Moderná protidoštičková terapia: miesto tikagreloru v klinických odporúčaniach. Dvojitá a trojitá antitrombotická liečba fibrilácie predsiení a akútneho koronárneho syndrómu Protidoštičková liečba po stentovaní
Konalo sa 26. – 30. augusta 2017. V Barcelone (Španielsko) sa na výročnom kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) uskutočnila špeciálna aktualizácia stanoviska ESC k duálnej protidoštičkovej terapii (DAPT) pre r. koronárne ochorenie srdiečka. Tento dokument bol vyvinutý v spolupráci s Európskou asociáciou kardiotorakálnych chirurgov (EACTS) a zverejnený online súčasne v European Heart Journal a na webovej stránke ESC. DAAT je široko diskutovaná téma, ku ktorej existuje obrovské množstvo trochu protichodných informácií. To viedlo k významným nezhodám medzi odborníkmi, najmä pokiaľ ide o optimálne trvanie DAPT po zavedení stentu. koronárnych tepien. DAAT je zároveň jednou z najintenzívnejšie študovaných tém v liečbe srdcovo-cievne ochorenia. Prebieha výskum zameraný na zlepšenie stratégií inhibície receptorov P2Y1,2 a optimálneho trvania liečby.
Tento dokument sa zameriava na použitie DAPT u pacientov s ochorením koronárnych artérií a obsahuje kapitoly pokrývajúce DAPT po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI), DAPT v kontexte kardiochirurgie, DAPT u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) riadenými konzervatívne, DAPT u pacientov s indikáciami na perorálne antikoagulanciá, elektívne nekardiálne intervencie u pacientov na DAPT a DAPT v špeciálnych skupinách pacientov, ako sú ženy, pacienti s diabetom a pacienti s krvácaním počas liečby.
DAPT znižuje riziko trombózy stentu kedykoľvek po implantácii – od akútnej až po veľmi neskorú a po infarkte myokardu (IM) alebo PCI znižuje výskyt spontánneho IM. Riziko krvácania u pacientov užívajúcich DAPT je úmerné jeho trvaniu. Prínosy dlhodobej DAPT, najmä pokiaľ ide o mortalitu, závisia od predchádzajúcej anamnézy kardiovaskulárneho ochorenia (napr. anamnéza predchádzajúceho AKS/IM alebo stabilnej ICHS). Nový dokument ESC odporúča použitie prediktívnych modelov na hodnotenie rizika krvácania pomocou DAPT a individuálny prístup založený na riziku ischemických a krvácavých príhod v každom jednotlivom prípade.
Najkontroverznejšou otázkou v súčasnosti je potreba dlhodobého používania DAPT (viac ako 12 mesiacov) u pacientov s AKS, ktorí podstúpili PCI. Podľa autorov dokumentu ide o veľmi ťažké rozhodnutie, ktoré si treba viackrát premyslieť, aby sa dosiahol maximálny úžitok a minimalizovali riziká. V tejto situácii je nevyhnutné uznať, že DAPT je liečebný režim pre pacienta, nie stent, a je možné, že lekárska komunita sa ešte úplne neprispôsobila tejto paradigme. Pracovná skupina ESC sa domnieva, že predvolené trvanie DAPT po AKS by malo byť 12 mesiacov bez ohľadu na zvolenú revaskularizačnú stratégiu (t. j. samotná medikamentózna liečba, PCI alebo bypass koronárnej artérie). U pacientov s vysokým rizikom krvácania by sa toto obdobie malo skrátiť na šesť mesiacov. Predĺženie liečby nad 12 mesiacov sa môže zvážiť u tých pacientov s AKS, ktorí dobre znášali DAPT a nemali krvácavé komplikácie.
Dokument zdôrazňuje, že prítomnosť indikácie na krátkodobú DAPT by sa už nemala považovať za odôvodnenie používania obyčajných kovových stentov namiesto najnovšej generácie stentov uvoľňujúcich liečivo. Trvanie DAPT sa má určiť podľa rizika ischemických príhod a krvácania u jednotlivého pacienta, a nie podľa typu stentu.
Bez ohľadu na typ použitého kovového stentu by trvanie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií malo byť od jedného do šiestich mesiacov v závislosti od rizika krvácania. Dlhšie trvanie DAPT možno zvážiť v prípadoch, keď ischemické riziko jednoznačne prevažuje nad rizikom hemoragických komplikácií.
V súčasnosti nie je dostatok dôkazov na odporúčanie DAPT u pacientov so stabilným ochorením koronárnej artérie, ktorí podstupujú revaskularizáciu pomocou bypassu koronárnej artérie.
Pridanie DAPT k perorálnym antikoagulanciám vedie k 2-3-násobnému zvýšeniu rizika hemoragických komplikácií. Preto treba u takýchto pacientov prehodnotiť potrebu antikoagulácie a pokračovať v liečbe len vtedy, ak existuje presvedčivá indikácia, ako je fibrilácia predsiení, mechanické protetické srdcové chlopne alebo nedávna hlboká žilová trombóza alebo tromboembólia. pľúcna tepna. V závislosti od pomeru rizika ischemických a hemoragických komplikácií by sa trojitá terapia (DAPT + perorálne antikoagulancium) po prepustení pacienta z nemocnice nemala ordinovať vôbec, prípadne by jej trvanie nemalo presiahnuť šesť mesiacov.
Pokiaľ ide o výber špecifického inhibítora receptora P2Y1,2, klopidogrel sa má štandardne používať pri vykonávaní PCI u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí majú indikácie na použitie perorálne antikoagulanciá, ako aj pacienti s AKS, ktorí majú kontraindikácie na použitie tikagreloru alebo prasugrelu. Naopak, u pacientov s AKS, pokiaľ nie sú kontraindikované, sa má použiť štandardné použitie tikagreloru alebo prasugrelu. Rozhodnutie o tom, kedy začať užívať inhibítor P2Y1,2, závisí od konkrétneho lieku aj od klinickej situácie (stabilná ICHS alebo AKS).
Typ a trvanie DAPT by sa nemali líšiť medzi mužmi a ženami a medzi pacientmi s diabetom a bez neho.
Čo je nové v európskych usmerneniach DAT z roku 2017? Zmeny v odporúčaniach do roku 2017 Predbežná liečba inhibítormi P 2 Y 12 počas plánovanej PCI Bezplatné užívanie PPI na zníženie rizika gastrointestinálneho krvácania Plánovaná operácia vyžadujúca prerušenie liečby inhibítorom P 2 Y 12 po 1 mesiaci Dočasné vysadenie liečby tikagrelorom 3 dni pred ten plánovaný chirurgický zákrok Nové odporúčania 2017 Rozvoj krvácania vyžadujúceho si lekársky zásah počas DAPT by mal viesť k preskúmaniu typu a trvania DAPT. Rozhodnutie o trvaní DAPT nie je konečné a malo by sa časom prehodnotiť, keďže sa vykonáva pôvodne zvolený režim DAPT. Vysadenie inhibítora P 2 Y 12 po 6 mesiacoch u pacientov s ACS a PCI a skóre PRECISE-DAPT > 25 Dvojzložková liečba ako alternatíva k trojzložkovej liečbe, keď riziko krvácania prevyšuje riziko ischemickej choroby Použitie DAPT počas 6 rokov mesiacov u pacientov so stabilnou ICHS liečených balónikom potiahnutým liekom U pacientov, ktorí dostávajú OAC, sa má zvážiť ukončenie protidoštičkovej liečby po 12 mesiacoch. Skorá aplikácia tikagrelor/klopidogrel v invazívnej taktike u pacientov s AKS. ST Rutinné hodnotenie funkcie krvných doštičiek na úpravu terapie Použitie tikagreloru 60 mg dvakrát denne oproti iným inhibítorom P2Y12 pri pokračovaní DAPT >12 mesiacov po IM Nové/revidované koncepty Kovový stent a trvanie DAPT Prepínanie medzi inhibítormi P2Y12 Stupnice rizika podľa trvania DAPT – PRESNÝ DAPT škála - škála DAPT Špeciálne profily pacientov - Definícia technicky náročnej PCI - Nepriaznivý profil pre terapiu OAC a ATT - Faktory pohlavia v závislosti od pohlavia a špeciálnych populácií pacientov Trvanie DAPT u pacientov bez stentovania - Konzervatívna stratégia manažmentu - CABG alebo kardiochirurgia Antikoagulačná liečba a DAPT - Akútne a chronické stavy - Predpisovacie režimy III IIb I IIa IPP – inhibítory protónovej pumpy, OAC – perorálne antikoagulanciá Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 2
Použitie rizikových skóre na usmernenie rozhodovania o trvaní protidoštičkovej liečby Odporúčania Môže sa zvážiť použitie rizikového skóre navrhnutého na posúdenie prínosov a rizík rôzneho trvania DAPT Trieda Úroveň dôkazu IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Výber inhibítora P 2 Y 12 a čas začatia liečby Odporúčania U pacientov s AKS sa pri absencii kontraindikácií odporúča okrem aspirínu užívať aj tikagrelor (nasycovacia dávka 180 mg, udržiavacia dávka 90 mg dvakrát denne), bez ohľadu na začiatočnú liečebnú stratégiu, vrátane pacientov liečených klopidogrelom (ktorý sa má prerušiť, ak sa začne liečba tikagrelorom) U pacientov s AKS a plánovanou PCI je použitie prasugrelu (nárazová dávka 60 mg, denná dávka 10 mg) okrem aspirínu sa odporúča u pacientov, ktorí predtým nedostávali liečbu inhibítorom P 2 Y 12 s OKSbp. ST alebo STEMI. ST, pôvodne liečený konzervatívne, ale následne s indikáciami pre PCI alebo u pacientov s UTI. ST vyžadujúce okamžitú koronárnu angiografiu, pokiaľ nie je vysoké riziko život ohrozujúceho krvácania alebo iné kontraindikácie Trieda Úroveň dôkazu I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby (pokračovanie) Odporúčania Včasné začatie liečby inhibítorom P 2 Y 12 sa odporúča u pacientov so známou koronárnou anatómiou a už rozhodnutím o PCI, ako aj pre pacientov s UTI. ST U pacientov s AKS. ST a invazívna taktika manažmentu, vymenovanie tikagreloru (nasycovacia dávka 180 mg, potom 90 mg dvakrát denne) alebo klopidogrelu (nasycovacia dávka 600 mg, denná dávka 75 mg), ak použitie tikagreloru nie je možné, sa má zvážiť ihneď po potvrdení diagnózy U pacientov so stabilnou ICHS možno zvážiť skoré začatie liečby klopidogrelom, ak je pravdepodobnosť PCI vysoká Trieda Úroveň dôkazu I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie začatia liečby (pokračovanie) Odporúčania Klopidogrel (nasycovacia dávka 600 mg, denná dávka 75 mg) okrem aspirínu je indikovaný u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca a plánovanou implantáciou koronárneho stentu a v r. pacienti s AKS, ktorí nie sú, môžu dostávať tikagrelor alebo prasugrel, vrátane tých, u ktorých bolo predtým diagnostikované intrakraniálne krvácanie alebo majú indikáciu na liečbu OAC u pacientov s UTI. ST podstupujúcim trombolytickú liečbu sa odporúča použiť klopidogrel (nasycovacia dávka 300 mg – pre pacientov nie starších ako 75 rokov, denná dávka 75 mg) okrem aspirínu Trieda dôkazu I A OAC – perorálne antikoagulanciá Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Výber inhibítora P 2 Y 12 a načasovanie liečby (pokračovanie) Odporúčania U pacientov so stabilnou ICHS a plánovanou PKI možno zvážiť terapiu tikagrelorom alebo prasugrelom popri aspirínu namiesto klopidogrelu, berúc do úvahy ischemické riziko (napr. vysoké riziko podľa stupnice SYNTAX, anamnézu trombózy stentu, umiestnenie a počet implantovaných stentov) a riziko krvácania (napríklad podľa stupnice PRECISE-DAPT) Pacienti s AKS. ST, u ktorých nie je známa koronárna anatómia, sa neodporúča užívať prasugrel Trieda Úroveň dôkazu IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Opatrenia na minimalizáciu pravdepodobnosti krvácania počas duálnej protidoštičkovej liečby Odporúčania Pri vykonávaní koronárnej angiografie a PCI je výhodnejší radiálny prístup cez stehenná tepna(za predpokladu, že chirurg má skúsenosti s vykonávaním tohto typu zákroku) Pre pacientov, ktorí dostávajú DAPT, sa odporúča denná dávka aspirínu 75-100 mg. Odporúča sa užívať PPI súčasne s DAPT Rutinné hodnotenie funkčnej aktivity trombocytov za účelom korekcie protidoštičkovej liečby pred alebo po elektívnom stentovaní sa neodporúča Trieda Úroveň dôkazu I A I B III A PPI – inhibítory protónovej pumpy, DAPT – duálna protidoštičková liečba Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Prechod medzi perorálnymi inhibítormi P2Y Stupeň dôkazu 12 U pacientov s AKS, ktorí predtým dostávali klopidogrel, sa odporúča prechod z klopidogrelu na tikagrelor krátko po prijatí do nemocnice s použitím nárazovej dávky 180 mg a bez ohľadu na načasovanie podania a nasycovacia dávka klopidogrelu, keď nie sú žiadne kontraindikácie liečby tikagrelorom I B V prípade nežiaducich účinkov/neznášanlivosti lieku je možné zvážiť ďalšie striedanie medzi perorálnymi inhibítormi P 2 Y 12 v súlade s navrhnutými algoritmami IIb C Odporúčania Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Algoritmus na prepínanie medzi perorálnymi inhibítormi P 2 Y 12 pri akútnych stavoch Trieda odporúčaní IIb mg 0 a 18 n o m e a o r v r u s h r e l ot t w o d o g g m o es p i c a isi edsh klo g 0 m a t vr 50 n e d n e d n e d n e d n e d n e d n e d n e d n o d n e d n e d n e d n o d n o d n o d n o d n o d o d o g g m o es p i c a isi edsh klo g 0 m a t vr 50 n e d n e n o d n o d n o p p o g i K l e r r i m i d g c h e p a l e n o zy po reid n s l s 2. jednotka 4 c ogr neasel y a p do o N zy sl D 6 p e p 00 ra r su i e mg mag r e l ND CLOPITION ANGRECUTE TRIEDA TICONSKEJ IGREED NEGREL 180 mg PRASUGREL 24 hodín po posledná dávka prasugrelu Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR 24 hodín po užití poslednej dávky tikagreloru ND – nasycovacia dávka Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Algoritmus prepínania medzi perorálnymi inhibítormi P 2 Y 12 pre chronické stavy P Trieda odporúčaní IIb g m 90 po DP polohy alebo ace pred jedlom 4 hodiny a gr 2 u e ka er oslogr g Ti d h a p d pi 0 m a r / m 2 ie clo 60 e a pr ND i orle re ls l a g r o a po t i c d h a s y o p 24 to C l e y e r e n c e l e l e l e l e l e l e l e l e l e l e l e l e l e l e d s por cher as u l e g e 24 re ne cha lysa PD1 do p r zy d y p opr PD1 do p r z y d l opr . ma pr / d id re e cher o gla ma e r p 24 ate pros ch P as le asa D a g d p 75 rheas os m la d le g o s CLOPIDOGrel CHRONICKÝ STAV Ticagrelor PD 90 mg 2x denne PRASUGREL ND - nasycovacia dávka PD - udržiavacia dávka prasugrel 24 hod. Prasugrel ND 60 mg TICAGRELOR po 24 hodinách po poslednej dávke tikagreloru Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov so stabilnou ICHS podstupujúci perkutánny koronárny zákrok Trieda Úroveň dôkazu Pre pacientov so stabilnou ICHS, ktorí podstupujú implantáciu koronárneho stentu, sa odporúča DAPT obsahujúci klopidogrel okrem aspirínu až 6 mesiacov, bez ohľadu na typ stentu. z plánovaného trvania DAPT je preferovanou možnosťou liečby stent uvoľňujúci liečivo. mesiacov* U pacientov so stabilnou ICHS liečených balónikovou angioplastikou sa má zvážiť DAPT počas 6 mesiacov *Dôkazy podporujúce toto odporúčanie pochádzajú z dvoch štúdií, ktoré skúmali súbežné použitie Endeavour Sprint koronárneho stentu uvoľňujúceho zotarolimus a režim DAPT počas 3 mesiacov. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov so stabilnou KCHS podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) Odporúčania U pacientov so stabilnou KCHS liečených bioabsorbovateľným vaskulárnym lešením treba zvážiť DAPT minimálne 12 mesiacov IHD s dobrou znášanlivosťou DAPT, bez hemoragických komplikácií a ktorí majú nízke hemoragické, ale vysoké ischemické riziko, môžete zvážiť pokračovanie DAPT s klopidogrelom dlhšie ako 6 mesiacov, ale nie dlhšie ako 30 mesiacov.U pacientov so stabilnou IHD, ktorí majú 3-mesačný priebeh DAPT vyvoláva obavy o bezpečnosť, zvážte DAPT do 1 mesiaca* Trieda Úroveň dôkazu IIa C IIb A IIb C *DAPT do 1 mesiaca po implantácii Endeavour Sprint koronárneho stentu uvoľňujúceho zotarolimus alebo iného stentu uvoľňujúceho zotarolimus liek znižuje riziko reintervencie, infarktu myokardu a nekonzistentne znižuje riziko trombózy stentu v porovnaní s holým kovovým stentom počas porovnateľného trvania DAPT. Zostáva nejasné, či sa tieto zistenia vzťahujú aj na iné moderné stenty uvoľňujúce liečivo. Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom, ktorí podstúpili perkutánnu koronárnu intervenciu Odporúčania U pacientov s AKS, ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu, sa odporúča DAPT počas 12 mesiacov s inhibítorom P 2 Y 12 okrem aspirínu za predpokladu, že existujú žiadne kontraindikácie, ako je zvýšené riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25) U pacientov s AKS, ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu a majú vysoké riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25), prerušenie liečby P 2 Liečba inhibítorom Y 12 sa má zvážiť po 6 mesiacoch používania U pacientov s AKS liečených bioabsorbovateľným vaskulárnym skeletom je potrebné zvážiť DAPT najmenej 12 mesiacov Trieda Úroveň dôkazu I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) Trieda Úroveň dôkazu U pacientov s AKS, ktorí dobre tolerovali DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií, možno zvážiť pokračovanie DAPT dlhšie ako 12 mesiacov IIb A Y U pacientov s IM a vysokým rizikom ischemických príhod, ktorí tolerujú DAPT bez krvácavých komplikácií, môže byť tikagrelor 60 mg dvakrát denne navyše k aspirínu počas viac ako 12 mesiacov vhodnejší ako klopidogrel alebo prasugrel IIb B Valgimigli Odporúčania M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Algoritmus duálnej antiagregačnej terapie (DAPT) na liečbu pacientov podstupujúcich perkutánnu intervenciu na koronárnom zariadení Čas 1 mesiac Perkutánna koronárna intervencia Stabilná ischemická choroba srdca ACS Vysoké riziko krvácania Nie 6 mesiacov DAT Vysoké riziko krvácania Nie Áno 1 mesiac DÁTUM alebo Áno alebo 6 mesiacov DÁTUM 3 mesiace DÁTUM >12 mesiacov DÁTUM 3 mesiace A Kyselina acetylsalicylová C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 mesiacov Pokračovať DAT > 6 mesiacov 12 mesiace alebo 30 mesiacov DES – stent uvoľňujúci liečivo BMS – holý kovový stent DCB – balónik potiahnutý liečivom BRS – bioabsorbovateľné vaskulárne lešenie Pokračovať DAT > 16
Algoritmus pre duálnu protidoštičkovú liečbu (DAPT) pre pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu Perkutánna koronárna intervencia Indikácia liečby ACS Stabilná CAD Použité zariadenie Vysoké riziko krvácania Nie Áno alebo Čas alebo 1 mesiac DAT 1 mesiac A 6 mesiacov DAPT kyselina acetylsalicylová C klopidogrel 1 mesiac DAPT P prasugrel T ticagrelor DES – stent uvoľňujúci liečivo, BMS – holý kovový stent, DCB – balónik potiahnutý liečivom, BRS – bioabsorbovateľné vaskulárne lešenie Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 17
Algoritmus duálnej antiagregačnej liečby (DAPT) u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (pokračovanie) 3 mesiace DAPT 3 mesiace 12 mesiacov DAPT > 12 mesiacov DAPT Stabilný CAD ACS 6 mesiacov Pokračovať v DAPT 12 mesiacov >6 Vysoké riziko krvácania mesiacov Vysoké riziko krvácania resp. 30 mesiacov Pokračujte v DAPT > 12 mesiacov u pacientov s predchádzajúcim infarktom myokardu A kyselina acetylsalicylová C klopidogrel P prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419. 18
Duálna protidoštičková liečba u pacientov so stabilným alebo nestabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili operáciu srdca Odporúčania Kardiologickému tímu sa odporúča zhodnotiť ischemické a hemoragické riziko v každom jednotlivom prípade a na základe týchto informácií rozhodnúť o načasovaní CABG, ako aj ako stratégia protidoštičkovej terapie V prípade pacientov U pacientov užívajúcich aspirín, ktorí podstupujú elektívnu srdcovú operáciu, sa odporúča, aby pokračovali v užívaní aspirínu v nízkych dávkach. denná dávka počas perioperačného obdobia U pacientov, ktorí dostávajú DAPT po implantácii koronárneho stentu, ktorí následne vyžadujú operáciu srdca, sa odporúča pooperačne obnoviť liečbu inhibítorom P2Y12 hneď, ako to bude považované za bezpečné, aby sa v DAPT pokračovalo až do odporúčaného trvania liečby je dosiahnutá Trieda Úroveň dôkazu I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Duálna protidoštičková liečba u pacientov so stabilným alebo nestabilným ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili operáciu srdca (pokračovanie) Odporúčania U pacientov s ACS (ST ACS alebo ST ACS) liečených DAPT, ktorí podstupujú CABG a nevyžadujú dlhodobú liečbu OAC, sa odporúča, aby sa liečba inhibítorom P 2 Y 12 po chirurgickom zákroku znovu začala hneď, ako sa to považuje za bezpečné, a v liečbe sa pokračovalo až 12 mesiacov. chirurgickom zákroku je potrebné zvážiť odloženie operácie o niekoľko dní po prerušení liečby: minimálne 3 dni po vysadení tikagreloru, 5 dní v prípade klopidogrelu a 7 dní pri vysadení prasugrelu v prípade post- U pacientov s CABG s predchádzajúcim infarktom myokardu a s vysokým rizikom závažného krvácania (napr. PRECISE skóre) - DAPT nie menej ako 25) by sa mala zvážiť možnosť prerušenia liečby inhibítorom P 2 Y 12 po 6 mesiacoch užívania. dôkaz I C IIa B IIa C OAC - perorálne antikoagulanciá; Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Dvojitá protidoštičková liečba u pacientov so stabilným alebo nestabilným ochorením koronárnych artérií podstupujúcich kardiochirurgický zákrok (pokračovanie) Odporúčania Posúdenie funkcie krvných doštičiek sa môže zvážiť ako vodítko pri rozhodovaní o načasovaní srdcovej operácie u pacientov, ktorí nedávno dostali inhibítory P2Y 12 V prípade, že pacienti s anamnézou IM a CABG a vysoké prognostické riziko ischemických príhod, ktorí dobre tolerovali DAPT bez krvácavých komplikácií, možno zvážiť pri DAPT dlhšom ako 12 mesiacov, až do časového úseku 36 mesiacov Trieda Úroveň dôkazu IIb B IIa C Valgimigli M. et al. . 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Algoritmus pre duálnu protidoštičkovú liečbu (DAPT) u pacientov s AKS a plánovaným bypassom koronárnej artérie Pacienti s AKS a plánovanou CABG Vysoké riziko krvácania Čas od začiatku liečby Nie 1 mesiac alebo 3 mesiace 12 mesiacov DAPT Áno alebo 6 mesiacov DAPT Kyselina acetylsalicylová Klopidogrel 6 mesiacov Prasugrel Čas od začiatku liečby Ticagrelor 6 mesiacov 12 mesiacov 30 mesiacov alebo Možnosti liečby uvedené v jednom riadku sú zoradené abecedne, bez preferencie, pokiaľ nie je výslovne uvedené inak Pokračujte v DAPT > 12 mesiacov u pacientov po IM Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívna taktika manažmentu Odporúčania U pacientov s AKS, ktorí dostávali iba konzervatívna liečba sa odporúča pokračovať v liečbe inhibítorom P2Y12 (tikagrelor alebo klopidogrel) počas 12 mesiacov Tikagrelor sa uprednostňuje pred klopidogrelom, pokiaľ riziko krvácania nepreváži potenciálny prínos pri znižovaní rizika ischemických príhod u pacientov s AKS, ktorí boli liečení konzervatívne a majú vysoké riziko krvácania (napr. riziko PRECISE-DAPT > 25), DAPT sa má zvážiť najmenej 1 mesiac Trieda Úroveň dôkazu I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívnou liečbou (pokračovanie) Trieda Úroveň dôkazu U pacientov s anamnézou predchádzajúceho infarktu myokardu a vysokým ischemickým rizikom, ktorí dostávajú iba medikamentóznu liečbu a tolerujú duálnu protidoštičkovú liečbu (DAPT) bez rozvoja hemoragickej komplikácie možno zvážiť terapiu tikagrelorom 60 mgx2 r/deň navyše k aspirínu počas viac ako 12 mesiacov až 36 mesiacov IIb B U pacientov s predchádzajúcou anamnézou infarktu myokardu, ktorí nepodstúpili koronárne stentovanie, ktorí tolerujú DAPT bez vzniku krvácavých komplikácií a nesmie užívať tikagrelor, môže sa zvážiť pokračovanie liečby klopidogrelom okrem aspirínu aj po 12 mesiacoch IIb C Prasugrel sa neodporúča používať u pacientov s AKS a medikamentóznej liečby liečba III B Odporúčania Valgimigli M. a kol. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Algoritmus pre duálnu protidoštičkovú liečbu (DAPT) u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a konzervatívnou taktikou liečby Pacienti s AKS a konzervatívnou taktikou liečby Vysoké riziko krvácania Čas od začiatku liečby 1 mesiac 3 mesiace Nie Áno alebo >1 mesiac DAPT 12 mesiacov DAPT kyselina acetylsalicylová Clopidogrel 6 mesiacov Ticagrelor Možnosti liečby uvedené v jednom riadku sú zoradené abecedne, bez preferencie, pokiaľ nie je uvedené inak 6 mesiacov 12 mesiacov alebo 30 mesiacov Pokračovať v DAPT > 12 mesiacov u pacientov po IM Valgimigli M. et al. 2017 ESC Zameraná aktualizácia o duálnej protidoštičkovej terapii pri ischemickej chorobe srdca, vyvinutá v spolupráci s EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.
Európske odporúčania pre liečbu pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (2017) Uvádzajú sa len informácie v rámci indikácií registrovaných v Ruskej federácii
Protidoštičková liečba u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu a primárnou triedou PCI Úroveň dôkazu Aspirín (perorálny alebo intravenózny v prípade ťažkostí s prehĺtaním) by sa mal začať čo najskôr u všetkých pacientov pri absencii kontraindikácií I B Duálna protidoštičková liečba aspirín plus tikagrelor alebo prasugrel (klopidogrel, ak tikagrelor alebo prasugrel nie sú dostupné alebo sú kontraindikované) sa odporúča počas 12 mesiacov, pokiaľ nie je zvýšené riziko krvácania I A Odporúčania Ibanez B. et al. Smernice ESC z roku 2017 na manažment akútneho infarktu myokardu u pacientov s eleváciou ST segmentu. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393
Udržiavacia duálna protidoštičková liečba u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu Odporúčania Protidoštičková liečba nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylovej (75–100 mg) je indikovaná U pacientov s vysokým rizikom závažných krvácavých komplikácií prerušenie liečby inhibítorom P 2 Y 12 po 6 mesiacoch treba zvážiť U pacientov s vysokým ischemickým rizikom*, ktorí tolerujú DAPT bez krvácavých komplikácií, možno zvážiť DAPT vo forme tikagreloru 60 mg dvakrát denne okrem aspirínu na viac ako 12 mesiacov až 3 roky Trieda Úroveň dôkazu I A IIa B IIb B *Definované ako vek > 50 rokov a prítomnosť aspoň jedného z ďalších vysoko ischemických rizikových faktorov: vek 65 rokov alebo starší; cukrovka vyžadujúce liekovú terapiu; predchádzajúci MI; viaccievne ochorenie koronárnych artérií; chronická porucha funkcie obličiek, ako je určené odhadovanými hodnotami klírensu kreatinínu
Kombinácia klopidogrelu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) – duálna antiagregačná liečba (DAT) – sa široko používa u pacientov s aterosklerózou na prevenciu arteriálnej trombózy po implantácii intravaskulárnych endoprotéz (stentov) a v poinfarktovom období. Odporúčané jednoročné trvanie preventívnej liečebnej kúry protidoštičkovými látkami sa určuje na základe štatistických údajov o prežívaní pacientov a výskyte komplikácií po implantácii stentu alebo v období po infarkte. Trvanie liečby môže zanechať stopy na kvalite vykonávania lekárskych odporúčaní v dôsledku zníženej pozornosti dodržiavaniu pokynov alebo počas tohto obdobia sú možné zmeny v zdravotnom stave pacienta. Obtiažnosť hodnotenia výsledkov liečby protidoštičkovými látkami spočíva v nedostatku akýchkoľvek usmernení na stanovenie účinku terapie, preto sa doteraz hodnotenie účinnosti uskutočňovalo s použitím rigidných koncových bodov. Laboratórne testovanie nie je všeobecne akceptované.
V posledných rokoch sa nazhromaždil dostatok dôkazov o nepriaznivej prognostickej úlohe zvýšenej agregácie trombocytov, ktorá pretrváva počas liečby klopidogrelom a ASA. Hlavným predpokladom tvorby trombu pri ateroskleróze je obnaženie subendotelových vrstiev steny, obsahujúcich kolagénové vlákna a štruktúry bohaté na tkanivové faktory, keď plak praská. To pomáha udržiavať u pacientov s aterosklerózou ochranný fyziologický mechanizmus aktivácie trombocytov, ktoré sú určené na prekrytie prípadných defektov endotelu pri jeho poškodení, t.j. tvoria krvnú zrazeninu. Výskyt po endovaskulárnej protetike koronárnej cievy Neskorá trombóza stentu (LST) často vedie k rozvoju infarktu myokardu (IM) s vysokou mortalitou. Dôvody nedostatočného protidoštičkového účinku DAPT, nazývaného aj rezistencia na klopidogrel, majú rôzny pôvod. Príčiny spočívajú v neúplnom dodržiavaní lekárskych odporúčaní, v suboptimálnom dávkovaní lieku (stanovené v laboratóriu), v geneticky podmienených zmenách rýchlosti metabolizmu klopidogrelu, v prebiehajúcom zápale charakteristickom pre aterosklerózu, v sprievodnej patológii. Starší vek diabetes mellitus (DM), nadmerná telesná hmotnosť a užívanie liekov, ktoré súťažia o metabolizmus, sa považujú za faktory prispievajúce k udržaniu vysokej reziduálnej agregácie krvných doštičiek. Prítomnosť vysokej reziduálnej agregácie krvných doštičiek naznačuje pretrvávajúce riziko trombotických komplikácií, najmä ak je účinok protidoštičkových látok náhle zastavený. Počet takýchto pacientov v reálnej praxi možno zhruba posúdiť podľa frekvencie identifikácie pacientov rezistentných na terapiu.
Okrem toho bol preukázaný vplyv množstva faktorov pôsobiacich na bunkovej úrovni. Aké sú praktické dôsledky tohto nepolapiteľného javu?
Liečba protidoštičkovými látkami sa zdá navonok jednoduchá a pre lekára, ktorý ambulantne pozoruje pacienta, nie je náročná: dávkovanie lieku na dlhú dobu zostáva stabilný, moderné odporúčania nevyžadujú laboratórne monitorovanie terapie, liečba má preventívny charakter a neovplyvňuje pohodu pacienta, trvanie liečby je do značnej miery určené typom použitého stentu. Ani lekár v sťažnostiach pacienta, ani pacient vo svojich pocitoch nemá informácie o účinnosti liečby, s výnimkou prípadov vedľajšie účinky. Účinky protidoštičkovej liečby pri absencii laboratórnej kontroly zostávajú nehmatateľné a špekulatívne.
Nedostatočná pozornosť tejto problematike vedie k tomu, že pacienti s vysokou reziduálnou agregáciou trombocytov často prestávajú užívať protidoštičkové látky.
V literatúre v posledných rokoch Hromadia sa dôkazy poukazujúce na nebezpečenstvo neodôvodneného prerušenia alebo neobnovenia DAT. Dlhodobý charakter protidoštičkovej liečby vytvára podmienky, pri ktorých môže byť takáto liečba z rôznych dôvodov bezdôvodne prerušená a môže dôjsť k ukončeniu z iniciatívy pacienta aj lekára (tab. 1).
Nerešpektovanie pokynov lekára a v dôsledku toho prerušenie DAPT po úspešnej angioplastike je spojené s nedostatočným pochopením podstaty ochorenia a jeho liečby pacientom, čo súvisí s nedostatočnou všeobecnou vzdelanostnou úrovňou, star. vek, polyfarmácia v dôsledku sprievodnej patológie, častejšie pozorovaná medzi osamelými ľuďmi, s depresiou; niekedy to môže byť spôsobené nedostatkami lekára, ktorý pacientovi venoval nedostatočný čas a plne ho nemotivoval k liečbe. Problém nákladov na liečbu ako dôvod na jej prerušenie existuje vo všetkých krajinách a je čiastočne riešený prítomnosťou kvalitných generík na trhu.
Použitie generického klopidogrelu v porovnaní s originálnym liekom teda môže výrazne znížiť náklady na liečbu. Príkladom takéhoto generika je Plagril vyrábaný spoločnosťou Dr. Reddy's Laboratories Ltd. (Dr. Reddy's Laboratories Ltd). Na Katedre kardiológie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie ďalšieho odborného vzdelávania Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania v Moskve sa v jednoducho zaslepenej štúdii skúmal účinok dvoch liekov na klopidogrel - Plagrilu (Dr. Reddy) a Plavixu (Sanofi). ) na agregáciu krvných doštičiek. Pri porovnaní získaných výsledkov sa nezistili žiadne významné rozdiely v stupni supresie agregácie krvných doštičiek týmito liečivami, 45±23 % a 41±18 %, v uvedenom poradí, p>0,05. Potlačenie agregácie pri užívaní protidoštičkových látok na úroveň nepresahujúcu 46 % počiatočnej hodnoty je účinné a zabraňuje rozvoju kardiovaskulárnych komplikácií. Táto hladina bola dosiahnutá počas liečby originálnym liekom aj jeho generikom Plagril.
Jedným z dôležitých rizikových faktorov PTS sú defekty v protidoštičkovej liečbe. Analýza prípadov PTS u pacientov s implantovaným stentom a údaje o frekvencii rekurentného IM a úmrtí pacientov po ukončení liečby klopidogrelom ukazujú, že najčastejšie sa komplikácie vyskytujú v prvom mesiaci po endovaskulárnej intervencii, potom až do šiestich mesiacov dochádza k pokles frekvencie PTS s následným prechodom do plochej krivky.
Autori v práci zhrnuli popisy 161 prípadov PTS zistených vo svetovej literatúre a ukázali, že obzvlášť nebezpečné je súčasné vysadenie ASA aj klopidogrelu. V týchto prípadoch sa až 75 % cievnych príhod vyskytne v priebehu nasledujúcich 10 dní. Keď sa prerušilo podávanie samotného klopidogrelu pri pokračovaní ASA, vyskytli sa aj prípady PTS, ale len u 6 % pacientov sa počas tohto obdobia rozvinuli komplikácie.
Prerušenie liečby klopidogrelom lekárom môže byť odôvodnené napríklad v prípade rozhodnutia vykonať bypass koronárnych artérií (CABG) u pacienta, ktorý dostáva DAPT, alebo z dôvodu obáv z rozvoja miernych vedľajších účinkov u pacienta podstupujúceho endovaskulárnu liečbu. liečbe.
1. Plánované vysadenie klopidogrelu z dôvodu uplynutia doby profylaktického podávania po implantácii koronárneho stentu. Vo väčšine prípadov sa po implantácii stentu do koronárnych artérií odporúča užívať DAPT 1 rok, aby sa predišlo trombóze stentu. Toto obdobie sa považuje za dostatočné na dokončenie endotelizácie stentu potiahnutého antiproliferatívnym materiálom u väčšiny pacientov (drug-eluting stent – DES). Prípady PTS v neskoršom termíne sú možné, ale vyskytujú sa len sporadicky. Pri použití holého kovového stentu (BMS), ktorý má antiproliferatívny povlak, sa dĺžka DAPT skracuje, dĺžka DAPT môže byť 3 mesiace, ale je vhodné v nej pokračovať až 12 mesiacov po zákroku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé výsledky pri používaní DBS sú o niečo horšie. Ak existuje zjavná hrozba krvácania, v niektorých prípadoch je možné skoré prerušenie DAPT, ale minimálna doba jeho realizácie by mala byť aspoň 1 mesiac. Indikácie na predčasné prerušenie liečby počas týchto období by mali byť jasne formulované. Súvislosť medzi vysadením tienopyridínov do 1 mesiaca od akútneho koronárneho syndrómu (AKS) a mortalitou do 1 roka bola zdôraznená v štúdii PREMIER Registry. Medzi pacientmi s IM v skupine, ktorá ukončila liečbu klopidogrelom do 1 mesiaca po implantácii DES, zomrelo 7,5 % oproti 0,7 % medzi pacientmi, ktorí pokračovali v liečbe, p<0,0001, относительный риск (ОР)=9,02 (1,3-60,6). Планируемая отмена клопидогрела в более отдаленном периоде также имеет свои особенности. Нужно избегать отмены ДАТ больным с известным исходно трехсосудистым поражением с вовлечением ствола и проксимальных отделов коронарных артерий. Такие больные подлежат хирургической реваскуляризации. В ряде случаев, например, при аллергии на АСК, терапию клопидогрелом следует продолжить, так как нельзя оставлять больного с ишемической болезнью сердца (ИБС) без терапии антиагрегантами. При эндартерэктомии сонных артерий длительность ДАТ должна составлять не менее 1 мес, желательно дольше . После нейрохирургических операций с применением сосудистых эндопротезов срок комбинированной терапии составляет 3 мес.
2. Plánované vysadenie klopidogrelu z dôvodu uplynutia doby profylaktického podávania po AKS (bez implantácie koronárneho stentu). Ako je známe, po AKS s eleváciou ST segmentu alebo bez neho sa klopidogrel predpisuje v udržiavacej dávke 75 mg/deň počas najmenej 1 mesiaca (najlepšie do 1 roka). Prerušenie liečby klopidogrelom po infarkte myokardu so sebou nesie riziko recidívy srdcového infarktu alebo úmrtia pacienta počas 1. roku, ktoré je 1,8-krát vyššie ako u tých, ktorí v jeho užívaní pokračovali, RR 2,62 oproti 1,45. Prerušenie liečby klopidogrelom v prípade angiograficky potvrdenej závažnej koronárnej patológie (proximálna subtotálna stenóza troch artérií, ľavá hlavná koronárna artéria) nie je indikované. Takíto pacienti podliehajú revaskularizácii. Pacienti s ochorením koronárnych artérií, ktorí podstúpili AKS a ktorí podstúpili implantáciu koronárneho stentu v akútnom období, dostávajú terapiu podľa odporúčaní pre manažment pacientov s implantovaným stentom. V prípade intolerancie ASA alebo komplikácií z tráviaceho traktu sa po AKS dlhodobo lieči klopidogrelom, v inej rovine je otázka zrušenia.
3. Zrušte liečbu, ak sa objavia závažné vedľajšie účinky. Včasné ukončenie liečby klopidogrelom u pacientov s rizikom krvácania znamená u väčšiny pacientov ponechanie druhej protidoštičkovej látky a v niektorých prípadoch obnovenie liečby. V prípade krvácania z horného gastrointestinálneho traktu by mal byť pacient súčasne liečený endoskopistom a kardiológom. Prerušenie terapie pri krvácaní a jej neobnovenie sú hlavným dôvodom nedodržiavania priebehu DAPT po IM. V takýchto interdisciplinárnych prípadoch je potrebné ďalšie objasnenie taktiky manažmentu pacienta. Užitočné môže byť primerané laboratórne monitorovanie účinku protidoštičkových látok.
4. Zrušenie liečby, ak je nevyhnutná núdzová extrakardiálna operácia. Zvýšené riziko krvácania pri DAPT v porovnaní s monoterapiou ASA je už dlho preukázané. Pri povrchovej práci s pacientom je možné DAT prerušiť na pokyn lekára inej špecializácie - zubného lekára, chirurga alebo odborníka v inej oblasti. Ambulantné zákroky pri absencii hrozby veľkého krvácania si vo väčšine prípadov nevyžadujú prerušenie DAPT, je potrebné zachovať aspoň jedno z protidoštičkových látok, zvyčajne ASA.
1. Jakovou I, Schmidt T, Bonnizoni E a kol. Výskyt, prediktory a výsledky trombózy po úspešnej implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. JAMA 2005; 293:2126-30.
2. Airoldi F, Colombo A, Morici N a kol. Výskyt a prediktory trombózy stentu uvoľňujúceho liečivo počas anf po prerušení liečby tienopiridínom. Náklad 2007; 116:745-54.
3. Grines CL, Bonow RO, Casey Jr DE a kol. Prevencia predčasného ukončenia duálnej protidoštičkovej terapie u pacientov so stentmi koronárnych artérií. Vedecké poradenstvo od American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons a American Dental Association so zastúpením American College of Physicians. Náklad 2007; 115:813–8.
4. Ho PM, Petersen ED, Wang L a kol. Výskyt smrti a akútneho infarktu myokardu spojeného so zastavením klopidogrelu po akútnom koronárnom syndróme. JAMA 2008; 299 (5): 532-9.
5. Schulz S, Schuster T, Mehili J a kol. Trombóza stentu po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo: výskyt, načasovanie a vzťah k prerušeniu liečby klopidogrelom počas 4-ročného obdobia. Eur Heart J 2009; 30 (22): 2714–21.
6. Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, Filion KB. Bezpečnosť krátkodobého prerušenia protidoštičkovej liečby u pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo. Náklad 2009; 119:1634-42.
7. Gilyarevsky S.P., Larin A.G., Lopotovsky P.Yu. a iné.Včasné ukončenie dvojzložkovej protidoštičkovej liečby po akútnom koronárnom syndróme: klinické dôsledky a moderné prístupy k riešeniu problému. Zápory. Med. 2011; 13 (10): 71-6.
8. van Verkum JW, Heestermans AA, Zomer AC a kol. Prediktory trombózy koronárneho stentu. Holandský register trombózy stentov. JACC 2009; 53(16):1399-409.
9. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C a kol. Prevalencia, prediktory a výsledky predčasného ukončenia liečby tienopiridínom po umiestnení stentu uvoľňujúceho liečivo: výsledky z registra PREMIER. Náklad 2006; 113:2803–9.
10. Brott TG, Halrerin JL a členovia písomného výboru, 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/ANNS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Smernica o liečbe pacientov s extrakraniálnou karotídou a Ochorenie vertebrálnej artérie. JACC 2011; 57 (20): 1–79.
11. Boggon R, van Staa T, Timmis A a kol. Vysadenie klopidogrelu po akútnych koronárnych syndrómoch: frekvencia, prediktory a súvislosti so smrťou a infarktom myokardu – nemocničný register – kohorta spojená s primárnou starostlivosťou (MINAP-GPRD). Eur Srdce J 2011; 32:2376-86.
12. Riddell JW, Chiche L, Plaud B, Martial H. Koronárne stenty a nekardiálna chirurgia, Circulation 2007; 116:e378–e382.
13. Wiegand UK, Lejeune D, Bogouschevski A a kol. Vreckový hematóm po operácii kardiostimulátora alebo implantovateľného kardioverter-defibrilátora: vplyv morbidity pacienta, operačná stratégia a peroperačná protidoštičková/antikoagulačná liečba. Hrudník 2004; 126:1177-86.
14. Nijjer SS, Watson G, Athanaiou T, Malik IS. Bezpečnosť klopidogrelu pokračovala až do štepu bypassu koronárnej artérie u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom: metaanalýza 34 štúdií. Eur Srdce J 2011; 32(23):2970-88.
15. Quadros AS, Welter DI, Camozzatto FO a kol. Identifikácia pacientov s rizikom predčasného ukončenia liečby tienopyridínom po implantácii koronárneho stentu. Am J Cardiol 2011; 107 (5): 685-9.
16. Sumarokov A.B., Buryachkovskaya L.I., Učiteľka I.A. Použitie klopidogrelu vo svetle moderných predstáv o funkčnej aktivite krvných doštičiek. Choroby srdca a krvných ciev. 2010; 4:22–30.
17. Ferreira-Gonzalez I, Marsal JP, Ribera A a kol. Pozadie, výskyt a predpovede prerušenia protidoštičkovej terapie počas prvého roka po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. Náklad 2010; 122:1017–25.
18. Roy P, Bonello L, Torguson R a kol. Časový vzťah medzi zastavením klopidogrelu a trombózou stentu po implantácii stentu uvoľňujúceho liečivo. Am J Cardiol 2009; 103:801–5.
19. Collet JP, Montalescot G, Blanchet B a kol. Vplyv predchádzajúceho použitia alebo nedávneho stiahnutia perorálnych protidoštičkových látok na akútne koronárne syndrómy, Circulation 2004; 110:2361–7.
20. Martsevič S.Yu., Kutishenko N.P., Ginzburg M.L. a iné.Protidoštičková liečba u pacientov s vysokým rizikom vzniku trombotických komplikácií: problém účinnosti, bezpečnosti a adherencie. klinický lekár. 2011; 2:72–9.
21. Lomonosová A.A., Zolozová E.A. a iné Moderné predstavy o disagregačnej terapii pre pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Kardiosomatika. 2012; 4:73–7.
2677 0
Odporúčania pre protidoštičkovú liečbu po cievnej mozgovej príhode, prechodnom ischemickom záchvate
Odporúčania pre protidoštičkovú liečbu po akútnej poruche cerebrálny obeh(mŕtvica, prechodná ischemický záchvat(TIA)):Informujte pacienta, že protidoštičková liečba sa má vykonávať nepretržite (doživotne), čím sa zvýši adherencia k liečbe;
Na ischemickú nekardioembolickú cievnu mozgovú príhodu s účelom sekundárna prevencia pokračovať v liečbe ASA, začatej v akútnom období, ako liek prvej voľby v dávke 75-150 mg denne alebo kombinácia kyseliny acetylsalicylovej 25 mg s pomaly sa uvoľňujúcim dipyridamolom 200 mg (Agrenox) 1 kapsula 2-krát denne deň;
Pri prítomnej intolerancii začnite liečbu klopidogrelom v dávke 75 mg/deň ako liekom prvej voľby. kyselina acetylsalicylová (OPÝTAŤ SA) a dipyridamol alebo s vysokým rizikom vzniku cievna mozgová príhoda (AI) keď má pacient viacero rizikových faktorov: ischemická choroba srdca a/alebo aterotrombotické poškodenie periférnych tepien, diabetes mellitus.
Vykonajte kombinovanú liečbu vrátane ASA (75 – 150 mg denne) a klopidogrelu (75 mg denne), ak sa u pacienta s cievnou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom rozvinie akútny koronárny syndróm s eleváciou ST segmentu alebo bez neho, alebo ak má pacient nedávno koronárnu stentovanie tepien;
Použite klopidogrel ako liek prvej voľby v dávke 75 mg/deň alebo kombináciu kyseliny acetylsalicylovej (25 mg) a dipyridamolu (200 mg) s predĺženým uvoľňovaním 2-krát denne u pacientov po opakovaných ischemických príhodách (TIA, cievna mozgová príhoda, akútny koronárny syndróm(OKS) infarkt myokardu), ktorý sa vyskytol počas liečby ASA;
V bežnej praxi nepredpisujte kombináciu ASA 75-150 mg a klopidogrelu 75 mg, pretože riziko život ohrozujúceho krvácania prevyšuje riziko pri monoterapii každým liekom;
Nepredpisujte kyselinu acetylsalicylovú súčasne s nesteroidnými protizápalovými liekmi (zvyšuje sa riziko vzniku hemoragických komplikácií);
Pacientom, ktorí prekonali nekardioembolickú ischemickú cievnu mozgovú príhodu a nemajú srdcové zdroje embólie, by sa nemali predpisovať antikoagulanciá na účely sekundárnej prevencie, pretože nie sú účinnejšie ako liečba ASA, ale vedú k veľkému počtu komplikácií (ESO , 2008). Kardioembolická mŕtvica.
Hlavnou príčinou kardioembolického variantu ischemickej cievnej mozgovej príhody je fibrilácia predsiení (AF)(synonymum FP - fibrilácia predsiení), pri ktorej je narušená kontraktilita ľavej predsiene, čo prispieva k stagnácii krvi v predsieňovom prívesku a tvorbe „červených“ krvných zrazenín. Embologénne nebezpečenstvo je výrazne vyššie pri paroxyzmálnych formách fibrilácie predsiení (FP) v porovnaní s trvalou formou. Podmienky pre trombózu prívesku ľavej predsiene pretrvávajú 4 týždne po obnovení sínusového rytmu.
U pacientov s fibriláciou predsiení, ako aj s umelou srdcovou chlopňou a inými patológiami spojenými s rizikom vzniku kardioembolickej ischemickej cievnej mozgovej príhody sa na účely sekundárnej prevencie odporúča užívať nepriame antikoagulanciá. Účinnosť protidoštičkových liekov u tejto kategórie pacientov je v porovnaní s nepriamymi antikoagulanciami nižšia, pričom riziko vzniku hemoragických komplikácií je porovnateľné.
Liekmi voľby sú v týchto prípadoch nepriame perorálne antikoagulanciá: antagonista vitamínu K warfarín (4-hydroxykumarín), priamy inhibítor trombínu (dabigatran) a priame inhibítory faktora Xa (rivaroxaban, apixaban). Na rozdiel od antagonistov vitamínu K, ktorí blokujú tvorbu niekoľkých aktívnych faktorov zrážanlivosti krvi závislých od vitamínu K (faktory II, VII, IX a X), tieto lieky blokujú aktivitu jedného štádia koagulácie.
U pacientov, ktorí mali TIA alebo IS v dôsledku fibrilácie predsiení, pri užívaní warfarínu a udržiavaní medzinárodný normalizovaný pomer (INR) na úrovni 2,0-3,5 sa ischemické príhody vyvinú ročne len v 8 % prípadov s relatívne nízkym výskytom veľkého krvácania (do 3 % ročne).
Použitie warfarínu si vyžaduje starostlivé sledovanie koagulačných parametrov a vhodnú úpravu dávky, ktorá sa upravuje postupne so zameraním na INR, ktoré sa udržiava na úrovni 2,0-3,0. Antagonisty vitamínu K sa považujú za vysoko účinné pri prevencii mŕtvice.
Interakcia lieku s jedlom a inými liekmi však ovplyvňuje jeho účinnosť a vyžaduje časté stanovenie koagulačných parametrov a úpravu dávky. Pre mnohých pacientov tieto požiadavky sťažujú dosiahnutie liečby antagonistami vitamínu K.
Tri nedávno ukončené štúdie (RELY, ROCKET-AF a ARISTOTLE) preukázali prinajmenšom porovnateľnú účinnosť s warfarínom v prípade nových perorálnych antikoagulancií pri prevencii mozgovej príhody a arteriálnej tromboembólie, bezpečnostný prínos pri znižovaní rizika hemoragickej cievnej mozgovej príhody a trend k zníženiu mortality . Dabigatranetexilát (110 a 150 mg 2-krát/deň) v štúdii RE-LY sa porovnával s warfarínom s cieľovým INR 2,0 – 3,0 na prevenciu IS a arteriálnej tromboembólie u pacientov s fibriláciou predsiení.
Štúdia ROCKET AF porovnávala účinnosť prevencie cievnej mozgovej príhody a systémovej embólie u pacientov s AF a vysokým až stredným rizikom cievnej mozgovej príhody s použitím rivaroxabanu (perorálny inhibítor faktora Xa) vo fixnej dávke 20 mg raz denne a warfarínu v individuálnej dávke. Apixaban sa skúmal v randomizovanej, dvojito zaslepenej štúdii ARISTOTLE v porovnaní s warfarínom na prevenciu cievnej mozgovej príhody a arteriálneho tromboembolizmu u pacientov s FP alebo flutterom predsiení.
Apixaban a dabigatranetexilát v dávke 150 mg 2-krát denne sú lepšie ako warfarín v znižovaní kumulatívneho výskytu mozgovej príhody a arteriálnej tromboembólie a účinnosť dabigatranetexilátu v dávke 110 mg 2-krát denne a rivaroxabanu je porovnateľná s warfarín.
Výhoda oproti warfarínu v znižovaní celkového rizika ischemickej cievnej mozgovej príhody/mŕtvice nešpecifikovanej etiológie bola zaznamenaná len pri dabigatranetexiláte v dávke 150 mg 2-krát denne. Ak vezmeme do úvahy kumulatívny výskyt veľkého krvácania, bezpečnosť dabigatranetexilátu v dávke 150 mg 2-krát denne a rivaroxabanu je porovnateľná s warfarínom a apixaban a dabigatran v dávke 110 mg 2-krát denne sú lepšie ako warfarín.
V porovnaní s warfarínom boli obe dávky dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu spojené s nižším celkovým rizikom hemoragickej cievnej mozgovej príhody a intrakraniálneho krvácania; Spolu s tým sa pri použití dabigatranetexilátu v dávke 150 mg 2-krát denne a rivaroxabanu zvyšuje celkové riziko závažného krvácania z gastrointestinálneho traktu.
Ihneď po diagnostikovaní tranzitórneho ischemického ataku alebo menšej cievnej mozgovej príhody kardioembolického subtypu pacientom predpisujte perorálne antikoagulanciá za účelom sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody: warfarín (trieda I, dôkaz úrovne A) alebo dabigatran (trieda I, dôkazný stupeň B), alebo apixaban (trieda I, dôkaz úrovne B). dôkaz úrovne B) alebo rivaroxaban (trieda B, dôkaz úrovne B);
Perorálne antikoagulanciá predpísať najskôr niekoľko týždňov po vzniku ischemickej kardioembolickej cievnej mozgovej príhody (otázka sa rozhoduje individuálne v každom konkrétnom prípade) v prípade ťažkého priebehu s príznakmi rozsiahleho infarktu podľa údajov z neurozobrazenia (lézia je viac ako 1/3 povodia strednej cerebrálnej artérie)
Vyberte perorálny antikoagulant individuálne, berúc do úvahy rizikové faktory, preferencie pacienta, možné liekové interakcie a cenu lieku;
Predpísať warfarín raz denne, pred začatím liečby určiť INR, pod kontrolou ktorého je zabezpečený individuálny výber dávky lieku, ďalšie monitorovanie INR sa vykonáva každých 4-8 týždňov. Ak pacient trpí IS alebo TIA počas užívania warfarínu, dávka nepriameho antikoagulancia by sa mala zvýšiť, aby sa dosiahla hladina INR 3,0 – 3,5, namiesto pridania protidoštičkového lieku k liečbe;
Nové perorálne antikoagulanciá (trieda Ha, dôkaz úrovne A) môžu byť účinnou alternatívou k warfarínu:
Dabigatran v dávke 150 mg 2-krát denne. pre väčšinu pacientov; v dávke 110 mg 2-krát denne. pre pacientov vo veku > 80 rokov, ako aj pri použití spolu s liekmi ovplyvňujúcimi farmakodynamiku, pre osoby s vysokým rizikom krvácania (HASBLED > 3), s klírensom kreatinínu 30-49 ml/min; u pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min je dabigatran kontraindikovaný;
Rivaroxaban v dávke 20 mg jedenkrát denne. pre väčšinu pacientov; v dávke 15 mg 1-krát denne pre pacientov s klírensom kreatinínu 30-49 ml/min, pre osoby s vysokým rizikom krvácania (HASBLED > 3); u pacientov s klírensom kreatinínu nižším ako 30 ml/min je rivaroxaban kontraindikovaný;
Apixaban 5 mg dvakrát denne pre väčšinu pacientov; v dávke 2,5 mg 2-krát denne. u pacientov vo veku > 80 rokov s hmotnosťou 133 µmol/l sa liek nemá používať, ak je klírens kreatinínu nižší ako 30 ml/min.
Neužívajte kombinovanú liečbu dabigatranom, rivoroxabanom alebo apixabanom s protidoštičkovými látkami, ktorých bezpečnosť a účinnosť nebola stanovená (trieda IIb, úroveň dôkazu C).
Liečba na zníženie hladiny lipidov na sekundárnu prevenciu
poruchy cerebrálnej cirkulácie V súčasnosti sa na sekundárnu prevenciu cievnej mozgovej príhody u pacientov s prejavmi aterosklerózy, s dedičnými a sekundárnymi dyslipidémiami používajú lieky, ktoré znižujú hladinu celk. cholesteroluA (HS), lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou (LDL cholesterol) a zvýšenie úrovne lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou(HDL-C).Najúčinnejšie z nich sú statíny.
Účinnosť statínov v sekundárnej prevencii cievnej mozgovej príhody bola preukázaná v množstve randomizovaných klinických štúdií. Štúdie 4S, PROSPER preukázali zníženie rizika mozgovej príhody pri užívaní simvastatínu v dávke 40 mg/deň počas približne 4-5 rokov a pravastatínu v dávke 40 mg/deň, čo znížilo riziko mozgovej príhody o 31 % .
Štúdia SPARCL ukázala, že atorvastatín v dávke 80 mg/deň je účinný a bezpečný aj u pacientov, ktorí mali TIA alebo cievnu mozgovú príhodu a nemajú ochorenie koronárnych artérií, resp. vysoký stupeň CS v krvnom sére.
Pri predpisovaní statínov by ste si mali byť vedomí možnosti vedľajších účinkov. Môžu sa vyskytnúť bolesti brucha, plynatosť a zápcha. Asymptomatické zvýšenie hladiny pečeňových transamináz o viac ako 3-násobok v porovnaní s hornou hranicou normy sa počas liečby statínmi nevyskytuje u viac ako 3 pacientov z 1 000, zlyhanie pečene- nie viac ako 1 pacient z 1 milióna, pomerne zriedkavo (0,1-0,5%) sa pozoruje myopatia a myalgia.
Odporúčania pre liečbu na zníženie lipidov:
Pre primárna prevencia cievnej mozgovej príhode u osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa predpisujú statíny, pričom cieľové hladiny celkového cholesterolu sú indikované u všetkých pacientov po ischemickej nekardioembolickej cievnej mozgovej príhode alebo prechodnom ischemickom záchvate bez ohľadu na hladinu LDL cholesterolu. Cieľové hladiny LDL cholesterolu a liečba statínmi sa má začať čo najskôr po nástupe cievnej mozgovej príhody alebo TIA.
Neprestaňte užívať statíny počas akútneho obdobia mozgovej príhody, pretože to môže byť spojené so zvýšeným rizikom úmrtia a invalidity.
U pacientov s hemoragickou cievnou mozgovou príhodou používajte statínovú terapiu opatrne (podľa niektorých odborníkov je možný rozvoj opakovaného intracerebrálneho krvácania), rozhodnutie o potrebe tejto terapie sa robí s prihliadnutím na všetky rizikové faktory a sprievodné ochorenia.
Pri liečbe statínmi a zvýšenej aktivite pečeňových transamináz viac ako 3 horné hranice normálne hodnoty krvný test je potrebné zopakovať, ak hladina aspoň jedného z pečeňových enzýmov v dvoch po sebe nasledujúcich meraniach presiahne 3-násobok hornej hranice normálnych hodnôt, je potrebné vysadiť statíny; v prípadoch mierneho zvýšenia enzýmov stačí znížiť dávku lieku. Hladiny enzýmov sa zvyčajne v krátkom čase vrátia do normálu a liečba sa môže obnoviť s nižšou dávkou alebo s iným statínom.
Chirurgická prevencia akútnych cievnych mozgových príhod
Okluzívna patológia karotických artérií je hlavnou príčinou aterotrombotických a hemodynamických subtypov mŕtvice. Pre vnútornú stenózu krčnej tepny viac ako 70 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a viac ako 50 % podľa severoamerickej metódy (pozri obrázok) je pravdepodobnosť vzniku IS od 2 % do 5 % do roka.S nástupom TIA sa riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody zvyšuje z 12 % v prvom roku na 30 – 37 % v priebehu nasledujúcich 5 rokov. Podľa zovšeobecnených údajov vedie oklúzia vnútornej krčnej tepny k rozvoju cievnej mozgovej príhody s frekvenciou do 40 % do 1 roka a potom s frekvenciou okolo 7 % za rok.
Endovaskulárna intervencia sa používa v nasledujúce prípady: pri vykonávaní CEA je ťažké kvôli špeciálnej lokalizácii stenózy (lokalizácia stenózy s nepohodlným prístupom pre CEA); existuje vysoké riziko celková anestézia u pacientov so somatickou patológiou (ťažké kardiopulmonálne zlyhanie, komplikovaný diabetes mellitus, nekontrolovaný). arteriálnej hypertenzie atď.); existuje disekcia alebo radiačná stenóza vnútornej krčnej tepny; predchádzajúce žiarenie alebo radikál chirurgická intervencia na krku; restenóza po CEA; fibromaskulárna hyperplázia; arteritis Takayasu a kol.
Dôležitou zložkou liečby je antitrombotická podpora chirurgické zákroky. Odporúča sa predpísať kombinovanú liečbu vrátane ASA (75 – 150 mg denne) a klopidogrelu (75 mg denne) u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie krčnej tepny (pred operáciou a najmenej 3 mesiace po nej chirurgická liečba). Pacientom, ktorí podstúpili karotickú endarterektómiu, sa pred a po operácii predpíše kyselina acetylsalicylová (75-150 mg denne).
Ryža. 10.1. Severoamerické a európske metódy na hodnotenie stenózy karotickej artérie
Správanie ultrasonografia precerebrálne artérie na identifikáciu okluzívnych aterosklerotických lézií u všetkých pacientov, ktorí utrpeli ischemickú mozgovú príhodu a prechodné ischemické ataky;
Ak sa okluzívna aterosklerotická stenóza arteria carotis interna zistí zo 70 až 99 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a z 50 až 99 % podľa severoamerickej metódy, odošlite pacienta na konzultáciu s angiochirurgom, aby určil ďalšie taktika riadenia;
Vykonanie karotickej endarterektómie u pacientov so stenózou arteria carotis interna 70 – 99 % (podľa európskej metódy hodnotenia stenózy) (prínos I. triedy odporúčania, dôkaz úrovne A) za predpokladu, že sa vykonávajú vo vaskulárnych centrách s indikátor pooperačné komplikácie(akákoľvek mozgová príhoda alebo smrť) menej ako 6 % (odporúčanie prospechu triedy I, dôkaz úrovne A)
Ak je u pacientov, ktorí prekonali ischemickú nekardioembolickú cievnu mozgovú príhodu, diagnostikovaná stenóza arteria carotis interna od 50 do 99 % podľa európskej metódy hodnotenia stenózy a od 30 do 99 % podľa severoamerickej metódy, odporučte ich konzultácie s angiochirurgom s cieľom určiť ďalšiu taktiku riadenia;
Vykonajte karotickú endarterektómiu v najoptimálnejšom čase, od 2 do 4 týždňov od začiatku TIA alebo menšej mozgovej príhody.
Odporučte pacientov, ktorí to potrebujú chirurgická profylaxia cievna mozgová príhoda, ale má kontraindikácie na karotickú endarterektómiu (napríklad lokalizácia stenózy na chirurgicky neprístupnom mieste, restenóza tepny po operácii, pacientovo odmietnutie chirurgického zákroku a pod.) na konzultáciu s odborníkom na endovaskulárnu diagnostiku a liečbu za účelom stanovenia uskutočniteľnosti a možnosti endovaskulárnej intervencie;
Poskytnite protidoštičkovú liečbu pred a po operácii karotíd (I. trieda, úroveň A).
Predpísať pacientom pred a po karotickej endarterektómii ASA (75-150 mg denne).
Vykonajte kombinovanú terapiu vrátane kyselina acetylsalicylová(75 – 150 mg denne) a klopidogrel (75 mg denne) u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie karotickej artérie (pred operáciou a najmenej 3 mesiace po chirurgickej liečbe)
Boytsov S.A., Chuchalin A.G.
V súčasnosti existujú jasné praktické odporúčania pre použitie duálnej protidoštičkovej liečby. Podľa najnovšie aktualizácie Európske a americké odporúčania pre manažment pacientov s AKS s a bez elevácie ST segmentu, kombinácia ASA a klopidogrelu je najpopulárnejšia v praxi manažmentu kardiovaskulárnych pacientov, je indikovaná ako v konzervatívnej liečbe AKS (s trombolýzou alebo bez nej ) av prípade PCI. V závislosti od klinickej situácie možno použiť duálnu protidoštičkovú liečbu od 2 týždňov (s vysokým rizikom hemoragických komplikácií) do 1 roka; Pokiaľ ide o dlhšie obdobia, dôkazová základňa zatiaľ neposkytuje jasné odpovede. Použitie tejto kombinácie nie je indikované u pacientov, ktorí prekonali cievnu mozgovú príhodu alebo TIA, v tejto situácii je vhodnejšia monoterapia ASA alebo klopidogrelom alebo kombinácia ASA a dipyridamolu s riadeným uvoľňovaním.
U pacientov s vysokým rizikom trombózy a tromboembolických príhod môže byť opodstatnená agresívnejšia protidoštičková liečba (antiagreganciá + perorálne antikoagulanciá). Týka sa to predovšetkým ľudí trpiacich ochorením koronárnych artérií, tých, ktorí podstúpili výmenu srdcovej chlopne alebo stentu koronárnej artérie, ako aj tých, ktorí mali mŕtvicu alebo TIA.
Odborníci dospeli k záveru, že opatrné používanie kombinovanej protidoštičkovej liečby (warfarín s ASA, klopidogrel alebo kombinácia oboch) sa môže odporučiť, ak existuje vysoké riziko tromboembólie a existujú indikácie pre protidoštičkové lieky aj perorálne antikoagulanciá (napr. fibrilácia predsiení a/alebo prítomnosť trombu v dutinách ľavého srdca u osôb, ktoré podstúpili AKS alebo PCI; u pacientov s mechanickými protetickými srdcovými chlopňami, najmä so zvýšeným rizikom tromboembólie atď.). Musí sa však uviesť, že takáto liečba je spojená so zvýšeným rizikom hemoragických komplikácií. Pred rozhodnutím musí lekár starostlivo zvážiť prínosy a riziká takejto liečby. U takýchto pacientov by sa mal prísne udržiavať medzinárodný normalizovaný pomer na 2,0-2,5 (prevažne), 2,0-3,0 alebo 2,5-3,5 v závislosti od klinickej situácie a použité dávky liekov by mali byť minimálne. Podobné odporúčania sú uvedené v usmerneniach ACC/AHA pre manažment pacientov s AKS s eleváciou ST segmentu (2007) a bez elevácie ST segmentu (2007), usmernení ACC/AHA/SCAI pre PCI (2007), ESC smernica pre manažment pacientov s neeleváciou segmentu ST ACS ST (2007) a ďalšie poradenské dokumenty medzinárodného významu. Špeciálne opatrenia zároveň ich treba dodržiavať vo vzťahu k starším pacientom a osobám s rizikovými faktormi hemoragických komplikácií.
Najmä usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (2008) poznamenávajú, že v dôsledku nedostatku dôkazov získaných v prospektívnych randomizovaných štúdiách nie je v súčasnosti možné poskytnúť jasné odporúčania týkajúce sa indikácií použitie trojitej protidoštičkovej liečby, ale domnievame sa, že jej realizovateľnosť by sa mala zvážiť u pacientov, ktorí podstúpili stentovanie koronárnych artérií pre IM s eleváciou ST segmentu a zároveň majú indikácie na perorálnu antikoaguláciu (napríklad fibrilácia predsiení). Ak je riziko hemoragických komplikácií u takýchto pacientov vysoké, je vhodnejšie použiť iba perorálne antikoagulanciá s krátkou protidoštičkovou liečbou samotným klopidogrelom.
Okrem toho mnohí odborníci poznamenávajú, že úroveň hemoragických komplikácií pri užívaní warfarínu (v kombinácii s protidoštičkovými liekmi alebo bez nich) do značnej miery závisí od účinnosti systému dohľadu nad pacientmi užívajúcimi toto antikoagulancium po dlhú dobu a je minimálna pri dobre zavedených antikoagulačných ambulancií so starostlivým sledovaním stavu hemostázy. Preto by budúce štúdie zaoberajúce sa touto problematikou mali zvážiť aj intenzitu takéhoto monitorovania a závažnosť hemostatickej kontroly u pacientov užívajúcich warfarín okrem protidoštičkových látok.
