Pemfigus: příčiny, příznaky a léčba. Příčiny a příznaky pemfigu ústní sliznice: metody léčby a prevence Pemfigus v ústní nemoci
Skutečný pemfigus - chronické onemocnění autoimunitní povahy, které je charakterizováno výskytem puchýřů na klinicky zdravé pokožce a sliznicích. Vlastnosti klinického průběhu pemfigu umožnily lékařům identifikovat následující formy onemocnění: vulgární, erytematózní, vegetativní a listové. Pemphigus je diagnostikován detekcí akantolytických buněk v otisku a histologickou detekcí bublin umístěných uvnitř epidermis. Při léčbě pemfigu je hlavním kurzem jmenování glukokortikosteroidů, je úspěšně kombinováno s metodami extrakorporální hemokorekce: plazmaforéza, hemosorpce, kryoferéza.
Obecná informace
Skutečný pemfigus - chronické onemocnění autoimunitní povahy, které se vyznačuje výskytem puchýřů na klinicky zdravé pokožce a sliznicích.
Příčiny pemfigu
Nejpravděpodobnější příčinou pemfigu je porucha autoimunitních procesů, v jejímž důsledku se buňky těla stávají protilátkami pro imunitní systém. K narušení antigenní struktury epidermálních buněk dochází pod vlivem vnějších faktorů, zejména účinkem retrovirů a agresivních podmínek prostředí.
Škodlivý účinek na buňky epidermis a produkce specifických antigenů vede k narušení komunikace mezi buňkami, což vede k tvorbě bublin. Rizikové faktory pro pemfigus nebyly stanoveny, ale jedinci s dědičnou predispozicí mají vyšší míru výskytu.
Klinické projevy pemfigu
Pemfigus má dlouhý zvlněný průběh a nedostatek adekvátní léčby vede k narušení celkového stavu pacienta. Když vulgární forma puchýře pemphigus jsou lokalizovány po celém těle, mají různé velikosti a jsou naplněny serózním obsahem, zatímco podšívka na puchýřích je ochablá a tenká.
List Pemphigus klinicky se projevuje erytém-dlaždicovými vyrážkami, tenkostěnné puchýře se obvykle objevují na dříve postižených oblastech, po otevření puchýřů je vystaven jasně červený erodovaný povrch, když se vytvoří suché, lamelární krusty. Vzhledem k tomu, že u této formy pemfigu se na krustách objevují také bubliny, je postižená kůže kvůli neustálému odlučování výpotku někdy pokryta masivní vrstvenou kůrou. Pemphigus opouští kůži, ale ve velmi vzácných případech jsou pozorovány slizniční léze, rychle se šíří po zdravé pokožce a současně na kůži jsou puchýře, krusty a eroze, které se navzájem spojují a vytvářejí rozsáhlý povrch rány. Nikolského symptom je pozitivní i na zdravé pokožce; s přídavkem patogenní mikroflóry se vyvíjí sepse, na kterou pacient obvykle umírá.
Vegetativní pemfigus postupuje benigněji, někdy jsou pacienti po mnoho let v uspokojivém stavu. Puchýře jsou lokalizovány kolem přírodních otvorů a v oblasti kožních záhybů. Bubliny prasknou a odhalí erozi, na jejímž dně se tvoří měkká vegetace s páchnoucím zápachem; vegetace nahoře pokrytá serózním nebo serózně purulentním květem. Na okraji formací jsou pustuly, a proto je třeba vegetativní pemfigus odlišit od vegetativní chronické pyodermie. Nikolského syndrom je pozitivní pouze v blízkosti postižené kůže, ale v terminálních stádiích je vegetativní pemfigus ve svých klinických projevech podobný vulgárnímu.
Diagnostika všech typů pemfigu
Klinické projevy, zejména v počátečních stádiích onemocnění, nejsou příliš informativní, a proto se dotazování pacienta vyhýbá chybné diagnóze. Laboratorní testy umožňují podezření na pemfigus, takže při cytologickém vyšetření se v otiscích skvrn nacházejí akantolytické buňky. Histologické vyšetření odhalí intraepidermální umístění puchýřů.
Principy léčby pemfigem
U pacientů s jakoukoli formou pemfigu je indikována hypoalergenní strava a vylučování hrubých potravin, konzervovaných potravin, jednoduchých sacharidů, slaných potravin a dalších extraktivních látek ze stravy. Pokud je ovlivněna ústní dutina, je nutné zahrnout do stravy polévky, pyré a slizniční cereálie, aby se zabránilo úplnému odmítnutí potravy, potraviny bohaté na bílkoviny obsažené ve stravě, urychlení procesu regenerace buněk a epitelizace otevřené eroze.
Všichni pacienti s pemfigem by měli být sledováni dermatologem, doporučuje se jemný pracovní režim, nedostatek fyzické aktivity a vyhýbání se slunečnímu záření. Častá výměna spodního prádla a ložního prádla zabraňuje sekundární infekci.
Je ukázáno jmenování glukokortikosteroidů okamžitě ve vysokých dávkách, protože jinak nebude dosaženo terapeutického účinku, po úlevě od akutních projevů pemfigu se dávka hormonálních léků postupně snižuje na nejnižší účinnou. Při léčbě pemfigu se používají metody mimotělní hemokorekce: hemosorpce atd. Jako lokální léčba pemfigu se používají anilinová barviva a neagresivní antiseptické roztoky.
Prognóza pemfigu je vždy nepříznivá, protože při absenci adekvátní léčby dochází k úmrtí pacientů poměrně rychle kvůli komplikacím, které se spojily. Dlouhodobá hormonální terapie ve vysokých dávkách zvyšuje riziko nežádoucích účinků, ale pemfigus se začíná opakovat, pokud jsou vysazeny glukokortikosteroidy.
Pemphigus novorozenců
Pemphigus novorozenců je akutní, vysoce nakažlivé infekční onemocnění kůže, klinicky se projevující ve formě pustul, které se velmi rychle šíří po kůži. Na rozdíl od pravého pemfigu je pemfigus novorozenců bakteriální povahy a jeho původcem je Staphylococcus aureus.
V patogenezi pemfigu novorozenců zaujímá důležité místo reaktivita kůže nově narozených dětí, která se zvyšuje s porodními traumaty, nedonošenými a se špatným životním stylem těhotné ženy. V reakci na působení bakteriálních faktorů se na kůži tvoří puchýře a diagnostikuje se pemfigus novorozenců. V epidemiologii pemfigu novorozenců dochází k porušování hygienických norem v porodnicích, přítomnosti ložisek chronické infekce mezi zaměstnanci, autoinfekce pemfigem je možná, pokud se u novorozence vyvine hnisavé onemocnění pupku.
Pemfigus novorozenců se vyskytuje v prvních dnech života dítěte, ale onemocnění je možné o 1-2 týdny později. Na klinicky zdravé nebo mírně erytematózní pokožce se objevují malé, napjaté tenkostěnné puchýře se serózním obsahem. Po několika hodinách se proces zobecní, bubliny se zvětší a otevřou se. Místo puchýřů zůstávají bolestivé eroze se zbytky epidermis podél okrajů, eroze jsou pokryty serózně hnisavými krustami. S pemfigem novorozenců mají děti příznaky intoxikace, horečku, mnoho z nich odmítá jídlo.
Při absenci adekvátní léčby vyvolává pemfigus novorozenců zánětlivé procesy vnitřních orgánů: zápal plic, zánět středního ucha, flegmon. U slabých a hluboce předčasně narozených dětí je možná septická forma pemfigu, jejíž úmrtnost je poměrně vysoká.
Pemfigus novorozenců je diagnostikován na základě vizuálního vyšetření; musí být odlišen od syfilitického pemfigu, což je projev vrozeného syfilisu, ve kterém jsou bubliny lokalizovány na dlaních.
Antibitotická léčba umožnila významně snížit procento úmrtí na pemfigus u novorozenců, zatímco dříve zemřela více než polovina nemocných dětí, prognóza pemfigu u novorozenců je při včasné a adekvátní terapii příznivá. Lokálně se používají anilinová barviva a neagresivní antiseptika.
Preventivními opatřeními jsou výměna lůžka a spodního prádla, odstranění pracovníků s pustulárními erupcemi, sledování těhotných žen a včasná lokální terapie u matek pustulární vyrážky.
Dermatologie, která studuje kožní onemocnění, je zvláště zajímavá pro zubaře, a to nejen proto, že mnoho kožních onemocnění zahrnuje také ústní sliznici, ale také proto, že orální léze jsou často primárním projevem kožních onemocnění.
Je zvláště důležité, aby zubař věděl, že u mnoha dermatologických onemocnění nejsou léze ústní sliznice pouze doprovodným příznakem kožního onemocnění, ale často předcházejí kožním vyrážkám a že zubní lékař může často stanovit dermatologickou diagnózu dříve, než se kožní léze objeví.
Definice pemphigus
Pemphigus Je závažné chronické kožní onemocnění charakterizované tvorbou intraepiteliálních puchýřků obsahujících tekutinu.
Etiologie je stále neznámá, ačkoli existuje řada pokusů spojit výskyt nemoci s mikroorganismy, viry, metabolickými poruchami.
Nemoc je založena na autoimunitní mechanismy, protože u těchto pacientů lze mezibuněčné protilátky nalézt v epitelu kůže a sliznic a cirkulující protilátky proti epitelu se nacházejí v krvi, ačkoli důvod zvýšené citlivosti na jejich vlastní epiteliální tkáně není znám.
Název pemphigus („pemphigus“) poprvé použil Hippokrates (460–370 n. L.) K označení těžké horečky doprovázené výskytem puchýřů na kůži. První popis pemphigus vulgaris patří švýcarskému koenigovi (1681). V.P.Nikolsky (1896) významně přispěl ke studiu pemfigu. Podíl této nemoci na všech ostatních nemocech je od 0,7 do 1% a častěji jsou nemocné ženy ve věku 35 až 65 let. Děti zřídka onemocní. Rodinná povaha této patologie nebyla potvrzena.
Klasifikace Pemphigus
Pravý akantolytický pemfigus
- vulgární
- vegetativní
- ve tvaru listu
- seboroická (erytematózní)
Non-akantolytický pemfigus
- ve skutečnosti neacantholytický pemfigus (bulózní pemfigoid)
- mukosynechiální atrofie bulózní dermatitida (pemfigus, jizevnatý pemfigoid)
- pouze benigní neacantholytický pemfigus ústní sliznice
Akantolytický pemfigus
Všechny klinické odrůdy pravého pemfigu jsou charakterizovány přítomnost akantolýzy, která spočívá v tavení mezibuněčných vazeb, degenerativních změnách v jádrech a ztrátě části protoplazmy; v důsledku toho dochází k narušení komunikace nejen mezi buňkami malpighianské vrstvy, ale také mezi vrstvami epidermis.
Takzvané akantolytické buňky lze snadno detekovat pomocí otisku skvrny odebraného ze dna močového měchýře nebo z povrchu eroze. Každé klinické stádium odpovídá určitému cytologickému obrazu.
Bubliny se tvoří v důsledku akantolýzy v epidermis.
Pemphigus vulgaris na kůži:
Pemphigus vulgaris je častější než jiné formy. Nemoc začíná akutně. Na zjevně nezměněné kůži se objevují ochablé puchýře. Na kmeni se objevují puchýře v záhybech, na končetinách, na pokožce hlavy, pod mléčnými žlázami.
Někdy mají bubliny velikost kuřecího vejce, jejich obsah je nažloutlý, průsvitný, velké bubliny mají tvar hrušky - Příznak hrušky ... Tento příznak u jiné bulózní dermatitidy chybí.
Vývoj primárních prvků
Bubliny se snadno promění v erozi. Postupně se eroze zvyšuje a ve vzájemném splynutí zachycuje nová ohniska a vytváří souvislá ohniska lézí. Jsou pokryty krustami, pod nimiž nedochází k epitelizaci.
Kožní léze jsou kombinovány s horečkou, depresí, psychózami, dysfunkcí gastrointestinálního traktu atd. To vše vede k kachexii, která je fatální.
Fáze průběhu skutečného pemfigu (ND Sheklakov)
V první fázi (počáteční) vyrážky na sliznici úst mají vzhled jednotlivých puchýřů a eroze, na kůži jsou pozorovány puchýře a epitelizující eroze, které zanechávají pigmentaci. Celkový stav pacienta je uspokojivý.
Druhá fáze (zobecněná) charakterizovaný mnoha spojujícími se erozemi na sliznici a kůži, je Nikolského symptom pozitivní. Kožní léze jsou rozsáhlé, existuje horečka, intoxikace. Pacienti často umírají.
Ve třetí fázi k epitelizaci dochází pod vlivem léčby kortikosteroidy. Nikolského symptom je způsoben obtížemi, eroze na kůži je epitelizována. Když se stav pacienta zlepší, Nikolského symptom se stává negativním.
Ve většině případů proces začíná ústní sliznicí.
Puchýře jsou umístěny v ústech, na sliznici tváří, na dásních, jazyku, v hltanu. Otevřením se promění v erozi, ohraničenou zbytky epidermis, a když se spojí, vytvoří souvislá ohniska. Podobné vyrážky mohou být v hltanu a jícnu. Když je sliznice poškozena, dochází k hojnému slinění, může být nepříjemný zápach.
Klinické projevy pemfigu
Léze ústní sliznice jsou podobné kožním projevům, i když kvůli strukturálním vlastnostem sliznice - nepřítomnosti stratum corneum je intaktní močový měchýř v ústech extrémně vzácný, protože má sklon k prasknutí s tvorbou eroze před úplnou tvorbou.
Eroze může být extrémně bolestivá, což znemožňuje jíst. Eroze mají nerovné hrany, jejich povrch je často pokryt vláknitým bílým nebo krvavě zbarveným plakem.
Pemphigus vulgaris se vyznačuje rychlá tvorba puchýřů různých velikostí od několika milimetrů do několika centimetrů na zjevně zdravé sliznici bez známek zánětu. Tyto puchýře mají tenkou podšívku a obsahují čirý exsudát, který se může brzy stát hemoragickým nebo hnisavým. Když se bublinková čepička rozlomí, je vystavena erodovaná plocha.
Šíření k červenému okraji s tvorbou hemoragických krust je běžné. Neexistuje jediná zóna odolná vůči chorobám.
Pemphigus vulgaris, poškození očí:
Nikolského příznak:
Nikolského příznakem je periferní expanze eroze při natahování zbytků krytu močového měchýře.
Charakteristickým příznakem pravého pemfigu je Nikolského příznak - výskyt puchýře nebo tvorba eroze při tření zjevně nedotčené kůže nebo sliznice. Vyskytuje se v důsledku porušení spojení mezi ostnatými buňkami epitelu a mezibuněčným edémem.
List Pemphigus
Charakterizovaný rychlé otevření primárních ochablých intraepiteliálních puchýřů a vysušení exsudátu s tvorbou masivních vrstvených krust připomínajících ekzém nebo exfoliativní dermatitidu. Charakteristické je opětovné puchýře pod krustami.
Onemocnění se může vyvinout z jiných forem pemfigu nebo se vyskytuje primárně jako pemphigus foliaceus.
Jedná se o relativně mírnou formu pemfigu. který se vyskytuje převážně u starších osob. V tropických oblastech známých jako brazilský pemfigus se vyskytuje endemická forma pemphigus foliaceus, která se vyskytuje u dětí a často ve stejné rodině.
Vegetativní pemfigus
Je to mnohem méně časté než vulgární. Chabé bubliny jsou menší než u pemphigus vulgaris, erodované a na povrchu některých z nich se tvoří vegetace. Tyto vegetace jsou pokryty hnisavým exsudátem a jsou obklopeny zónou zánětu. Vegetativní forma se nejčastěji vyskytuje na nose, v koutcích úst, v podpažních a anogenitálních oblastech a často připomíná široké kondylomy charakteristické pro sekundární recidivující syfilis. Průběh onemocnění je stejný jako u pemphigus vulgaris, pro vegetativní formu jsou však charakteristické delší remise.
Erythematous pemphigus
Poprvé to bylo popsáno v roce 1926. Tento typ pemfigu se vyznačuje tvorba ochablých intraepiteliálních puchýřů s tenkou výstelkou a erytematózně-dlaždicovými plaky připomínajícími seboroickou dermatitidu nebo lupus erythematosus. Častěji je postižena tvář a léze má tvar motýla s hyperkeratózou, váčky. Proces také někdy vede do kmene, kde se vyvíjí ve formě samostatných ohnisek. Nemoc může trvat roky. Období remise po exacerbaci jsou charakteristické, ale u mnoha pacientů se onemocnění nakonec stává vulgárním nebo pemphigus foliaceus. Navzdory individuálním klinickým rysům těchto forem pemfigu existuje pro ně řada společných znaků, které tvoří hlavní podstatu onemocnění. Nejprve je primárním prvkem porážky jakéhokoli typu pemfigu vždy intraepiteliální močový měchýř, i když v pozdějších stadiích onemocnění mohou existovat různé projevy ve formě krust, papilomatózních výrůstků. Zadruhé, dříve nebo později se vyskytnou kožní léze, ačkoli ústní sliznice může být často primárně ovlivněna, s výjimkou pemphigus foliaceus a erythematous pemphigus.
Histologický obraz skutečného pemfigu
Pemfigus je charakterizován přítomností močového měchýře umístěného intraepiteliálně. Histologicky je suprabasilární trhlina jasně definována nad vrstvou bazálních buněk. V rané fázi edém oslabuje epiteliální spojení a interepiteliální spojení jsou zničena. Tento proces se nazývá akantolýza. V důsledku destrukce vazeb mezi epiteliálními buňkami jsou stanoveny skupiny epiteliálních buněk a jednotlivých buněk.
Histologický obraz pemphigus foliaceus:
Pemphigus foliaceus se vyznačuje přítomností vezikuly umístěné intraepiteliálně, jejíž podšívka je představována vrstvami hyperkeratózy.
Tzankové buňky - akantolytické buňky
Cytologické vyšetření stěrů z povrchu čerstvé eroze odhalilo Tzankovy buňky volně ležící v mezibuněčném prostoru s obřím hyperchromaticky obarveným jádrem. Takové seškrábání tvoří základ pro rychlou laboratorní diagnostiku pemfigu - Tzankův test.
Je zajímavé, že tekutina močového měchýře obsahuje relativně málo zánětlivých buněk - lymfocyty a polymorfonukleární leukocyty. Existuje jen málo z nich v podkladové pojivové tkáni, která je charakteristickým znakem maligního pemfigu na rozdíl od jiných cystických lézí, kde je zánět velmi výrazný. Pokud je však připojena sekundární infekce, je tento obrázek rychle maskovaný.
Imunofluorescenční metody
Imunofluorescenční metody jsou důležité pro stanovení diagnózy pemfigu, zvláště když klinické a cytologické nálezy neposkytují definitivní odpověď.
Nepřímá imunofluorescence se také používá k potvrzení diagnózy pemfigu. Provádí se inkubací normální sliznice zvířete nebo člověka se sérem pacienta, u kterého je podezření na pemfigus, s přídavkem fluoresceinu vázaného na antiglobin. Pozitivní tkáňová reakce naznačuje přítomnost cirkulujících protilátek. Pozitivní nepřímá reakce ve 100% případů naznačuje onemocnění.
Přímá imunofluorescence se používá k detekci imunoglobulinů, hlavně IgG, někdy v kombinaci s IgM a IgA, společně s frakcí komplementu C3, v mezibuněčných prostorech v postiženém orálním epitelu, ale častěji v nedotčeném epitelu umístěném vedle ohniska léze. Tento test se provádí inkubací vzorku na biopsii sliznice od pacienta s podezřením na pemfigus (buď zmrazené vzorky nebo fixovaný ve speciálním fixačním prostředku) s antiglobulinem v kombinaci s fluoresceinem.
Non-akantolytický pemfigus (pemfigoid)
U neacantolytického pemfigu se tvoří bubliny v důsledku zánětlivého procesu. Bubliny se tvoří subepiteliálně.
Bulózní pemfigoid
Bulózní pemfigoid, výrazně odlišný od pemphigus vulgaris, ale má mnoho společného s pemphigus. Někteří autoři se domnívají, že se jedná pouze o různé varianty stejné nemoci.
Bulózní pemfigoid je onemocnění převážně starších lidí, lidé starší 50 let jsou nemocní.
U přibližně 10% pacientů vyrážky začínají v ústech. V patogenezi onemocnění byly prokázány autoimunitní mechanismy, které cílí na antigeny bazální membrány. V důsledku toho se pod epitelem objevují puchýře s postižením podkladové sliznice, ve kterých se projevují známky zánětu v tak či onak míře.
Kožní léze začínají jako generalizované nespecifické vyrážky převážně na stehnech, které se projevují jako kopřivka nebo ekzematózní erupce, trvající několik týdnů nebo měsíců, než se stanou vezikulárně-bulózními lézemi. Tyto bulózní léze mají relativně silné stěny a mohou zůstat nedotčené několik dní. Pokud je porušena integrita bublinového krytu, je vystaven erodovaný povrch. Eroze se hojí dostatečně rychle.
V ústní dutině jsou puchýře mnohem méně časté než u pemphigus vulgaris a pemphigus očí. Na edematózní a hyperemické sliznici se objevují bubliny o velikosti od 0,5 do 2 cm s napjatou výstelkou se serózním, méně často hemoragickým obsahem.
Charakteristické je zapojení dásní. Jedná se o většinu dásní. Žvýkačka je ostře hyperemická, ostře bolestivá, její odlupování je zaznamenáno v důsledku i menšího traumatu. Takové léze se však mohou objevit v jiných oblastech sliznice.
Bulózní pemfigoid:
Histologický obraz pemfigoidu:
Bubliny se objevují pod epitelem s postižením podkladové sliznice se známkami zánětu v jednom nebo druhém stupni.
Muko-synechiální atrofie bulózní dermatitida
Slizovitě synechiální atrofie bulózní dermatitidy (pemfigus očí, pemfigus spojivky, jizevnatý pemfigoid) jsou pozorovány hlavně u starších osob.
Puchýře se tvoří s následnou tvorbou jizev, adhezí a atrofických oblastí na pokožce a sliznicích očí, úst, nosu, hltanu a genitálií. Nemoc trvá mnoho let.
U benigního pemfigu jsou puchýře lokalizovány subepidermálně (bez akantolýzy).
Deskvamativní zánět dásní:
Pouze benigní neacantholytický pemfigus ústní sliznice
Je charakterizován výskytem subepiteliálních bublin (bez jevů akantolýzy) pouze na ústní sliznici. Většinou jsou ženy starší 40 let nemocné. Nemoc je náchylná k samovolně se vyskytujícím remisi.
U všech forem neacantholytického pemfigu chybí Nikolského symptom, nicméně lze pozorovat oddělení celé epidermis ve vzdálenosti 3-5 mm od ohniska.
Dühringova dermatitis herpetiformis
U Duhringovy dermatitidy se objeví polymorfní vyrážka doprovázená svěděním a pálením. Obecný stav je uspokojivý. Sliznice jsou postiženy jen zřídka. Nikolského symptom je negativní. Eosinofilie je zaznamenána v obsahu puchýřů a v krvi. Nemoc trvá roky, ale prognóza je dobrá.
Herpetiformní stomatitida:
Diferenciální diagnostika
Exsudativní multiformní erytém
S izolovanou lézí ústní dutiny jej lze zaměnit za pemfigus. Onemocnění začíná akutně, je doprovázeno zvýšením teploty a trvá 10-14 dní. Mohou být pozorovány obecné jevy, horečka, tonzilitida a bolesti kloubů. Vezikuly jsou obklopeny erytematózní koronou, napjatou, Nikolského symptom je negativní, chybí akantolytické buňky. Na pokožce mohou být erytematózní vezikulárně-bulózní formy, když se na erytematózní bázi objeví puchýře. Obsah puchýřů je průhledný a rychle zasychá do kůry, po které zůstává pigmentovaná skvrna.
Pásový opar:
Vyrážka s pásovým oparem je jednostranná, vezikuly jsou umístěny ve skupinách v ústní dutině - podél II a III párů nervů, doprovázené neuralgickou bolestí. Nikolského symptom je negativní.
Chronická rekurentní aftózní stomatitida:
U chronické aftózní stomatitidy se na ústní sliznici objevují afty, eroze je obklopena erytematózní korunou se žlutobílým květem, bolestivá, trvá 9-13 dní.
Vegetativní pemfigus musí být odlišen širokými bradavicemi (se sekundárním obdobím syfilisu), které lze lokalizovat v koutcích úst.
Studie bledého treponému, sérologické a cytologické údaje pomáhají správně diagnostikovat.
Pemphigus- onemocnění klinicky projevující se tvorbou puchýřů na nezanícené pokožce a sliznicích, které se vyvíjejí v důsledku akantolýzy a šíří se bez adekvátního ošetření na celou pokožku. Vyznačuje se maligním průběhem.
Termín „pemfigus“ spojuje řadu onemocnění kůže a sliznic charakterizovaných vyrážkou puchýřů, ale liší se klinicky, patologickou anatomií, přítomností nebo nepřítomností akantolytické buňky v šmouhách.
Častá počáteční lokalizace vyrážek pravého akantolytického pemfigu na ústní sliznici při absenci typických příznaků na kůži způsobuje diagnostické potíže a často vede k diagnostickým chybám. Tito pacienti jsou dlouhodobě léčeni na stomatitidu, MEE, kandidózu atd.
Podle klasifikace N.D. Sheklakova se rozlišují následující druhy pemfiguovlivňující ústní sliznici.
Pravý (akantolytický) pemfigus:
1) vulgární pemfigus;
2) vegetativní pemfigus;
3) pemphigus foliaceus;
4) seboroický (erytematózní) pemfigus nebo Senir-Asherův syndrom.
Neakantolytický (falešný) pemfigus:
1) ve skutečnosti neacantholytický pemfigus (Leverův bulózní pemfigoid);
2) muko-syneachiální atrofie bulózní dermatitidy (pemfigus);
3) pouze benigní neacantholytický pemfigus ústní sliznice.
Etiologie a patogeneze pemfigu
Etiologie pemfigu není zcela objasněna.
Infekční (virová) teorie pemfigu je populární, ale dosud nebylo možné izolovat virus a neexistují ani důkazy o infekčnosti této nemoci.
Teorie neurogenního původu byla založena na neustálém zjišťování degenerativních změn v nervovém systému během patologických studií, ale primární povaha těchto změn nebyla prokázána. Zjevně jsou druhotné a vznikají v důsledku prudké metabolické poruchy.
Existují také teorie endokrinního a toxického původu.
Velká role je v současné době přisuzována autoimunitním mechanismům vývoje onemocnění. Tato teorie je založena na detekci cirkulujících IgG protilátek v krvi pacientů s pemfigem, které souvisejí s mezibuněčnou látkou vrstvy páteře epidermis, množství protilátek závisí na závažnosti onemocnění.
Studie A.G. Avtanuilova a N.A. buňky a produkce autoprotilátek typu IgG proti nim.
Podle N.A. Mashkillysona hraje důležitá role v patogenezi pemfigu změny T- a B-lymfocytů, a pokud jsou B-lymfocyty odpovědné za aktivitu patologického procesu, pak počet a funkční stav T-lymfocytů určuje nástup a průběh onemocnění.
V řadě podmínek pro rozvoj onemocnění dochází také k poškození sliznice, emočním traumatům a změnám krve.
Klinika pro pemfigus
Z 4 formy akantolického pemfigu pro zubaře je obzvláště zajímavý pemphigus vulgaris, který postihuje nejčastěji ústní dutinu (75% pacientů se skutečným pemfigem).
Pemphigus vulgaris je těžká bulózní dermatóza, která postihuje lidi ve věku 40-60 let, zejména ženy. Průběh onemocnění je nejčastěji chronický nebo subakutní, zřídka akutní.
U většiny pacientů je postižena sliznice ústní dutiny pemphigus vulgaris (asi 70%) a tyto léze po dlouhou dobu, několik měsíců nebo dokonce let, mohou být jedinými příznaky onemocnění.
V ústní dutině proces proudí jinak než na kůži, což je vysvětleno anatomickými rysy orálního epitelu.
V ústní dutině však pemphigus vulgaris postupuje různými způsoby. V jednom případě se na začátku epitel v místě léze zakalí, ve středu ohniska dojde k erozi, která se rychle šíří po obvodu. Pokud držíte tampon nad takovým zakaleným epitelem, jeho horní vrstva se snadno odstraní a odhalí erozivní povrch. Erozie Pemphigus jsou různé velikosti - od malých odřenin po rozsáhlé modro-červené povrchy, jsou často „nahé“, bez plaku nebo pokryty poměrně snadno odstranitelným fibrinózním plakem. Na nezměněné sliznici se objevují vyrážky.
V jiných případech je léze sliznice ve formě bublin s různou lokalizací často způsobena izomorfní reakcí v důsledku podráždění v ústní dutině mikrotraumy. Bubliny o velikosti 1–2–30–40 mm (od čočkových zrn po holubí vejce) mají zpočátku průhledný obsah, později mohou nabrat nažloutlý a nejasný odstín. Podšívka puchýřů je zpočátku napnutá, poté ochablá, k otevření močového měchýře dochází v důsledku prasknutí pneumatiky nebo resorpce exsudátu (po vysušení puchýřků se na kůži tvoří kůry a na sliznici se tvoří husté plaky).
V ústní dutině jsou prvky léze umístěny po celé sliznici, zejména ve snadno traumatizovaných záhybech. Mohou být také ovlivněny sliznice nosu, očí, genitálií, hrtanu, hltanu, jícnu.
Na kůži jsou puchýře lokalizovány na zádech, hrudi, pažích, nohou, krku, méně často na obličeji.
První fáze onemocnění je charakterizováno výskytem jednoho nebo více malých puchýřků na sliznici, které nejsou doprovázeny výraznými obecnými reaktivními jevy. Když se otevřou, vytvoří se eroze. Nikolského symptom není vždy pozitivní.
Druhá fázecharakterizovaný vývojem velkých bublin, po otevření zůstává eroze. Často se spojují a vytvářejí jasně červený erozivní povrch. Eroze snadno krvácejí při jídle nebo při dotyku s nástrojem.
Jazyk je oteklý, jsou zaznamenány otisky zubů. ... Existuje hypersalivace, ostrá bolestivost eroze. Při lokalizaci na sliznici a červeném okraji rtů je eroze rychle pokryta žlutohnědými nebo krvavými krustami. Zaznamenává se špatný dech. Těžký celkový stav někdy vedl dříve ke kachexii a smrti.
Třetí fáze - převládající epitelizace - charakterizovaná ústupem akutních jevů. Eroze se hojí, nové bubliny se tvoří méně často. Nikolského symptom v lézích je stanoven s obtížemi. Subjektivní pocity jsou doprovázeny mírným pálením nebo brněním nebo parestézií, které jsou často předzvěstí nemoci.
Vegetativní pemfigus je mnohem méně časté. Počáteční známkou je často léze ústní sliznice lokalizovaná na tvářích, jazyku, patře a koutcích úst. Charakteristická je tvorba jasně červené měkké vegetace na pozadí erozivního povrchu po otevření bublin. Proces obvykle zahrnuje oblasti kůže sousedící s ústní dutinou, kde je vegetace pokryta volnými špinavými hnědými krustami. V koutcích úst se tvoří bolestivé krvácející praskliny. Puchýře se objevují na normální nebo mírně hyperemické pokožce. Jsou menší než u pemphigus vulgaris, mají tenčí kryt a jsou umístěny povrchněji v epidermis. Převládající lokalizace je v podpaží, pupku, tříselných záhybech, genitáliích a konečníku (v oblastech macerace). Po epitelizaci vyrážky zůstává tmavě hnědá pigmentace. Nikolského symptom je pozitivní.
List Pemphigusje vzácný a vyznačuje se náhlým nástupem celkového blahobytu pacienta. Bubliny se objevují na pokožce hlavy a trupu, mohou být lokalizovány po dlouhou dobu, je však také možné rychlé zevšeobecnění procesu s poškozením jiných oblastí kůže. Bubliny jsou umístěny v povrchových vrstvách epitelu, proto se při otevření bublin zmenšuje exsudát na tenké krusty připomínající listy listového těsta. Bubliny obvykle splývají a vytvářejí po otevření velké erozivní povrchy podobné popáleninám. Nikolského symptom je pozitivní... Zevšeobecněním procesu se obecný stav pacientů zhoršuje: dochází ke slabosti, teplota stoupá. Na procesu se zřídka podílí sliznice ústní dutiny.
Seboroický pemfigus je poměrně vzácné onemocnění. Erytematózní léze na pozadí mastné seborrhy tvoří tenké nažloutlé krusty, které jsou snadno odmítnuty bez následné tvorby atrofických oblastí. S rozšířením procesu na kůži je zaznamenána difúzní hyperemie, peeling, připomínající seboroický ekzém s příznaky impetiginizace. Jsou popsány případy primární lokalizace puchýřů na ústní sliznici.
Non-akantolytický pemfigus (benigní) charakterizované tvorbou subepiteliálních puchýřů bez akantolytických buněk, nikolského symptom je negativní... Prognóza onemocnění je příznivá, pokud nedojde k žádným sekundárním zhoršujícím se komplikacím.
Vlastně neacantholytický pemfigus pozorováno u starších osob, má chronický průběh. Nástup je charakterizován výskytem napjatých puchýřů na ústní sliznici, méně často na rtech. Bubliny se vyvíjejí na vysoce vylepšené nebo nezměněné základně a nemusí se dlouho otevírat. Když jsou puchýře otevřené, eroze se hojí bez jizev, atrofických oblastí.
Muko-synechiální atrofie bulózní dermatitidy (pemfigus) je benigní, postihuje sliznici očí nebo ústní dutiny s tvorbou jizev. První puchýře se mohou objevit na ústní sliznici. Na rozdíl od pemfigu nemá eroze peelingový epitel podél obvodu a není náchylná k perifernímu růstu. Nekrvácejí a nejsou bolestivé. Často se pozoruje chronická rýma, léze jícnu, adheze nebo atrofie sliznice vnějších pohlavních orgánů. Na kůži se puchýře vyskytují asi u třetiny pacientů.
Benigní neacantholytický pemfigus pouze ústní dutiny není doprovázeno porušením celkového stavu těla pacienta. Na sliznici se objevují malé napjaté bubliny s průhledným nebo hemoragickým obsahem, po otevření se vytvoří mírně bolestivá a rychle epitelizovaná eroze. Nikolského symptom je negativní... Během období epitelizace erozí nejsou žádné jizvy, adheze, atrofie. Bubliny se obvykle tvoří ve fixních oblastech.
Závažnost procesu s pemfigem je určena výskytem bublin a eroze. V příznivých případech, k nimž dochází zřídka, se eroze epitelizuje po 3–6 týdnech, ale objevují se nové vyrážky, které je nahrazují nebo dokonce během jejich existence. Někdy s tímto průběhem onemocnění dochází k spontánní remisi, která může trvat týdny nebo měsíce. Obvykle bez adekvátní terapie nedochází k erozní epitelizaci, nemoc postupuje.
Pokud proces začal na sliznici ústní dutiny, pak se v budoucnu, při absenci vhodné terapie, po 1-6 měsících začnou objevovat vyrážky na kůži kufru, končetin, celkový stav pacienta se prudce zhorší. Při absenci léčby kortikosteroidy se zvyšuje intoxikace, vyvíjí se kachexie a 1-2 roky po nástupu onemocnění pacienti umírají.
Pemphigus patohistologie
Na začátku onemocnění se objevuje mezibuněčný edém epiteliální vrstvy a destrukce mezibuněčných můstků ve spodních částech růstové vrstvy. V důsledku ztráty komunikace mezi epidermálními buňkami se nejprve vytvoří mezery a poté bubliny, převážně supra-bazální lokalizace. Bazální buňky, i když mezi sebou ztrácejí spojení, zůstávají připojeny k bazální membráně. Dutina močového měchýře obvykle obsahuje zaoblené akantolytické buňky s velkými hyperchromními jádry a bledou cytoplazmou. V procesu hojení dochází k šíření papil a prodlužování výrůstků epitelu. Infiltrát se skládá z eozinofilních granulocytů, plazmatických buněk a lymfocytů.
Jinými slovy, základ patologického procesu v pemfigu je akantolýza - narušení spojení buněk páteřní vrstvy v důsledku porušení komplexu desmosomů - tonofilamentů, v důsledku čehož se tvoří akantolytické buňky, které se vyznačují velkým jádrem. Cytoplazma buněk je ostře bazofilní a pyroninofilní, což je způsobeno vysokým obsahem RNA v ní. V akantolytických buňkách je vysoká úroveň metabolismu bílkovin, oxidačních procesů (převyšujících výměnu buněk páteře), což naznačuje jejich sekreční aktivitu. Předpokládá se, že akantolytické buňky pocházejí z bazální a spodní řady buněk páteře.
Diagnostika pemfigu
Důležitým diagnostickým znakem pemphigus vulgaris je pozitivní Nikolského symptom... Existují 3 metody. Jeden příznak Nikolského nepotvrzuje diagnózu pemfigu, je pozorován také u léčivé stomatitidy. V tomto ohledu musí být diagnóza „pemfigu“ potvrzena cytologickými studiemi - detekcí Tzankových buněk. Akantolytické buňky jsou kulaté a menší než normální buňky ostnaté vrstvy, jádro je velké vzhledem k celé buňce, jeho průměr je 1 / 3-1 / 2 nebo více průměru buňky, jádro je volné s 1-6 lehčími nukleoly; cytoplazma je dvouvrstvá - světlá (perinukleární zóna) a tmavě modrá (periferní).
S vegetativním pemfigem cytologický obraz je stejný jako u pemphigus vulgaris. U seboroických a pemphigus foliaceus se však vícejaderné buňky nenacházejí, akantholytické buňky se nacházejí v menším počtu, monomorfní, častěji oválného a nepravidelně trojúhelníkového tvaru.
Rovněž by měla být použita imunofluorescenční metoda, která umožňuje detekci v krevním séru pacientů s pemfigovými protilátkami proti mezibuněčné látce trnité vrstvy epidermis (s nepřímým RIF) typu IgG a IgG depozitům v oblasti mezibuněčné látky a buněčné membrány trnité vrstvy (s přímým RIF).
Diferenciální diagnostika pemfigu a nemocí, které tvoří skupinu cystických dermatóz, je založena na symptomech spojených s lokalizací puchýřů ve vztahu k epitelu. S pemfigoidem bubliny jsou umístěny subepiteliálně, proto mají silnější kryt než u pemfigu a existují po delší dobu, a proto mají tito pacienti při vyšetření ústní sliznice bubliny s průhledným obsahem, což u pemfigu není možné.
Eroze vytvořené na místě puchýřů s pemfigoidem jsou obvykle umístěny na mírně hyperemickém podkladu, jejich povrch je často pokryt fibrinózním květem.
S pemphigus vulgaris sliznice ústní dutiny kolem eroze se zvnějšku nezmění a samotná eroze může být pokryta zhrouceným obložením močového měchýře, které lze velmi snadno odstranit špachtlí. Akantholytické buňky a pozitivní Nikolského symptom odlišují pemphigus vulgaris od neacantholytických.
U pemfigu umožňuje RIF určit depozity imunitních komplexů obsahujících IgG v oblasti membrán ostnatých buněk a cementující látky mezi nimi. U nepřímého RIF se stanoví cirkulující IgG.
S neacantholytickým pemfigem stejné imunitní komplexy se nacházejí také v oblasti bazální membrány.
Puchýřovitá vyrážka jako projev alergie na léky pomáhá rozlišit anamnézu (příjem léků), relativně rychlé uzdravení po vysazení příčinné látky.
V tomto případě jsou bubliny umístěny subepiteliálně. Nedochází k akantolýze, Nikolského symptom je negativní, akantolytické buňky chybí. Alergické testy objasňují diagnózu. Bubliny v bulózní formě lichen planus se vyskytují také pod epitelem, nedochází k akantolýze. Typické papuly lichen planus lze pozorovat kolem močového měchýře nebo v jiných oblastech sliznice.
Léčba pemfigu
Léčba pemfigem je složitá.
Pemphigus v současné době léčen kortikosteroidy a cytostatika... Používá se prednisolon, triamcinolon a dexamethason. Léčba pemfigu může být zahájena kterýmkoli z uvedených léků, další léky lze změnit, ale výměna by měla být provedena v ekvivalentních dávkách.
Prednison je nutné předepisovat v nárazových dávkách v závislosti na stavu pacienta v dávce 50-80 mg / den (triamcinolon, dexamethason).
Lék ve vysoké denní dávce se užívá, dokud se vyrážka nezastaví a eroze je téměř úplná epitelizace, po které je třeba dodržovat dietu - omezující soli, sacharidy, tuky; začněte pomalu snižovat denní dávku hormonu: nejprve o 5 mg každých 5 dní, v budoucnu se tato období zvýší. Denní dávka se snižuje, dokud není stanovena minimální dávka, proti které se nové vyrážky neobjeví. Tato dávka je obvykle 10–15 mg. 30% pacientů však užívá dávku 30-35 mg. Zrušení léku opět způsobuje projev všech příznaků onemocnění.
Při předepisování velkých dávek prednisolonu k prevenci komplikací je třeba užívat přípravky obsahující vápník: laktát vápenatý, fosamax, glycerofosfát vápenatý, glukonát vápenatý, orotát draselný 0,5 x 3krát denně po dobu 2 měsíců, po 2měsíční přestávce se kurz opakuje. 3-4 kurzy ročně. Zobrazeny jsou také vitamíny skupiny B, kyselina askorbová po dobu 1,5–2 měsíců - dvakrát ročně.
Pro prevenci osteoporózy, která se objevuje během léčby kortikosteroidy, by měly být anabolické hormony užívány od samého začátku léčby - retabolil, nerobol 3 mg 1-2krát denně, kurz je 6-8 týdnů, poté pauza po dobu 1-2 měsíců. Kurz se opakuje 2-3krát ročně. Současně se jednou za měsíc provádí klinický a biochemický krevní test.
V posledních letech se k léčbě pemfigu používala cytostatika: především sendimon (metatrexát), 35-50 mg po dobu 2 týdnů, prospidin 1krát týdně. Dobré výsledky lze dosáhnout kombinací kortikosteroidů s heparinem, která se podává v dávce 10 000 IU / m 2krát denně po dobu 15-20 dnů.
Místní léčba pemfigu
Místní léčba není u pemfigu kritická. Poskytuje:
1) sanitace ústní dutiny;
2) racionální protetika s drahými kovy nebo bezbarvým plastem;
3) koupel anestetik před jídlem, dezinfekční a deodorační výplachy po jídle (pyromekain, lidokain, trimekain);
4) aplikace s kortikosteroidními masti (prednisolon, hydrokortison) 3-4krát denně po dobu 15-20 minut, střídavě s methyluracilovou mastí.
Od začátku epitelizační fáze se používá keratoplastika (vinylin, Tezanova emulze, šípkový olej, karotolin, aekol, rakytníkový olej, olazol, hyposol, šťáva z aloe, šťáva Kalanchoe), pěnové aerosoly po dobu 15-20 minut. V případě poškození rtů - aplikace pomocí kortikosteroidních mastí.
Jde o zhoubné onemocnění - bulózní dermatózu. Intraepiteliální puchýře se tvoří na nezanícené pokožce a sliznicích v důsledku výrazné akantolýzy. Dokáže zachytit celou kůži a sliznice, což vede ke smrti pacientů. Osoby obou pohlaví starších 35 let trpí pemfigem. Existují 4 klinické formy akantolytického pemfigu: vulgární, vegetativní, listová, seboroická (erytematózní).
Pemphigus vulgaris (pemfigus vulgaris) se vyskytuje mnohem častěji než jiné formy. U 85% pacientů začíná onemocnění vyrážkami na ústní sliznici (Borovsky E.V., 2001).
Etiologie není známa. Existují virové a autoimunitní teorie tohoto onemocnění.
Avtandilov G.G. (1980), Mashkillayson N.A. (1981) zjistili zvýšení obsahu DNA v jádrech akantolytických buněk v pemfigu. Existuje přímý vztah mezi zvýšením množství DNA a závažností onemocnění, což zjevně vede ke změně antigenní struktury těchto buněk a produkci autoprotilátek proti nim, jako jsou imunoglobuliny. Důležitá role v patogenezi pemfigu patří změnám v T- a B-lymfocytech. Odpovědnost za činnost procesu spočívá na B-lymfocytech. Počet a funkční stav T-lymfocytů určuje nástup a průběh onemocnění.
Klinický a morfologický obraz. Porážka sliznice ústní dutiny a rtů pemfigem je charakterizována tvorbou puchýřů s nejtenčím krytem tvořeným horní částí buněk ostnaté vrstvy epitelu. Spojení mezi buňkami pichlavé vrstvy jsou přerušena - fenomén akantolýzy, v důsledku čehož se mezibuněčné můstky taví nejdříve za vzniku trhlin a poté bublin. Bubliny působením hrudky jídla se okamžitě otevřou a na jejich místě se vytvoří kulatá nebo oválná eroze. Eroze jasně červené barvy jsou umístěny na pozadí nezměněné nebo mírně zapálené sliznice. Pokud léčba není zahájena včas, pak se znovu vytvoří eroze, které se mohou navzájem spojit a vytvořit rozsáhlé erozivní povrchy bez tendence k hojení. Stravování a mluvení je téměř nemožné. Plodný zápach vychází z úst. Ovlivněné oblasti na rtech jsou pokryty krvavými hnisavými krustami. V důsledku porážky hrtanu se hlas stává chraplavým. Průběh onemocnění může být komplikován přidáním plísňových, koksových a fusospirochetálních infekcí.
Pokud je pemfigus lokalizován pouze na ústní sliznici, musí být diagnóza potvrzena cytologickým vyšetřením.
Pemfigoid (neacantholytický pemfigus)
Jedná se o skupinu cystických dermatóz, která se liší od skutečného pemfigu tím, že se vyznačuje absencí akantolýzy. Tato skupina zahrnuje: bulvový pemfigoid páky, jizevnatý pemfigoid a benigní neacantholytický pemfigus ústní sliznice.
Etiologie pemfigoidu zůstává nejasná. Předpokládá se, že autoimunitní procesy hrají hlavní roli v patogenezi onemocnění. U onemocnění této skupiny cystických dermatóz je kromě absence akantolýzy v epitelových buňkách charakteristické subepiteliální uspořádání puchýřů a výrazný zánět v dermis a lamina propria sliznice.
Bulózní pemfigoid (pemfigoid bullosa) vyskytuje se u jedinců obvykle starších 50-60 let. U 10% pacientů začíná onemocnění vyrážkou na ústní sliznici. Pokud je primárně ovlivněna kůže a sliznice jiných lokalizací, pak je u 15% dále ovlivněna sliznice ústní.
Předpokládá se, že u některých pacientů má onemocnění blastomatózní charakter (Mashkillason A.L. et al., 1975) a u některých je způsobeno toxikózou nebo metabolickými poruchami vyplývajícími z patologie vnitřních orgánů. V patogenezi onemocnění patří určitá role k autoimunitním procesům. V krvi pacientů se nacházejí cirkulující protilátky typu imunoglobulinu, které mají afinitu k bazální membráně epitelu. Při radioimmunofluorescenci se depozice těchto protilátek nachází v oblasti bazální membrány.
Na sliznici ústní dutiny se objevují 1-2 puchýře o velikosti od 0,5 do 2 cm v průměru se serózním, méně často hemoragickým obsahem. Puchýře mohou přetrvávat několik hodin a dnů, poté se pod vlivem traumatu otevřou, na jejich místě se vytvoří mírně bolestivá eroze pokrytá fibrinem. Při správné léčbě eroze procházejí epitelizací během 3-4 týdnů. Červený okraj rtů není ovlivněn. V obsahu puchýřů se kromě serózní tekutiny nacházejí i histiocyty, lymfocyty a eoeinofily. Histologicky je odhalen subepiteliální močový měchýř v dělené bazální membráně. Dno močového měchýře je pokryto silnou vrstvou leukocytů a fibrinu. Vrstva pojivové tkáně je oteklá a difuzně infiltrovaná histiocyty, velkým počtem eoeinofilních granulocytů. Cévy jsou plnokrevné, endotel je oteklý.
Diagnóza je stanovena porovnáním klinických údajů a výsledků histologického vyšetření. Předpověď je příznivá. Jsou možné spontánní remise od několika měsíců do několika let.
Jízdní pemfigoid (pemfigoid cicatricans). Toto onemocnění je charakterizováno tvorbou adhezí a jizev v místech puchýřků na spojivce a v ústní sliznici. Častěji jsou ženy nad 50 let nemocné. U 25% pacientů se vyrážky zpočátku objevují na sliznici úst nebo hrtanu.
Etiologie a patogeneze nejsou známy. Onemocnění často začíná očními lézemi typu jednostranné nebo oboustranné konjunktivitidy. Nejprve se vytvoří malé bubliny s průhledným obsahem, na jejichž místě se vytvoří adheze umístěné mezi spojivkou a sklérou, což vede ke zúžení oční štěrbiny, nehybnosti oční bulvy a slepotě.
V ústní dutině je sliznice postižena hlavně v oblasti patra a tváří. Napjaté puchýře o velikosti 0,2–1,5 cm jsou vytvořeny s průhledným nebo hemoragickým obsahem a silnou podšívkou obklopenou hyperemií. Bubliny existují až několik dní a poté se rozlomí. Na jejich místě se tvoří hluboké eroze, které velmi pomalu epitelizují. Eroze jsou pokryty šedobílým povlakem nekrotické pneumatiky a fibrinu. Při pokusu o odstranění tohoto plaku se objeví krvácení. S opakovanými lézemi ústní sliznice se v místě hlubokých erozí tvoří adheze a jizvy. S přímým RIF se imunoglobuliny nacházejí v oblasti bazální membrány epiteliální vrstvy. Proces je chronický.
Benigní neacantholytický pemfigus pouze ústní sliznice,popsal BM Pashkov a ND Sheklakov v roce 1959 se vyznačuje chronickým průběhem a poškozením pouze ústní sliznice. Průběh onemocnění se málo liší od bulózního pemfigoidu. Vezikuly o průměru 0,3 - 1,0 cm naplněné serózním nebo hemoragickým obsahem jsou umístěny subepiteliálně s hustým krytem na nezměněné sliznici, bez jevů akantolýzy. Po několika hodinách se otevírají s tvorbou mírně bolestivých erozí. Ta druhá rychle epitelizuje, aniž by zanechala stopu.
Exsudativní multiformní erytém a Stevens-Johnsonův syndrom
Exsudativní erythema multiforme (erytém exudativum multiforme) - akutně se rozvíjející onemocnění charakterizované polymorfními erupcemi na kůži a sliznicích, cyklickým průběhem a tendencí k relapsu v období podzim-jaro.
Podle etiologického principu se rozlišují 2 formy onemocnění: pravá nebo idiopatická a symptomatická. Abramova E.I. a další (1975), s přihlédnutím k patogenezi nemoci, je idiopatická forma označována jako infekční alergická a symptomatická - toxická alergická.
Častěji (až 93%) mají pacienti skutečnou nebo idiopatickou formu, která má infekčně-alergickou povahu. S touto formou exsudativního erytému u pacientů pomocí kožních testů se často stanoví pozitivní reakce na bakteriální alergeny (stafylokokové, streptokokové, Escherichia coli). V patogenezi exsudativního multiformního erytému hrají určitou roli autoimunitní procesy. Stav infekční alergie nepřímo potvrzuje komplex sérologických reakcí - stanovení antistreptolysinu O, C - reaktivního proteinu (Abramova E.I. et al., 1975).
Etiologické faktory toxicko-alergické formy exsudativního multiformního erytému jsou nejčastěji léky: sulfa, aspirin, amidopyrin, barbituráty, tetracyklin atd.
Infekčně alergická forma exsudativní erytém obvykle začíná akutně, často po podchlazení: hypertermie do 38-39 ° C, bolesti hlavy, malátnost, bolest v krku, svaly, klouby. Po 1-2 dnech se na tomto pozadí objeví vyrážka na kůži, sliznici úst, červeném okraji rtů, genitáliích. U 1/3 pacientů je postižena ústní sliznice. Izolovaná léze ústní sliznice se vyskytuje v 5% případů. Za 2-5 dní po výskytu vyrážky obecné jevy postupně mizí. U řady pacientů lze obecné jevy pozorovat během 2-3 týdnů. Na kůži se objevují edematózní, ostře ohraničené skvrny nebo edematózní růžové papuly, které mírně stoupají nad povrch kůže (příznak „kokardy“). Papuly jsou náchylné k zvětšení a mohou dosáhnout průměru 22 mm. Jejich střední část klesá a získává namodralý odstín a okraj si zachovává růžovo-červenou barvu. Ve střední části prvku se může objevit subepidermální močový měchýř, naplněný serózním, méně často hemoragickým exsudátem. Někdy se na nezměněné pokožce objeví puchýře. Nejčastější lokalizací procesu je kůže na zadní straně rukou a nohou, extensorový povrch předloktí, nohou, loketních a kolenních kloubů, méně často - kůže dlaní a chodidel, genitálie.
Závažnost průběhu exsudativního multiformního erytému je způsobena hlavně poškozením ústní sliznice. Proces je častěji lokalizován na rtech, podlaze úst, na tvářích a patře. Erytém v ústech začíná náhle erytémem, zejména na rtech. Po 1–2 dnech se tvoří bubliny, které se po 2–3 dnech otevírají a vytvářejí bolestivé eroze náchylné k fúzi. Eroze jsou pokryty žlutavě šedým povlakem, po odstranění dojde ke krvácení. Na povrchu eroze, který se nachází na červeném okraji rtů, se tvoří krvavé krusty, což ztěžuje otevření úst. Když je připojena sekundární infekce, kůry získají špinavou šedou barvu. S rozšířením procesu se objevuje ostrá bolestivost eroze, výtok z jejich povrchu se stává bohatým, řeč se stává obtížnou, je nemožné přijmout i tekuté jídlo, což dramaticky vyčerpává a oslabuje pacienta. Proces je vyřešen za 3-6 týdnů. Relapsy onemocnění se objevují na jaře a na podzim. Ve vzácných případech může onemocnění trvat trvale a vyrážka se opakuje téměř nepřetržitě po celé měsíce nebo dokonce roky.
Toxický alergický forma multiformního erytému exsudativní podle povahy vyrážky je podobná formě u infekčně alergické. Sliznice ústní dutiny je nejčastější lokalizací vyrážek se stálým typem toxicko-alergické formy exsudativního multiformního erytému.
Toxicko-alergická forma exsudativního multiformního erytému je neobvyklá pro sezónnost relapsů, závisí na kontaktu pacienta s etiologickým faktorem.
Morfologické vyšetření bioptických vzorků odhaluje otoky a zánětlivou infiltraci kulatých buněk do papilárních a horních částí retikulární vrstvy pojivové tkáně, zejména kolem cév. V cystické formě jsou určeny subepiteliální dutiny se serózním exsudátem a malým počtem neutrofilů a erytrocytů. Epitel, který tvoří výstelku močového měchýře, je ve stavu nekrózy.
Stevens Johnsonův syndrom (synonymum: akutní mukokutánně-oční syndrom, ektodermóza erosiva plurioficialis, Baaderova dermatostomatitida) je závažná forma exsudátu erythema multiforme, která významně naruší celkový stav pacientů. Spolu s vyrážkami na kůži a sliznicích, které jsou typické pro exsudativní multiformní erytém, se na pozadí celkového vážného stavu na rtech, jazyku, měkkém a tvrdém patře objevuje zadní strana hltanu, oblouky, někdy bubliny v hrtanu a na kůži. Po otevření bublin se vytvoří rozsáhlé erozivní povrchy. Pacienti nemohou mluvit a dokonce přijímat tekuté jídlo. Proces je často doprovázen poškozením očí: dochází ke vzniku konjunktivitidy a keratitidy (E.V. Borovsky, A.L. Mashkillyson, 2001). Stevens-Johnsonův syndrom má určité podobnosti s Lyellovým syndromem, který se vyskytuje jako nejtěžší forma onemocnění způsobeného drogami. Tento syndrom, na rozdíl od Stevens-Johnsonova syndromu, je doprovázen rozsáhlou nekrolýzou epidermis a epitelu v ústech, vyrážka připomíná popáleniny 3. stupně a objevuje se po užití léků (sulfonamidy, bromidy, jodové přípravky, antibiotika atd.).
Prognóza erythema multiforme je příznivá bez ohledu na její klinickou formu a je velmi závažná u Stevens-Johnsonova syndromu i Lyellovy choroby.
Dědičné choroby
Neurofibromatóza (neurofibromatóza) nebo Recklinghausenova choroba - vrozené onemocnění charakterizované vývojem více nádorů, jako jsou fibroidy a pigmentové skvrny na kůži, včetně obličeje, podél kmenů periferních nervů, fakomatóza sítnice (pigmentované névy a nádory na nohou). Na sliznici ústní dutiny se objevují nádorové útvary s hladkým povrchem na noze. Histologicky jsou tyto nádorové formace reprezentovány neurofibrilami a plochými buňkami Schwannových membrán. Několik neuromů ústní sliznice je výrazem syndromu endokrinní neoplazie. Je zděděna autosomálně dominantně a nejprve se projevuje v dětství. Mnoho malých bezbolestných uzlíků se nachází v ústní dutině (VN Mordovtseva, GM Tsvetkova, 1993). Mnohočetná neurofibromatóza je často kombinována s vrozenými vadami. Byly popsány případy malignity v jednotlivých uzlinách tohoto neurofibromu (N.A. Kraevsky et al., 1993). V maligních uzlinách s neurofibromatózou je zaznamenána zvlněná struktura kolagenových vláken. Jádra buněk pojivové tkáně a dalších buněčných struktur jsou velká s výrazným atypismem. Nervová vlákna v maligních uzlinách nebyla nalezena. Prognóza je v případě dispenzárního pozorování těchto pacientů relativně příznivá.
Rendu-Oslerova choroba, familiární hemoragická telangiektázie
Jedná se o rodinnou poruchu charakterizovanou četnými telangiektázemi kůže a sliznic. Slizniční telangiektázie mohou vést ke krvácení z nosu, úst, žaludku, ledvin, konečníku nebo pochvy. V horní dermis a sliznicích jsou nalezeny ostře rozšířené kapiláry a zúžení žil v dolní dermis, lamina propria sliznice a zvýšení počtu adventitních buněk.
Obsah článku
Etiologie není známa. Byly navrženy různé koncepty: endokrinní poruchy (adrenální nedostatečnost), metabolické poruchy (voda), poškození virů, poruchy imunity. Nejpřijatelnější klasifikace se redukuje na následující rozdělení:1. Pemphigus true s tvorbou akantolytických buněk: pemphigus vulgaris (vulgaris), vegetativní, listový, seboroický (nebo erytematózní).
2. Pemphigus benigní - neacantholytický (při absenci akantolytických buněk): ve skutečnosti neacantholytický (bulózní pemfigoidní páka), pemfigus oka, benigní neacantholytický pemfigus pouze ústní sliznice.
Klinika Pemphigus
Klinický obraz je docela typický. Nástup onemocnění je charakterizován výskytem bělavých skvrn na nezměněné ústní sliznici nebo na kůži (obvykle na zadní straně), na jejichž základě se brzy vytvoří jeden nebo více puchýřů. Ta rychle praskla a vytvořila erozivní povrch s jasným dnem bez fibrinózního plaku, který má tendenci sloučit se sousedními prvky. Eroze nekrvácejí, jsou lokalizovány v distálních částech ústní sliznice. Oteklý jazyk se známkami zubů. Zaznamenává se hypersalivace, špatný dech a chraplavý hlas. U všech typů pemfigu je nejtypičtějším příznakem Nikolsky - při vytahování močového měchýře pinzetou se část kůže nebo sliznice odlupuje na velké ploše z močového měchýře. Při tření oblasti kůže nebo sliznice vedle močového měchýře, když je kůže zvednuta pomocí nástroje, se také oddělí kůže nebo sliznice. Proces je doprovázen příznaky intoxikace a imunodeficience. Bubliny se často objevují v oblasti očí, nosu, jícnu, genitálií. Proces pokračuje s relapsy. K objasnění diagnózy se provádějí cytologické studie: pro pemfigus je charakteristická přítomnost akantolytických buněk. Benigní pemfigus proudí klidněji. Obecné příznaky jsou slabé, Nikolského symptom chybí, akantolytické buňky nejsou detekovány.Léčba pemfigem
Léčba kortikosteroidy (kortizon, prednisolon, triamcinolon). Léčba začíná užíváním prednisonu podle2 tablety (5 mg) 6-8krát denně, denní dávka by neměla překročit 80 mg. Pokud dojde k účinku po měsíci, lze podávání steroidů postupně snížit na udržovací dávku (1 tableta třikrát denně). Zrušení steroidních léků je možné pouze tehdy, když typické příznaky úplně vymizí. Předepsána je obecná posilovací terapie: transfuze plazmy, náhražky krve, multivitamíny, aminokyseliny. Pro místní léčbu se používají antiseptické látky - pleťové vody, oplachování. Doporučuje se namazat postižená místa emulzí hydrokortizonu, šípkového oleje, rakytníku, lokacortenu. V těžkém průběhu onemocnění, zejména při vzniku komplikací, jsou předepisována širokospektrální antibiotika. Pacienti s pemfigem by měli být léčeni za stacionárních podmínek a následně pod dispenzárním dohledem.
