenie mają metody krwawej i bezkrwawej interwencji chirurgicznej; tworzenie nowych technik chirurgicznych, opracowywanie nowych interwencji i technologii chirurgicznych oraz doskonalenie metod profilaktyki, wczesna diagnoza i leczenie chorób chirurgicznych pomoże zachować zdrowie ludności, skrócić okres czasowej niezdolności do pracy i przywrócić zdolność do pracy. Odpowiada dziedzinie badań specjalności, zgodnie z paragrafem 4: eksperymentalny i kliniczny rozwój metod leczenia chorób chirurgicznych i ich wdrożenie w praktyka kliniczna. Formuła specjalności „onkologia”: nauka o przyczynach, wzorcach rozwoju nowotworów złośliwych, tworzeniu i doskonaleniu systemu kontroli przeciwnowotworowej. Dogłębne zrozumienie procesów karcynogenezy i doskonalenie metod zapobiegania, diagnozowania i leczenia nowotworów złośliwych pomoże zachować zdrowie populacji, wydłużyć czas trwania i poprawić jakość życia pacjentów oraz skrócić okres czasowej niepełnosprawności . Odpowiada obszarowi badawczemu specjalności, zgodnie z 4: Dalszy rozwój technik operacyjnych z wykorzystaniem wszystkich osiągnięć anestezjologii, resuscytacji i chirurgii.

Przepisy dotyczące obrony

1. Objętość interwencji chirurgicznej dla szwów pęcherzowo-naczyniowych i odbytniczo-pochwowych jest różna. W pierwszym przypadku decydujące znaczenie ma wielkość i lokalizacja przetoki oraz stopień uszkodzenia błony śluzowej pęcherza moczowego. W drugim - stopień uszkodzenia popromiennego odbytnicy i wielkość przetoki.

2. Najlepsze wyniki w leczeniu pacjentek z przetokami pęcherzowo-grzybkowymi osiągnięto po plastyce przezpochwowej i wyniosły 80%. Wskaźnik sukcesu resekcji pęcherza wynosi 61,5%, operacja Studera wynosi 0%. Skuteczność leczenia nawracających przetok z

Operacja Brickera - 100%, operacja Studera - 50%, resekcja pęcherza - 0%.

3. W leczeniu przetok odbytniczo-pochwowych najbardziej skuteczna jest resekcja brzuszno-odbytnicza (85,2%). Skuteczność przedniej resekcji odbytnicy i przedniej ściany odbytnicy wyniosła odpowiednio 66,7% i 50%. Przetoki nawracające można z powodzeniem leczyć za pomocą resekcji brzuszno-odbytniczej w 100% przypadków.

4. Operacje łączone są skuteczne w 52,9% przypadków. Liczba powikłań pooperacyjnych w leczeniu przetok mieszanych (23,5%) różni się nieznacznie od powikłań pooperacyjnych w przetokach „prostych”. (22,2%).

5. Monitorowanie pooperacyjne pacjentów z przetokami popromiennymi powinno być prowadzone w wyspecjalizowanych placówkach medycznych.

Wkład osobisty wnioskodawcy

Wszystkie obserwacje kliniczne, kompleksowe badanie i leczenie chorych (w tym przygotowanie przedoperacyjne, zabieg chirurgiczny, okres pooperacyjny), postępowanie z chorymi w trakcie badania kontrolnego były wykonywane osobiście przez autora. Student pracy doktorskiej wziął i przygotował materiał. Przeprowadzono analizę krajowych i zagranicznych źródeł literackich, dobór pacjentów i ich podział na grupy.

Publikacja artykułów naukowych potwierdza znaczący wkład osobisty w badania.

Zatwierdzenie pracy

Główne wyniki pracy doktorskiej zostały przedstawione na rozszerzonym posiedzeniu Katedry Onkologii Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. ICH. Sechenov i oddziały kobiecego układu rozrodczego, radiochirurgii i ginekologii, a także oddział urologii i oddział proktologii Rosyjskiego Centrum Badań nad Rakiem. H.H. Błochin 29 maja 2014

Wdrażanie wyników badań do praktyki klinicznej badania naukowe realizowane w praktyce w Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Naukowej „Rosyjskie Centrum Onkologiczne im. N.N. H.H. Błochin. Wykorzystanie głównych zapisów rozprawy w pracy praktycznej umożliwiło przeprowadzenie zindywidualizowanego podejścia przy wyborze

optymalne leczenie operacyjne chorych z przetokami popromiennymi w raku szyjki macicy i poprawa jakości życia pacjentek.

Zakres i struktura rozprawy

Rozprawa przedstawiona jest na 135 stronach tekstu maszynowego i składa się ze wstępu, 4 rozdziałów, zakończenia, praktyczne porady oraz wykaz referencji. Praca ilustrowana jest 21 tabelami i 15 rysunkami.

Indeks bibliograficzny obejmuje 117 źródeł, z czego 53 to prace autorów krajowych, a 64 to autorzy zagraniczni.

W badaniu uwzględniono dane 82 pacjentek z rakiem szyjki macicy z późnymi urazami popromiennymi - przetokami popromiennymi, które leczono w Oddziale Radiochirurgii Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Naukowej „Centrum Onkologii im. N.N. H.H. Błochin” od 1990 do 2008 roku. Średni wiek pacjentów wynosił 44±5,4 lat (minimum

24, maksymalnie - 75 lat).

Przeważały osoby w wieku 36-55 lat – 64,6%, tj. znaczna część stanowili pacjenci młody wiek co sprawia, że ​​problem ich resocjalizacji jest niezwykle istotny.

Głównym kontyngentem byli pacjenci w stadium P1 choroby - 65,9%, u 51,2% pacjentów guz był histologicznie reprezentowany przez nierogowaciejącego raka płaskonabłonkowego. Do badania włączono tylko tych pacjentów, u których rozwój przetoki nie wiązał się z nawrotem lub progresją choroby podstawowej, a był jedynie przejawem późnego uszkodzenia popromiennego. Radioterapię skojarzoną wykonano u 35 (42,7%) pacjentów, leczenie skojarzone (chirurgia + radioterapia) otrzymało 39 (47,6%) pacjentów, kompleksowe (chirurgia + radioterapia + chemioterapia) - 8 (9,8%). U 53 (64,6%) pacjentów wykonano radioterapię wiązką zewnętrzną przy użyciu urządzenia ROKUS, u 29 (35,4%)

W akceleratorze elektronów. Radioterapię dojamową w 74,4% wykonano aparatem AGAT-V. SOD z całego przebiegu radioterapii wyniósł 74,4±0,6 Gy (60-98 Gy) w punkcie A i 59,1±0,3 Gy (56-74 Gy) w punkcie B.

Najczęściej do powstania przetok dochodziło w ciągu 1-3 lat po zakończeniu radioterapii (42,7%), w 28,0% przypadków przetoki rozwinęły się w ciągu 3-6 miesięcy po zakończeniu leczenia. Przetoki, które utworzyły się w okresie 1 roku lub dłużej po zakończeniu radioterapii, we wszystkich przypadkach łączyły się z dużymi zmianami bliznowaco-twardówkowymi na ścianach. narządy wewnętrzne. Należy zauważyć, że w analizowanej grupie

przed powstaniem przetoki wszyscy pacjenci mieli wczesne uszkodzenia popromienne w postaci popromiennego zapalenia pęcherza moczowego, zapalenia odbytnicy. Połączenie zapalenia odbytnicy z zapaleniem jelit wykryto u 39 (47,6%). Mikrohematurię stwierdzono u 29 (35,4%) pacjentów. Tak wczesne urazy popromienne wskazują na przekroczenie progu tolerancji narządów miednicy.

Rozkład pacjentów w zależności od rodzaju szwu przedstawiono na ryc. jeden.

W 31 (37,8%) przypadkach wykryto szwy odbytniczo-pochwowe, w 28 (34,1%) szwy pęcherzowo-pochwowe. Tak więc 59 pacjentów miało „proste” przetoki. U 16 (19,5%) pacjentek wykryto połączone przetoki odbytniczo-pęcherzowo-pochwowe.

3 (3,7%) pacjentki miały przetoki złożone: w 2 przypadkach przetokę odbytniczo-pochwową połączono z przetoką jelitowo- jelitową z utworzeniem ropnia i zlepieniem obejmującym dno macicy, odbytnicę, jelito kręte, kątnicę, wyrostek robaczkowy; w 1 obserwacji całkowite stopienie przegrody pęcherzowo-pochwowej i odbytniczo-pochwowej doprowadziło do powstania „kloaki” – wnęki ograniczonej od góry pętlami jelitowymi, tylnej ściany pęcherza, przedniej ściany odbytnicy i ujścia do kikut pochwy.

W 4 (4,9%) przypadkach po operacji usunięcia przetoki pęcherzowo-pochwowej w ciągu od 1 do 20 miesięcy (mediana 8 miesięcy) wykryto przetokę odbytniczo-pochwową, co wskazuje na postępującą progresję późnych urazów popromiennych, procesy martwicze zapalne otaczające narządy (kolejno utworzone svshtsi). I tak u 82 pacjentek w różnym czasie stwierdzono łącznie 48 przetok pęcherzowo-pochwowych, 51 przetok odbytniczo-pochwowych i 3 przetoki złożone.

Ryż. 1. Rozkład chorych w zależności od rodzaju przetoki

U tych samych 82 pacjentek po leczeniu chirurgicznym przetok pierwotnych wykryto 35 nawrotowych przetok: 25 - pęcherzowo-pochwowych (18 - nawroty, 7 - powtarzające się nawroty), 10 - odbytniczo-pochwowe.

Podział pacjentów ze względu na wielkość i lokalizację przetok przeprowadzono według klasyfikacji Daniella, według której przetoki dzieli się na małe - do 0,5 cm średnicy, średnie - 0,6-2,5 cm i duże - powyżej 2,5 cm średnicy, w zależności od lokalizacji - niska, średnia i wysoka. Przeważały przetoki o średniej średnicy z lokalizacją w odcinku środkowym.

Obraz kliniczny u większości pacjentek był typowy, wiodącymi były dolegliwości związane z patologiczną wydzieliną z pochwy – kałem, gazami i/lub moczem w zależności od rodzaju przetoki. Intensywność wydzieliny zależała od wielkości przetoki i wraz z uformowaniem się przetoki była stabilna przez długi czas. 12 (14,6%) pacjentów miało ropna wydzielina z pochwy, u 13 (15,9%) - krwawe. Skargi na ból w okolicy przegrody odbytniczo-pochwowej i odbytnicy zgłosiło 11 (13,4%) pacjentek. Macerację skóry krocza z powodu ciągłego niekontrolowanego wyładowania stwierdzono u 53 (64,6%) pacjentów.

W obecności złożonych przetok z tworzeniem się ropni chorzy skarżyli się na bóle brzucha, hipertermię do 39°C, 1 chorego operowano na tle pęknięcia ropnia do jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej. Inne skargi były spowodowane współistniejącą patologią. U pacjentów z przetokami złożonymi, ze współistniejącym zapaleniem jelit, wystąpił niedobór masy ciała - 36 (43,9%) pacjentów.

Spośród chorób współistniejących 24 (29,3%) pacjentów miało nadciśnienie, 12 (14,6%) miało cukrzyca 2 typy, 13 (15,9%) miało chorobę wieńcową, dusznicę bolesną powysiłkową 1-2 f.c., 21 (25,6%) miało otyłość, 4 (4,9%) miało niespecyficzne zapalenie jelita grubego w wywiadzie, 5 (6,1%) - przewlekłe zakażenie układu moczowo-płciowego. reakcje alergiczne, w tym alergię wielowartościową, stwierdzono u 14 (17,1%) pacjentów. Choroby naczyniowe cukrzyca, której towarzyszą zmiany w ścianie naczyniowej, może przyczynić się do rozwoju martwicy popromiennej, której jednym z mechanizmów patogenetycznych jest niedokrwienie. Podwyższone podłoże alergiczne może zwiększyć indywidualną wrażliwość na radioterapię.

Wszyscy pacjenci z przetokami mieli przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek z powodu infekcji wstępującej. W przetokach pęcherzowo-pochwowych przewlekłe zakażenie dróg moczowych w 81,7% było połączone z upośledzoną funkcją nerek o różnym nasileniu. U 7 (25,0%) pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi stwierdzono wodonerczowe przekształcenie nerki na skutek popromiennego zwężenia moczowodu. Przewlekła nerka

niewydolność podczas pierwszej wizyty stwierdzono u 5 (17,9%) pacjentów. Późne zapalenie odbytnicy wykryto w 46 (56,1%) przypadkach, zapalenie jelit w 33 (40,2%), zapalenie pęcherza moczowego w 56 (68,3%). Zwłóknienie popromienne tkanki miednicy wykryto u 37 (45,1%) pacjentów, zwłóknienie skóry i Tkanka podskórna- w 48 (58,5%). Zwłóknienie rurki pochwowej - w 15 (18,3%) przypadkach, zwężenie odbytnicy - w 8 (9,8%).

Obecność współistniejącej patologii, w tym spowodowanej radioterapią i późnymi urazami popromiennymi, podyktowała potrzebę maksymalnego zindywidualizowania taktyki leczenia w każdym konkretnym przypadku.

Metody badania pacjentów.

Wszyscy pacjenci przeszli kompleksowe badanie według jednego planu, z uwzględnieniem danych wywiadu i skarg. Wykorzystaliśmy kliniczne, instrumentalne i metody laboratoryjne zgodnie z zasadą „od prostych do złożonych”. Badanie pacjentów obejmowało ukierunkowany wywiad, badanie i manualne badanie pochwy, badanie bakteriologiczne i cytologiczne, badanie odbytu, badanie odbytniczo-pochwowe, biopsję brzegów ujścia przetoki oraz ścian kanałów przetokowych. Badania laboratoryjne obejmowały: ogólne badania kliniczne krwi i moczu, badania biochemiczne krwi, układ krzepnięcia.

U wszystkich pacjentów wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy mniejszej. W zależności od celu badania stosowano kilka rodzajów USG: przezbrzuszne, przezpochwowe i przezodbytnicze. Za pomocą metod dojamowych, takich jak przezpochwowe, przezodbytnicze, można nie tylko zidentyfikować i ocenić wielkość ubytku w przegrodzie odbytniczo-pochwowej lub pęcherzowo-pochwowej, ale także uwidocznić nawracający guz, stopień jego rozprzestrzenienia się na pobliskie narządy .

Zgodnie ze wskazaniami wykonano tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny miednicy.

Specjalne metody badań instrumentalnych w zależności od rodzaju przetoki obejmowały: badanie rentgenowskie narządy moczowe, cystoskopia, irygoskopia, badanie endoskopowe odbytnicy i okrężnicy

Przygotowanie przedoperacyjne polegało na złagodzeniu stanu zapalnego w strefie przetoki, oczyszczeniu okolicznych narządów w celu zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych. Obustronna nefrostomia na okres 8-12

tygodni wykonano w 32 (66,7%) przypadkach. Cewnikowanie pęcherza moczowego na okres 3-4 tygodni wykonano u 5 (10,5%) pacjentów.

W przypadku przetok odbytniczo-pochwowych w I etapie zastosowano dwulufową kolostomię na okres 4-6 miesięcy. Sigmostomię wykonano z niezmienionym sito okrężnicy podczas kolonoskopii, aw przypadku objawów esicy wykonano transversostomię. Sigmostostomię jako przygotowanie przedoperacyjne wykonano w 23 (45,1%) przypadkach, transversostomię - w 25 (49,1%).

Chirurgia.

Planując ostateczną interwencję chirurgiczną należy określić lokalizację, wysokość, wielkość przetoki, przetoki pierwotnej lub nawrotowej, obecność zwłóknienia, stopień zmian w błonie śluzowej i ścianach narządów, obecność współistniejącej patologii, a także celowość wykonania radykalnej operacji oceniano prawdopodobieństwo nawrotu lub progresji choroby w konkretnym przypadku.

W przypadku ciężkich chorób współistniejących, dużego prawdopodobieństwa nawrotu lub progresji choroby oraz technicznej niemożności przeprowadzenia radykalnej operacji wykonano operację paliatywną.

Łącznie 82 chorych z przetokami pierwotnymi przeszło 10 interwencji paliatywnych, 89 - radykalne. W przypadku przetok nawrotowych wykonano 9 operacji paliatywnych i 26 radykalnych.

Wszyscy pacjenci po radykalnej operacji byli badani po 3, 6 i 12 miesiącach pod kątem wznowy przetoki.

Rodzaje operacji przetok moczowo-płciowych.

Grupa z pierwotnymi przetokami moczowo-płciowymi obejmowała 48 pacjentów, z czego 16 (33,3%) miało przetokę pęcherzowo-pochwową połączoną z przetoką odbytniczo-pochwową.

W grupie nawracających przetok pęcherzowo-zaworowych było 18 chorych (37,5% pierwotnych).

W przypadku pierwotnych przetok pęcherzowo-pochwowych wykonano następujące radykalne interwencje chirurgiczne (tab. 1). W 5 (10,4%) przypadkach wykonano naprawę przetoki przezpochwowej.

U 41 (85,4%) chorych operowano różnej objętości pęcherza moczowego i moczowodów.

Główną grupę stanowili pacjenci po resekcji tylnej ściany pęcherza - 39 (81,2%) pacjentów, z czego 26 (54,2%) Łączna) wykonano reimplantację moczowodów z wytworzeniem neoureterocystoanastomozy (jednostronna - 6, obustronna - 20). W 16 (33,3%) przypadkach operację wykonano jako etap kombinowany

interwencja. W 3 (7,7%) przypadkach z dość pęcherza, operację uzupełniono wycięciem uszypułowanego płata z tylnej ściany pęcherza, przesunięciem płata do strefy przetoki i zamocowaniem osobnym przerwane szwy. W 2 (4,2%) przypadkach z powodu popromiennego zwężenia moczowodu wykonano jego resekcję, ureteroureterostomię.

Subtotalna resekcja pęcherza z wytworzeniem pęcherza ortotopowego wg Studera została wykonana w 2 (4,2%) przypadkach.

Operację narządów moczowych uzupełniono wycięciem macicy z przydatkami według ogólnie przyjętej metody, resekcją pochwy (lub kikuta pochwy) z usunięciem części z przetoką.

W 7 (14,6%) przypadkach wykonano subtotalną resekcję pochwy.

Paliatywną obustronną nefrostomię wykonano u 2 (4,2%) chorych, u których zaplanowano dalsze radykalne leczenie, które nie nastąpiło z powodu progresji choroby.

Tabela 1

Rodzaje zabiegów chirurgicznych na narządach moczowych w pierwotnych przetokach moczowo-płciowych

Operacja Liczba pacjentów %

Plastyka przezpochwowa 5 10,4

Resekcja pęcherza, szycie tylnej ściany pęcherza 13 27,1

Resekcja pęcherza, szycie tylnej ściany pęcherza, reimplantacja moczowodów 26 54,2

Częściowa resekcja pęcherza, pęcherz ortotopowy 2 4,2

Cystektomia, ureteroileocutaneostomia (operacja Brickera) 0 0

Nefrostomia 2 4,2

Razem 48 100

W przypadku nawracających przetok pęcherzowo-torebkowych wykonano następujące radykalne interwencje chirurgiczne.

Resekcję pęcherza z reimplantacją moczowodów i powstaniem obustronnej neoureterocystoanastomozy wykonano u 6 (33,3%) pacjentów.

Subtotalna resekcja pęcherza z wytworzeniem pęcherza ortotopowego wg Studera została wykonana w 2 (11,1%) przypadkach.

Cystektomię z odprowadzeniem moczu wg Brickera wykonano u 9 (50,0%) chorych.

Paliatywną obustronną nefrostomię wykonano u 1 (5,6%) pacjenta; radykalna interwencja chirurgiczna była niemożliwa z powodu ciężkiego zwłóknienia miednicy, zrostów bliznowatych w miednicy (tab. 2).

Tabela 2

Rodzaje interwencji chirurgicznych na narządach moczowych z

nawracające przetoki moczowo-płciowe

Operacja Liczba pacjentów %

Resekcja pęcherza, szycie tylnej ściany pęcherza, reimplantacja moczowodów 6 33,3

Częściowa resekcja pęcherza, pęcherz ortotopowy 2 11,1

Cystektomia, ureteroileocutaneostomia (operacja Brickera) 9 50,0

Nefrostomia 1 5,6

Razem 18 100

W przypadku powtarzających się nawrotów (7 pacjentów) w 2 (28,6%) przypadkach wykonano operację Brickera, w 5 (71,4%) wykonano obustronną nefrostomię (tab. 3).

Tabela 3

Rodzaje interwencji chirurgicznych na narządach moczowych z powtarzającymi się nawrotami przetok moczowo-płciowych

Operacja Liczba pacjentów %

Cystektomia, ureteroileocutaneostomia (operacja Brickera) 2 28,6

Nefrostomia 5 71,4

Razem 7 100

Łącznie 48 pacjentów przeszło 66 różnych zabiegów chirurgicznych na drogach moczowych w różnym czasie (1,4 operacji na 1 osobę).

W przypadku przetok pierwotnych wykonano 46 operacji radykalnych, 2 – paliatywne, w przypadku przetok nawrotowych – 19 radykalnych, 6 paliatywnych.

Grupa z przetokami odbytniczo-pochwowymi obejmowała 51 pacjentów, z czego 16 (31,4%) miało przetokę odbytniczo-pochwową połączoną z przetoką pęcherzowo-pochwową, 4 (7,8%) - przetokę odbytniczo-pochwową rozwiniętą w ciągu 1-20 miesięcy (mediana 8 miesięcy) po operacji wokół przetoki pęcherzowo-pochwowej.

W przypadku przetok pierwotnych 43 (84,3%) pacjentów poddano zabiegom chirurgicznym odbytu o różnej objętości. Spośród nich resekcję przedniej ściany odbytnicy wykonano w 4 (7,8%) przypadkach, przednią resekcję odbytnicy - w 12 (23,5%) przypadkach, brzuszno-odbytową resekcję odbytnicy z wycięciem lewych odcinków odbytnicy. okrężnicy z utworzeniem 27 (52,9%) obserwacji.

8 (15,7%) chorych zostało poddanych kolostomii jako końcowemu etapowi leczenia: 5 (9,9%) - sigmostomia dwulufowa, 3 (5,9%) - transversostomia. W 1 (2,0%) przypadku zostaliśmy zmuszeni do zakończenia etapu rekonstrukcyjnego z wytworzeniem kolostomii zaotrzewnowej ze względu na powikłanie zabiegu chirurgicznego z powodu masywnego krwawienia z żył splotu krzyżowego (tab. 4).

Tabela 4

Rodzaje interwencji chirurgicznych w przypadku pierwotnych przetok odbytniczo-pochwowych

Operacja Liczba pacjentów %

Resekcja przedniej ściany odbytnicy 4 7,8

Resekcja przednia odbytnicy 12 23,5

Resekcja brzuszno-odbytowa odbytnicy 27 52,9

Transversostomia 3 5,9

Sigmostomia 5 9,9

Razem 51 100

U 2 z 8 chorych (25,0%) po 2 latach od kolostomii przetoka została wygojona na tle leczenia zachowawczego, a sigmostoma zamknięto. U 18 (35,3%) pacjentek wykonano ekstyrpację macicy z przydatkami, resekcję tylnej ściany pochwy z usunięciem części przetokowej. W 25 (49,0%) przypadkach wykonano resekcję pochwy (tab. 5).

Tabela 5

Rodzaje operacji ginekologicznych przetok odbytniczo-pochwowych

Operacja Liczba pacjentów %

Wycięcie macicy z przydatkami 18 35,3

Resekcja pochwy (kikut pochwy) 25 49,0

Razem 43 84,3

W przypadku nawrotu przetok (10 chorych) resekcję brzuszno-odbytniczą wykonano w 7 (70,0%) przypadkach, sigmostomię w 2 (20,0%), a transversostomię w 1 (10%) przypadku (tab. 6). W całej grupie nie było nawrotów.

Tabela 6

Rodzaje interwencji chirurgicznych w przypadku nawracającej odbytnicy

Operacja Liczba pacjentów %

Resekcja brzuszno-odbytnicza 7 70,0

Sigmostomia 2 20,0

Transversostomia 1 10,0

Razem 10 100

Łącznie 51 pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi przeszło 61 interwencji chirurgicznych (1,2 operacji na osobę). W przypadku przetok pierwotnych wykonano 43 radykalne operacje, 8 paliatywnych, nawrotowych 7 radykalnych, 3 paliatywne.

Taktyka chirurgiczna w przetokach złożonych i złożonych.

Ponieważ taktyka w przypadku złożonych przetok jest czysto indywidualna, w zależności od sytuacji, rozważyliśmy ją w osobnej sekcji.

Powikłane przetoki stwierdzono u 3 (3,7%) pacjentów. W 2 przypadkach przetokę odbytniczo-pochwową połączono z przetoką jelitowo-maciczną z utworzeniem ropnia i zlepieniem w miednicy małej. W 1 obserwacji całkowite stopienie przegrody pęcherzowo-pochwowej i odbytniczo-pochwowej doprowadziło do powstania „kloaki” – wnęki ograniczonej od góry pętlami jelitowymi, tylnej ściany pęcherza, przedniej ściany odbytnicy z wadami na tylnej ścianie pęcherza o średnicy do 3,5 cm z martwiczymi brzegami i wzdłuż przedniej ściany odbytnicy o średnicy do 3 cm. Jama otwierała się na kikut pochwy.

Dwóch chorych operowano według wskazań doraźnych w związku ze zjawiskiem zapalenia otrzewnej. Operacja wykazała w jednym przypadku konglomerat obejmujący dno macicy, jelito kręte, kątnicę, wyrostek robaczkowy z utworzeniem ropnia i jego przebiciem do jamy brzusznej. Stwierdzono również przetokę odbytniczo-pochwową. U chorych w I etapie wykonano resekcję jelita krętego i kątnicy, zespolenie krętniczo-poprzeczne, sigmostomię dwulufową, sanitację i drenaż miednicy małej i jamy brzusznej. Po 1 roku i 1,5 roku, z przetrwałą przetoką odbytniczo-narządową, pacjentki przeszły resekcje brzuszno-odbytnicze z redukcją lewych odcinków okrężnicy i wytworzeniem zespolenia okrężnicy, amputację macicy nadpochwową z wycięciem części pochwy z przetoką.

U 1 chorej z powodu ogólnego ciężkiego stanu zapalnego w miednicy małej wykonano obustronną nefrostomię w pierwszym etapie z utworzeniem kolostomii dwulufowej. Po 8 miesiącach wykonano cystektomię kombinowaną, uformowanie zbiornika moczowego wg Brickera, resekcję brzuszno-odbytniczą odbytnicy z redukcją lewych odcinków okrężnicy i utworzeniem zespolenia okrężnicy, resekcja pochwy.

Dzięki temu wszyscy pacjenci z przetokami złożonymi byli w stanie wykonać radykalne operacje.

Połączone svshtsi ujawniono u 16 pacjentów. Przy odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym pacjentów uznaliśmy, że możliwe jest wykonanie jednoczesnej połączonej interwencji chirurgicznej. Łącznie wykonano 17 operacji łączonych (jedna jako etap leczenia złożonej przetoki) (tab. 7).

Tabela 7

Rodzaje połączonych interwencji chirurgicznych

Operacja Liczba pacjentów %

Resekcja pęcherza + Resekcja przedniej ściany odbytnicy 1 5,9

Resekcja pęcherza + Resekcja przednia odbytnicy 3 17,6

Resekcja pęcherza + Resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy 11 64,7

Cystektomia (operacja Brickera) + brzuszno-odbytowa resekcja odbytnicy 1 5,9

Resekcja pęcherza + sigmostomia 1 5,9

Razem 17 100

Natychmiastowe rezultaty leczenia.

Całkowita liczba powikłań w grupie operacji radykalnych (115) wyniosła 30 (26,1%), a ogólna liczba pacjentów z powikłaniami 20 (24,4%). Liczba powikłań przewyższała liczbę pacjentów, ponieważ ten sam pacjent mógł mieć kilka powikłań, które nie były ze sobą patogenetycznie powiązane.

Wyniki rehabilitacji chirurgicznej pacjentek z przetokami pęcherzowo-pochwowymi.

Łącznie 48 chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi przeszło 6 różnych zabiegów chirurgicznych na drogach moczowych w różnym czasie (1,4 operacji na 1 osobę). W przypadku przetok pierwotnych wykonano 46 operacji radykalnych, 2 – paliatywne, w przypadku przetok nawrotowych – 19 radykalnych, 6 paliatywnych.

Po radykalnej operacji (46) pierwotnej przetoki pęcherzowo-pochwowej u 18 chorych doszło do nawrotu przetoki w ciągu 1 tygodnia do 24 miesięcy (mediana 7 miesięcy) (tab. 8).

Tabela 8

Wyniki radykalnej operacji pierwotnej przetoki pęcherzowo-pochwowej _

Plastyka przezpochwowa 5 1 20,0 4 80,0

Resekcja pęcherza, szycie tylnej ściany pęcherza 13 5 38,5 8 61,5

Resekcja pęcherza, szycie tylnej ściany pęcherza, reimplantacja moczowodów 26 10 38,5 16 61,5

Częściowa resekcja pęcherza, pęcherz ortotopowy 2 2 100 0 0

Nawroty wystąpiły po resekcji ściany pęcherza moczowego w 38,5%, resekcji pęcherza moczowego z reimplantacją moczowodów w 38,5%, po resekcji szwów przezpochwowych w 20,0%, operacjach subtotalnej resekcji pęcherza w 100%. Tak więc w naszej obserwacji

skuteczność resekcji pęcherza w przetokach popromiennych wyniosła 61,5%, skuteczność plastyki przezpochwowej 80%. Operacja subtotalnej resekcji pęcherza z wytworzeniem zbiornika moczowego według Studera była nieskuteczna. Tym samym skuteczność leczenia operacyjnego pierwotnych przetok pęcherzowo-pochwowych wyniosła 60,9%.

Nawroty po pierwotnych operacjach wystąpiły w ciągu 1 tygodnia do 2 lat (średnio 7,5 ± 2,4 miesiąca, mediana 7 miesięcy). U większości pacjentów (55,6%), nawrót choroby wystąpił w ciągu 6 miesięcy lub dłużej.

Spośród 18 pacjentów z nawrotami, 17 (94,4%) przeszło radykalną operację. Nawrót przetoki wystąpił u 7 pacjentów (tab. 9).

Tabela 9

Wyniki radykalnej operacji nawracających przetok pęcherzowo-pochwowych

Rodzaj operacji N Nawroty Skuteczność

liczba pacjentów % liczba pacjentów %

Resekcja pęcherza, reimplantacja moczowodów 6 6 100 0 0

Częściowa resekcja pęcherza, pęcherz ortotopowy 2 1 50 1 50

Cystektomia, ureteroileocutaneostomia (operacja Brickera) 9 0 0 9 100

Nawroty po powtórnych operacjach wystąpiły w okresie od 5 dni do 2 miesięcy (średnio 24,6 ± 7,6 dnia, mediana 20 dni), tj. szybciej niż po podstawowych operacjach. Różnice nie są istotne statystycznie (p=0,57).

Ogólna skuteczność leczenia operacyjnego nawracających przetok pęcherzowo-pochwowych wyniosła 58,8%. Skuteczność cystektomii, ureteroileocutaneostomii (operacja Brickera) wyniosła 100%, nie zaobserwowano nawrotów po tej operacji. We wszystkich przypadkach nawroty wystąpiły po operacji resekcji pęcherza, a także w 50% po resekcji częściowej pęcherza, uformowaniu się pęcherza ortotopowego wg Studera.

W przypadku powtarzających się nawrotów (7 chorych) cystektomię, ureteroileocutaneostomię (operacja Brickera) wykonano w 2 (28,6%) przypadkach, w 5 (71,4%) przypadkach obustronna nefrostomia. W

W 3 przypadkach operacja Brshsera nie była technicznie możliwa z powodu wyraźnego zrostu bliznowatego w jamie brzusznej, trwającego procesu martwiczego w miednicy małej. W 2 przypadkach z powodu wyraźnego pogorszenia czynności nerek, które osiągnięto w niewydolność nerek Operacja została uznana za niewłaściwą. Po operacji Brickera nie odnotowano dalszych nawrotów; operacja w przypadku powtarzających się nawrotów była skuteczna w 100% przypadków.

Tak więc dzięki powtórnym operacjom udało się usunąć przetokę u 40 pacjentów, co stanowi 83,3%.

Plastyka przezpochwowa wykonana w 5 przypadkach była skuteczna w 4 (80%). Do tej grupy weszli chorzy z celowo korzystnym rokowaniem: przetoki pierwotne o małej średnicy przy braku wyraźnych zmian bliznowaco-twardówkowych w błonach śluzowych narządów, procesy zapalne, zaburzenia czynności nerek.

Resekcję pęcherza z lub bez reimplantacji moczowodu wykonano w 45 przypadkach (39 dla przetok pierwotnych, 6 dla przetok nawrotowych). Wśród wszystkich wykonanych interwencji skuteczność resekcji pęcherza wyniosła 53,3%: przy przetokach pierwotnych - 61,5%, przy przetokach nawrotowych operacja była nieskuteczna. W bardziej szczegółowej analizie stwierdzono, że nawroty przetoki po tej operacji występowały głównie wtedy, gdy początkowa wielkość ujścia przetoki przekraczała 1,5 cm, a zatem na 15 nawrotów po pierwotnych operacjach początkowa wielkość przetoki wynosiła 1 (6,7%). ) obserwacja wyniosła cm lub mniej, u 14 (93,3%) – powyżej 1,5 cm.

W 4 przypadkach wykonano subtotalną resekcję pęcherza, uformowanie pęcherza ortotopowego (operacja Studera) (2 dla przetok pierwotnych, 2 dla przetok nawrotowych). Ogólna skuteczność operacji wyniosła 25%, przy nawrotowych przetokach -50% (1 obserwacja). Niestety w jedynej obserwacji, gdy operacja doprowadziła do wyleczenia przetoki, pacjent nie był w stanie zatrzymać moczu nawet w ciągu dnia i był zmuszony do ciągłego używania specjalnych podpasek.

Cystektomię, ureteroileocutaneostomię (operacja Brickera) wykonano w 11 przypadkach i wyłącznie w przypadku przetok nawrotowych. Po operacji nie było nawrotów; efekt został osiągnięty w 100%, nawet w tak ciężkiej kategorii pacjentów.

Zatem ogólna skuteczność rehabilitacji chirurgicznej pacjentów z przetokami pęcherzowo-pochwowymi wyniosła 83,3%. Mimo wszelkich prób utrzymania naturalnego oddawania moczu pacjentom było to możliwe

tylko u 28 (58,3% ogółu, 70% wyleczonych): po plastyce przezpochwowej, a także po udanej resekcji pęcherza. Po operacji resekcji pęcherza i wytworzeniu ortotopowego pęcherza, która doprowadziła do wyleczenia przetoki, pacjent nie mógł kontrolować oddawania moczu zarówno w nocy, jak iw ciągu dnia.

Wyniki rehabilitacji chirurgicznej pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi.

Łącznie 51 pacjentek z przetokami odbytniczo-pochwowymi spowodowanymi przetokami pierwotnymi i nawrotami przeszło 61 zabiegów chirurgicznych na odbytnicy i okrężnicy (1,2 operacji na pacjentkę). W przypadku przetok pierwotnych wykonano 43 radykalne operacje, 8 paliatywnych, nawrotowych 7 radykalnych, 3 paliatywne.

Po radykalnej operacji (43) pierwotnej przetoki odbytniczo-grzbietowej nawrót wystąpił u 10% pacjentów w ciągu 1,5 do 10 miesięcy (średnio 6,1 ± 0,9 miesiąca, mediana 6,5 ​​miesiąca) (tab. 10).

Tabela 10

Wyniki radykalnych operacji w pierwotnych przetokach odbytniczo-pochwowych

Rodzaj operacji N Nawroty Skuteczność

liczba pacjentów % liczba pacjentów %

Resekcja przedniej ściany odbytnicy 4 2 50 2 50

Resekcja przednia odbytnicy 12 4 33,3 8 66,7

Resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy 27 4 14,8 23 85,2

Przetoki nawrotowe wystąpiły po ekonomicznej resekcji odbytnicy u 2 (50%) pacjentów, po przedniej resekcji odbytnicy u 4 (33,3%) oraz po brzuszno-odbytowej resekcji odbytnicy z relegacją okrężnicy u 4 (14,8%) pacjentów. Tak więc skuteczność resekcji przedniej ściany odbytnicy wyniosła 50%, przednia resekcja odbytnicy - 66,7%, resekcja brzuszno-odbytnicza - 85,2%. Wszystkie nawroty wystąpiły na tle zachodzących popromiennych zmian miażdżycowych w ścianie jelita. Najwyraźniej nawroty po resekcji brzuszno-odbytowej były spowodowane istniejącymi popromiennymi zmianami dystroficznymi w ścianie esicy używany do powalania.

Skuteczność radykalnych operacji pierwotnych przetok odbytniczo-pochwowych w naszej obserwacji wyniosła 76,7%, najskuteczniejszą operacją była resekcja brzuszno-odbytnicza. U 2 z 8 pacjentów (25,0%), którzy początkowo przeszli operację paliatywną - kolostomię, w badaniu po 2 latach stwierdzono samoistne wygojenie przetoki, w związku z czym sychostomia została zamknięta. I tak u 35 chorych na 51 (68,6%) po I operacji przetoka została wyleczona.

W przypadku przetok nawrotowych wykonano 7 radykalnych interwencji chirurgicznych (tab. 11). W tej grupie nie było nawrotów.

Tabela 11

Wyniki radykalnej operacji nawrotowych przetok odbytniczo-pochwowych

Rodzaj operacji N Nawroty Skuteczność

liczba pacjentów % liczba pacjentów %

Resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy 7 0 0 7 100

Skuteczność operacji resekcji brzuszno-odbytniczej odbytnicy z kolonizacją przetok nawrotowych wyniosła 100%. Okrężnica zstępująca służyła do opuszczania. Bardziej ekonomiczne interwencje (przednia resekcja odbytnicy) nie były wykonywane w przypadku nawracających przetok. U 1 pacjenta po operacji brzuszno-odbytniczej resekcji odbytnicy z powodu przetoki pierwotnej i nawrotu o małej średnicy (około 3 mm), który nastąpił po 2,5 miesiąca, zastosowano transversostomię. W badaniu 8 miesięcy po leczeniu zachowawczym nie uzyskano danych na obecność przetoki, transwersostomię zamknięto. Tak więc 8 z 10 (80,0%) pacjentów było leczonych z powodu nawrotowych przetok.

Ogółem skuteczność leczenia operacyjnego, w tym operacji powtórnych, u 51 chorych z przetokami odbytniczo-pochwowymi wyniosła 84,3% (43 chorych). U 43 wyleczonych pacjentów udało się wykonać zabiegi oszczędzające zwieracze, jednak u 2 pacjentów po operacji brzuszno-odbytowej resekcji odbytnicy rozwinęło się powikłanie - martwica zmniejszonego jelita, w związku z czym Wykonano zredukowane jelito i końcową transwersotomię. W ten sposób u 41 (80,4%) pacjentów udało się przywrócić naturalny akt defekacji. Brzuszny

Resekcja odbytu odbytnicy z wprowadzeniem proksymalnej części okrężnicy do kanału odbytu była najskuteczniejszą interwencją: spośród 34 operacji wykonanych w przypadku przetok pierwotnych i nawrotowych operacja była skuteczna u 88,2% i pozwoliła na wyleczenie u 30 (58,8%) pacjentów z przetokami odbytniczo-pochwowymi.

Wyniki rehabilitacji chirurgicznej pacjentów z przetokami złożonymi i złożonymi.

Wykonaliśmy 16 połączonych operacji przetok odbytniczo-pochwowych i pęcherzowo-pochwowych. W przypadku przetok złożonych (3), jako drugi etap leczenia, wykonano 1 operację skojarzoną oraz 2 resekcje brzuszno-odbytowe odbytnicy z relegacją lewych odcinków okrężnicy do kanału odbytu.

Wyniki poszczególnych etapów operacji łączonych na odbytnicy i pęcherzu opisano wcześniej w odpowiednich rozdziałach. Poniżej znajdują się sumaryczne wyniki operacji łączonych (tabela 12).

Tabela 12

Wyniki połączonych interwencji chirurgicznych

Operacja N Nawroty Skuteczność

liczba pacjentów % liczba pacjentów %

Resekcja pęcherza + Resekcja przedniej ściany odbytnicy 1 0 0 1 100

Resekcja pęcherza + Resekcja przednia odbytnicy 3 2 66,7 1 33,3

Resekcja pęcherza + Resekcja brzuszno-odbytnicza odbytnicy 11 5 45,5 b 54,5

Cystektomia + brzuszno-odbytowa resekcja odbytnicy 1 1 100 0 0

Resekcja pęcherza + Sigmostomia 1 0 0 1 100

Razem 17 8 41,2 9 52,9

Radykalne operacje skojarzone wykonano u 16 chorych, w 1 przypadku radykalną interwencję w obrębie układu moczowego i końcową sigmostomię z powodu krwawienia podczas operacji. Spośród 8 nawrotów po operacjach łączonych w 6 (75,0%) przypadkach doszło do wznowy przetok pęcherzowo-pochwowych, w 1 (12,5%) wznowa wystąpiła po przedniej resekcji odbytnicy, w 1

(12,5%) - dalsza progresja uszkodzeń popromiennych doprowadziła do szeregu powikłań i powstania nowych przetok.

Ogółem efektywność połączonych operacji wyniosła 52,9%. Tak więc dzięki równoczesnym zabiegom po intensywnym przygotowaniu przedoperacyjnym udało się wyleczyć w połowie przypadków w tej ciężkiej kategorii pacjentów.

Chorych z nawrotami po operacjach łączonych operowano kolejno: 3 chorych po resekcji pęcherza moczowego, 1 chory - cystektomię, operację Brickera, 2 - obustronną nefrostomię, 1 chory po sigmostoma. Wyniki leczenia przetok nawrotowych opisano wcześniej w odpowiednich rozdziałach.

U 3 pacjentów z przetokami złożonymi wyniki leczenia były następujące. W 2 przypadkach po I etapie leczenia wykonano brzuszno-odbytową resekcję odbytnicy, w badaniu po 6 miesiącach stwierdzono nawrót przetoki u 1 chorego, wykonano transversostomię. W 1 obserwacji ciężkiej pacjentki w drugim etapie leczenia wykonano radykalną interwencję chirurgiczną, jednak dalszy ciąg zdarzeń patologicznych spowodowany trwającą martwicą popromienną w miednicy małej doprowadził do zgonu.

Tak więc dzięki aktywnej taktyce chirurgicznej, obejmującej jedno- lub wieloetapowe interwencje, często powtarzane, spośród 82 pacjentów z późnymi urazami popromiennymi udało się wyleczyć 64, co wyniosło 78,0%. W tym samym czasie 28 pacjentom udało się przywrócić naturalne oddawanie moczu, 41 - defekację.

1. Objętość operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej określano na podstawie wielkości ujścia przetoki, jego lokalizacji, stopnia uszkodzenia popromiennego błony śluzowej pęcherza moczowego oraz jego objętości. W przypadku przetok odbytniczo-pochwowych objętość operacji zależała od lokalizacji przetoki, wielkości ujścia przetoki oraz stopnia uszkodzenia popromiennego odbytnicy.

2. Skuteczność leczenia operacyjnego chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi wyniosła 83,3%: z przetokami pierwotnymi - 60,9%, z przetokami nawrotowymi - 58,8%. W przetokach pierwotnych skuteczność plastyki przezpochwowej wyniosła 80%, resekcja pęcherza 61,5%, operacja Studera 0%. W przypadku przetok nawrotowych resekcja pęcherza była nieskuteczna, operacja Studera w 50%, operacja Brickera w 100%.

3. Skuteczność leczenia operacyjnego chorych z przetokami odbytniczo-pochwowymi wyniosła 84,3%: z przetokami pierwotnymi 76,7%, z przetokami nawracającymi 80,0%. W przetokach pierwotnych skuteczność resekcji przedniej ściany odbytnicy wyniosła 50%, przednia resekcja odbytnicy 66,7%, resekcja brzuszno-odbytowa 85,2%. W przetokach nawrotowych resekcja brzuszno-odbytowa była w 100% skuteczna.

4. Skuteczność operacji łączonych (wyleczenie z obu przetok) wyniosła 52,9%, natomiast częstość powikłań po operacjach łączonych (23,5%) nie różniła się istotnie od częstości powikłań po operacjach przetok „prostych” (22,2%).

5. Rehabilitacja chirurgiczna pacjentów z przetokami popromiennymi powinna być prowadzona w wyspecjalizowanych placówkach medycznych.

1. Dokładne badanie przedoperacyjne pacjentów z oceną ilości uszkodzeń popromiennych narządów miednicy pozwala w każdym przypadku dobrać optymalną ilość interwencja chirurgiczna.

2. W przypadku niewielkich uszkodzeń u pacjentów z pierwotnymi przetokami popromiennymi preferowane są operacje narządowe.

1. Rehabilitacja chirurgiczna chorych z popromiennymi przetokami pęcherzowo-pochwowymi w raku szyjki macicy / E.G. Semirdżanyants, A.B. Pietrowski, I.A. Fanshtein, MI Nieczuszkina, DE Avtomonov // Koloproktologia. Naukowe i praktyczne czasopismo medyczne. -2013. -№4(46). -OD. 13-17.

2. Rehabilitacja chirurgiczna chorych z popromiennymi przetokami odbytniczo-pochwowymi w raku szyjki macicy. NP. Semirdżanyants, A.B. Pietrowski, I.A. Fanshtein, MI Nieczuszkin, p.n.e. Gevorkyan, DE Avtomonov // Onkourologia. - 2013 r. - nr 4. - S. 66-70.

Lista skrótów warunkowych

CT - tomografia komputerowa

MRI - rezonans magnetyczny

SOD - całkowita dawka ogniskowa

ROD - pojedyncza dawka ogniskowa

CC - rak szyjki macicy

USG - USG

Podpisano do publikacji 03.09.15. Format 60x84/16. Biuro papierowe „SvetoCopy”. Nakład 100 egzemplarzy. Nr zamówienia 494 H.H. Błochin» Ministerstwa Zdrowia Rosji 115478, Moskwa, Kashirskoe shosse, 24

Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego powstają w zależności od czasu przebiegu procesu zapalnego. Pierwszy dzień procesu patologicznego z reguły charakteryzuje się brakiem powikłań, ponieważ proces nie wykracza poza wyrostek robaczkowy. Jednak w przypadku przedwczesnego lub nieprawidłowego leczenia, po kilku dniach mogą wystąpić powikłania, takie jak perforacja wyrostka, zapalenie otrzewnej lub zakrzepowe zapalenie żył krezkowych.

Aby zapobiec rozwojowi powikłań ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczne jest szybkie skontaktowanie się z placówką medyczną. Zdiagnozowana na czas patologia i operacja usunięcia zapalenia wyrostka robaczkowego to zapobieganie powstawaniu stanów zagrażających życiu.

Klasyfikacja

Powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego powstają pod wpływem różne czynniki. Wiele z poniższych konsekwencji może rozwinąć się w ludzkim ciele zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i po operacji.

Powikłania przedoperacyjne powstają w wyniku przedłużonego przebiegu choroby bez leczenia. Sporadycznie zmiany patologiczne wyrostek robaczkowy może wystąpić z powodu niewłaściwie dobranej taktyki leczenia. Na podstawie zapalenia wyrostka robaczkowego w ciele pacjenta mogą powstawać takie niebezpieczne patologie - naciek wyrostka robaczkowego, ropień, ropowica zaotrzewnowa, odmiedniczkowe zapalenie otrzewnej.

A powikłania pooperacyjne charakteryzują się objawami klinicznymi i anatomicznymi. Mogą pojawić się kilka tygodni po zabiegu chirurgicznym. Ta grupa obejmuje konsekwencje związane z urazami pooperacyjnymi i patologiami sąsiednich narządów.

Konsekwencje po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego mogą rozwinąć się z różnych powodów. Najczęściej klinicyści diagnozują powikłania w takich przypadkach:

• późne szukanie pomocy medycznej;
• późna diagnoza;
• błędy w działaniu;
• nieprzestrzeganie zaleceń lekarza w okresie pooperacyjnym;
• rozwój przewlekłych lub ostrych chorób sąsiednich narządów.

Powikłania w okresie pooperacyjnym mogą mieć kilka odmian w zależności od lokalizacji:

• w miejscu rany chirurgicznej;
• w jamie brzusznej;
• w sąsiednich narządach i układach.

Wielu pacjentów interesuje pytanie, jakie są konsekwencje po zabiegu chirurgicznym. Klinicyści ustalili, że powikłania po operacji dzielą się na:

• wcześnie - może powstać w ciągu dwóch tygodni po zabiegu. Należą do nich rozbieżność brzegów rany, zapalenie otrzewnej, krwawienie i zmiany patologiczne z pobliskich narządów;
• późno - dwa tygodnie po leczeniu operacyjnym mogą powstać przetoki rany, ropienie, ropnie, nacieki, bliznowce, niedrożność jelit, zrosty w jamie brzusznej.

Perforacja

Perforacja to wczesna komplikacja. Powstaje kilka dni po zapaleniu narządu, zwłaszcza w formie destrukcyjnej. Przy tej patologii dochodzi do ropnego zespolenia ścian wyrostka robaczkowego i odpływu ropy do jamy brzusznej. Perforacji zawsze towarzyszy zapalenie otrzewnej.

Klinicznie stan patologiczny charakteryzuje się następującymi objawami:

• postęp bólu w jamie brzusznej;
• wysoka gorączka;
• nudności i wymioty;
• zatrucie;
• pozytywne objawy zapalenia otrzewnej.

W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego perforacja narządu występuje u 2,7% pacjentów, u których rozpoczęto leczenie wczesne daty powstawanie choroby, aw późniejszych stadiach powstawania choroby perforacja rozwija się u 6,3% pacjentów.

Naciek wyrostka robaczkowego

To powikłanie jest typowe dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u 1-3% pacjentów. Rozwija się z powodu późnego leczenia pacjenta o pomoc medyczną. Obraz kliniczny nacieku pojawia się 3-5 dni po rozwoju choroby i jest wywołany przez rozprzestrzenianie się procesu zapalnego z wyrostka robaczkowego do pobliskich narządów i tkanek.

W pierwszych dniach patologii objawia się obraz kliniczny niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego - silny ból brzucha, objawy zapalenia otrzewnej, gorączka, zatrucie. Późne stadium ta konsekwencja zespół bólowy ustępuje ogólne samopoczucie stan pacjenta poprawia się, ale temperatura jest powyżej normy. W badaniu palpacyjnym okolicy wyrostka robaczkowego lekarz nie określa napięcia mięśniowego brzucha. Natomiast w prawej strefie biodrowej można określić gęstą, lekko bolesną i nieaktywną masę.

W przypadku zdiagnozowania nacieku wyrostka robaczkowego operacja usunięcia (wycięcie wyrostka robaczkowego) zapalenia wyrostka robaczkowego jest odroczona i zalecana jest terapia zachowawcza oparta na antybiotykach.

W wyniku terapii naciek może ustąpić lub wytworzyć ropień. Jeśli w obszarze objętym stanem zapalnym nie ma ropienia, formacja może zniknąć po 3-5 tygodniach od rozwoju patologii. W przypadku niekorzystnego przebiegu naciek zaczyna ropieć i prowadzi do powstania zapalenia otrzewnej.

Ropień wyrostka robaczkowego

Skomplikowane formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego powstają na różnych etapach zaawansowania patologii i są diagnozowane tylko u 0,1-2% pacjentów.

Ropnie wyrostka robaczkowego mogą tworzyć się w następujących obszarach anatomicznych:

• w prawym biodrowym regionie;
• we wnęce między pęcherz i odbytnicy (kieszonka Douglasa) - u mężczyzn oraz między odbytnicą a macicą - u kobiet;
• poniżej membrany
• między pętlami jelitowymi;
• przestrzeń zaotrzewnowa.

Głównymi objawami, które pomogą ustalić komplikację u pacjenta, są następujące objawy:

• zatrucie;
• hipertermia;
• wzrost leukocytów i wysoki poziom ESR w ogólnym badaniu krwi;
• wyraźny zespół bólowy.

Ropień przestrzeni Douglasa, poza objawami ogólnymi, charakteryzuje się objawami dyzurycznymi, częstym parciem na kał, uczuciem bólu w odbytnicy i kroczu. Możliwe jest wyczuwanie ropnej formacji tej lokalizacji przez odbytnicę lub pochwę - u kobiet.

Ropień podprzeponowy objawia się w prawym zachyłku podprzeponowym. W przypadku rozwoju ropnej formacji występują wyraźne objawy zatrucia, trudności w oddychaniu, bezproduktywny kaszel i ból w klatce piersiowej. Podczas badania obszaru objętego stanem zapalnym lekarz diagnozuje miękki brzuch, dużą objętość wątroby i ból przy palpacji, lekki i ledwo wyczuwalny oddech w prawym dolnym płucu.

Ropna formacja międzyjelitowa charakteryzuje się łagodnym przebiegiem klinicznym wczesne stadia proces patologiczny. W miarę narastania ropnia pojawia się napięcie mięśni ściany brzucha, napady bólu, naciek jest wyczuwalny, zauważa się ciepło ciało.

Ropień wyrostka robaczkowego można zdiagnozować za pomocą ultradźwięków jamy brzusznej, a choroba jest eliminowana przez otwarcie ropnej formacji. Po umyciu wnęki instaluje się w niej drenaż, a ranę przyszywa się do rurki. W kolejnych dniach drenaż jest przemywany w celu usunięcia resztek ropy i wprowadzenia leków do ubytku.

Odmiedniczkowe zapalenie

Takie powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jak odmiedniczkowe zapalenie, charakteryzuje się ciężkim zapaleniem ropno-septycznym. żyła wrotna wątroba z powstawaniem wielu ropni. Charakteryzuje się szybkim rozwojem zatrucia, gorączką, wzrostem objętości wątroby i śledziony, bladością skóry, tachykardią i niedociśnieniem.

Śmiertelny wynik w tej patologii sięga 97% przypadków. Terapia opiera się na stosowaniu antybiotyków i antykoagulantów. Jeśli w ciele pacjenta powstały ropnie, należy je otworzyć i umyć.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej to stan zapalny otrzewnej, będący następstwem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Miejscowy ograniczony proces zapalny otrzewnej charakteryzuje się następującym obrazem klinicznym:

• zespół silnego bólu;
• hipertermia;
• blednięcie skóry;
• częstoskurcz.

Ujawnić ta komplikacja lekarz może zastosować definicję objawu Shchetkina-Blumberga - przy ucisku w bolesnym obszarze ból nie wzrasta, a przy ostrym uwolnieniu pojawia się bardziej wyraźny ból.

Terapia polega na stosowaniu metod zachowawczych – przeciwbakteryjnych, detoksykacyjnych, objawowych; I drenaż chirurgiczny ropne ogniska.

Przetoki jelitowe

Jeden z późne powikłania które pojawiają się po usunięciu zapalenia wyrostka robaczkowego to przetoki jelitowe. Pojawiają się, gdy ściany najbliższych pętli jelitowych są uszkodzone, a następnie zniszczone. Przyczyny powstawania przetok obejmują również takie czynniki:

• technologia przetwarzania przerwanego procesu;
• wyciskanie tkanek jamy brzusznej zbyt gęstymi serwetkami z gazy.

Jeśli chirurg nie zamknął całkowicie rany, treść jelitowa zacznie przepływać przez ranę, co prowadzi do powstania przetoki. Z zaszytą raną objawy choroby nasilają się.

W przypadku powstania przetoki 4–6 dni po operacji usunięcia narządu pacjent odczuwa pierwsze napady bólowe w prawej strefie biodrowej, gdzie również stwierdza się głęboki naciek. W skrajnych przypadkach lekarze diagnozują objawy złej pracy jelit i zapalenia otrzewnej.

Terapię lekarz przepisuje indywidualnie. Leczenie medyczne oparty na stosowaniu leków przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Oprócz leczenia farmakologicznego wykonuje się chirurgiczne usunięcie przetok.

Dobrowolne otwarcie przetoki rozpoczyna się 10–25 dni po zabiegu. W 10% przypadków to powikłanie prowadzi do śmierci pacjentów.

Na podstawie powyższego możemy stwierdzić, że możliwe jest zapobieganie powikłaniom zapalenia wyrostka robaczkowego poprzez szybkie szukanie pomocy medycznej, ponieważ terminowa i prawidłowa wycięcie wyrostka robaczkowego przyczynia się do najszybszego powrotu do zdrowia pacjenta.

Wersja: Katalog chorób MedElement

Przetoka wyrostka robaczkowego (K38.3)

Gastroenterologia

informacje ogólne

Krótki opis

Przetoka- Brak kanału wyłożonego tkanką ziarninową Tkanka ziarninowa – tkanka łączna powstająca podczas gojenia ubytków tkankowych, przewlekłego stanu zapalnego, organizacji martwych obszarów i otorbiania ciał obcych; składa się z dużej liczby nowo powstałych naczyń (takich jak naczynia włosowate), młodych i zróżnicowanych komórek, włókien siatkowatych i kolagenowych; w otwarta rana ma ziarnisty wygląd.
lub nabłonek łączący jamy ciała (w tym patologiczne, np. ropnie), a także narządy puste z otoczenie zewnętrzne lub między sobą.

Przetoka wyrostka robaczkowego jest szczególnym przypadkiem przetoki jelitowej i jest wymieniany jako powikłanie najczęściej wykonywanej operacji - wyrostka robaczkowego Wycięcie wyrostka robaczkowego - Chirurgia usunięcie wyrostka robaczkowego
.

Okres przepływu

Minimum okres inkubacji(dni): 2

Maksymalny okres inkubacji (dni): nieokreślony

Przetoka wyrostka robaczkowego może rozwinąć się w różnym czasie po usunięciu wyrostka robaczkowego. Ze względu na trudności w diagnozie może nie zostać zdiagnozowana w momencie powstania aż do uzyskania ostatecznego obrazu klinicznego.

Klasyfikacja

Ze względu na to, że przetoka wyrostka robaczkowego jest szczególnym przypadkiem przetoki jelitowej, może być stosowana (z pewnymi zastrzeżeniami) Generalna klasyfikacja przetoki jelitowe.

1. Według etiologii:
- wrodzony;
- nabyte (pooperacyjne, traumatyczne, terapeutyczne itp.).

2. Zgodnie z budową ujścia przetoki i kanału:
- wargowy;
- rurowy.

3. Zgodnie z lokalizacją ujścia przetoki:
- na wolnym powietrzu;
- wewnętrzny.

4. Według liczby otworów przetokowych:
- pojedynczy;
- wiele.

5. Zgodnie z pasażem treści jelitowej:
- kompletny;
- niekompletny.

6. Ze względu na charakter wydzieliny z przetoki:
- błony śluzowe;
- mieszane.

7. Przez obecność lub brak komplikacji:
- skomplikowany;
- nieskomplikowany.

Według lokalizacji(komunikat) rozróżnia następujące przetoki wyrostka robaczkowego:

1. Wyrostek robaczkowy ( jelito cienkie wyrostka robaczkowego).

2. Appendicoaortic (aortalno-aortalny).
3. Wyrostek robaczkowy (wyrostek maciczny).
4. Wyrostek jajowodowy ( jajowodów wyrostka robaczkowego).

5. Wyrostek robaczkowo-moczowodowy (wyrostkowo-moczowodowy).

6. Wyrostkowo-krętniczo-pęcherzowy (wyrostkowo-krętno-pęcherzowy).

7. Wyrostek robaczkowy (pęcherz wyrostka robaczkowego).

8. Wyrostek robaczkowy skórny (skóra wyrostka robaczkowego, zewnętrzna).

Etiologia i patogeneza

1. W większości przypadków przetoki są przedoperacyjnym lub pooperacyjnym powikłaniem ostrego destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Rozwijaj się z powodu stopienia ściany sąsiedniej części jelita z ropnymi masami wokół wyrostka robaczkowego lub jego kikuta:
1.1. Przetoki przedoperacyjne (pojawiają się rzadko i wiążą się z późnym przyjęciem lub późnym zabiegiem chirurgicznym).
1.2. Przetoki pooperacyjne:
- przetoki ligaturowe (w wyniku wyrzynania się nitek ligaturowych nałożonych na kikut wyrostka robaczkowego) - występują najczęściej;
- śródoperacyjny uraz jelita;
- przetoki po operacjach z drenażem jamy brzusznej.

2. Neoplazja Guz (syn.: nowotwór, nowotwór, nowotwór) jest procesem patologicznym reprezentowanym przez nowo utworzoną tkankę, w której zmiany w aparacie genetycznym komórek prowadzą do naruszenia regulacji ich wzrostu i różnicowania.
wyrostek robaczkowy i kątnica.

3. Ziarniniakowaty Ziarniniak jest ogniskiem produktywnego zapalenia, które wygląda jak gęsty guzek.
procesy, zwłaszcza gruźlica, promienica Promienica jest przewlekłą chorobą zakaźną ludzi i zwierząt wywoływaną przez promieniowce i charakteryzuje się zmianami ziarniniakowymi tkanek i narządów z rozwojem gęstych nacieków, powstawaniem ropni, przetok i blizn.
, Choroba Crohna Choroba Leśniowskiego-Crohna to choroba, w której części przewodu pokarmowego ulegają zapaleniu, pogrubieniu i owrzodzeniu.
.

Epidemiologia

Oznaka występowania: Rzadko

Według różnych autorów częstość powstawania przetok jelitowych po usunięciu wyrostka robaczkowego waha się od 0,04 do 5%.

Częstość występowania przetok wyrostka robaczkowego:

1. Przetoki wyrostka robaczkowo-jelitowego - 61%:
- jelito kręte wyrostka krętego - 22,2%;
- wyrostkowo-kątniczy - 20,1%;
- kolka wyrostka robaczkowego i esicy wyrostka robaczkowego - 8,6%.

2. Pęcherz wyrostka robaczkowego - 26%.

3. Macica wyrostka robaczkowego - 4,6%.

4. Przetoki zewnętrzne (wyrostkowo-skórne) są najrzadsze (około 10 opisanych przypadków).

Czynniki i grupy ryzyka

- niszczące formy zapalenia wyrostka robaczkowego;
- guzy kątnicy;
- późne przyjęcie do szpitala;
- cukrzyca;
- terapia cytostatykami;
- choroby zapalne jelita.

Obraz kliniczny

Kliniczne kryteria diagnozy

Ból w prawej okolicy biodrowej, wyczuwalne tworzenie się prawej okolicy biodrowej, hipertermia, melena, przebyty zabieg wyrostka robaczkowego, wydzielina z rany po usunięciu wyrostka robaczkowego, dyzuria, ból podczas oddawania moczu, ból pleców, ból w podbrzuszu, wydzielina ropna zatrzymanie pochwy, stolca i gazów

Objawy, oczywiście

Objawy przetok wyrostka robaczkowego obejmują objawy zapalenia wyrostka robaczkowego oraz objawy narządu(ów) komunikującego się przez przetokę Przetoka (przetoka) - nieobecny kanał, wyłożony ziarniną lub nabłonkiem i łączącymi jamami ciała, a także narządami pustymi ze środowiskiem zewnętrznym lub między sobą.
z wyrostkiem robaczkowym.

Pierwsza grupa obejmuje najwięcej objawy ogólne:

Uporczywy miejscowy ból w prawym biodrowym regionie i/lub w jamie brzusznej;

Wyczuwalna formacja w prawym biodrowym regionie;

Nudności, wymioty (rzadko);

Gorączka (rzadko).

Druga grupa obejmuje:

Wykrwawiać się niższe dywizje jelita (komunikacja z aortą);

Rozwój kliniki infekcji dróg moczowych(przetoki wyrostkowo-moczowodowe, wyrostkowo-ileurocystyczne, wyrostkowo-pęcherzowe);

Klinika zapalenia przydatków i macicy (przetoki wyrostkowo-maciczne, wyrostkowo-jajowo-maciczne);

Klinika niepełna, okresowa niedrożność jelit i zapalenie wyrostka robaczkowego (przetoki wyrostka robaczkowo-jelitowego);

Izolacja treści jelitowej z rany po usunięciu wyrostka robaczkowego (przetoki skóry wyrostka robaczkowego).

Diagnostyka

W przypadku rozwoju patologii przed wycięciem wyrostka robaczkowego diagnoza jest możliwa za pomocą CT, MRI. Diagnoza za pomocą ultradźwięków jest trudna, ponieważ w ostrej fazie wykrywany jest głównie miejscowy ropień lub naciek.

Rozpoznanie przetoki przedoperacyjnej dokonuje się głównie śródoperacyjnie podczas pilnego usunięcia wyrostka robaczkowego. Przy opóźnionym usunięciu wyrostka robaczkowego, po ustąpieniu procesu zapalnego, dokładność diagnostyki CT i MRI jest znacznie zwiększona, zwłaszcza przy zastosowaniu kontrastu.

W okresie pooperacyjnym cenne mogą być również badania radiocieniające:
- badanie jelita z barem w przetokach wyrostkowo-jelitowych;
- badanie z rozpuszczalnymi w wodzie środkami kontrastowymi w przetokach macicy, moczowodu, torbielowatych (histerosalpingografia, urografia wydalnicza, cystografia wsteczna);
- fistulografia z przetokami zewnętrznymi.

Diagnostyka laboratoryjna

patognomoniczny Patognomoniczny - charakterystyczny dla danej choroby (o objawu).
nie ma żadnych znaków.

Zmiany nie są trwałe i dzielą się na kilka grup:

1. Ogólny stan zapalny:
- leukocytoza, przesunięcie formuły w lewo;
- Przyspieszenie ESR ESR - szybkość sedymentacji erytrocytów (nieswoisty laboratoryjny wskaźnik krwi, odzwierciedlający stosunek frakcji białek osocza)
;
- podwyższony poziom CRP CRP (białko C-reaktywne) to białko osocza krwi będące markerem ostrej fazy przebiegu różnych procesów zapalnych, szybkim wskaźnikiem uszkodzenia tkanek oraz wskaźnikiem skuteczności leczenia.
.

2. Objawy infekcji miejscowej (zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie jajowodów):
- zmiany w ogólnej analizie moczu;
- zmiany w wymazach z pochwy.

3. Oznaki etiologii:
- pozytywne testy na gruźlicę;
- Markery nowotworowe;
- badanie próbek biopsyjnych;
- RIF RIF - reakcja immunofluorescencyjna - metoda wykrywania przeciwciał przeciwko znanym antygenom, oparta na mikroskopii specjalnie wybarwionych rozmazów oraz innych próbek tkanek
;
- bakposevy.

Komplikacje

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

1. Leki:
- antybiotykoterapia;
- korekta homeostazy (wg wskazań).

2. Chirurgiczny. Polega na wycięciu przetoki, często z wycięciem kopuły kątnicy i ewentualnej operacji plastycznej. Dokładna objętość i technika interwencji chirurgicznej zależą od komunikacji procesu z jednym lub drugim narządem oraz zmian w jamie brzusznej.

Notatka. Poniżej znajduje się ogólna lista leki stosowany w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym w stosunku do przetoki wyrostka robaczkowego, jako powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Zagadnienia terapii gruźlicy, choroby Leśniowskiego-Crohna, nowotworów omówiono w odpowiednich pozycjach.

Prognoza

W większości korzystne, ale nie dokładnie określone ze względu na rzadkość i różnorodność morfologiczną patologii.

Hospitalizacja

Na oddziale chirurgii.

Zapobieganie

Nieopracowany.

Informacja

Źródła i literatura

1. „Przetoka wyrostka robaczkowo-skórnego” R. Muthukumarassamy, R. Shankar Raman, S. Sarath Chandra, S. Jagdish, Indian J Surg, 2005
2. „Przetoka wyrostka robaczkowego – rzadkie powikłanie zapalenia wyrostka robaczkowego” Salati, Sajad Ahmad i Rather, Ajaz Ahmad i Lone, Nazir Ahmad i Rashid, Adil, Online Journal of Health and Allied Sciences, 2011
3. „Choroba Crohna wyrostka robaczkowego, objawiająca się ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego z przetoką pooperacyjną” Jacobson S., Am J Gastroenterol, 71(6):592-7, czerwiec 1979.
4. „Przetoka kałowa, najbardziej niefortunne następstwa usunięcia wyrostka robaczkowego. Opis przypadku” A. Mohamed, The Internet Journal of Surgery, tom 27 numer 2, 2011
5. „Utrzymująca się przetoka kałowa wyrostka robaczkowego po skomplikowanym otwartym wycięciu wyrostka robaczkowego” Muhammad Shamim, Syed Ali Haider, Syed Abdullah Iqbal, Journal of Pakistan Medical Association, tom. 59, nie. 3 marca 2009
6. „Rzadkie powikłanie wyrostka robaczkowego w zgorzelinowym zapaleniu wyrostka robaczkowego” Sergey V. Tarasenko, Alexander S. Pogorely, Nowe archiwum chirurgiczne, ISSN 1626-0376, tom 1, numer 4, marzec 2002
7. http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/kishechnye-svishhi.html
8. http://www.pro-medicine.com/hirurgiya/hirurgiya-542.html

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Koniecznie skontaktuj się instytucje medyczne jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leki a ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie źródłami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.