Описание этапов имплантации зубов. Одноэтапная имплантация зубов Что такое одноэтапная имплантация зубов

Все этапы установки импланта зуба максимально безопасны и безболезненны для пациента, если операция осуществляется в хорошей стоматологической клинике с использованием качественного оборудования и современных материалов. Этот вид протезирования заключается в восстановлении не только коронки, но и корня зуба , что помогает всей челюстной системе функционировать в обычном режиме. Прибегнув к имплантации, можно уберечь кость челюсти от атрофических изменений, не травмируя оставшиеся здоровые зубы.

Как делают импланты, их строение

Имплантант или имплант (по-английски – implant ) – это штифт, имеющий форму зубного корня. Он сделан из медицинского металлического сплава и ставится в челюстную кость. Затем на протез устанавливается абатмент, а на него – коронка, которую можно менять, не извлекая имплант.

Перед протезированием стоматолог оценивает целесообразность установки имплантата, учитывая физиологические особенности организма пациента, состояние его здоровья.

Подробнее о том, как изготавливаются импланты, можно узнать из видео:

Показания и противопоказания

Классическими показаниями к имплантации считаются:

концевые дефекты зубного ряда;
полное и неполное отсутствие зубов;
непереносимость съемных протезов из-за аллергии или рвотного рефлекса;
дефект функциональной окклюзии (смыкания челюстей) после удаления зуба или неправильного стоматологического лечения.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

опухоли (если вставить импланты, они начнут расти);
повышенный тонус жевательных мышц;
нарушение свертываемости крови;
патологии нервной системы и психические расстройства;
детский возраст;
иммунодефициты;
сахарный диабет (особенно некомпенсированного типа);
туберкулез;
остеопороз;
некоторые формы стоматита;
аллергия на анестезию;
хронические формы заболеваний различных внутренних органов;
ревматизм.

Относительные противопоказания к операции по имплантации зубов:

беременность на всех сроках;
период грудного вскармливания;
патологический прикус;
бруксизм;
плохая гигиена полости рта;
кариозные полости (протез вставляется только после полного лечения кариеса);
воспаление слизистой;
кахексия;
патологии височно-нижнечелюстного сустава;
курение.

Пациент должен предупредить врача обо всех имеющихся хронических заболеваниях, чтобы исключить вероятность осложнений.

Как ставят зубные импланты, методы

Сколько понадобиться имплантов, зависит от количества зубных единиц, которые необходимо восстановить. Если утерян один зуб, ставится один имплант. Если отсутствуют два или три моляра, то ставят соответственно два или три протеза. Ограничиваться одним имплантатом нецелесообразно, поскольку он может не выдержать повышенной нагрузки при жевании. В случае полной адентии количество протезов определяет врач в зависимости от предполагаемого межзубного расстояния.

Виды имплантации:

Для внутрикостной установки дентальных имплантов характерно введение протеза в костную ткань. Эта технология является самой популярной и востребованной во всем мире, поскольку имеет наименьшее количество возможных осложнений. Имплант зуба устанавливается прямо в костное ложе.
Базальная имплантация показана при дефиците костной ткани и отсутствии нескольких идущих подряд зубов. С помощью этой методики импланты устанавливают в том случае, если невозможно сделать наращивание ткани кости. Но она опасна возможными побочными эффектами и осложнениями. К тому же выполненные по базальному типу конструкции не слишком надежны, поэтому базальная установка зубных протезов занимает скромное место в современной имплантологии.
Внутрислизистая технология чаще всего используется при съемном протезировании для удобной и надежной фиксации вставной челюсти. В этом случае имплант вставляют прямо в десну.

Дентальную имплантацию можно подразделить еще на три вида:

Одноэтапная имплантация позволяет поставить искусственный корень и коронку за один визит к стоматологу.
Двухэтапная установка делается за 2 раза:
- На первой стадии в челюсть вживляется штифт из металла.
- При втором посещении устанавливают коронку.

Мини-имплантация используется при имитации премоляров или в узких частях челюсти и характеризуется установкой протезов маленького размера.

Установка импланта зуба: этапы и сроки

Стандартная процедура установки импланта зуба осуществляется в несколько этапов. Их продолжительность зависит от многих факторов, в том числе от состояния здоровья пациента и уровня используемых методик.

Подготовительный этап

Установка имплантанта зуба – это серьезные хирургические манипуляции по вживлению инородного тела в челюсть, поэтому врач, который осуществляет операцию, должен быть уверен в готовности пациента к процедуре.

Протезирование – это стресс для организма, который активизирует болезни, ранее находящиеся в вегетативном состоянии. Перед операцией стоматолог должен убедиться не только в том, что имплант приживется, но и в том, что организм пациента выдержит эту нагрузку, поэтому процесс имплантации зубов начинается с базовой диагностики. Для этого в плановом порядке проводятся следующие процедуры:

визуальный осмотр рта;
обследование у кардиолога, аллерголога, невролога и эндокринолога (необходимость и последовательность посещения врачей определяется терапевтом);
сдача анализов;
ЛОР-осмотр (если нужно установить имплант в верхний зубной ряд);
санация ротовой полости;
аппаратные исследования;
наращивание костной ткани.

Сдача анализов

В рамках имплантации зубов делают ряд важных исследований, к ним относится общий анализ крови с дополнительными параметрами:

Коагулограмма или проверка свертываемости крови – установление уровня фибриногена, протромбина и тромбинового времени.
Определение уровня содержания глюкозы в крови.
Биохимия или исследование состава крови на:
- амилазу;
- общий и прямой билирубин;
- холестерол;
- трансаминазы;
- электролиты;
- общий белок;
- щелочную фосфатазу;
- мочевину;
- креатинин;
Проверка на ВИЧ и гепатит.
Атикардиолипиновый тест на сифилис.

Также потребуется сдать общий анализ урины, а при наличиях патологий ЖКТ – анализ кала. При отсутствии хронических заболеваний сдача анализов займет мало времени.

Аппаратные исследования

Следующие виды обследований необходимы для определения анатомического строения челюсти, качества ткани кости и ее патологий:

Рентгенография . Позволяет сделать подробный качественный снимок изучаемой части челюсти, благодаря чему прослеживается состояние костной ткани и имеющихся корней.
Ортопантомограмма. Дает детальное представление о качестве кости и возможных патологиях за счет объемного панорамного изображения.
Компьютерная томография. Помогает получить трехмерный снимок кости, что позволяет определить структуру и плотность челюстной кости.

Без этих обследований не проходит ни одна имплантация зубов, поскольку при вживлении протеза в кость велик риск задеть нервы и важные кровеносные сосуды, а панорамные снимки позволяют избежать подобных проблем. Это правило распространяется на все формы протезирования.

Наращивание костной ткани

Имплантанты зубов ставят только при условии достаточного объема костной ткани. Если в результате аппаратных исследований будет установлено, что объема челюстной кости не хватает для качественного протезирования, то при отсутствии противопоказаний осуществляется пластика костной ткани. Для этого используются различные методики:

Направленная регенерация. Характеризуется наращиванием объема кости за счет вживления натурального или искусственного материала.
Подсадка костного блока. Проводится при рассасывании кости, в ее рамках осуществляется забор ткани на другом участке тела и пересадка в челюсть.
Синус-лифтинг. Поднятие слизистой оболочки нижней части гайморовых пазух, за счет чего увеличивается объем верхней челюсти.

Наращивание объема кости

Имплантация зубов происходит не сразу после наращивания костной ткани, а через несколько месяцев после завершения стоматологической операции.

Хирургический этап

После полной подготовки полости рта происходит сама операция. Процесс установки импланта зуба длится недолго. Временной промежуток зависит от качества проведенных диагностических работ, сложности используемой методики и физиологических особенностей строения челюстного аппарата пациента. Стандартно имплант зуба ставят около 90 минут – столько же, сколько длится по времени обычный стоматологический прием.

Хирургическое вмешательство начинается с лоскутного разреза и отслаивания десневой и надкостной ткани, в результате обнажается участок кости. На нем устанавливается фрезерная метка для формирования ложа искусственного корня. Потом в этом месте врач высверливает тонкий канал по длине имплантата. После достижения нужной глубины канал расширяют с помощью специальных сверл.

После получения необходимой ширины в канале делается резьба, совпадающая с резьбой протеза. За счет нее и устанавливают зубные импланты. То есть их просто вворачивают в полученную лунку, после чего закрывают ввинчивающейся заглушкой. Затем слизистую и надкостную ткань кладут на имплантат и ушивают простыми швами, принятыми в хирургии.

Послеоперационный период

Импланты зубных корней ставят быстро, а вот их приживление длится долго. В течение первых 5 дней может наблюдаться отек и болезненность, потом неприятная симптоматика должна пройти. В послеоперационный период нужно избегать стрессовых ситуаций, физических нагрузок, посещения сауны и бани, а также жевания на стороне раневой поверхности. Нужно обрабатывать ротовую полость антисептическими препаратами и делать все возможное, чтобы имплант прижился. В противном случае произойдет отторжение материала.

Признаки отторжения

Признаки того, что имплантат не прижился:

покраснение десны;
опухоль в месте установки протеза;
сильная боль в челюсти (не проходит даже после принятия сильных обезболивающих);
подвижность соседних зубов;
поднятие температуры.

При возникновении любых неприятных симптомов следует незамедлительно обращаться к стоматологу.

Этап десенного формирования

Для образования естественного контура десенной ткани взамен имеющейся винтовой заглушки устанавливают специальный винтовой титановый цилиндр, который называется формирователем десны. Его установка происходит через 3–6 месяцев после внедрения штифта.

В течение 15 дней после установки формирователя вокруг имплантанта сформируется естественный десенный валик, который занимает ключевую роль в удержании искусственного корня.

Этап установки абатмента

Абатмент – это промежуточная часть имплантата, соединяющая корень с коронкой. Его вставляют вместо формирователя десны после образования слизистого валика вокруг будущего искусственного зуба. Процедура длится ни несколько часов, а всего 15–20 минут.

Этап протезирования

После приживления импланта зуба устанавливают искусственную коронку. Сперва с челюстей снимут слепки, чтобы изготовленные протезы имели нужную форму, не мешали прикусу пациента и помогли восстановить жевательную функцию. Затем полученная коронка с помощью адгезивного материала ставится на абатмент.

Этап реабилитации

После проведения всех этапов имплантации зуба начинается реабилитационный период. Его срок зависит от метода проведения стоматологической процедуры и физиологических особенностей организма. В течение этого периода необходимо:

осторожно и тщательно очищать ротовую полость;
использовать асептические ополаскиватели;
регулярно посещать стоматолога (хотя бы раз в месяц);
уменьшить количество потребляемой твердой пищи.

Совместная работа стоматолога и пациента на всех этапах установки зубного импланта гарантирует хорошее приживление дентального протеза и полное восстановление жевательной функции.

На сегодняшний день, одним из самых эффективных методов восстановления зубного ряда является имплантация. Восстановление происходит с помощью вживления специального имплантата в десну или надкостницу, тем самым создавая зубной протез полностью идентичный родному зубу.

В зависимости от индивидуальных особенностей зубные имплантаты устанавливают в один или несколько этапов.

Одноэтапная имплантация - это безоперационная имплантация, которая позволяет сформировать новый зуб в максимально короткие сроки. При этом пациент, нуждающийся в срочной стоматологической помощи, получает возможность вести привычный образ жизни - улыбаться и вкушать любимую пищу.

Как происходит одноэтапная имплантация?

Процесс одноэтапной имплантации включает в себя:

Подготовительный этап

Прежде чем приступить к выполнению установки имплантата, изготовляется специальный слепок для создания временной коронки. С помощью слепка зубной техник делает ортопедическую конструкцию, которая в дальнейшем будет использоваться при воссоздании зуба.

Установка имплантата

Благодаря современным методикам данная процедура длится не больше часа. Имплантат устанавливается под местной анестезией на приеме амбулаторно. Так как данный вид имплантации также называют малоинвазивной, то есть подразумевающей минимальное травмирование тканей, головка зубного протеза (абатмент) не погружается под слизистую полностью, а располагается чуть выше над краем десны.

Завершение имплантации

Когда временный имплантат прижился, то вместо временной коронки устанавливается постоянный зубной протез.

Что дает одноэтапная имплантация?

Сокращаются сроки ожидания на формирование костной ткани («оссификация») и заживления лунки после удаления зуба («постэкстракционный альвеол»), что позволяет сэкономить время пациента
Полное формирование костного ложе, на котором располагаются зубы, так называемое формирование альвеолярного гребня в том количестве, как необходимо для двухэтапной имплантации, не требуется
Минимизируется хирургическое вмешательство, что в свою очередь означает уменьшение объемов и количества используемых медикаментов и анестезиологического пособия
Благодаря современным аппаратам диагностики, появляется возможность прогнозирования состояния и структуры мягких тканей (сосочка), а также постимплантационной структуры и атрофии альвеолярного гребня
Внешне зубной протез не отличается от «настоящего зуба», благодаря чему нет внешних изменений контура лица и пациент не испытывает никаких внешних психологических комплексов
Зубной протез полностью выполняет свою жевательную функцию, что позволяет пациенту вести привычный образ жизни
Уменьшение до минимума применения остеозамещающих веществ
В целом установка имплантата проходит относительно комфортно и не влияет на работоспособность пациента
Единая конструкция шейки и якорной части имплантата состоит из титана, что гарантирует длительный срок и безопасное использование зубного протеза
Однократное оперативное вмешательство, позволяет избежать периода адаптации к временной коронке и ее коррекции
Установка постоянного зубного протеза происходит в максимально короткие сроки, что позволяет пациенту сохранить качество и комфортный уровень жизни
Одноэтапная установка имплантата, гарантирует пациенту «новый зуб» высокого качества при этом с малым количеством затраченного времени и денег на посещение клиники

В каком случае пациенту предлагают двухэтапную имплантацию?

Клиенту подойдет только двухэтапная имплантация в случаях, если:

Наблюдаются явные признаки остеопороза костной ткани челюсти
В области имплантации зубного протеза обнаруживаются воспаления, несовместимые с одноэтапной установкой «нового зуба»
Рядом с зоной установки имплантата расположены больные зубы, из-за которых может начаться воспалительный процесс
У пациента слабый иммунитет

В таком случае пациенту будет предложена двухэтапная имплантация, которая подразумевает постепенную установку зубного протеза.

Как происходит двухэтапная имплантация?

Установка внутрикостного элемента

Так как существуют имплантаты разного вида (цилиндрические, винтовые), то перед первой процедурой установки необходимо подготовить костное ложе. Для этого сначала делают надрез и срезают слизисто-надкостничные лоскуты. После чего делают небольшое углубление в ткани. Затем в костной ткани устанавливается направляющий канал. После окончательного формирования костного ложе, в него устанавливается имплантат. Далее в ложе помещается внутрикостный элемент и заглушка. Слизисто-надкостничные лоскуты возвращаются на место и надрез зашивается. Вся процедура занимает около часа. Пациент не испытывает резких болевых ощущений, так как операция поводится под местной анестезией.

Этап заживления

Пациент проходит период заживления, для того, чтобы корневидный имплантат крепко зафиксировался в костной ткани. Период заживления индивидуален и может занимать от трех месяцев до полугода.

Установка абатмента (опорной головки)

После периода заживления наступает следующий этап имплантации. Слизистая оболочка снова надрезается, определяеся положение имплантов во внеутрикостной части. После этого снимается заглушка, установленная ранее и внедряется формирователь десны. Спустя примерно месяц, когда сформировалась так называемая десневая манжета, формирователь десны заменяется опорной головкой (абатмент). Еще неделю длится этап заживления.

Установка коронки

Последним этапом имплантации является снятие слепков и изготовление зубного протеза идентичного утраченному зубу. Когда коронка готова, ее устанавливают на имплантат.

Что дает двухэтапная имплантация?

Поэтапное внедрение имплантатов, позволяет добиться великолепного косметического эффекта
Конструкция имеет очень высокое качество и длительный срок службы
Высокие результаты приживления зубных протезов
Возможность восстановить утраченный зуб, даже в случаях, когда установка имплантата в один этап невозможна

Результаты работ

Некоторые из последних результатов работ по имплантации. Нажмите на изображение, чтобы увидеть фото «до» и «после» полнотсью:

Результат имплантации зубов №23.
Нажмите на изображение Результат имплантации зубов №17.
Нажмите на изображение Результат имплантации зубов №9.
Нажмите на изображение

Цены на имплантацию зубов в Медицинском Центре «Тельмана 41»

Цены на имплантацию зубов зависят, главным образом, от имплантатов. Мы стараемся работать исключительно с качественными имплантатами будь-то, относительно, бюджетные решения (например, имплантаты Renova компании Altracore Biomedical (США) с гарантией 5 лет). или те, где оплачивается более известное качество и несколько иной уровень применяемых технологий (например, Zigoma 45’ компании Nobel biocare).

Jack Hahn (Джек Хан), DDS
Консультант отделения стоматологической имплантологии университета Цинциннати. Сотрудничает с университетом Нью-Йорка, университетом штата Огайо, университетом Лома Линда и университетом Лилля (Франция).

Перевод предоставлен Александром Островским

При правильном выборе пациентов одноэтапная имплантация и немедленное протезирование без откидывания лоскута являются надежными методами лечения и имеют значительные преимущества для пациентов. В статье дан краткий обзор истории развития перечисленных способов лечения и описаны условия, необходимые для достижения хорошего долгосрочного результата. В работе также представлены клинические примеры.

Введение и предыстория

Благодаря тридцатилетнему опыту в дентальной имплантологии автор получил возможность наблюдать успешные и неудачные результаты применения различных методик и инструментов в течение длительного периода времени. Неизбежно возникает вопрос о подвижности имплантата, которая определяет тип прикрепления. Остеоинтеграция и благоприятный долгосрочный результат достижимы при установке имплантатов с использованием атравматичной хирургической методики, исключающей подвижность имплантатов сразу после их установки, и при стабилизации имплантатов таким образом, чтобы оказываемая нагрузка не вызывала подвижность во время функционирования.

Первоначальный опыт автора в имплантологии в 1970–1985 годах был связан в основном с пластинчатыми имплантатами. Подобные имплантаты нагружали сразу после установки, а абатмент являлся составной частью имплантата. При установке в кость хорошего качества (II типа) в большинстве случаев достигали надежную фиксацию и долгосрочное функционирование. В установки имплантатов в рыхлую кость (III или IV типа), они были менее стабильны сразу после имплантации. Подвижность имплантатов в период приживления приводила к их фиброзной инкапсуляции, изменениям со стороны мягких тканей, атрофии кости и, в конечном итоге, отторжению.

Появление двухэтапных погруженных пластинчатых имплантатов позволило избежать преждевременной нагрузки на имплантаты, что могло вызвать их подвижность, особенно в рыхлой кости. В результате применения данной методики коэффициент приживления имплантатов начал расти. При появлении внутрикостных корневидных имплантатов (рис. 1) была общепринята концепция атравматичной их установки и исключение из функции на период приживления, как лучшего способа обеспечения остеоинтеграции.(1,2) Более того, успех, достигнутый при использовании такого подхода, был настолько хорош, что данная методика стала единственно приемлемой. В последнее время, однако, при наличии условий в области установки имплантатов большое количество практикующих докторов вновь начало проводить одноэтапную имплантацию (методика установки имплантатов, при которой корональная часть имплантата выступает за пределы десны, и отсутствует необходимость проведения второго хирургического этапа имплантации).(3)

Рис. 1. Имплантаты Риплейс являются последним примером имплантатов корневидной формы.

Были проанализированы условия, необходимые для достижения успеха при одноэтапной имплантации, а так же некоторых разновидностей этой методики, например, немедленного протезирования на имплантатах и установки имплантатов без откидывания лоскута. В статью включены описания клинических случаев, иллюстрирующих использования перечисленных выше методик.

Одноэтапная установка

Сначала обсудим показания для одноэтапной установки имплантатов. В настоящее время автор устанавливает приблизительно 700 имплантатов в год и в 30% случаев проводит одноэтапную имплантацию. Имплантаты устанавливают на уровне, который позволяет избежать проведения манипуляций с костью или десной после приживления. Заглушка имплантата обнажена, ее удаляют перед установкой абатмента. С другой стороны при наличии десны толщиной более 2 мм вместо заглушки можно использовать низкий формирователь десны.

Клиническими условиями для выполнения одноэтапной имплантации являются: 1) кость хорошего качества (I или II типа)(4); 2) адекватная ширина и высота кости (достаточная для установки имплантат диаметром 3,8 мм и длиной от 12 до 16 мм; 3) адекватная зона прикрепленной десны (по меньшей мере, 3 мм); 4) наличие соседних зубов, которые могли бы защитить имплантат от окклюзионной нагрузки и, таким образом, исключить его из функции, способной вызвать подвижность; и 5) возможность полностью стабилизировать имплантат в момент установки.

При одноэтапной установке имплантатов сначала откидывают лоскут, затем подготавливают ложе для введения имплантата нужных диаметра и длины. Имплантат устанавливают так, чтобы корональная часть возвышалась на 1,0–1,5 мм (в зависимости от толщины десны) над уровнем костного гребня (рис. 2). Устанавливают заглушку или низкий формирователь десны, лоскут ушивают таким образом, чтобы заглушка или формирователь десневого края оставались открытыми. В эстетически важной области доктор может использовать временный съемный протез, предварительно высверленный изнутри во избежание нагрузки на приживляющийся имплантат.

Рис. 2. На рентгенограмме показаны формирователь десны высотой 5,0 мм на имплантате Риплейс диаметром 6,0 мм, который был установлен в лунку сразу после удаления первого моляра нижней челюсти.

Через 3 или 6 месяцев снимают заглушку или формирователь десны (рис. с 3 по 6). В дальнейшем проводят протезирование на имплантате по традиционной схеме.

Рис. 3. Тот же имплантат после приживления.
Рис. 4. Вид сформировавшегося десневого края после удаления формирователя десны.
Рис. 5. Вид заглушки имплантата Риплейс диаметром 5,0 мм после приживления.
Рис. 6. Тот же имплантат после удаления заглушки, имплантат окружен здоровой десной.

Немедленное протезирование

После того как одноэтапная имплантация стала рутинно и успешно применяться в практике, следующим шагом стали попытки немедленного протезирования. Концепция немедленного протезирования заключается в прикреплении абатментов и фиксированных временных протезов сразу после установки имплантатов и не является новой. Как было указано выше, одноэтапные пластинчатые имплантаты нагружались сразу после установки еще 20 лет назад. Новым является то, что большинства отторжений при одноэтапной имплантации можно избежать, тщательно следуя некоторым ключевым требованиям.

К требованиям для немедленного протезирования относятся: 1) наличие кости хорошего качества (тип I или II); 2) возможность установить имплантат длиной 13–16 мм; 3) наличие адекватной зоны кератинизированной десны; 4) способность защитить приживающиеся имплантат(ы) от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда соседние зубы могут выключить протез на имплантатах из окклюзии, или в случае когда антагонистом протеза на имплантатах, установленных на беззубой челюсти, является съемный протез.

Необходимо заметить, что одноэтапная имплантация и немедленное протезирование показаны не только при наличии здорового (зажившего) альвеолярного гребня. Часто при удалении зубов нижней челюсти есть возможность установить имплантаты в лунки сразу после экстракции,5,6 затем фиксировать абатменты, ушить лоскуты и цементировать временный протез. В подобных случаях имплантаты должны быть длиннее корней зубов, улучшая соотношение внутрикостной и внекостной части конструкции и обеспечивая лучшую стабильность.

Клинический случай

Мужчина 58 лет со съемным протезом верхней челюсти. Оставшиеся 7 зубов нижней челюсти подвижны (класс 3), потеря кости составляет более одной трети высоты гребня.

Рис. 7. Шесть имплантатов корневидной формы длиной 16 мм установлены в лунки сразу после удаления зубов.
Рис. 8. После установки абатментов проведено ушивание лоскутов.
Рис. 9. Заготовка для изготовления временного пластмассового фиксированного протеза.
Рис. 10. Временный протез фиксирован с помощью временного цемента.
Рис. 11. Заживление десны, прилегающей к протезу, через 3 месяца.
Рис. 12. Установлен постоянный металлокерамический протез.

Зубы были удалены и в подготовленные лунки установлены шесть корневидных имплантатов Риплейс длиной 16 мм (Nobel Biocare, Yorba Linda, California) (рис. 7). На имплантаты установили абатменты и ушили лоскуты (рис. 8).

Фиксированный пластмассовый мост изготовили с применением восковой диагностической модели и формы, сделанной с помощью вакуумной установки (рисунок 9). Временную пластмассу нанесли в форму, после чего заготовку устанавливают поверх предварительно смазанных вазелином абатментов. Пациент закрыл рот в центральной окклюзии. После этого временный протез сняли, пластмасса окончательно застыла вне полости рта. Излишки пластмассы удалили так, чтобы они не прилегали к десне. На каждой из сторон изготовлена консоль на одну единицу. Провели проверку и коррекцию окклюзии. Временный протез отполировали и фиксировали с помощью временного цемента ИмПров (ImProv, Nobel Biocare) (рис. 10).

Через 3 месяца временный протез удалили. Удостоверились в параллельности абатментов и адаптировали их края в соответствии с формой зажившей десны (рис. 11). Провели проверку окклюзии и адаптировали временный протез.

Изготовили постоянный фиксированный металлокерамический протез, провели его примерку и адаптацию. После чего протез фиксировали с помощью временного цемента ИмПров (рис. 12). Панорамная рентгенограмма после завершения лечения представлена на рисунке 13.

Рис. 13. Ортопантомограмма после завершения протезирования.

Установка имплантата без откидывания лоскута

Наконец давайте обсудим возможность использования так называемой безлоскутной методики или установки имплантатов без откидывания лоскута, что в последствии приводило к необходимости наложения швов. Отсутствие лоскутов снижает дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде. Более того, оставляя надкостницу интактной с вестибулярной и оральной стороны гребня, методика позволяет обеспечить лучшее кровоснабжение области, снижая вероятность резорбции кости.(7)

При использовании методики без откидывания лоскута для удаления десны над краем гребня в области установки имплантата применяют перфоратор. Перед применением перфоратора с помощью остеометра клиницисту рекомендуется измерить вестибулярно-оральное расстояние кости в трех точках: верхушка гребня, область середины предполагаемого имплантата, область верхушки предполагаемого имплантата. Подобные измерения позволят выявить наличие впадин на поверхности кости. При обнаружении впадины более чем на 15° рекомендовано откидывать лоскуты по традиционной методике для обеспечения лучшей визуализации во время установки имплантата. В случае отсутствия выраженных вдавлений с помощью перфоратора и кюреты удаляют десневую пробку и оголяют кость. Для пенетрации кортикальной пластины используют шаровидный бор №3, а после него пилотное сверло. Затем проводят установку имплантата по стандартной методике.

Методику установки имплантата без откидывания лоскута можно применять в комбинации с одноэтапной установкой или немедленным протезированием. Наряду с принципами, которым необходимо следовать при выполнении обеих методик, в случае установки имплантата без откидывания лоскута нужно принимать во внимание несколько дополнительных факторов: 1) наличие большей зоны кератинизированной ткани (по меньшей мере, 5 мм), поскольку методика подразумевает иссечение некоторого количества прикрепленной десны; и 2) наличие большей ширины кости (по меньшей мере, 4,5 мм) при отсутствии вдавлений более 15°. Так как по сравнению с традиционной методикой визуализация снижена, гораздо труднее убедиться в том, что имплантат установлен по середине гребня. Большая ширина гребня обеспечивает клиницисту большую свободу действий.

Клинический случай
У женщины 35 лет отсутствует верхний премоляр. Условия соответствовали показаниям к проведению одноэтапной имплантации без откидывания лоскута. Для удаления круглого участка десны в области остеотомии используют перфоратор.

Рис. 14. Контрольная рентгенограмма для подтверждения правильности глубины и наклона пилотного сверла.

Пилотное сверло диаметром 2,0 мм ввели в кость на необходимую глубину. Для подтверждения положения сверла сделали рентгенограмму (рис. 14). После этого подготовили ложе для введения имплантата Риплейс с гидроксиапатитовым покрытием диаметром 4,3 мм и длиной 16 мм. Имплантат ввели так, чтобы шестигранник возвышался на 1 мм над уровнем гребня (рис. 15). Адаптер сняли и установили заглушку (рис. 16). Периапикальная рентгенограмма показывает установку винтового имплантата корневидной формы медиальнее передней стенки верхнечелюстной пазухи (рис. 17).

Рис. 15. Имплантат с адаптером введены так, чтобы шестигранник возвышался на 1 мм над уровнем кости.

Рис. 16. Поверх имплантата установлена заглушка.

Через 5 месяцев приживления заглушку удалили и установили прямой абатмент. Сняли слепок и провели регистрацию прикуса, после чего изготовили и цементировали временную коронку. Три месяца спустя на временный цемент установили металлокерамическую коронку.

Рис. 17. Периапикальная рентгенограмма подтверждает установку имплантата диаметром 4,3 мм и длиной 16 мм медиальнее передней стенки верхнечелюстной пазухи.

Выбор имплантата

Винтовые имплантаты лучше всего подходят при использовании любой из трех описанных в настоящей статье методик, вследствие того, что винтовой дизайн обеспечивает более высокую стабильность, чем цилиндрическая форма.8 Более того, форма корневидных винтовых имплантатов приводят к еще большему увеличению стабильности.8 Поскольку гидроксиапатитовое покрытие способствует созданию биологического прикрепления,9,10 автор рутинно использует в своей практике имплантаты именно с таким покрытием.

Заключение

Одноэтапная имплантация, немедленное протезирование и установка имплантатов без откидывания лоскута могут иметь высокий коэффициент приживления, сравнимый с результатами традиционной двухэтапной методики установки имплантатов, при правильном выборе пациентов с хорошим качеством кости, адекватной зоны кератинизированной десны, достаточной высотой и шириной альвеолярного отростка. Вследствие снижения дискомфорта и сокращения общего срока лечения все три методики повышают вероятность получения согласия пациента.

Словарь

Двухэтапная имплантация - традиционная схема имплантации, когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие имплантатов и приступают к протезированию.
Одноэтапная имплантация - метод имплантации, при котором имплантат после установки остается раскрытым.
Немедленная имплантация - установка имплантата сразу после экстракции зуба (корня).
Отсроченная имплантация - установка имплантата через 3–5 недель после экстракции зуба.
Немедленное протезирование, нефункциональное - протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из прикуса.
Немедленное протезирование, функциональное - протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате участвует в окклюзии.
Типы кости - 4 типа кости (1 более плотная, 4 наименее плотная).
Формирователь десневого края - выступающий в полость рта винт, позволяющий сформироваться краю десны.
Покрывной винт - заглушка, накрывающая имплантат на период его приживления.
Пилотное сверло - первое сверло, задающее место установки, глубину и направление имплантата.
Абатмент (прямой или угловой) - фиксированная к имплантату структура, к которой в свою очередь прикрепляется коронка, несущая конструкция протеза или сам протез.

Терминология

Особенности

Планирование

Хирургическая методика

Протезирование

Заключение

Выводы

Павел Полупан , Россия, Москва

Активное распространение метода дентальной имплантации заставляет практикующих врачей и ученых вырабатывать более рациональные методики его применения, оставаясь при этом в рамках подтвержденных опытом протоколов операции.

В настоящее время дефекты зубных рядов встречаются практически у 75% населения Российской Федерации трудоспособного возраста. В современном обществе это делает проблему адентии все более актуальной, заставляет искать новые, более эффективные способы ее лечения. Проблеме реабилитации пациентов с адентией при помощи дентальной имплантации посвящено много работ, в которых обсуждаются вопросы хирургических техник, методов протезирования, тактики ведения больных и т.д. Согласно исследованиям спрос на установку ортопедических конструкций на имплантатах должен превысить спрос на все прочие виды стоматологической помощи.

Существует большое количество торговых марок и производителей дентальных имплантатов (имплантов) как отечественных, так и зарубежных, которые обеспечивают многообразие и возможность выбора той или иной конструкции (рис. 1).

Рис. 1. Имплантаты разного дизайна и примеры распределения жевательной нагрузки.

Определить явного лидера на этом рынке сегодня практически невозможно, и распространенность систем имплантации зависит прежде всего от маркетинговых усилий компаний-производителей, а не от клинических результатов. Стоматологи выбирают предпочтительную систему, чаще исходя из экономических соображений, чем из медицинской целесообразности.

Разнообразие конфигураций и конструктивных отличий не играет заметной роли в тактике лечения. Все системы традиционных двухэтапных имплантатов не отличаются принципиально, существенных преимуществ и отличий между ними нет. А эффективность лечения зависит не только от фирмы-производителя и торговой марки (бренда), но и от уровня исполнительского мастерства хирурга и ортопеда-стоматолога.

Принципиальное отличие в тактике лечения – применение одноэтапной концепции. На сегодняшний день в мировой практике хорошо зарекомендовал себя одноэтапный хирургический протокол и распространяется использование одноэтапных имплантатов. В литературе все чаще появляются работы, посвященные одноэтапному протоколу и одноэтапным имплантатам.

Терминология

«Золотой стандарт» имплантации – применение титановых винтовых имплантатов с шероховатой поверхностью.

Следует различать протоколы дентальной имплантации (одноэтапный/двухэтапный), а также разные конструкции применяемых винтовых имплантатов (монолитные/разборные). Ввиду существующей путаницы разберем подробнее эти базовые понятия.

Двухэтапный протокол операции имплантации – самый распространенный во всем мире, также стал уже классическим. Эта методика подразумевает хирургическое вмешательство, состоящее из 2 этапов:

I этап – операция установки имплантата;
- II этап – операция раскрытия имплантата.

По такому протоколу устанавливают только разборные имплантаты, состоящие из внутрикостной (непосредственно имплантат) и внекостной (абатмент) части.

В одноэтапном протоколе (одноэтапная имплантация) из хирургической части исключается II этап операции – раскрытие имплантата, а внекостная часть (абатмент) позиционируется сразу во время операции установки имплантата. Заживление в этом случае проходит трансгингивально. Одноэтапно можно устанавливать как одноэтапные (монолитные) имплантаты, так и двухэтапные (разборные) имплантаты, сразу фиксируя на них формирователь десны или абатмент.

Одноэтапный имплантат имеет те же части, что и двухэтапный – внутрикостную и абатмент, но при этом они соединены монолитно (рис. 2).

Рис. 2. Пример одноэтапного имплантата, краткий протокол имплантации.

Не следует путать одноэтапную имплантацию с одномоментной и мини-имплантацией.

Одномоментная имплантация – установка импланта сразу же после удаления зуба. Может производиться как по одноэтапному, так и двухэтапному протоколу.

Мини-имплантатами называются имплантаты маленького диаметра (до 2,5 мм), которые, как правило, устанавливаются «бескровно», т.е. без разреза (отслаивания лоскута). К сожалению, такой способ установки зачастую ведет к их потере ввиду «слепоты» позиционирования в альвеолярном гребне.

Особенности

Известно, что биомеханика распределения напряжений в костной ткани при имплантации аналогична распределению напряжений в однокорневом зубе. И поскольку функционально монолитная структура гораздо надежнее разборной, исключены такие проблемы, как раскрутка абатмента, перелом фиксирующего винта или имплантата, а само отсутствие микрощели в месте соединения исключает бактериальное загрязнение, появление неприятного запаха или развитие периимплантита.

Одноэтапные имплантаты обычно имеют корневидную форму и агрессивный дизайн резьбы. Они обеспечивают максимальную первичную стабильность и распределяют жевательную нагрузку равномерно по всей площади поверхности, не вызывая напряжений в поперечных и продольных сечениях, вплоть до наступления остеоинтеграции (рис. 3).

Рис. 3. Математическая модель расчета распределения жевательных нагрузок методом конечных элементов.

Стабилизация достаточна даже в пористой кости с преобладанием губчатой структуры.

При этом монолитный имплантат устанавливается с любым необходимым усилием, даже если это значительно превышает 50 Нсм, максимально допустимых у всех двухэтапных конструкций ввиду опасности их разлома.

Особенностью является также то, что диаметр сформированного костного отверстия для имплантата 4,5 мм составляет всего 3 мм, что позволяет устанавливать имплантаты в узкий альвеолярный гребень, избегая таких сложных манипуляций, как костная пластика с ее часто разочаровывающими результатами.

Надо отметить, что стоимость такой имплантации довольно невысока. Она складывается из минимального набора расходных материалов и сопутствующих инструментов, что снижает себестоимость процедуры. При этом стоимость коронки на зубе и имплантате не отличается.

Планирование

Планирование в имплантологии занимает принципиальное место. Успех или неудача зависят во многом от этого. Необходимо помнить, что конечная цель имплантации – именно ортопедическая конструкция, т.е. новые зубы пациента. Стремление к усложнению плана лечения не всегда оправдано клинически, этически и экономически. И если сложное лечение не гарантирует эстетический долгосрочный конечный результат, то более простой и надежный путь является предпочтительным.

На этапе планирования после опроса пациента и выявления его жалоб проводится клинический осмотр с применением дополнительных методов исследования (рентгенография, томография, реография, денситометрия, изучение контрольно-диагностических моделей, анализов крови). Совместно с врачом-ортопедом и зубным техником проводится анализ полученных данных с целью оптимизации окклюзионной нагрузки и составляется план лечения. При необходимости изготавливаются рентгенологический и хирургический шаблоны. После оценки клинической ситуации выбирается количество, наиболее подходящая длина и диаметр имплантатов и места их установки.

Необходимо отметить, что установление доверительных отношений в коммуникации пациент/врач – неотъемлемая часть успешного лечения, так как эмоциональное восприятие для пациента не менее важно, чем визуальное или функциональное.

Хирургическая методика

По одноэтапной методике дентальная имплантация проводится согласно стандартному хирургическому протоколу.

Особенность хирургического этапа – чрезвычайная важность позиционирования имплантатов во время установки (место установки и направление оси). Поскольку даже при использовании навигационных техник запланированное и фактическое расположение и ориентация имплантата почти всегда отличаются друг от друга, оперирующему хирургу необходимо самостоятельное видение будущего протезирования. У врачей, имеющих ортопедический опыт, это не вызывает сложностей и лучше всего получается у имплантологов, самих занимающихся протезированием на имплантатах (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный клинический пример протезирования на одноэтапных имплантатах и естественных зубах.

Во время установки контролируется глубина погружения минимально до границы шероховатой и полированной поверхности. Лучше, учитывая будущую травматическую атрофию гребня, погружать полированную шейку на 1–2 мм. После этого обязательна проверка межокклюзионной высоты в положении центральной окклюзии. Разобщение абатмента и его антагониста в полости рта должно быть безусловным, т.е. видимым на 2–3 мм, необходимых для будущей коронки. Следует также помнить об апроксимальных расстояниях между зубами и имплантатами, чтобы костная перегородка между их краями была не менее 3–4 мм.

Протезирование

При правильном позиционировании протезирование на одноэтапных имплантатах не вызывает затруднений и отличается простотой и надежностью.

Спустя 8–12 нед после операции бескровно устанавливаются силиконовые формирователи десны (рис. 5).

Рис. 5. Формирование десны после заживления происходит бескровно в течение 1–2 дней.

Через 2–3 дня снимается двухслойный одномоментный силиконовый оттиск с помощью стандартной слепочной ложки и пластиковых трансферных колпачков (техника «закрытой ложки»). Техника «открытой ложки» и металлических прикручиваемых трансферов в этом протоколе не применяется, к тому же простой прямой оттиск абатмента намного лучше традиционной техники «открытой ложки». Для точного прилегания мягких тканей и контура прорезывания коронки желательно изготовление гипсовой модели с десневой маской.

При неблагоприятном наклоне необходимо препарировать абатмент. Это производится либо непосредственно во рту перед снятием слепка (в таком случае он снимается без трансферных колпачков, как со своих зубов), либо аналог абатмента фрезеруется техником на гипсовой модели, затем изготавливаются протез и ключ для врача из моделировочной пластмассы.

Стоимость зуботехнических работ на таких имплантатах аналогична стоимости стандартных работ на естественных зубах, поскольку не требует покупки самого абатмента, долгих процедур его снятия/установки и специальных фрез (рис. 4, 6).

Рис. 6. Пример интеграции одноэтапного имплантата при единичном отсутствии зуба.

Конструкции цементируются на постоянный цемент – стеклоиономерный, поликарбоксилатный, цинк-фосфатный. При установке металлокерамических коронок также часто используется пластичный цемент для временной фиксации, при этом такую конструкцию всегда можно снять, а степень фиксации достаточна, если изготовленная конструкция прецизионна.

Заключение

Имплантация занимает все большее место в практике врачей-стоматологов и признается самым перспективным направлением в развитии нашей специальности. Одноэтапный протокол имплантации включает те же хирургические этапы, что и двухэтапный, за исключением этапа операции раскрытия имплантата. Он характеризуется простотой и минимумом хирургических шагов и компонентов, не отличаясь эффективностью лечения.

Выводы

Применение одноэтапной концепции и одноэтапных имплантатов – альтернатива общепринятой методике двухэтапного протокола и позволяет во многих случаях с успехом избегать костной пластики, являющейся достаточно травматичной, долгой, дорогой и недостаточно предсказуемой процедурой. Тем самым уменьшается срок реабилитации пациентов.

Одноэтапные (монолитные) имплантаты лишены недостатков двухэтапных (разборных), более просты в протезировании, но в то же время требуют от врача более точного позиционирования во время операции.

Наличие ортопедического опыта у оперирующего хирурга обеспечивает простоту и успех дальнейшего протезирования.

Изготовление несъемных ортопедических конструкций и их себестоимость не отличаются от таковых на собственных зубах.

Одноэтапный имплантат – недорогой выбор, особенно в сложных клинических случаях, требующих простых решений.

Павел Полупан , Россия, Москва
Управляющий собственной клиники Dental-Studio, вед. специалист WHITE-CLINIC. Является клиническим ординатором каф. челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Также П.Полупан – член ряда стоматологических ассоциаций (European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Московская областная ассоциация стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, Российско-болгарское стоматологическое общество) и врач-консультант стоматологических компаний.