Obliczanie współczynnika filtracji kłębuszkowej - kalkulator online i wzór Cockcrofta. Prawidłowy współczynnik filtracji kłębuszkowej u dorosłych i dzieci Mechanizm wzrostu stężenia kreatyniny

jest jednostką strukturalną nerki, która składa się z ciałka nerkowego i kanalików nerkowych. W ciałku nerkowym krew jest filtrowana i za pomocą kanalików następuje odwrotna absorpcja (reabsorpcja). Krew przepływa przez ten układ wiele razy dziennie, a w wyniku opisanych powyżej procesów powstaje mocz pierwotny.

Następnie przechodzi przez kilka kolejnych etapów oczyszczania, dzieląc się na wodę, która wraca z powrotem do krwi, oraz produkty przemiany materii, które wraz z moczem są wydalane do środowiska.

Ostatecznie ze 120 litrów ultrafiltratu kłębuszkowego, który codziennie przechodzi przez nefrony, powstaje około 1-2 litrów moczu wtórnego. Jeśli układ wydalniczy jest zdrowy, tworzenie moczu pierwotnego i jego filtracja przebiegają bez żadnych powikłań.

Do czego służy obliczanie GFR?

Kiedy pojawia się choroba, nefrony zanikają szybciej, niż mogą powstać nowe, dlatego nerki gorzej radzą sobie z funkcją oczyszczającą. Aby ocenić, jak bardzo wskaźnik ten różni się od normy, stosuje się współczynnik filtracji kłębuszkowej lub analizę Tareeva.

Jest to jedna z głównych metod diagnostycznych, która pozwala ocenić zdolność filtracyjną nerek. Za jego pomocą można obliczyć objętość ultrafiltratu kłębuszkowego powstającego w określonej jednostce czasu.

Wyniki tej analizy łączy się z szybkością oczyszczania surowicy krwi z produktu rozpadu białka – kreatyniny i uzyskuje się ocenę zdolności filtracyjnych nerek.

Szybkość filtracji kłębuszkowej zależy od następujących czynników:

ilość osocza, która dostaje się do nerek. Zwykle u osoby dorosłej jest to 600 ml na minutę;
ciśnienie, przy którym następuje filtracja;
przefiltrowana powierzchnia.

Jakie choroby można zdiagnozować

Analizę testu Reberga-Tareeva stosuje się, gdy podejrzewa się różne patologie układu wydalniczego. Jeśli liczba ta jest mniejsza niż normalnie, oznacza to masową śmierć nefronów. Proces ten może wskazywać na ostrą i przewlekłą niewydolność nerek.

Ponieważ GFR może się zmniejszyć nie tylko z powodu uszkodzenia jednostek strukturalnych nerek, ale także z powodu czynników zewnętrznych, zjawisko to obserwuje się również w przypadku niedociśnienia, niewydolności serca, długotrwałych wymiotów i biegunki, niedoczynności tarczycy, moczówki prostej, a także trudności w odpływie moczu z powodu nowotworu lub zapalenia dróg moczowych.

Zwiększenie GFR obserwuje się w idiopatycznym ostrym i przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek, cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym i niektórych chorobach autoimmunologicznych.

Zwykle wartości GFR są stałe i mieszczą się w przedziale 80-120 ml/min, a dopiero z wiekiem wartość ta może z przyczyn naturalnych spadać. Jeśli liczby te spadną do 60 ml/min, oznacza to niewydolność nerek.

Jakie wzory stosuje się do obliczania GFR?

W medycynie najczęściej używa się znaczenia związanego z - metoda ta jest uważana za najprostszą i najwygodniejszą w diagnostyce medycznej. Ponieważ jest wydalany przez kłębuszki tylko w 85-90%, a reszta przez kanaliki bliższe, obliczenia przeprowadza się ze wskazaniem błędu.

Im niższa jego wartość, tym odpowiednio wyższy współczynnik GFR. Bezpośredni pomiar współczynnika filtracji insuliny jest zbyt kosztowny w diagnostyce medycznej i wykorzystywany jest głównie do celów naukowych.

Do analizy wykorzystuje się krew i mocz pacjenta. Szczególnie ważne jest ścisłe zbieranie moczu w wyznaczonym czasie. Obecnie istnieją 2 opcje gromadzenia materiałów:

Zbiera się dwie godzinne porcje moczu i w każdej próbce bada się diurezę minutową oraz stężenie końcowego produktu rozkładu białek. Wynikiem są dwie wartości GFR.
Rzadziej stosowany, w którym oznacza się średni klirens kreatyniny.

Notatka! Sytuacja z krwią jest prostsza - pozostaje niezmieniona przez długi czas, więc tę próbkę pobiera się standardowo - rano na czczo.

Standardowa formuła

(w górę x Vn) / (Ср x Т),

gdzie Vn to objętość moczu w określonym czasie, Cp to stężenie kreatyniny w surowicy krwi, T to czas zbierania moczu w minutach.

Wzór Cockcrofta-Gaulta

[(140 - (liczba lat) x (waga, kg)] / (72 x stężenie kreatyniny w surowicy, mg/dL)

Wynik obliczeń przy użyciu tego wzoru dotyczy dorosłego mężczyzny, w przypadku kobiet wynik należy pomnożyć przez współczynnik 0,85.

Formuła klirensu kryatyniny

[(9,8 - 0,8) x (wiek - 20)]/ stężenie kreatyniny w surowicy, mg/min

W przypadku kobiet w tym przypadku należy również zastosować współczynnik 0,9.

Możesz skorzystać z jednego z kalkulatorów dostępnych online, który pomoże Ci obliczyć klirens kreatyniny. Jeden z nich znajdziesz pod tym linkiem.

Ponieważ GFR zależy od szybkości usuwania kreatyniny z osocza krwi, oblicza się go również ręcznie, korzystając ze wzoru:

(stężenie kreatyniny w moczu x objętość moczu w czasie)/(stężenie kreatyniny w osoczu x czas zbierania moczu w minutach)

Tabela norm i interpretacja otrzymanych danych

Stadium przewlekłej choroby nerek	Opis	Wartość GFR (ml/min/1,73 m2)	Zalecenia
1	Dysfunkcja nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR	≥90	Obserwacja pacjentów, diagnostyka i eliminowanie chorób współistniejących, zmniejszanie ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.
2	Upośledzona czynność nerek z niewielkim spadkiem GFR	60-89	Badanie i eliminacja patologii nerek, przewidywanie rozwoju powikłań
3	Średni stopień spadku GFR	30-59	Eliminacja chorób nefrologicznych, zapobieganie możliwym powikłaniom
4	Wyraźny spadek GFR	15-29	Zaleca się wybór metody i przygotowanie się do terapii zastępczej
5	Ostra niewydolność nerek	≤15	Wskazana terapia zastępcza

Kreatynina jest substancją odzwierciedlającą możliwości funkcjonalne nefronów nerkowych. Uwalnia się w dużych ilościach, jeśli rozwija się choroba nerek. Wzory obliczeniowe uwzględniają inne czynniki wpływające na poziom kreatyniny (płeć, wiek itp.).

Zadaniem nerek jest filtrowanie produktów przemiany materii z krwi. Tym właśnie zajmują się nefrony – to one oczyszczają krew, tworząc najpierw mocz pierwotny, a następnie wtórny, który jest wydalany wraz ze zbędnymi substancjami. W przypadku niewydolności nerek czynność nefronów ulega pogorszeniu. Naturalne filtry zawodzą: im poważniejsza jest awaria, tym więcej produktów przemiany materii pozostaje we krwi. Różne badania pomagają ocenić zdolność filtracyjną nerek, w tym obliczyć GFR na podstawie kreatyniny.

GFR oznacza współczynnik filtracji kłębuszkowej. Za normę uważa się wartość od 80 do 120 ml/min, u osób w podeszłym wieku dopuszczalne jest zmniejszenie tej wartości, ale nie mniej niż 60 ml/min. W obliczeniach uwzględnia się kreatyninę, ponieważ jej wartości pokrywają się z referencyjnymi wartościami GFR.

Mechanizm wzrostu kreatyniny

Kreatynina powstaje w ludzkich mięśniach. Jest końcowym produktem metabolizmu białek. Prawidłowo funkcjonujące nerki całkowicie usuwają ją z organizmu w dawce 1-2 g dziennie. Zawartość kreatyniny we krwi jest zróżnicowana u poszczególnych osób, a wskaźniki różnią się w zależności od płci, wieku, masy mięśniowej, diety i innych czynników niezwiązanych ze stanem układu moczowego.

Ale znaczny wzrost kreatyniny zawsze wskazuje na patologię nerek. Mechanizm zaburzenia jest prosty: kiedy nefrony umierają na tle tej czy innej choroby nerek, nerki nie przestają radzić sobie z filtracją moczu. W związku z tym produkty rozkładu są wydalane w mniejszych ilościach, znaczna ich część przedostaje się do układu krążenia. W tym kreatynina.

Jakie wskaźniki są brane pod uwagę przy obliczeniach

Jak wspomniano powyżej, na poziom kreatyniny wpływa kilka czynników.

płeć – u kobiet wskaźnik jest o 5-10 jednostek niższy niż u mężczyzn;
wiek – dla dzieci zawartość jest 2 razy mniejsza;
masa mięśniowa – im większa, tym wyższy poziom metabolitu;
aktywność fizyczna - po tym wzrasta kreatynina we krwi;
dieta – nadmierne spożycie białka zwiększa również poziom kreatyniny;
przyjmowanie leków (NLPZ, niektóre inhibitory ACE, cyklosporyna);
odwodnienie.

Obliczając współczynnik filtracji na podstawie kreatyniny, należy wziąć pod uwagę wszystkie te czynniki, w przeciwnym razie wyniki będą nieprawidłowe, a diagnoza „” stanie się błędna. Oczywiście sama ta analiza nie daje ostatecznego werdyktu, zawsze przeprowadzane są dodatkowe badania, ale podejrzenie ciężkiej patologii nie będzie dobrą wiadomością dla pacjenta.

Wzory do obliczania GFR

W medycynie stosuje się kilka wzorów, które można wykorzystać do obliczenia GFR z kreatyniny.

Pierwszym z nich jest obliczenie klirensu kreatyniny. Nazywa się to formułą Cockcrofta-Gaulta. Obliczenia przeprowadza się w następujący sposób:

(140 – wiek) x masa ciała pacjenta w kg / (ilość kreatyniny w mmol/l) x 814.

Jeżeli obliczenia przeprowadzane są dla kobiety, wartość uzyskaną ze wzoru mnoży się przez 0,85.

Należy zauważyć, że ta formuła praktycznie nie jest już stosowana w europejskich klinikach, ponieważ istnieją inne metody obliczeniowe, które dają bardziej wiarygodny wynik. Jednym z nich jest formuła zwana MDRD. Za jego pomocą współczynnik filtracji oblicza się w następujący sposób:

11,33 x Crk (kreatynina w surowicy) – 1,154 x (liczba lat) – 0,203.

W przypadku kobiet wynik mnoży się przez 0,742.

Crk podaje się głównie w mmol/l. Można to jednak podać w µmol/l, w takich przypadkach parametr dzieli się przez 1000.

Dokładność takich obliczeń jest wysoka, ale nie przy wysokich wartościach GFR.

Lekarze uważają formułę CKD-EPI za optymalną. Jest zbyt skomplikowany dla niespecjalistów, ale warto wiedzieć, że można go zastosować do dokładniejszego oszacowania wartości GFR przy niskich i wysokich wartościach.

Oprócz tych wzorów do wstępnej oceny zdolności filtracyjnej nerek można zastosować uniwersalny kalkulator, który łatwo znaleźć w Internecie. Ale odczytów uzyskanych za jego pomocą nie można uznać za wiarygodne, bez uwzględnienia takich czynników, jak styl życia i odżywianie oraz przyjmowanie niektórych leków.

Wartości GFR i stopień zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek

Istnieje pięć stadiów przewlekłej niewydolności nerek. W zależności od etapu zmieniają się także wyniki testów.

Etap 1 – występują oznaki uszkodzenia nerek, ale nie ma zaburzeń w szybkości filtracji lub jest ona nieznacznie zwiększona (ponad 90 ml/min).

2 – uszkodzenie tkanki nerkowej. Szybkość filtracji jest umiarkowanie zmniejszona (z 89 do 90). Konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania pacjenta, ocena, czy patologia postępuje i przepisanie odpowiedniego leczenia.

Etap 3 – GFR ulega umiarkowanemu zmniejszeniu (od 59 do 30 ml/min), wymagane jest poważne leczenie, w tym powikłania.

4 – wyraźny spadek prędkości (29-25). Przeważnie przy takich wskaźnikach zaczynają wybierać rodzaj terapii zastępczej.

5 – ostatni etap, schyłkowa niewydolność nerek, wartości GFR poniżej 15. Bez terapii zastępczej (hemodializa, przeszczep nerki) pacjent umiera.

Nerki są niezwykle ważnym narządem dla organizmu człowieka. Metod i testów pozwalających ocenić ich stan i działanie jest wiele. Jednym z tych wskaźników jest współczynnik filtracji kłębuszkowej.

Co to jest

Wskaźnik ten jest główną ilościową cechą funkcji nerek. Odzwierciedla ilość pierwotnego moczu wytwarzanego w nerkach w określonym czasie.

Szybkość filtracji kłębuszkowej może się zmieniać pod wpływem różnych czynników wpływających na organizm.

Wskaźnik ten odgrywa znaczącą rolę w diagnostyce niektórych innych chorób. Aby to ustalić, musisz znać pewne stałe odzwierciedlone we wzorach obliczeniowych, których istnieje kilka odmian i odmian.

Zwykle stopień filtracji kłębuszkowej jest regulowany przez kilka układów organizmu (takich jak kalikreina-kinina, renina-angiotensyna-aldosteron, układ hormonalny itp.). Patologia najczęściej ujawnia uszkodzenie samej nerki lub nieprawidłowe działanie jednego z tych układów.

Od czego zależy ten wskaźnik i jak można go wyznaczyć?

Czynniki wpływające na zmiany GFR

Jak wspomniano powyżej, współczynnik filtracji kłębuszkowej zależy od kilku wskaźników lub warunków.

Obejmują one:

Szybkość przepływu osocza w nerkach. Określa się ją na podstawie ilości krwi przepływającej przez tętniczkę doprowadzającą do kłębuszków nerkowych. Zwykle liczba ta u zdrowej osoby wynosi około 600 ml na minutę (obliczenia przeprowadzono dla przeciętnej osoby ważącej około 70 kg).
Ciśnienie w naczyniach krwionośnych. Zwykle ciśnienie w naczyniu doprowadzającym powinno być znacznie wyższe niż w naczyniu odprowadzającym. Tylko wtedy można przeprowadzić proces leżący u podstaw funkcjonowania nerek – filtrację.
Liczba funkcjonujących nefronów. W wyniku niektórych chorób możliwe jest zmniejszenie liczby pracujących komórek nerek, co spowoduje zmniejszenie tzw. powierzchni filtracyjnej, a co za tym idzie, wykrycie niskiego współczynnika filtracji kłębuszkowej.

Wskazania do oznaczania GFR

W jakich przypadkach konieczne jest określenie tego wskaźnika?

Najczęściej szybkość filtracji kłębuszkowej (norma dla tego wskaźnika wynosi 100-120 ml na minutę) określa się w różnych chorobach nerek. Główne patologie, dla których konieczne jest jego określenie, to:

Kłębuszkowe zapalenie nerek. Prowadzi do zmniejszenia liczby funkcjonujących nefronów.

Amyloidoza. W wyniku powstania nierozpuszczalnego związku białkowego – amyloidu – zmniejsza się zdolność filtracyjna nerek, co prowadzi do gromadzenia się endogennych toksyn i zatrucia organizmu.
Trucizny i związki nefrotoksyczne. Ich przyjmowanie może spowodować uszkodzenie miąższu nerek z upośledzeniem wszystkich jego funkcji. Sublimacja i niektóre antybiotyki mogą działać jako takie związki.
Niewydolność nerek jako powikłanie wielu chorób.

Są to główne schorzenia, w których współczynnik przesączania kłębuszkowego może być poniżej normy.

Metody oznaczania filtracji kłębuszkowej

Obecnie powstało całkiem sporo metod i testów pozwalających określić poziom filtracji kłębuszkowej. Wszyscy mają imię osobiste (na cześć naukowca, który odkrył tę lub inną próbkę).

Głównymi metodami badania czynności kłębuszków są test Rehberga-Tareeva i oznaczanie współczynnika filtracji kłębuszkowej za pomocą wzoru Cockrofta-Golda. Metody te polegają na zmianie poziomu endogennej kreatyniny i obliczeniu jej klirensu. Na podstawie zmian w osoczu krwi i moczu wyciąga się pewne wnioski dotyczące czynności nerek.

Badania te mogą wykonywać wszystkie osoby, ponieważ badania te nie mają przeciwwskazań.

Powyższe dwie próbki stanowią standard w badaniu filtracji nerkowej. Inne techniki stosowane są rzadziej i wykonywane są głównie w określonych wskazaniach.

Jak określa się poziom kreatyniny i na czym polegają te procedury?

Test Reberga-Tareeva

W praktyce klinicznej stosowany jest nieco częściej niż test Cockcrofta-Golda.

Do badań wykorzystuje się także mocz. Koniecznie należy wziąć pod uwagę czas pobrania testów, ponieważ od tego zależy dokładność badania.

Istnieje kilka opcji tego testu. Najpopularniejsza technika to: mocz zbiera się przez kilka godzin (zwykle w porcjach dwugodzinnych). W każdym z nich określa się diurezę minutową (ilość moczu produkowanego na minutę). Na podstawie tych dwóch wskaźników oblicza się współczynnik filtracji kłębuszkowej.

Nieco rzadziej wykonuje się oznaczenie klirensu kreatyniny w dobowej próbce moczu lub badanie dwóch 6-godzinnych próbek.

Równolegle, niezależnie od zastosowanej metody, próbkę pobiera się rano na czczo w celu oceny stężenia kreatyniny.

Test Cockcrofta-Golda

Technika ta jest nieco podobna w wykonaniu do testu Tareeva. Rano na czczo pacjent podaje do wypicia określoną ilość płynu (1,5-2 szklanki płynu – herbaty lub wody) w celu pobudzenia minutowej diurezy. Po 15 minutach pacjent oddaje mocz w toalecie (w celu usunięcia z pęcherza zalegającego w nocy moczu). Następnie zaleca się pacjentowi odpoczynek.

Po godzinie pobierana jest pierwsza porcja moczu i dokładnie zapisywany jest czas oddania moczu. W ciągu drugiej godziny zbiera się drugą porcję. Pomiędzy oddawaniem moczu z żyły pacjenta pobiera się 6-8 ml krwi w celu określenia poziomu kreatyniny w surowicy krwi.

Po oznaczeniu diurezy minutowej i stężenia kreatyniny określa się jej klirens. Jak określić współczynnik filtracji kłębuszkowej?

Wzór obliczeniowy do jego ustalenia jest następujący:

F = (u: p) ˑ v , Gdzie
u to stężenie kreatyniny w moczu,
p - kreatynina w osoczu krwi,
V - diureza minutowa,
F - prześwit.

Na podstawie wskaźnika F wyciąga się wniosek na temat zdolności filtracyjnej nerek.

Wyznaczanie współczynnika filtracji za pomocą wzoru MDRD

W przeciwieństwie do głównych metod określania współczynnika filtracji kłębuszkowej, wzór MDRD jest w naszym kraju nieco mniej rozpowszechniony. Jest powszechnie stosowana przez nefrologów w większości krajów europejskich. Ich zdaniem test Reberga-Tareeva ma mało informacji.

Istotą tej techniki jest oznaczenie GFR na podstawie płci, wieku i poziomu kreatyniny w surowicy. Często stosowany do określenia czynności nerek u kobiet w ciąży.

To wygląda tak:

GFR = 11,33 x Crk - 1,154 x wiek - 0,203 x K, gdzie
Crk - stężenie kreatyniny we krwi (w mmol/l),
K to współczynnik płci (na przykład dla kobiet wynosi 0,742).

Formuła ta sprawdza się dobrze, gdy poziom filtracji maleje, jednak jej główną wadą są nieprawidłowe wyniki w przypadku wzrostu współczynnika filtracji kłębuszkowej. Zmodernizowano i uzupełniono (ze względu na tę wadę) formułę obliczeniową (CKD-EPI).

Zaletą wzoru jest możliwość określenia związanych z wiekiem zmian w funkcjonowaniu nerek i monitorowania ich w czasie.

Spadek wskaźnika

Po przeprowadzeniu wszystkich testów i badań uzyskane wyniki są interpretowane.

Zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej obserwuje się w następujących przypadkach:

Uszkodzenie aparatu kłębuszkowego nerki. Spadek GFR jest praktycznie głównym wskaźnikiem wskazującym na uszkodzenie tego obszaru. Jednocześnie wraz ze spadkiem GFR można nie zaobserwować zmniejszenia zdolności koncentracji nerek (we wczesnych stadiach).
Niewydolność nerek. Główną przyczyną spadku GFR i spadku wydajności filtracji. Na wszystkich jego etapach następuje postępujący spadek klirensu endogennej kreatyniny, spadek szybkości filtracji do wartości krytycznych i rozwój ostrego zatrucia organizmu endogennymi produktami przemiany materii.
Zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej można również zaobserwować podczas przyjmowania niektórych antybiotyków nefrotoksycznych, co prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Należą do nich niektóre fluorochinolony i cefalosporyny.

Testy obciążeniowe

Aby określić wydajność filtracji, można również zastosować tzw. Testy obciążeniowe.

Do ładowania stosują zazwyczaj jednorazowe zastosowanie białka zwierzęcego lub aminokwasów (w przypadku braku przeciwwskazań) lub uciekają się do dopaminy.

Podczas ładowania białkiem organizm pacjenta otrzymuje około 100 gramów białka (ilość zależy od masy ciała pacjenta).

W ciągu następnego pół godziny u zdrowych osób następuje wzrost GFR o 30–50%.

Zjawisko to nazywane jest rezerwą filtracyjną nerki, w skrócie RFR (rezerwa funkcjonalna nerek).

Jeśli nie ma wzrostu GFR, należy podejrzewać naruszenie przepuszczalności filtra nerkowego lub rozwój niektórych patologii naczyniowych (jak na przykład przewlekła niewydolność nerek.

Test dopaminowy daje podobne wyniki i jest interpretowany podobnie jak test obciążenia białkiem.

Znaczenie prowadzenia tych badań

Dlaczego stworzono tak wiele metod oceny zdolności filtracyjnej i dlaczego konieczne jest określenie współczynnika filtracji kłębuszkowej?

Wiadomo, że stopa tego wskaźnika zmienia się w różnych warunkach. Dlatego obecnie powstaje wiele metod i badań mających na celu ocenę stanu naszego naturalnego filtra i zapobieganie rozwojowi wielu chorób.

Ponadto choroby te prowokują większość operacji, co jest procesem dość pracochłonnym i złożonym, często prowadzącym do konieczności powtarzania interwencji lub bardziej złożonych działań.

Dlatego zdiagnozowanie patologii tego narządu jest tak ważne zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Choroba wykryta w odpowiednim czasie jest znacznie łatwiejsza w leczeniu i zapobieganiu niż jej zaawansowana postać.

Od początku lat 70. ubiegłego wieku podejmowano próby opracowania wzoru, który pozwoliłby poprzez oznaczenie poziomu kreatyniny w surowicy oraz szereg dodatkowych wskaźników wpływających na jej powstawanie w organizmie, uzyskać szacunkowy GFR najbliższy wartości do rzeczywistego GFR mierzonego za pomocą klirensu inuliny lub innymi precyzyjnymi metodami.

Pierwszą formułą, która znalazła szerokie zastosowanie w nefrologii, farmakologii klinicznej i innych dziedzinach medycyny, była formuła Cockrofta-Gaulta. Wzór ten jest prosty, ale wymaga standaryzacji do powierzchni ciała pacjenta, co znacznie komplikuje obliczenia.

W latach 90-tych grupa ekspertów na podstawie danych z badań MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) zaproponowała nowe równania, które były dokładniejsze od wzoru Cockrofta-Gaulta i nie wymagały dodatkowej standaryzacji powierzchni ciała, a także znajomość wskaźników antropometrycznych, którym nadano nazwę wzorów MDRD. Aby obliczyć GFR za pomocą skróconej wersji wzoru MDRD, wystarczy znać stężenie kreatyniny w surowicy, płeć, wiek i rasę pacjenta, co ułatwia badania przesiewowe i praktykę ambulatoryjną. Jednakże formuła MDRD ma wiele istotnych wad. W stadiach 3-5 PChN dokładniej odzwierciedla funkcję niż wzór Cockcrofta-Gaulta, ale gdy prawdziwy GFR przekracza 60 ml/min/1,73 m2, daje niedokładne (niedoszacowane) wyniki.

Szacunki GFR są najlepszym ogólnym wskaźnikiem poziomu czynności nerek. Wzory do obliczania GFR uwzględniają różne wpływy na produkcję Cr, są łatwe w użyciu i sprawdzone. Standaryzacja GFR według powierzchni ciała jest przydatna u dzieci i jest powszechną praktyką u dorosłych. Dokładność wszystkich pomiarów GFR na podstawie pobranego moczu zależy od jego dokładności. Niedokładności mogą wynikać z niecałkowitego opróżnienia pęcherza przed rozpoczęciem okresu zbierania moczu, niepełnego zbierania moczu przez cały okres oraz różnic w czasie zbierania moczu.

Teoretycznie błędy można zminimalizować, jeśli pacjent zostanie dokładnie poinstruowany, a pobieranie powtórzy się dwukrotnie. Aby uniknąć tych trudności w praktyce, opracowano wzory umożliwiające oszacowanie GFR, czyli klirensu kreatyniny, na podstawie poziomu kreatyniny w osoczu, wieku, płci i masy ciała. Obecnie upowszechniły się proste metody obliczeniowe oceny GFR, zalecane przez towarzystwa nefrologiczne: u dorosłych – wzór z badania MDRD i wzór Cockcrofta-Gaulta, u dzieci – wzory Schwartza i Counahana-Barratta) (tab. 7).

1. Wzór Cockrofta-Gaulta:

eGFR = (140 - wiek, lata) x masa ciała (kg) x (1,23 dla mężczyzn lub 1,05 dla kobiet) kreatynina we krwi (µmol/l)

2. Formuła badania MDRD:

eGFR = 186 x (S Cr) -1,154 x (wiek) -0,203 x (0,742 dla kobiet), gdzie eGFR to szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (ml/min/1,73 m 2; S Cr to kreatynina w surowicy (mg/dL) ); MDRD – modyfikacja diety przy chorobie nerek.

Aby przeliczyć kreatyninę w surowicy z mmol/l na mg/dl, wartość mmol/l należy pomnożyć przez 0,0113.

Obliczenia przy użyciu wzoru Cockrofta-Gaulta są właściwe w przypadku oczekiwanego GFR wynoszącego 60 ml/min lub więcej, natomiast w przypadku niskich wartości eGFR bardziej odpowiedni jest wzór MDRD.

W przypadku dzieci i młodzieży częściej stosuje się wzór Schwartza: klirens kreatyniny (ml/min) = 0,0484 x wzrost (cm) lub 40 x wzrost Krwi Cr (μmol/L) Krwi Cr (μmol/L)

Cystatyna S. W ostatnich latach cystatynę C, inhibitor białka i proteazy o niskiej masie cząsteczkowej, uznano za alternatywny marker czynności nerek i ryzyka sercowo-naczyniowego. Cystatyna C charakteryzuje się swobodną filtracją kłębuszkową i nie podlega wydzielaniu kanalikowemu. Opracowano wzory do obliczania GFR na podstawie poziomu cystatyny C.

GFR przez cystatynę (George J. Schwartz w 2009)

GFR = 39,1 x 0,516 x 0,294 x 0,169 x 1,099 mężczyzna x 0,188

gdzie: GFR – współczynnik filtracji kłębuszkowej (ml/min/1,73m)

wysokość - wysokość (m)

Scr - kreatynina w surowicy (mg/dl)

cystatyna C - cystatyna-C w surowicy (mg/l)

BUN - azot mocznikowy we krwi (mg/dl)

mężczyzna — w przypadku dzieci płci męskiej należy zastosować mnożnik 1,099

Tabela 7 – Wzory obliczeniowe do szacowania GFR (K/DOQI, 2002)

Metoda obliczeniowa	Formuła
Cockrofta-Gaulta (ml/min)	1,228 * * masa ciała (kg) * 0,85 (dla kobiet) kreatynina w osoczu (µmol/l)
MDRD (ml/min/1,73 m2)	32788 * [kreatynina w osoczu (µmol/l)] -1,154 * wiek -0,203 * 0,742 (dla kobiet)
Modyfikacja wzoru Cockcrofta-Gaulta (Federalny Program Diabetologiczny)	* masa ciała (kg) * 1,05 (dla kobiet) kreatynina w osoczu (µmol/l)
* masa ciała (kg) * 1,23 (dla mężczyzn) kreatynina w osoczu (µmol/l)
Uproszczona formuła MDRD	186 x [kreatynina w surowicy] -1,154 x (wiek) -0,203 x 0,742 (kobiety)
Przybliżone obliczenie GFR	* masa ciała (kg) kreatynina w osoczu (µmol/l) Dla mężczyzn uzyskaną wartość mnoży się przez 1,2
Wzór Schwartza (do obliczania GFR u dzieci, ml/min/1,73 m2)	0,0484 * wzrost (cm) kreatynina w osoczu (mmol/l) Dla chłopców powyżej 13 roku życia zamiast współczynnika 0,0484 stosuje się 0,0616.
Modyfikacja wzoru Schwartza dla dzieci	40* wzrost (cm) kreatynina w osoczu (µmol/l)

Interpretując zmiany GFR, należy uwzględnić zmienność biologiczną stężeń kreatyniny w surowicy i zmienność metody analitycznej (±5%).

Jeśli GFR wynosi:

- < 60 мл/мин/1,73 м 2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина /протеина с мочой; при отклонениях в показателях - повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);

- ≥ 60 ml/min/1,73 m2:

1) należy to interpretować ostrożnie, ponieważ wraz ze wzrostem rzeczywistego GFR szacowana wartość staje się mniej dokładna. W przypadku podejrzenia PChN należy oznaczyć wydalanie albumin/białek z moczem;

2) i wzrost stężenia Cr a we krwi wynosi ponad 20%, możemy stwierdzić, że następuje znaczne pogorszenie funkcji nerek. Zalecenia te opierają się na fakcie, że PChN towarzyszy najczęściej zmniejszenie GFR i obecność mikroalbuminurii. Wskazaniem do skierowania pacjenta do nefrologa jest stężenie kreatyniny w granicach 133-177 mmol/l (lub GFR poniżej 60 ml/min.).

Powody uznania GFR mniejszego niż 60 ml/min za nieodwracalne zmniejszenie GFR są następujące:

Posiadanie GFR powyżej tych wartości pozostawia czas i szansę na leczenie choroby nerek i zapobieganie PChN;

GFR wynosi poniżej 60 ml/min. bardzo rzadko występuje zwykle u osób poniżej 40. roku życia;

Poziomy GFR poniżej 60 ml/min wiążą się ze zwiększonymi powikłaniami PChN;

GFR poniżej 60 ml/min wiąże się z gorszym rokowaniem, w szczególności z występowaniem zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelnością u pacjentów z cukrzycą lub bez cukrzycy;

Ten poziom odcięcia i niższe wartości GFR można określić za pomocą wzorów obliczeniowych GFR, które oprócz Cr w surowicy uwzględniają masę ciała, płeć i wiek pacjenta.

1. Oznaczyć poziom Cr w surowicy i obliczyć GFR korzystając ze wzorów. Jeżeli szacowany GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.

2. Oznaczyć stosunek Al/Cr w losowej próbce moczu. Jeżeli stosunek Al/Cr wynosi > 30 mg/g, badanie powtórzyć po 3 miesiącach. albo wcześniej.

3. Wykonać badania obrazowe w celu ustalenia obecności uszkodzenia nerek.

4. Jeśli wartości GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 и/или отношение Al/Cr >Dawkę 30 mg/g utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące: rozpoznaje się PChN i wskazana jest konsultacja nefrologa, leczenie zgodnie z zaleceniami.

5. Jeżeli oba badania wypadną negatywnie, należy je powtarzać co roku.

6. Jeśli GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2 или быстро снижается или отношение Al/Cr >300 mg/g, pacjenta należy skierować do nefrologa w celu rozwiązania problemu RRT.

Rysunek 4 - Ramy zarządzania PChN (K/DOQI, 2002)

Kalkulator współczynnika filtracji kłębuszkowej Cockcrofta-Gaulta

Kalkulator współczynnika filtracji kłębuszkowej MDRD

Przewlekłą chorobę nerek

Według dużych rejestrów populacyjnych częstość występowania przewlekłej choroby nerek (CKD) wynosi co najmniej 10%, osiągając 20% lub więcej w niektórych kategoriach osób (osoby starsze, cukrzyca typu 2). Dla porównania: przewlekła niewydolność serca występuje u 1% populacji, astma oskrzelowa u 5% dorosłej populacji, cukrzyca u 4-10%, nadciśnienie tętnicze u 20-25%.

Do niedawna nie istniała ogólnie przyjęta klasyfikacja przewlekłej niewydolności nerek (CKF). Na przykład w Rosji stosowano klasyfikacje Ratnera (poziom kreatyniny), Tareeva (wartość GFR) oraz urologów Ryabova i Kuchinsky'ego (kompleks). Jednak współczesny świat wymaga ujednolicenia podejść do diagnostyki, leczenia i zapobiegania chorobom; aby lekarz, niezależnie od miejsca pracy i zamieszkania, mógł zrozumieć swoich współpracowników.

Obecnie koncepcja przewlekłej choroby nerek ( PChN, CKD – przewlekła choroba nerek), zaproponowana przez amerykańskich nefrologów (K/DOQI, 2002).

Definicja, kryteria, klasyfikacja

Przewlekłą chorobę nerek definiuje się jako uszkodzenie nerek lub pogorszenie czynności nerek utrzymujące się przez trzy miesiące lub dłużej, niezależnie od diagnozy.

Aktualne kryteria PChN (K/DOQI, 2006)

Uszkodzenie nerek trwające 3 miesiące lub dłużej, definiowane jako upośledzenie strukturalne lub funkcjonalne (według metod badań laboratoryjnych i instrumentalnych) z lub bez zmniejszenia GFR lub

Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR)< 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Którekolwiek z tych dwóch kryteriów.

Klasyfikacja PChN (K/DOQI, 2006)

Przewlekłą chorobę nerek dzieli się na 5 stadiów na podstawie GFR.

Za dolną granicę normy przyjmuje się GFR wynoszący 90 ml/min.

Wartość GFR< 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Dlatego też w odniesieniu do schyłkowej przewlekłej choroby nerek używa się terminu „niewydolność nerek”.

Jeśli nie ma cech uszkodzenia nerek, a GFR mieści się w zakresie 60–89 ml/min, nie można określić stopnia zaawansowania PChN. Stan ten ocenia się jako zmniejszenie GFR, co koniecznie znajduje odzwierciedlenie w diagnozie. Na przykład: Nadciśnienie tętnicze, ryzyko 4. Przewlekła niewydolność serca FC 2, stopień 1. Zmniejszony GFR (64 ml/min, 12.07.09).

U osób w podeszłym wieku (60 lat i więcej) za normę wiekową uważa się wartości GFR w zakresie 60–89 ml/min bez inicjujących czynników ryzyka PChN.

Formułowanie diagnozy PChN

Pojęcie „przewlekła niewydolność nerek” oznaczało, że pacjent początkowo cierpiał na przewlekłą chorobę nerek przez wiele lat, a następnie rozwinęła się w nią przewlekła niewydolność nerek. Co więcej, najczęściej pomijano początkowe stadia przewlekłej niewydolności nerek (ze względu na ich bezobjawowy charakter) aż do stadium terminalnego, kiedy konieczna była już hemodializa lub przeszczep nerki.

Rozpoznanie „przewlekłej choroby nerek” (nawet przy braku spadku GFR) oznacza nieunikniony dalszy postęp procesu i ma na celu zwrócenie uwagi lekarza. Najważniejszym punktem w rozumieniu terminu „przewlekła choroba nerek” jest możliwość utraty czynności nerek.

Tym samym koncepcja PChN poszerza dawną koncepcję „przewlekłej niewydolności nerek” o ocenę początkowych stadiów choroby nerek, co pozwala na wcześniejsze podjęcie działań zapobiegawczych i spowolnienie pogarszania się funkcji nerek.

„Przewlekła choroba nerek” (jak sama nazwa wskazuje) może być zarówno terminem ogólnym, jak i niezależną diagnozą. Pomimo różnorodności czynników etiologicznych większość przewlekłych chorób nerek ma jeden mechanizm postępu, a zmiany morfologiczne w nerkach podczas niewydolności nerek są takie same i sprowadzają się do przewagi procesów fibroplastycznych z zastąpieniem funkcjonujących nefronów tkanką łączną i marszczeniem nerek.

Występowanie jednego zespołu charakterystycznych objawów i zaburzeń patofizjologicznych związanych ze wspólną przyczyną (śmierć nefronów) daje formalne podstawy do uznania PChN nie tylko za zespół wikłający przebieg konkretnej choroby nerek, ale także za samodzielną postać nozologiczną ( przez analogię do współczesnych poglądów na przewlekłą chorobę serca).

W 2007 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) znacząco doprecyzowała kategorię N18 (wcześniej kod ten oznaczał „przewlekłą niewydolność nerek”). Aby zachować ogólnie przyjętą strukturę diagnozy, zaleca się, aby po chorobie głównej podać diagnozę „Przewlekła choroba nerek”, a następnie ustalić kodowanie choroby zgodnie z ICD dla choroby głównej. Jeśli etiologia dysfunkcji nerek jest nieznana, główną diagnozą może być „przewlekła choroba nerek” kodowana pod kategorią N18 (gdzie N18.1 – przewlekła choroba nerek, stopień 1; N18.2 – przewlekła choroba nerek, stopień 2, itp.).

Kryteria przewlekłej choroby nerek (K/DOQI, 2002)

1. Uszkodzenie nerek >=3 miesiące. z lub bez zmniejszenia współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR), objawiającego się jednym z następujących objawów:

zaburzenia morfologiczne,
zmiany w moczu (białkomocz),
zmieniające się testy wizualne.

2. GFR=3 miesiące z objawami uszkodzenia nerek lub bez nich. Markery uszkodzenia nerek

Badania laboratoryjne: białkomocz, albuminuria (>30 mg/dobę).
USG: zmiana wielkości nerek (w normie: xx cm), zwiększona echogeniczność, formacje zajmujące przestrzeń, kamienie, wapnica nerek, cysty.
Tomografia komputerowa: niedrożność, guzy, torbiele, kamienie pęcherza moczowego i moczowodu, zwężenie a. nerka.
Scyntygrafia izotopowa: asymetria funkcji, wielkość nerek.

Etiologia

Cukrzyca.
Nadciśnienie tętnicze.
Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (pierwotne, wtórne).
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (polekowe, odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Diagnostyka 1. Ocena funkcji nerek:

GFR: klirens inuliny lub kreatyniny,
szacunkowy klirens kreatyniny: wzór Cockcrofta-Gaulta (dawkowanie leku),
szacowany GFR: wzory CKD-EPI i MDRD (do oceny stadiów CKD),
cystatyna S.

2. Biopsja nerki. 3. Potas, sód. 4. Z GFR, Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – w przypadku braku cech uszkodzenia nerek nie ustala się stadiów 1-2. Formułowanie diagnozy

Leczenie etapami

Ramy postępowania w przewlekłej chorobie nerek (K/DOQI, 2002, 2006; CSN, 2006; UKRA, 2012, z późniejszymi zmianami) Leczenie niewydolności nerek Dieta: redukcja białka do 0,8 g/kg (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) - 0,6 g/kg (GFR) Spowolnienie postępu: rzucenie palenia, kontrola nadciśnienia, inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny 2, glikemia kontrola. Leczenie syndromiczne: nadciśnienie, zaburzenia elektrolitowe, nadczynność przytarczyc, niedokrwistość, dyslipidemia. Unikanie leków nefrotoksycznych: aminoglikozydy, wankomycyna, preparaty złota, cyklosporyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne. Leczenie zastępcze: hemodializa (tradycyjna, ambulatoryjna /domowa/), dializa otrzewnowa, przeszczep nerki. Leczenie ma charakter syndromiczny

Zespół	Cel	Leczenie
Nadciśnienie tętnicze	PIEKŁO<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурии	ACEI, ARB2, diuretyki tiazydowe (dla GFR>30 ml/min/1,73 m2) lub diuretyki pętlowe (dla GFR
Dyslipidemia	cholesterolu LDL<1,8 ммоль/л	statyny – wszyscy >= 50 lat lub młodsi z innymi czynnikami ryzyka (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013)
Niedokrwistość	Hb 110-120 g/l	suplementy żelaza, ferumoksytol (510 mg IV, następnie 510 mg po 3-8 dniach), erytropoetyna
Zaburzenie metabolizmu Ca	Ca 2,2-2,6 mmol/l	Suplementy Ca, witamina D, usunięcie przytarczyc (nadczynność przytarczyc)
Hiperkaliemia	potas<5,0 ммоль/л	glukonian wapnia, soda, hemodializa