Výpočet rychlosti glomerulární filtrace - online kalkulačka a Cockcroftův vzorec. Normální glomerulární filtrace u dospělých a dětí Mechanismus zvýšení kreatininu

je stavební jednotka ledviny, která se skládá z ledvinového tělíska a ledvinových tubulů. V ledvinovém tělísku se krev filtruje a pomocí tubulů dochází ke zpětné absorpci (reabsorpci). Krev prochází tímto systémem mnohokrát denně a v důsledku výše popsaných procesů se tvoří primární moč.

Následně prochází několika dalšími fázemi čištění, dělí se na vodu, která se vrací zpět do krve, a produkty látkové výměny, které jsou spolu s močí vylučovány do prostředí.

V konečném důsledku se ze 120 litrů glomerulárního ultrafiltrátu, který denně projde nefrony, vytvoří asi 1-2 litry sekundární moči. Pokud je vylučovací systém zdravý, dochází k tvorbě primární moči a její filtraci bez komplikací.

K čemu se používá výpočet GFR?

Když dojde k onemocnění, nefrony selhávají rychleji, než se mohou tvořit nové, proto se ledviny hůře vyrovnávají se svou čistící funkcí. Aby bylo možné posoudit, jak moc se tento indikátor liší od normální, používá se glomerulární filtrace nebo Tareevova analýza.

Je to jedna z hlavních diagnostických metod, která umožňuje posoudit filtrační kapacitu ledviny. S jeho pomocí můžete vypočítat objem glomerulárního ultrafiltrátu, který se vytvoří za určitou časovou jednotku.

Výsledky této analýzy jsou kombinovány s rychlostí čištění krevního séra od produktu rozkladu bílkovin - kreatininu a je získáno hodnocení filtračních schopností ledvin.

Glomerulární filtrace závisí na následujících faktorech:

množství plazmy, které vstupuje do ledvin. Normálně je to 600 ml za minutu u dospělého;
tlak, při kterém dochází k filtraci;
filtrovaná povrchová plocha.

Jaké nemoci lze diagnostikovat

Analýza Reberg-Tareevova testu se používá při podezření na různé patologie vylučovacího systému. Pokud je toto číslo nižší než normální, znamená to masivní úhyn nefronů. Tento proces může naznačovat akutní a chronické selhání ledvin.

Vzhledem k tomu, že GFR se může snížit nejen v důsledku poškození strukturálních jednotek ledvin, ale také v důsledku faktorů třetích stran, je tento jev pozorován také u hypotenze, srdečního selhání, prodlouženého zvracení a průjmu, hypotyreózy, diabetes insipidus a také potíže s odtokem moči v důsledku nádoru nebo zánětu v močových cestách.

Zvýšení GFR je pozorováno u idiopatické akutní a chronické glomerulonefritidy, diabetes mellitus, arteriální hypertenze a některých autoimunitních onemocnění.

Normálně jsou hodnoty GFR konstantní, v rozmezí 80-120 ml/min, a pouze s věkem se toto číslo může z přirozených důvodů snižovat. Pokud se tato čísla sníží na 60 ml/min, znamená to selhání ledvin.

Jaké vzorce se používají k výpočtu GFR?

V medicíně se nejčastěji používá význam spojený s - tato metoda je považována za nejjednodušší a nejvhodnější pro lékařskou diagnostiku. Protože se vylučuje pouze glomeruly z 85–90 % a zbytek proximálními tubuly, výpočty se provádějí s uvedením chyby.

Čím nižší je jeho hodnota, tím vyšší je míra GFR. Přímé měření rychlosti filtrace inzulinu je pro lékařskou diagnostiku příliš nákladné a používá se hlavně pro vědecké účely.

K analýze se používá krev a moč pacienta. Zvláště důležité je shromažďovat moč přísně ve stanoveném časovém období. Dnes existují 2 možnosti pro sběr materiálu:

Odebírají se dvě hodinové dávky moči a v každém vzorku se zkoumá minutová diuréza a koncentrace konečného produktu rozpadu bílkovin. Výsledkem jsou dvě hodnoty GFR.
Méně používané, u kterých se stanovuje průměrná clearance kreatininu.

Na poznámku! Jednodušší je situace s krví – ta zůstává dlouhodobě neměnná, proto se tento odběr odebírá standardně – ráno nalačno.

Standardní vzorec

(nahoru x Vn) / (Ср x Т),

kde Vn je objem moči za pevně stanovenou dobu, Cp je koncentrace kreatininu v krevním séru, T je doba, během níž se shromažďuje moč v minutách.

Cockcroft-Gaultův vzorec

[(140 - (počet let) x (váha, kg)] / (72 x koncentrace kreatininu v séru, mg/dl)

Výsledek výpočtu pomocí tohoto vzorce platí pro dospělého muže, u žen je nutné výsledek vynásobit koeficientem 0,85.

Vzorec clearance criatininu

[(9,8 - 0,8) x (věk - 20)]/ koncentrace kreatininu v séru, mg/min

U žen je v tomto případě také potřeba uplatnit koeficient 0,9.

Můžete použít některou z online kalkulaček, které vám pomohou spočítat clearance kreatininu. Jeden z nich najdete na tomto odkazu.

Protože GFR závisí na rychlosti clearance kreatininu z krevní plazmy, počítá se také ručně pomocí vzorce:

(koncentrace kreatininu v moči x objem moči v čase)/(koncentrace kreatininu v plazmě x doba sběru moči v minutách)

Tabulka norem a interpretace přijatých dat

Stádium chronického onemocnění ledvin	Popis	Hodnota GFR (ml/min/1,73 m2)	Doporučení
1	Dysfunkce ledvin s normální nebo zvýšenou GFR	≥90	Pozorování pacientů, diagnostika a eliminace doprovodných onemocnění, snížení rizika rozvoje komplikací z kardiovaskulárního systému.
2	Porucha funkce ledvin s mírným poklesem GFR	60-89	Výzkum a eliminace ledvinových patologií, predikce vývoje komplikací
3	Průměrný stupeň poklesu GFR	30-59	Eliminace nefrologických onemocnění, prevence možných komplikací
4	Výrazný pokles GFR	15-29	Doporučuje se vybrat metodu a připravit se na substituční terapii
5	Akutní selhání ledvin	≤15	Je indikována substituční terapie

Kreatinin je látka, která odráží funkční schopnosti ledvinových nefronů. Při rozvoji onemocnění ledvin se uvolňuje ve velkém množství. Výpočtové vzorce zohledňují další faktory ovlivňující hladinu kreatininu (pohlaví, věk atd.).

Úkolem ledvin je filtrovat metabolické produkty z krve. To dělají nefrony – jsou to oni, kdo čistí krev, tvoří nejprve primární a poté sekundární moč, která je vylučována spolu s nepotřebnými látkami. Při selhání ledvin se funkce nefronu zhoršuje. Přirozené filtry selhávají: čím závažnější je selhání, tím více metabolických produktů zůstává v krvi. Různé studie pomáhají posoudit filtrační kapacitu ledvin, včetně výpočtu GFR na základě kreatininu.

GFR znamená rychlost glomerulární filtrace. Za normální hodnotu se považuje 80 až 120 ml/min, u starších osob je povolen pokles hodnot, ne však nižší než 60 ml/min. Kreatinin je ve výpočtech zohledněn, protože jeho hodnoty se shodují s referenčními hodnotami GFR.

Mechanismus zvýšení kreatininu

Kreatinin se tvoří v lidských svalech. Je konečným produktem metabolismu bílkovin. Normálně fungující ledviny jej z těla zcela odstraní, 1-2 g denně. Obsah kreatininu v krvi se mezi lidmi liší a ukazatele se liší v závislosti na pohlaví, věku, svalové hmotě, stravě a dalších faktorech, které nesouvisejí se stavem močového systému.

Ale významné zvýšení kreatininu vždy naznačuje renální patologii. Mechanismus poruchy je jednoduchý: když nefrony zemřou na pozadí jednoho nebo druhého onemocnění ledvin, ledviny se nepřestanou vyrovnávat s filtrací moči. V důsledku toho jsou produkty rozkladu vylučovány v menším množství, značná část z nich vstupuje do oběhového systému. Včetně kreatininu.

Jaké ukazatele se berou v úvahu při výpočtu

Jak bylo uvedeno výše, hladinu kreatininu ovlivňuje několik faktorů.

pohlaví – u žen je ukazatel o 5-10 jednotek nižší než u mužů;
věk – pro děti je obsah 2x menší;
svalová hmota - čím je větší, tím vyšší je hladina metabolitu;
fyzická aktivita - po ní se zvyšuje kreatinin v krvi;
dieta – nadměrná konzumace bílkovin také zvyšuje hladinu kreatininu;
užívání léků (NSAID, některé ACE inhibitory, cyklosporin);
dehydratace.

Při výpočtu rychlosti filtrace na základě kreatininu je třeba vzít v úvahu všechny tyto faktory, jinak budou výsledky nesprávné a diagnóza „“ se stane chybnou. Tato analýza sama o sobě samozřejmě nedává konečný verdikt, vždy se provádějí další studie, ale podezření na závažnou patologii nebude pro pacienta dobrou zprávou.

Vzorce pro výpočet GFR

V medicíně se používá několik vzorců, které lze použít k výpočtu GFR z kreatininu.

První je výpočet clearance kreatininu. Říká se tomu Cockcroft-Gaultův vzorec. Výpočty se provádějí následovně:

(140 – věk) x hmotnost pacienta v kg / (množství kreatininu v mmol/l) x 814.

Pokud se výpočty provádějí pro ženu, hodnota získaná ze vzorce se vynásobí 0,85.

Je třeba poznamenat, že tento vzorec se na evropských klinikách již prakticky nepoužívá, protože existují jiné metody výpočtu, které poskytují spolehlivější výsledek. Jedním z nich je vzorec nazvaný MDRD. Při jeho použití se rychlost filtrace zjistí takto:

11,33 x Crk (sérový kreatinin) – 1,154 x (počet let) – 0,203.

U žen se výsledek vynásobí 0,742.

Crk se udává převážně v mmol/l. Ale může být indikován v µmol/l, v takových případech se parametr dělí 1000.

Přesnost takových výpočtů je vysoká, ale ne při vysokých hodnotách GFR.

Lékaři považují formuli CKD-EPI za optimální. Pro laiky je příliš složitý, ale měli byste vědět, že jej lze použít k přesnějšímu odhadu hodnot GFR při nízkých a vysokých hodnotách.

K předběžnému posouzení filtrační schopnosti ledvin lze kromě těchto vzorců použít i univerzální kalkulačku, kterou lze snadno najít na internetu. Hodnoty získané s jeho pomocí však nelze považovat za spolehlivé, aniž by byly zohledněny faktory, jako je životní styl a výživa a užívání určitých léků.

Hodnoty GFR a stadium chronického selhání ledvin

Existuje pět fází chronického selhání ledvin. V závislosti na fázi se také mění výsledky testů.

Fáze 1 – jsou známky poškození ledvin, ale nedochází k poruchám rychlosti filtrace nebo je mírně zvýšená (více než 90 ml/min).

2 – poškození ledvinové tkáně. Rychlost filtrace je mírně snížena (z 89 na 90). Je nutné provést úplné vyšetření pacienta, posoudit, zda patologie postupuje, a předepsat vhodnou léčbu.

3. stadium – GFR je středně snížená (z 59 na 30 ml/min), nutná závažná léčba včetně komplikací.

4 – výrazné snížení rychlosti (29-25). Většinou s takovými indikátory začnou volit typ substituční terapie.

5 – poslední stadium, konečné stadium selhání ledvin, hodnoty GFR pod 15. Bez substituční terapie (hemodialýza, transplantace ledviny) pacient umírá.

Ledviny jsou pro lidské tělo nesmírně důležitým orgánem. Existuje mnoho metod a testů k posouzení jejich stavu a výkonu. Jedním z těchto ukazatelů je rychlost glomerulární filtrace.

co to je

Tento ukazatel je hlavní kvantitativní charakteristikou funkce ledvin. Odráží, kolik primární moči je produkováno v ledvinách za určité časové období.

Glomerulární filtrace se může měnit pod vlivem různých faktorů ovlivňujících tělo.

Tento ukazatel hraje významnou roli v diagnostice některých dalších onemocnění. Chcete-li to určit, musíte znát některé konstanty odrážející se ve vzorcích výpočtu, kterých existuje několik variant a odrůd.

Normálně je rychlost glomerulární filtrace regulována několika tělesnými systémy (jako je kalikrein-kinin, renin-angiotenzin-aldosteron, endokrinní atd.). Patologie nejčastěji odhalí poškození samotné ledviny nebo poruchu některého z těchto systémů.

Na čem tento ukazatel závisí a jak jej lze určit?

Faktory ovlivňující změny GFR

Jak bylo uvedeno výše, rychlost glomerulární filtrace závisí na několika ukazatelích nebo podmínkách.

Tyto zahrnují:

Průtok renální plazmy. Je určena množstvím krve proudící přes aferentní arteriolu do ledvinových glomerulů. Normálně je toto číslo u zdravého člověka asi 600 ml za minutu (výpočet byl proveden pro průměrného člověka vážícího asi 70 kg).
Tlak v cévách. Normálně by měl být tlak v aferentní cévě výrazně vyšší než v eferentní cévě. Teprve potom může být proveden proces, který je základem fungování ledvin – filtrace.
Počet funkčních nefronů. V důsledku některých onemocnění je možné snížit počet pracujících ledvinových buněk, což se projeví snížením tzv. filtrační plochy a v důsledku toho bude zjištěna nízká glomerulární filtrace.

Indikace pro stanovení GFR

V jakých případech je nutné tento ukazatel stanovit?

Nejčastěji se rychlost glomerulární filtrace (norma pro tento indikátor je 100-120 ml za minutu) určuje u různých onemocnění ledvin. Hlavní patologie, pro které je nutné jeho stanovení, jsou:

Glomerulonefritida. Vede ke snížení počtu funkčních nefronů.

Amyloidóza. V důsledku tvorby nerozpustné bílkovinné sloučeniny – amyloidu – se snižuje filtrační kapacita ledvin, což vede k hromadění endogenních toxinů a otravě organismu.
Nefrotoxické jedy a sloučeniny. Jejich užívání může způsobit poškození renálního parenchymu s poklesem všech jeho funkcí. Jako takové sloučeniny mohou působit sublimát a některá antibiotika.
Selhání ledvin jako komplikace mnoha nemocí.

Tyto stavy jsou hlavními stavy, při kterých může být rychlost glomerulární filtrace pod normálem.

Metody stanovení glomerulární filtrace

V současné době bylo vytvořeno poměrně mnoho metod a testů pro stanovení úrovně glomerulární filtrace. Všechny mají osobní jméno (na počest vědce, který objevil ten či onen vzorek).

Hlavními způsoby studia glomerulární funkce jsou Rehberg-Tareevův test a stanovení rychlosti glomerulární filtrace pomocí Cockcroft-Goldova vzorce. Tyto metody jsou založeny na změně hladiny endogenního kreatininu a výpočtu jeho clearance. Na základě jeho změn v krevní plazmě a moči je učiněn určitý závěr ohledně funkce ledvin.

Tyto testy mohou provádět všichni lidé, protože tyto studie nemají žádné kontraindikace.

Výše uvedené dva vzorky jsou standardem při studiu renální filtrace. Jiné techniky se používají méně často a provádějí se hlavně pro specifické indikace.

Jak se určuje hladina kreatininu a jaké jsou tyto postupy?

Reberg-Tareevův test

V klinické praxi se používá poněkud častěji než Cockcroftův-Goldův test.

Pro výzkum se používá i moč. Je nezbytně nutné vzít v úvahu dobu sběru testů, protože na tom závisí přesnost studie.

Pro tento test je několik možností. Nejběžnější technika je následující: moč se sbírá během několika hodin (obvykle dvouhodinové porce). U každého z nich se stanovuje minutová diuréza (množství moči vyprodukované za minutu). Na základě těchto dvou ukazatelů se vypočítá rychlost glomerulární filtrace.

Poněkud méně často se provádí stanovení clearance kreatininu v denním vzorku moči nebo studium dvou 6hodinových vzorků.

Paralelně bez ohledu na použitou metodu se vzorek odebírá ráno na lačný žaludek pro posouzení koncentrace kreatininu.

Cockcroftův-Goldův test

Tato technika je v implementaci poněkud podobná Tareevově testu. Ráno na lačný žaludek je pacientovi podáno určité množství tekutiny k vypití (1,5-2 sklenice tekutiny - čaj nebo voda) ke stimulaci minutové diurézy. Po 15 minutách se pacient vymočí na toaletu (k odstranění zbytkové moči vytvořené během noci z močového měchýře). Poté je pacientovi doporučen klid.

Po hodině se odebere první část moči a přesně se zaznamená doba močení. Během druhé hodiny se odebírá druhá část. Mezi močeními je pacientovi odebráno 6-8 ml krve ze žíly ke stanovení hladiny kreatininu v krevním séru.

Po stanovení minutové diurézy a koncentrace kreatininu se stanoví jeho clearance. Jak určit rychlost glomerulární filtrace?

Výpočtový vzorec pro jeho určení je následující:

F = (u: p) ˑ v , Kde
u je koncentrace kreatininu v moči,
p - kreatinin v krevní plazmě,
V-minutová diuréza,
F - světlá výška.

Na základě ukazatele F je učiněn závěr o filtrační kapacitě ledvin.

Stanovení rychlosti filtrace pomocí vzorce MDRD

Na rozdíl od hlavních metod stanovení rychlosti glomerulární filtrace je u nás vzorec MDRD poněkud méně rozšířen. Je široce používán nefrology ve většině evropských zemí. Podle jejich názoru je test Reberg-Tareev málo informativní.

Podstatou této techniky je stanovení GFR na základě pohlaví, věku a hladiny kreatininu v séru. Často se používá při určování funkce ledvin u těhotných žen.

Vypadá to takto:

GFR = 11,33 x Crk - 1,154 x věk - 0,203 x K, kde
Crk - koncentrace kreatininu v krvi (v mmol/l),
K je koeficient pohlaví (např. u žen je to 0,742).

Tento vzorec funguje dobře, když se úroveň filtrace sníží, ale jeho hlavní nevýhodou jsou nesprávné výsledky, pokud se rychlost glomerulární filtrace zvýší. Výpočtový vzorec (kvůli této nevýhodě) byl modernizován a doplněn (CKD-EPI).

Výhodou vzorce je, že je možné určit věkem podmíněné změny funkce ledvin a sledovat je v čase.

Snížení ukazatele

Po provedení všech testů a studií jsou získané výsledky interpretovány.

Snížení rychlosti glomerulární filtrace je pozorováno v následujících případech:

Poškození glomerulárního aparátu ledvin. Pokles GFR je prakticky hlavním indikátorem indikujícím poškození této oblasti. Zároveň s poklesem GFR nemusí být pozorován pokles koncentrační schopnosti ledvin (v časných stádiích).
Selhání ledvin. Hlavním důvodem poklesu GFR a poklesu filtrační kapacity. Ve všech jeho stádiích dochází k progresivnímu poklesu clearance endogenního kreatininu, poklesu filtrační rychlosti na kritické hodnoty a rozvoji akutní intoxikace organismu endogenními metabolickými produkty.
Snížená rychlost glomerulární filtrace lze také pozorovat při užívání některých nefrotoxických antibiotik, což vede k rozvoji akutního selhání ledvin. Patří sem některé fluorochinolony a cefalosporiny.

Zátěžové testy

Pro zjištění filtrační kapacity můžete využít i tzv. zátěžové testy.

Pro zatížení obvykle používají jednorázové použití živočišných bílkovin nebo aminokyselin (při absenci kontraindikací) nebo se uchýlí k dopaminu.

Při zatížení bílkovinami tělo pacienta přijme asi 100 gramů bílkovin (množství závisí na hmotnosti pacienta).

Během další půl hodiny zaznamenají zdraví lidé zvýšení GFR o 30–50 %.

Tento jev se nazývá renální filtrační rezerva nebo RFR (renální funkční rezerva).

Pokud nedojde k žádnému zvýšení GFR, je třeba mít podezření na porušení permeability renálního filtru nebo na rozvoj určitých vaskulárních patologií (jako například u chronického selhání ledvin.

Dopaminový test vykazuje podobné výsledky a je interpretován podobně jako test proteinové zátěže.

Význam provádění těchto studií

Proč bylo vytvořeno tolik metod pro hodnocení filtrační kapacity a proč je nutné zjišťovat rychlost glomerulární filtrace?

Je známo, že míra tohoto ukazatele se za různých podmínek mění. Proto v současné době vzniká mnoho metod a studií, které mají zhodnotit stav našeho přirozeného filtru a zabránit vzniku mnoha nemocí.

Tato onemocnění navíc vyvolávají většinu operací, což je poměrně pracný a složitý proces, který často vede k nutnosti opakovaných zásahů nebo složitějších opatření.

Proto je diagnostika patologie tohoto orgánu tak důležitá jak pro pacienty, tak pro lékaře. Včas odhalené onemocnění je mnohem snazší léčit a předcházet než jeho pokročilá forma.

Od počátku 70. let minulého století byly činěny pokusy vyvinout vzorec, který by umožnil stanovením hladiny sérového kreatininu a několika dalších ukazatelů, které ovlivňují jeho tvorbu v těle, získat odhadovanou hodnotu GFR, která se nejvíce blíží hodnotě. ke skutečné GFR měřené clearance inulinu nebo jinými přesnými metodami.

První formule, která byla široce používána v nefrologii, klinické farmakologii a dalších oblastech medicíny, byla Cockroft-Gaultova formule. Tento vzorec je jednoduchý, ale vyžaduje standardizaci na povrch těla pacienta, což výrazně komplikuje výpočty.

V 90. letech skupina odborníků na základě výzkumných dat MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) navrhla nové rovnice, které byly přesnější než vzorec Cockroft-Gault a nevyžadovaly další standardizaci povrchu těla, stejně jako znalost antropometrických ukazatelů, které dostaly název vzorce MDRD. Pro výpočet GFR pomocí zkrácené verze vzorce MDRD stačí znát hladinu kreatininu v séru, pohlaví, věk a rasu pacienta, což je výhodnější pro screeningové studie a ambulantní praxi. Vzorec MDRD má však řadu významných nevýhod. Ve stádiích 3-5 CKD přesněji odráží funkci než Cockcroft-Gaultův vzorec, ale když je skutečná GFR nad 60 ml/min/1,73 m2, dává nepřesné (podhodnocené) výsledky.

Odhady GFR jsou nejlepším celkovým ukazatelem úrovně funkce ledvin. Vzorce pro výpočet GFR zohledňují různé vlivy na produkci Cr, jsou snadno použitelné a validované. Standardizace GFR podle tělesného povrchu je užitečná u dětí a je běžnou praxí u dospělých. Přesnost všech měření GFR na základě sběru moči závisí na její přesnosti. Nepřesnosti mohou být způsobeny neúplným vyprázdněním močového měchýře před začátkem období sběru moči, neúplným sběrem moči během celého období a odchylkami v délce trvání sběru.

Teoreticky lze chyby minimalizovat, pokud je pacient pečlivě poučen a odběr se dvakrát opakuje. Aby se předešlo těmto obtížím v praxi, byly vyvinuty vzorce pro odhad GFR nebo clearance kreatininu podle hladiny kreatininu v plazmě, věku, pohlaví a tělesné hmotnosti. Dnes se rozšířily jednoduché výpočetní metody pro hodnocení GFR, doporučované nefrologickými asociacemi: u dospělých - vzorec ze studie MDRD a vzorec Cockcroft-Gault, u dětí - vzorce Schwartz a Counahan-Barratt ) (tabulka 7).

1. Cockroft - Gaultův vzorec:

eGFR = (140 - věk, roky) x tělesná hmotnost (kg) x (1,23 pro muže nebo 1,05 pro ženy) kreatinin v krvi (µmol/l)

2. Vzorec studie MDRD:

eGFR = 186 x (S Cr) -1,154 x (věk) -0,203 x (0,742 pro ženy), kde eGFR je odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (ml/min/1,73 m 2; S Cr je sérový kreatinin (mg/dl) ); MDRD - úprava stravy při onemocnění ledvin.

Pro převod sérového kreatininu z mmol/l na mg/dl je třeba hodnotu mmol/l vynásobit 0,0113.

Výpočet pomocí Cockroft-Gaultova vzorce je vhodný pro očekávanou GFR 60 ml/min nebo více, vzorec MDRD je vhodnější pro nízké hodnoty eGFR.

U dětských pacientů se častěji používá Schwartzův vzorec: clearance kreatininu (ml/min) = 0,0484 x výška (cm) nebo 40 x výška Krevní Cr (μmol/L) Krevní Cr (μmol/L)

Cystatin S. V posledních letech je cystatin C, nízkomolekulární protein a inhibitor proteázy, považován za alternativní marker renálních funkcí a kardiovaskulárního rizika. Cystatin C se vyznačuje volnou glomerulární filtrací a nepodléhá tubulární sekreci. Byly vyvinuty vzorce pro výpočet GFR na základě hladin cystatinu C.

GFR cystatinem (George J. Schwartz v roce 2009)

GFR = 39,1 x 0,516 x 0,294 x 0,169 x 1,099 muži x 0,188

kde: GFR - rychlost glomerulární filtrace (ml/min/1,73 m)

výška - výška (m)

Scr – sérový kreatinin (mg/dl)

cystatin C - sérový cystatin-C (mg/l)

BUN - dusík močoviny v krvi (mg/dl)

muž - pro děti mužského pohlaví použijte násobitel 1,099

Tabulka 7 – Výpočtové vzorce pro odhad GFR (K/DOQI, 2002)

Metoda výpočtu	Vzorec
Cockroft-Gault (ml/min)	1,228 * * tělesná hmotnost (kg) * 0,85 (u žen) plazmatický kreatinin (µmol/l)
MDRD (ml/min/1,73 m2)	32788 * [plazmatický kreatinin (µmol/l)] -1,154 * věk -0,203 * 0,742 (pro ženy)
Úprava Cockcroft-Gaultova vzorce (Federal Diabetes Program)	* tělesná hmotnost (kg) * 1,05 (u žen) plazmatický kreatinin (µmol/l)
* tělesná hmotnost (kg) * 1,23 (u mužů) plazmatický kreatinin (µmol/l)
Zjednodušený vzorec MDRD	186 x [sérový kreatinin] -1,154 x (věk) -0,203 x 0,742 (ženy)
Přibližný výpočet GFŘ	* tělesná hmotnost (kg) plazmatický kreatinin (µmol/l) U mužů se získaná hodnota vynásobí 1,2
Schwartzův vzorec (pro výpočet GFR u dětí, ml/min/1,73 m2)	0,0484 * výška (cm) plazmatický kreatinin (mmol/l) Pro chlapce nad 13 let se místo koeficientu 0,0484 používá 0,0616.
Úprava Schwartzovy formule pro děti	40* výška (cm) plazmatický kreatinin (µmol/l)

Při interpretaci změn GFR by měly být provedeny úpravy s ohledem na biologickou variabilitu koncentrací sérového kreatininu a variabilitu analytické metody (±5 %).

Pokud je GFR:

- < 60 мл/мин/1,73 м 2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина /протеина с мочой; при отклонениях в показателях - повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);

- ≥ 60 ml/min/1,73 m2:

1) musí být interpretován opatrně, protože jak se skutečná GFR zvyšuje, odhadovaná hodnota se stává méně přesná. Při podezření na CKD by mělo být stanoveno vylučování albuminu/proteinu močí;

2) a zvýšení koncentrace Cr a v krvi je více než 20 %, můžeme usoudit, že dochází k výraznému zhoršení funkce ledvin. Tato doporučení vycházejí ze skutečnosti, že CKD je nejčastěji doprovázeno poklesem GFR a přítomností mikroalbuminurie. Indikací pro odeslání pacienta k nefrologovi je hladina kreatininu 133-177 mmol/l (nebo GFR nižší než 60 ml/min.).

Důvody pro definování GFR menší než 60 ml/min jako nevratného poklesu GFR jsou následující:

Mít GFR nad těmito čísly ponechává čas a příležitost k léčbě onemocnění ledvin a prevenci CKD;

GFR je pod 60 ml/min. velmi zřídka se běžně vyskytuje u osob mladších 40 let;

Hladiny GFR pod 60 ml/min jsou spojeny se zvýšenými komplikacemi CKD;

GFR pod 60 ml/min je spojena s horší prognózou, zejména kardiovaskulárními příhodami a mortalitou u pacientů s diabetem nebo bez něj;

Tuto mezní úroveň a nižší hodnoty GFR lze určit pomocí vzorců pro výpočet GFR, které berou v úvahu kromě Cr v séru také hmotnost, pohlaví a věk pacienta.

1. Určete hladinu Cr v séru a vypočítejte GFR pomocí vzorců. Pokud je odhad GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.

2. Určete poměr Al/Cr v náhodném vzorku moči. Pokud je poměr Al/Cr > 30 mg/g, opakujte studii po 3 měsících. nebo dříve.

3. Proveďte zobrazovací studie k určení přítomnosti poškození ledvin.

4. Pokud jsou hodnoty GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 и/или отношение Al/Cr >30 mg/g se udržuje minimálně 3 měsíce: je diagnostikováno CKD a indikována konzultace s nefrologem, léčba v souladu s doporučeními.

5. Pokud jsou obě studie negativní, měly by se opakovat každý rok.

6. Pokud GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2 или быстро снижается или отношение Al/Cr >300 mg/g by měl být pacient odeslán k nefrologovi k vyřešení problému RRT.

Obrázek 4 - Rámec řízení CKD (K/DOQI, 2002)

Cockcroft-Gault kalkulátor rychlosti glomerulární filtrace

Kalkulátor rychlosti glomerulární filtrace MDRD

Chronické onemocnění ledvin

Podle velkých populačních registrů je prevalence chronického onemocnění ledvin (CKD) nejméně 10%, u určitých kategorií lidí dosahuje 20% nebo více (starší osoby, diabetes 2. typu). Pro srovnání: chronické srdeční selhání se vyskytuje u 1 % populace, bronchiální astma u 5 % dospělé populace, diabetes mellitus u 4-10 %, arteriální hypertenze u 20-25 %.

Donedávna neexistovala žádná obecně uznávaná klasifikace chronického selhání ledvin (CKF). Například v Rusku byly použity klasifikace Ratner (hladina kreatininu), Tareev (hodnota GFR) a urologové Ryabov a Kuchinsky (komplex). Moderní svět však vyžaduje sjednocení přístupů k diagnostice, léčbě a prevenci nemocí; aby lékař, bez ohledu na své pracoviště a bydliště, rozuměl svým kolegům.

V současné době je pojem chronické onemocnění ledvin ( CKD, CKD – chronické onemocnění ledvin), navržený americkými nefrology (K/DOQI, 2002).

Definice, kritéria, klasifikace

Chronické onemocnění ledvin je definováno jako poškození ledvin nebo snížená funkce ledvin po dobu tří měsíců nebo déle, bez ohledu na diagnózu.

Současná kritéria pro CKD (K/DOQI, 2006)

Poškození ledvin po dobu 3 měsíců nebo déle, definované jako strukturální nebo funkční poškození (podle laboratorních a instrumentálních výzkumných metod) s nebo bez poklesu GFR popř.

Rychlost glomerulární filtrace (GFR)< 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Jedno z těchto dvou kritérií.

Klasifikace CKD (K/DOQI, 2006)

Chronické onemocnění ledvin se na základě GFR dělí do 5 stadií.

GFR 90 ml/min je akceptována jako spodní hranice normálu.

hodnota GFR< 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Termín „selhání ledvin“ se tedy používá, když se mluví o konečném stadiu chronického onemocnění ledvin.

Pokud nejsou známky poškození ledvin a GFR je v rozmezí 60-89 ml/min, pak není stadium CKD stanoveno. Tento stav je hodnocen jako pokles GFR, který se nutně promítne do diagnózy. Například: Arteriální hypertenze, riziko 4. Chronické srdeční selhání FC 2, stadium 1. Snížená GFR (64 ml/min, 07/12/09).

U starších osob (60 let a starších) jsou za věkovou normu považovány hodnoty GFR v rozmezí 60–89 ml/min bez iniciačních rizikových faktorů pro CKD.

Formulace diagnózy CKD

Koncept „chronického selhání ledvin“ znamenal, že pacient zpočátku trpěl chronickým onemocněním ledvin po mnoho let a poté se u něj rozvinulo chronické selhání ledvin. Počáteční stadia chronického selhání ledvin navíc nejčastěji vynechávala (vzhledem k jejich asymptomatické povaze) až do terminálního stadia, kdy již byla nutná hemodialýza nebo transplantace ledviny.

Diagnóza „Chronické onemocnění ledvin“ (i při absenci poklesu GFR) znamená nevyhnutelnou další progresi procesu a má přitáhnout pozornost lékaře. Právě potenciální ztráta funkce ledvin je nejdůležitějším bodem pro pochopení pojmu „chronické onemocnění ledvin“.

Koncept CKD tak rozšiřuje starý koncept „chronického selhání ledvin“ o hodnocení počátečních fází onemocnění ledvin, což umožňuje zahájit preventivní opatření dříve a zpomalit zhoršování renálních funkcí.

„Chronické onemocnění ledvin“ (jak název napovídá) může být jak zastřešujícím pojmem, tak nezávislou diagnózou. Navzdory rozmanitosti etiologických faktorů má většina chronických onemocnění ledvin jediný mechanismus progrese a morfologické změny v ledvinách při selhání ledvin jsou stejné a scvrkají se na převahu fibroplastických procesů s náhradou funkčních nefronů pojivovou tkání a vráskami ledvin.

Přítomnost jediného souboru charakteristických symptomů a patofyziologických poruch spojených se společnou příčinou (úmrtí nefronů) dává formální důvod k označení CKD nejen jako syndrom komplikující průběh konkrétního onemocnění ledvin, ale také jako nezávislou nozologickou formu ( analogicky s moderními názory na chronická srdeční onemocnění).selhání).

V roce 2007 Světová zdravotnická organizace (WHO) výrazně upřesnila kategorii N18 (dříve tento kód znamenal „chronické selhání ledvin“). Aby byla zachována obecně přijímaná struktura diagnózy, doporučuje se, aby diagnóza „Chronické onemocnění ledvin“ byla indikována po hlavním onemocnění a poté bylo stanoveno kódování onemocnění v souladu s MKN pro hlavní onemocnění. Pokud není etiologie renální dysfunkce známa, pak může být hlavní diagnózou „Chronické onemocnění ledvin“, které je kódováno pod N18 (kde N18.1 - Chronické onemocnění ledvin, stadium 1; N18.2 - Chronické onemocnění ledvin, stadium 2, atd.).

Kritéria pro chronické onemocnění ledvin (K/DOQI, 2002)

1. Poškození ledvin >=3 měsíce. s nebo bez snížení glomerulární filtrace (GFR), projevující se jedním z následujících příznaků:

morfologické poruchy,
změny moči (proteinurie),
měnící se vizuální testy.

2. GFR=3 měsíce se známkami poškození ledvin nebo bez nich. Markery poškození ledvin

Laboratorní vyšetření: proteinurie, albuminurie (>30 mg/den).
Ultrazvuk: změna velikosti ledvin (normální: xx cm), zvýšená echogenita, útvary zabírající prostor, kameny, nefrokalcinóza, cysty.
CT vyšetření: obstrukce, nádory, cysty, kameny v močovém měchýři a močovodu, stenóza a. ledviny.
Izotopová scintigrafie: asymetrie funkce, velikost ledvin.

Etiologie

Diabetes.
Arteriální hypertenze.
Chronická glomerulonefritida (primární, sekundární).
Chronická tubulointersticiální nefritida (léky vyvolaná pyelonefritida).

Diagnostika 1. Hodnocení funkce ledvin:

GFR: clearance inulinu nebo kreatininu,
odhadovaná clearance kreatininu: Cockcroft-Gaultův vzorec (pro dávkování léku),
odhadovaná GFR: vzorce CKD-EPI a MDRD (pro hodnocení stádií CKD),
cystatin S.

2. Biopsie ledvin. 3. Draslík, sodík. 4. S GFR, Klasifikace chronického onemocnění ledvin (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – při absenci známek poškození ledvin nejsou stadia 1-2 stanovena. Formulace diagnózy

Léčba po etapách

Rámec managementu CKD (K/DOQI, 2002, 2006; ČSN, 2006; UKRA, 2012, v platném znění) Léčba selhání ledvin Strava: snížení bílkovin na 0,8 g/kg (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) - 0,6 g/kg (GFR) Zpomalení progrese: odvykání kouření, kontrola hypertenze, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátory receptoru pro angiotenzin 2, glykemie řízení. Léčba syndromu: hypertenze, poruchy elektrolytů, hyperparatyreóza, anémie, dyslipidémie. Vyhýbání se nefrotoxickým lékům: aminoglykosidy, vankomycin, přípravky zlata, cyklosporin, nesteroidní protizánětlivé léky. Náhradní léčba: hemodialýza (klasická, ambulantní /domácí/), peritoneální dialýza, transplantace ledvin. Léčba je syndromická

Syndrom	cílová	Léčba
Arteriální hypertenze	PEKLO<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурии	ACEI, ARB2, thiazidová diuretika (pro GFR>30 ml/min/1,73 m2) nebo kličková diuretika (pro GFR
Dyslipidémie	LDL cholesterol<1,8 ммоль/л	statiny – všichni >= 50 let nebo mladší s jinými rizikovými faktory (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013)
Anémie	Hb 110-120 g/l	doplňky železa, ferumoxytol (510 mg IV, poté 510 mg po 3-8 dnech), erytropoetin
Porucha metabolismu Ca	Ca 2,2-2,6 mmol/l	Ca doplňky, vitamín D, odstranění příštítných tělísek (hyperparatyreóza)
Hyperkalémie	draslík<5,0 ммоль/л	glukonát vápenatý, soda, hemodialýza