Что относят к субъективным ошибкам врача. Что такое врачебная ошибка и как наказать врача. Профилактика врачебных ошибок

Недавно в студии "Правда. Ру" побывал Александр Саверский, член экспертного совета при правительстве России, президент Лиги защиты прав пациентов. Он обсудил с главным редактором Инной Новиковой такую болезненную тему, как врачебные ошибки. Как они возникают и почему в большинстве своем остаются неисправленными?

ИН: Я так понимаю, Александр Владимирович, это настолько болезненная тема, что дай бог нам с вами уложиться в час разговора. Потому что 80 процентов врачебных ошибок остаются безнаказанными (по вашей же статистике)… Вы занимаетесь теми самыми ошибками и пытаетесь разобраться и найти правых и виноватых?

АС: Я думаю, что, да, это так. Более того, 80 процентов — это такая совсем нежная статистика, потому что в действительности, если говорить, основываться на статистике федерального фонда ОМС, то у нас порядка 10 процентов помощи с , а это в стационарном звене 40 миллионов госпитализаций, соответственно

4 миллиона дефектов. До суда доходит около 3 тысячи дел в год.

ИН: Что такое дефекты в данном случае?

АС: Это отклонение врача от стандарта, приказа, закона, то есть он нарушает какие-то правила либо свои медицинские и научные, либо закон. И такой помощи 10 процентов, от оценки страховых компаний. Специалисты проводят экспертизы качественной медицинской помощи, таких экспертиз в год около 8 миллионов. Выявляют около 800 тысяч дефектов. Представляете? И, казалось бы, что должен быть порядок при таком выявлении хороший. Ничего подобного, потому что страховщики просто штрафуют небольшими штрафами ОПУ. А пациентам об этом, об этих дефектах даже не сообщается. Представляете, выявить, что была врачебная ошибка, и не сообщить человеку об этом!

ИН: А как вы, скажите, если человек об этом не знает, как же выявляется эта ошибка врачебная?

АС: Никак и не выявляется. Люди часто как бы понимают, что что-то было не так, но у них же этого акта страховой компании нет, вот, и они, соответственно, либо не знают, либо ходят, мыкаются, какими-то своими путями там пытаются объяснить, доказать, обращаются к нам иногда.

ИН: Так, а что они пытаются объяснить? "Что-то было не так, мне что-то не понравилось, а я не знаю, что".

АС: Нет. Мы же с вами о здоровье говорим, о вреде для здоровья. То есть человек в результате "не знаю, как" мог потерять там руку, ногу, орган. То есть это серьезные вещи.

ИН: А понять, виноваты врачи или как-то так сложились обстоятельства?

АС: Если опять говорить о статистике страховых компаний то, опять же, эксперты страховых компаний не видят самого пациента, они оценивают историю болезни, как лечили. И даже

по этим документам находят 10 процентов. А если учесть, что, например, академики сами называют, что у нас в России 30 процентов неправильно установленных диагнозов, а эксперт же страховой компании по документам не может понять, правильно установлен диагноз, то цифра уже поплыла от 10 процентов к 30. А патологоанатомы говорят, что 20-25 процентов расхождений прижизненных посмертных диагнозов. То есть каждая четвертая смерть не от той болезни, не от той причины, которая была установлена при жизни, то есть лечили не от того. Поэтому в действительности статистика, конечно, совершенно страшная, она раза в два, в три превышает среднеевропейскую, американскую.

ИН: Александр Владимирович, а что вы хотите в такой ситуации изменить вообще?

АС: Вы предлагаете не начинать?

ИН: Нет, нет. Ну, вы начали 12 лет назад и все время вы сталкиваетесь с какими-то вопиющими фактами.

АС: У меня есть очень серьезная победа. За последние 6 лет меня ни разу не спросили: "А кого вы защищаете, кто такой пациент?" Потому что, вы не поверите, но в 2000 году (вот как меняется менталитет людей все-таки, он меняется, благодаря, в частности, нам), но в 2000 году каждый второй буквально спрашивал "извините, пожалуйста, а кого вы защищаете, кто такой пациент?", даже журналисты это делали. Вот. Кто лечится, тот и пациент.

ИН: У кого талончик на прием к врачу, да.

АС: Да. "Давайте поговорим о терминах". К сожалению, система безумная, одна из самых инертных. Вот со всеми недостатками там социалистической системы, еще добавившиеся свои недорыночные эти какие-то отношения.

ИН: Проблемы кризисные, послекризисные.

АС: Совершенно верно. Здравоохранение сейчас чудовищное на самом деле со всех точек зрения. Его действительно нужно лечить, полюбить таким, какое оно есть, дать ему денег, наполнить его заботой со стороны государства, иначе мы все будем от этого страдать и пугаться.

ИН: Подождите, Александр Владимирович, вы сами сказали, что вы раньше думали, что у здравоохранения нет денег, ему надо помочь, дать денег, а сейчас выяснили, что денег там много, только вот не умеем мы ими распорядиться и все организовать.

АС: Да, дело в том, что они идут, идут, деньги есть, и я буду это повторять и повторяю. Более того, еще очень много неучтенки, потому что, когда государство начинает говорить "у нас такой бюджет", а я спрашиваю, ребята, а вы учли деньги соседних министерств и ведомств (у нас 20 министерств и ведомств имеют собственную систему здравоохранения). Тут же понимаешь, что там, в карманах еще ой-ей-ей, где можно полазить. Деньги неправильно, на мой взгляд, распределяются, потому что например, врач, который лечит в избушке на курьих ножках, но получает хорошую зарплату по-настоящему и понимает, что о нем заботятся, гораздо лучше будет лечить больного, чем врач в здании из стекла и бетона с миллионным оборудованием. Но с зарплатой 15 тысяч, причем, работая на 2-3 сменах, 2-3 работах, что первый врач просто своей заботой поможет пациенту намного больше, чем вот этот врач, к которому просто опасно идти. Он уставший человек, брошенный, не успевающий учиться современным технологиям.

ИН: Вы говорите о том, что сидит в избушке, получает хорошую зарплату, или о том, кто сидит в большом здании?

АС: Нет, конечно, тот, кто сидит в большом здании, он более опасен, чем тот, кто сидит в избушке, потому что второй не успевает ни учиться, ни заниматься собой, у него нет времени на пациента. Ну, это такой вот суррогат нашей системы здравоохранения рожденный, это не врач.

ИН: Вы считаете, что все дело в зарплате?

АС: Я считаю, все дело в отсутствии заботы со стороны государства, а зарплата — это один из самых серьезных индикаторов здесь.

ИН: А как определить, где большая зарплата, где маленькая?

АС: Определяется просто, зарплата в 5 тысяч рублей. Вы себе представляете? Это вот зарплата наших врачей в регионах, она вот квиточек в Интернете вывешивает, у меня там много знакомых врачей, вот посмотри, 5 тысяч за месяц.

ИН: Квиточек. И они живут на эти 5 тысяч рублей.

АС: Ну, на что они живут, вот это другой вопрос, потому что в действительности 5 тысяч… Врач должен сидеть на своем месте, там с 8 часов утра и до трех и получать хорошую зарплату, не меньше 2 тысяч долларов.

ИН: А кто определил, что это должно быть 2 тысячи долларов?

АС: Врачи эту цифру называют, и я с ней внутренней сейчас согласен. Скажем, в 2000 году, когда эту цифру называли, я считал ее наглостью, сейчас это нормальная цифра.

ИН: А какая в среднем зарплата врачей в регионах и в Москве?

АС: По России называется около 17 тысяч, в Москве совершенно другая ситуация, 60.

ИН: То есть, те же 2 тысячи долларов.

АС: Это уже деньги, да. Для Москвы, скажем так, 60 тысяч — это та, наверное, минимальная планка, которую врач должен получать.

ИН: А это он должен получать в бюджетных организациях?

АС: Не то, что против… Это как бы издержки, недостатки нашей бесплатной государственной системы здравоохранения. Я прекрасно отдаю себе отчет в том, что если государственная система будет работать хорошо, не нормально, а хорошо, то 90 процентов частной медицины в России, которая сейчас развивается, умрет.

ИН: А почему в Европе есть и частная?

АС: Потому что там здравоохранение развивалось по-другому. Видите, дело в том, что создание государственной системы здравоохранения — это безумно дорогое удовольствие. Просто, понимаете, потому что построить огромное количество учреждений в нужном масштабе просто очень дорого. Мы в Советском Союзе это сделали и теперь мы пытаемся отдать эти учреждения частникам обратно, то есть сделать шаг назад. Это полнейшая глупость.

Государство объявило, что оно будет отдавать государственные учреждения в концессии частным организациям. Вот. Соответственно, на месте государственной организации появится суррогат, частное государственное партнерство, которое будет зарабатывать деньги на всем, что движется.

ИН: А до этого частные не зарабатывали деньги на всем, что движется?

АС: Дело не в том, что они зарабатывали деньги у себя.

ИН: Не ставили диагнозы, которых нет?

АС: Дело в том, что сейчас на месте государственных клиник появится такое вот порождение непонятное.

ИН: Вместо районных поликлиник появится?

АС: Например, на месте 63-й больницы городской в Москве уже появится. И ряд ведомственных медицинских организаций уже тоже стали частными.

ИН: Каких ведомственных медицинских организаций?

АС: Это касается… Ну, скажем так, сеть "МедСи" в большой степени существует вот таким образом. Да, министерств.

ИН: То есть министерства, но они на самом деле давно стали избавляться от социалки, потому что для них это тяжело, тяжело содержать поликлиники, профилактории.

АС: Понимаете, я в таких случаях всегда вспоминаю этого самого "Иван Васильевич меняет профессию", "ты чего это, царская морда, народные земли разбазариваешь". А кто им давал право избавляться от государственного имущества? Это люди зарабатывали для себя, на наши с вами налоги.

ИН: В смысле?

АС: Что в смысле?

ИН: Какие люди зарабатывали для себя?

АС: Народ, это народная собственность.

ИН: Я знаю ряд предприятий, у которых была большая социальная сфера, а предприятия промышленные, большие, производственные, серьезные. И им сказали "сами разбирайтесь с вашими

санаториями, профилакториями

АС: Я говорю о государственной системе здравоохранения, меня только она интересует. Когда министерство избавляется от государственных учреждений здравоохранения, меня это напрягает, потому что, собственно говоря, они были построены на народные деньги. Почему это вдруг от них избавляются? Там должна продолжать оказываться медпомощь. Какие-то центры высоких технологий начинают строить. То есть одно сплавляем, другое строим. Никаких денег никогда не хватит, товарищи дорогие.

ИН: Третье пилим на самом деле.

АС: Да, да. Понимаете, это на самом деле безумие. Причем делается все это закрытым таким, явочным порядком, то есть "а вот мы решили". А чего-то это вы решили-то? А кто вам дал право так решать? Потому что у нас есть 41-я статья Конституции, государство гарантирует помощь государственных муниципальных учреждений бесплатно. Ну, так извольте осуществлять Конституцию. Чего вы начинаете там какие-то игры устраивать с частно-государственными партнерствами?

Госучреждение в аренду сдалось, а там возникло другое лицо, частно-государственное партнерство, другое уже, не государственное учреждение. Статус другой, понимаете, это очень важно. Потому что государственное учреждение — это организационно-правовая форма, статус. Если статус изменен, бац, ребятки из Конституции упрыгали, ушли и уже никому ничего не должны, никакой бесплатной помощи. Поэтому формально на него требование Конституции не распространяется.

ИН: То есть на те компании, не только медицинские, в которых государство участвует частично, Конституция Российской Федерации не распространятся.

АС: Мы только про медицину говорим. Я говорю про 41-ю статью Конституции, где написано, что медицинская помощь гражданам в государственных муниципальных учреждениях оказывается бесплатно.

ИН: Хорошо, давайте вернемся к теме защиты прав пациентов и тем ошибкам и стандартам, которых врачи должны придерживаться. То есть, у нас есть какие-то жесткие стандарты для врачей в том, как они должны проводить диагностику, обследование, лечение, послеоперационные мероприятия?

Насколько это жестко регламентировано?

АС: С 2004-4 по 2007 год было принято около 700 стандартов, по ныне действующему закону они являются обязательными, хотя Министерство здравоохранения в этом вопросе постоянно плавает. То они необязательны, то они для экономических расчетов. Но я говорю о законе. В соответствии с законом они обязательную силу имеют. В принципе, мы в суде достаточно часто это используем следующим образом. Мы берем историю болезни, сравниваем ее со стандартом, то есть там уже стоит диагноз в истории болезни, берешь…

ИН: Который, может быть на 30 процентов неправильный.

АС: Знаете, в этом смысле очень интересно. Потому что знать всю историю от начала до конца, особенно когда человек погиб, практически невозможно. Мы точно не знаем, как он умирал, к сожалению. И действительно в этой ситуации история болезни служит чуть ли не единственным источником сведений, доказательств и информации. И абсурд ситуации заключается в том, что мы часто наказываем врачей не за то, что они сделали, а за то, что они написали. Потому что написать историю болезни грамотно, для этого уже надо быть очень хорошим врачом и не

загнать себя в вилы, в ножницы, потому что… Например, часто сталкиваешься с ситуацией, когда человек погибает от анафилактического шока, и врач начинает там изгаляться. Ребята, а чего вы изгаляетесь? Вашей вины-то в этом нет никакой. Вы что-нибудь нарушили? Нет. А чего вы тогда прячетесь и пишете какую-то чушь в истории болезни? Просто чтобы скрыть, что там был какой-то анафилактический шок. Он был? Был.

ИН: То есть проще написать, что был инфаркт какой-нибудь.

АС: Конечно, надо признавать вещи, потому что на самом деле как бы, когда врач действует правильно, ничего не нарушая, он не виновен, чего бы с пациентом ни произошло. Там другая проблема, он… вот в анафилаксии часто люди гибнут даже не от самого шока, а оттого, что не было своевременной послешоковой помощи.

И вот тут, когда там два часа он пытается его реанимировать, не имея для этого ни навыков, ни оборудования, и человек погибает, вот тут, извините, неоказание медицинской помощи, повлекшее за собой смерть.

ИН: Поэтому и пытаются скрыть.

АС: Скрывают то не это. Начинают придумывать какие-то кровотечения, что-нибудь безумное совершенно. Вот. Потому что нет простых знаний того, что если ты сделал в этой части все правильно и ты не должен был брать аллергопробы, просто не на все препараты можно ее сделать, то твоей вины нет.

ИН: Александр Владимирович, когда происходит анафилактический шок там где-нибудь в поликлинике стоматологической от укола самого простого, да, обезболивающего, это одна история. А когда это происходит в операционной, как было с пациенткой клинике, и перед операцией, ее спросили "у тебя есть?", "нет". Откуда? Она знать не знает, чего у нее есть.

АС: Ну, конечно, да.

ИН: При этом там, соответственно, наверное, перед операциями должны проходить какие-то пробы, какие-то тесты.

АС: Это безумно сложный вопрос. Во-первых, действительно, дело в том, что анафилаксии это такая штука, что она мало зависит от количества введенного вещества. А аллергическая реакция наступает сразу же и имеет системный характер. Во-вторых, дело в том, что если задуматься о стоматологии, то, строго говоря, мы здесь всегда имеем нарушения закона и даже вообще уголовного, по 235-й статье. Дело в том, что у стоматологов нет, конечно же, права заниматься анестезиологией.

Определить все возможные пути предупреждения врачебных ошибок и дать единые рекомендации на все случаи жизни невозможно. Важно не допускать диагностических ошибок, поскольку они приводят к ошибкам в лечении. Диагностический процесс нуждается в постоянном совершенствовании общечеловеческих и врачебных знаний, развитии врачебного мышления. На эти вопросы и следует обратить внимание в учебном процессе, во время практики, в первые годы производственной деятельности.

И.И. Бенедиктов выделил три пути предупреждения врачебных ошибок, которые можно распространить и на врача ветеринарной медицины. Это подбор и подготовка кадров, организация работы врача и его индивидуальная работа над собой.

Работу по подбору и подготовке врача ветеринарной медицины следует начинать еще в школе. Если человек ошибся в выборе профессии, его деятельность будет малополезной. Тем, кто занимается профориентацией, следует откровенно говорить о сложностях работы врача ветеринарной медицины. Лучше, когда человек разочаруется в этой профессии еще в школе или на первом курсе, чем после окончания учебного заведения. При выборе профессии на первое место ставят ее социальный престиж, материальное обеспечение врача, перспективы дальнейшего служебного роста и т.п.

Не исключено, что развитие генетики, биохимии и других наук привлечет многих способных людей к ветеринарной медицине, и они будут считать, что родились именно для этой профессии. Ведь во времена, когда Луи Пастер, Роберт Кох и др. делали свои знаменитые открытия, престиж биологической науки был очень высоким, и это привлекало к ней наиболее одаренных людей.

Конечно, в юности тяжело сделать правильный выбор будущей профессии. Учителю важно заметить и поддержать интерес молодого человека к определенной отрасли знаний и таким образом уменьшить случайность выбора.

В высшем учебном заведении важное значение имеет не только получение знаний, но и профессиональное воспитание. Следует не лакировать действительность, а давать ее такой, какой она является на самом деле. Молодые люди еще со студенческих лет будут готовиться к преодолению трудности и решению сложных вопросов.

Целеустремленная, хорошо организована работа по профессиональному воспитанию молодежи, изучение вопросов врачебной этики и деонтологии, личный пример старших товарищей должны укрепить у молодых людей любовь к избранной профессии. Воспитание будущего врача – почетное задание профессорско-преподавательских кадров учебного заведения.

В период обучения личность врача ветеринарной медицины формируется особенно активно. К основным заданиям вуза в этом направлении И. И. Бенедиктов относит такие.

1. Воспитание общеобразовательного врачебного гражданства. В процессе освоения ветеринарных дисциплин студент должен одновременно получать и морально-этическое воспитание, начиная с первых дней обучения. Следует помочь ему воспитать в себе высокие человеческие качества, которые предопределяют сердечное отношение к окружающим. Ведь деликатность, доброжелательность, человечность для врача – большая сила.

В процессе воспитания важно научить специалиста правильному поведению. Именно ошибки в его поведении иногда причиняют существенный вред всей службе ветеринарной медицины.

2. Привитие основных знаний по ветеринарной медицине. Причем необходимо не только научить студента накапливать знания, а уметь их творчески применять в практической деятельности. А этого можно достичь преподаванием учебного материала через призму его критической оценки. Если будущий специалист не просто слышит о врачебных ошибках, а участвует в их анализе, его знания глубоко усваиваются.

К сожалению, вопросам этического и деонтологического воспитания врача ветеринарной медицины пока что не уделяют надлежащего внимания. А они должны занимать важное место в обучении студентов, особенно при изучении клинических дисциплин. Нужно, чтобы эти вопросы стали обязательной составляющей всей системы воспитательной работы.

В воспитании студентов незаурядное значение имеет сила личного примера преподавателя. Если он говорит искренне и предостерегает молодых людей от врачебных ошибок, допущенных когда-то им самим из-за отсутствия опыта, слова его студенты запомнят навсегда. В некоторых учебных заведениях по примеру М.И. Пирогова, С.С. Юдина и других ученых и сегодня лучшие преподаватели учат студентов на собственных ошибках.

Вместе с тем необходимо знакомить студентов со сложностями профессии врача ветеринарной медицины, не скрывая от них ни горечи, ни неудач. Учить будущего специалиста преодолевать препятствия, находить правильный выход из сложных, казалось бы, безвыходных ситуаций. Воспитанный в атмосфере доброжелательности, после окончания учебного заведения врач будет стремиться создать такие же условия в своем коллективе.

Самовоспитание врача – это путь к сознательному формированию характера, развитию лучших человеческих качеств. Оно содействует становлению личности врача, общению с людьми в коллективе, формирует умение отличать настоящее, истинное от искусственного, притворного.

Главная цель самовоспитания врача ветеринарной медицины – глубоко овладеть профессией, воспитать в себе свободу, крепкие этические принципы, способность к профессиональному мышлению. Вуз дает основу знаний или, образно говоря, формирует умственный плацдарм, который позже позволяет самостоятельно получать необходимые знания.

Основные направления самовоспитания врачебных качеств, профессионального аутотренинга врача такие.

1. Систематическое знакомство с новейшей научно-технической информацией, специальной литературой, периодическими изданиями по вопросам ветеринарной и гуманитарной медицины.

2. Развитие врачебного мышления, которое формируется на базе информации, знаний, опыта, глубокого анализа и успехов и ошибок в практической работе.

3. Овладение методик исследования, овладение навыками работы с любой диагностической или лечебной аппаратурой и приборами.

4. Воспитание врачебного характера, т.е. качеств, необходимых для выполнения врачебного долга (уверенность, наблюдательность, самокритичность, чувство нового и т.п.).

Уверенность - это залог успеха врача. Но необходимо следить, чтобы она не превратилась в самоуверенность. Поэтому важно всегда хранить в себе критическое отношение к собственным мыслям и поступкам. Не бойтесь взять под сомнение полученные при исследовании животного данные, подвергнуть их многократной проверке. Только так можно достичь высокого профессионализма.

Врач значительно чаще, чем специалисты другого профиля, становятся в какой-то мере скептиками. За годы работы они неоднократно разочаровываются то в новом препарате, то в новом методе, на которые возлагали большие надежды. Часто результаты экспериментальных и клинических исследований не совпадают. Ученые ограничиваются изучением функции отдельного органа или действия препарата на определенную систему организма. Врач же ветеринарной медицины должен рассматривать организм как единое целое, видеть взаимосвязи органов и систем и их нарушения при заболевании. Поэтому правильно оценить действие какого-то препарата, предвидеть возможные осложнения может только врач-практик. Мало знать химиопрепараты, нужно еще умело их применять, чему в учебном заведении, к сожалению, учат мало.

Следовательно, для врача ветеринарной медицины наиболее существенны следующие черты.

1. Максимальная самокритичность. Только такой человек способен обнаружить и быстро исправить неправильный поступок или поведение. Нужно быть строгим судьей для самого себя.

2. Любовь к систематическому и настойчивому труду. Работу врача нельзя регламентировать рамками рабочего дня, ей следует отдавать себя полностью. К.И. Скрябин писал:

"Я уверен, что человек может быть по-настоящему счастливым только тогда, когда любит свою профессию, удовлетворен работой и всей душой предан ей, когда ощущает, что она необходима обществу, а его труд приносит людям пользу".

3. Чувство ответственности за порученное дело, наблюдательность. С развитием науки делаются попытки заменить некоторые функции врача компьютерами. Но профессиональную наблюдательность нельзя заменить ничем. Поэтому в системе самовоспитания врача ее совершенствованию необходимо уделить особое внимание.

4. Врачебная память – это способность воспроизводить все данные о больном при встрече с ним через несколько дней. Она развивается у каждого врача в процессе постоянных упражнений. Не имея такой памяти, он не сможет внимательно следить за течением болезни у данного животного, сравнивать результаты ежедневных наблюдений с предыдущими, правильно оценивать эффективность лечения.

5. Скорость рассуждения. Известно, что своевременная и правильная диагностика болезни – это залог успешного лечения. Молодой врач часто ощущает неуверенность после обследования животного, не может быстро поставить диагноз. Здесь важное значение имеет ранняя самостоятельная работа. Не стоит длительное время работать "под опекой", лучше больше мыслить и действовать самостоятельно.

6. Бережливое отношение к больному животному и чуткое – к его владельцу. Следует развивать в себе чувства человечности и осваивать правила врачебной этики.

Обобщая изложенное выше, необходимо отметить, что самоусовершенствование и постоянная научно-практическая подготовка является основой воспитания специалиста, которая закладывается в учебном заведении и должна продолжаться в повседневной работе врача путем самовоспитания.

Самоподготовка это постоянный процесс, который не может происходить сам по себе. Нужно иметь ее план, который бы учитывал уровень знаний врача, сильные и слабые стороны его подготовки.

Но планирование самоподготовки ничего не даст, если оно не подкреплено самоконтролем. Начинающий врач должен приучить себя систематически (возможно, еженедельно) подбивать итоги своей работы по такой схеме: что я узнал и освоил нового; какими новыми методами овладел; какие были недостатки и достижения в моей работе; достаточно ли я работал на этой неделе, если нет, то почему важно, как выполняется перспективный план самоподготовки, если этот процесс под угрозой, то какие коррективы в него следует внести.

Ошибки бывают разные. Иногда их допускают при проведении профилактических мероприятий. Ведь в практике известны случаи нарушения графика прививок животных, вследствие чего периодически появляются в хозяйствах случаи, например, рожи у свиней. Правда, вследствие нехватки специфических средств профилактики (вакцин и сывороток) возможны случаи (что и наблюдают) возникновения болезней и не по вине врача. Но все же в сознании людей любая болезнь так или иначе связана с врачом.

Ошибки возможны даже при дезинфекции помещений. Об этом свидетельствует распространение в последнее время язв мякиша у быков и коров при промышленном способе содержания. Железобетонные секции щелевого пола содержат избыточное количество извести, которая растворяется при повышенной влажности помещений. Таким "пустякам" часто внимания не уделяют и используют для дезинфекции едкий натр. А излишек щелочи как раз и повлек за собой образование глубоких язв на пальце, которые позже инфицируются, в результате чего развивается гнойно-некротический процесс.

Но чаще встречаются ошибки диагностические, вследствие которых допускают ошибки в лечении. Именно их анализ больше всего содействует профессиональному воспитанию и усовершенствованию врача ветеринарной медицины, формированию у него лекарственного мышления.

Ниже приведена классификация врачебных ошибок, предложенная в гуманитарной медицине М.И. Краковским и Ю.Я. Грицманом, усовершенствованная относительно специфики работы врача ветеринарной медицины.

Ошибки в диагностике болезней:

1. Пропущенный диагноз. Иногда врач при обследовании больного животного не находит каких-то признаков болезни, хотя оно и перестало принимать корм. Заболевание еще только начинает развиваться, распознать его пока сложно. Но наличие болезненного состояния требует от врача детального обследования животного и проведения так называемого превентивного, профилактического лечения. Всякая болезнь протекает двухстадийно. На первой, патохимической стадии клинические признаки нехарактерны, но за ними врач может и должен предусмотреть развитие той или иной болезни. Врач же иногда просто ожидает появления характерных клинических признаков, не принимая мер их недопущения.

2. Неполный диагноз. Иногда врач правильно диагностирует основное заболевание животного, но при этом не обращает внимание на какие-то осложнения или другие признаки, которые сопровождают основную болезнь. Лечение в таком случае будет неполноценным.

3. Ошибочный диагноз. В таких случаях животный организм переносит на себе груз не только не распознанной врачом болезни, но и неправильно назначенных лекарственных препаратов.

Ошибки в тактике лечения:

1. Ошибка в выборе сроков лечения. Существует ряд болезней, при которых животному необходима срочная помощь. Это выпадение кишечника вследствие проникающих ранений, ущемление грыжи, острые тимпании различного происхождения, отравления и много других. Откладывать лечение при таких болезнях нельзя, оно срочное.

2. Ошибки в определении основных направлений лечения. Они, как правило, являются следствием неполного диагноза.

3. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами или направлениями лечения, а также осложнения основной болезни).

4. Неправильное лечение (необоснованное использование различных лекарственных препаратов, методов лечения, оперативное вмешательство без обоснования его необходимости и т.д.).

Ошибки лекарственно-технические:

1. Ошибки в технике выполнения диагностических манипуляций, инструментальных и специальных методов исследования.

2. Ошибки в технике проведения лечения (неправильное введение магнитного зонда, неправильное накладывание швов на кишечник или рубец при оперативном лечении, неправильное родовспоможение при тяжелых родах у коровы и т.д.

3. Ошибки организационного характера : их допускают специалисты ветеринарной медицины часто при планировании и проведении мероприятий по ликвидации или профилактике заразной болезни в хозяйствах или населенных пунктах.

4. Ошибки в поведении врача . Они заслуживают самого серьезного внимания. Зависть, мелкая радость при ошибке коллеги – все это создает очень неблагоприятный климат в коллективе и отражается негативно на результатах его работы. Недопустимое "критиканство" своего предшественника, который, якобы, неправильно диагностировал болезнь или проводил лечение. Врачи, и особенно молодые, стремясь к своеобразному самоутверждению, часто пренебрежительно относятся к своим младшим коллегам-фельдшерам, труд которых так нужен для успешного выполнения врачом поставленных задач.

Ошибки – это чаще всего следствие порочного мнения врача, а не его халатность. Одни из них зависят от недостаточного уровня знаний и небольшого опыта, другие – от несовершенства методов исследования, третьи объясняются наличием редко встречающихся клинических признаков болезни.

Но нельзя смешивать врачебную ошибку с небрежными действиями врача, который мог предвидеть возможные последствия своих действий и обязан был их предотвратить. Бывают также ошибки, вызванные недобросовестным выполнением врачом своих служебных обязанностей. За это виновные несут ответственность в соответствии с существующими законами.

В медицинской практике лекарственные ошибки обсуждаются на конференциях, на страницах журналов. Ошибкам специалистов ветеринарной медицины внимания почти не уделяется. Как правило, конференции и семинары основываются на положительных примерах, а не ошибках. Но в ветеринарной медицине принято обязательное вскрытие трупов погибших животных с целью сравнивания диагноза клинического и патологоанатомического. Для добросовестного врача это – школа повышения деловой квалификации, одно из средств предотвращения лекарственных ошибок, путь улучшения лечебной работы. В таких случаях он учится ставить патогенетический диагноз и разрабатывать методы патогенетического лечения больных животных на будущее.

И.И. Бенедиктов делит лекарственные ошибки на объективные, субъективные и смешанные. По такой классификации можно рассматривать и ошибки врача ветеринарной медицины.

Объективные ошибки в медицинской практике встречаются довольно часто и составляют 30-40 % от общего их количества (Гиляревский А.С., Тарасова К.Е.). Мы не имеем цифровых данных относительно ветеринарной практики, но считаем, что в силу специфических условий работы специалистов ветеринарной медицины, несовершенства некоторых методов диагностики, а также в результате недооценки в последние годы лекарственной работы этот показатель будет несколько большим.

Основными причинами диагностических ошибок объективного характера можно считать такие:

1. Интенсификация и индустриализация животноводства резко изменили условия кормления и содержания животных. Если влияние недостаточного кормления на организм известно давно, то с вопросом избыточного кормления, и особенно белкового, при несбалансированности рационов по минерально-витаминным компонентам, зооветспециалисты осведомлены недостаточно. А именно такое кормление (как и недостаточное) при определенных условиях может вызывать ряд заболеваний. Ведь адаптационные возможности животного организма не безграничны и при их нарушении появляются патологические сдвиги, которые приводят к различным болезням.

Содержание скота на щелевом полу считается наиболее экономичным, гигиеничным, но не физиологичным: в таких условиях невозможна равномерная нагрузка по всей плоскости копыт. А это приводит к перегрузке определенных участков основы кожи, к несогласованной работе отдельных мышц, сухожилий, что не может не повлиять на состояние здоровья животных. Гиподинамия, предусмотренная технологией производства говядины, также нарушает физиологические процессы в организме. Все это приводит к появлению заболеваний животных, комплексных по этиологии, сложных по характеру тканевых изменений, охватывающих различные системы животного организма. Изменения эти пока что тяжело диагностируются вследствие недостаточных знаний о той или другой болезни. Не случайно в литературе последних лет появились выражения "болезни высокой продуктивности" и т.д.

Приведем пример. В последнее время в спецхозах по производству говядины начали регистрировать болезнь, которая проявляется некрозом ахиллового сухожилия у быков. Специалисты ветеринарии, с учетом литературных данных, конечно диагностировали ее как нарушение витаминно-минерального обмена. Однако лечение не всегда давало желаемые результаты. 1 только в последние годы установлено, что это многофакторная болезнь, которая протекает по принципу коллагенозов. В этом случае врач просто не мог поставить правильный диагноз, не зная научно обоснованного механизма возникновения заболевания.

Специализация животноводства содействовала появлению многих недостаточно изученных болезней. А известные болезни в новых условиях кормления и удержания животных часто проявляются нетипично, что также приводит к ошибке в диагностике. Для устранения таких ошибок необходимо тесное сотрудничество научной и практической ветеринарной медицины.

2. Объективные диагностические ошибки часто допускаются молодым врачом вследствие неумения системно обследовать животное, в результате чего неправильно оцениваются отдельные симптомы заболевания и на этом основании ставится неправильный диагноз.

Таких примеров можно привести очень много. Это и массовые тимпании ягнят в мае вследствие закупорки кишечника мониєзиями (а врач не провел копрологические исследования, хотя противобродильные средства не дали желаемых результатов), атония преджелудков, причину которой врач не обнаружил, а лечил симптом. Известны случаи, когда врач анаеробную флегмону в области шеи принимал за эмкар, а следовательно, доказывал необходимость убоя животного и проведения соответствующих специальных мер по предупреждению распространения заболевания, хотя животные раньше были привиты против эмкара.

Следовательно, у начинающего врача диагностические ошибки часто бывают обусловлены слабой подготовкой, недостаточным владением клиническими методами исследования.

В действиях врача, который занимается лечением животных, можно выделить четыре этапа: знакомство с анамнезом, клиническое и лабораторное исследование, проработка диагноза и лечения. Наиболее важным является анамнез. Он дает возможность правильно поставить диагноз более чем в 50 % случаев, клиническое исследование – в 30 %, а лабораторное – только в 20 %. Поэтому анамнестическим данным следует уделять надлежащее внимание. Конечно, если врачу заболевание известно, анамнез будет коротким и направленным на выявление причины заболевания. При непонятной клинической картине анамнез должен быть детальным, чтобы на основании его данных врач мог определить предварительный диагноз, который подтверждается или изменяется во время обследования животного. Причем каждый раз специалист особое внимание обращает на объективную клиническую картину и не должен подпадать под "гипноз" предыдущего диагноза.

Детальное клиническое обследование позволяет поставить патогенетический диагноз или диагноз болезни у животного. Это – ответственный этап, поскольку на основании диагноза врач назначает и патогенетическое лечение, а, следовательно, он не должен допустить ошибки.

Таким образом, диагностический процесс состоит из анамнеза, исследования больного животного, анализа результатов исследования определения диагноза и проработки методов лечения. Недооценка какого-то из этих компонентов (как и переоценка) может стать причиной диагностической ошибки. Поэтому каждый врач ветеринарной медицины должен придавать особое значение диагностическому процессу: ведь за диагностическими ошибками начинаются ошибки в лечении.

Бывает, что в первые годы производственной деятельности молодые врачи часто стремятся просто "угадать" диагноз, не учитывая какие-то, на их взгляд, несущественные симптомы. А поверхностное, неполное исследование животного является причиной диагностической и терапевтической ошибки. Так, при ректальном исследовании коров в хозяйстве врач диагностировал у одной из них четырехмесячную стельность только на основании увеличения размеров матки. При этом он не учел утолщение и уплотнение шейки и тела матки, флюктуацию и одновременное увеличение обеих рогов. И только позже, когда у животного проявились общие признаки заболевания, при более детальном исследовании была диагностирована пиометра. Такую ошибку можно отнести на счет самоуверенности врача, отсутствия у него опыта.

Часто врач ветеринарной медицины ставит диагноз, не видя животного, по описанию ее состояния хозяином или при осмотре животного на расстоянии. Здесь срабатывает интуиция, которой владеют опытные специалисты. Наблюдательность дает возможность сформировать предварительное представление о диагнозе, которое далее подтверждается или отклоняется клиническими и лабораторными исследованиями. Умение мгновенно диагностировать болезнь дается основательными знаниями и приобретенным годами опытом. Причем этот опыт включает и собственные достижения, и достижения науки, техники и производства. Врач должен развивать в себе интуицию, которая базируется на профессиональной подготовке, наблюдательности, умении анализировать опыт коллег и свой.

3. Деятельность врача ветеринарной медицины неразрывно связана с наукой. Поэтому диагноз не угадывается, а обосновывается. А интуиция, не подкрепленная знаниями и опытом, часто подводит. Можно привести примеры. При обследовании лошади молодой врач диагностировал лимфоэкстравазат в области брюшной стенки. Но его товарищ, отметив значительную воспалительную реакцию на месте травмы, предложил воздержаться от принятого в таких случаях введения в полость раствора йода с формальдегидом. А после курса противовоспалительной терапии у животного была диагностирована брюшная грыжа. Следовательно, интуиция у более опытного врача помогла не допустить ошибки, которая могла бы стать непоправимой.

В другом случае опытный врач диагностировал рак глаза у животного только на основании наличия небольших бородавок на веках. Его молодые коллеги с таким диагнозом не согласились и подвергли корову оперативному лечению. А через 10-12 дней новообразование распространилось на глазное яблоко и периорбита, т.е. оперативное вмешательство спровоцировало рецидив, который привел со временем к выбраковке животного. Этот случай опять подтверждает, что интуиция – это преимущество опытного специалиста.

4. Одной из причин объективных диагностических ошибок является недостаточное техническое оснащение ветеринарных лекарственных учреждений, а также неумение многих специалистов ветеринарной медицины пользоваться хотя бы теми приборами, которые есть. Электрокардиография, осциллография и ряд других методов диагностики пока что практически не используются. А электронно-вычислительные машины, которые позволяют на 20-25 % снизить количество диагностических ошибок (Черепанов Л.С. и др.) в ветеринарной медицине – пока что далекое будущее.

5. Среди факторов, которые могут стать причиной объективной ошибки, следует отметить объем работы и круг обязанностей врача ветеринарной медицины. Известно, что основной работой специалиста, особенно в условиях хозяйства, является профилактика заразных и незаразных болезней животных. Кроме выполнения служебных обязанностей, врачу часто приходится заниматься другими общественными делами. Из-за отсутствия времени диагностика и лечение больных животных проводится врачом спешкой, часто во второй половине дня. А в медицине доказано, что диагноз при беглом и невнимательном обследовании больного в 37,5 % случаев бывает ошибочным (Едель Ю. П., 1957). По-видимому, в практике ветеринарной медицины этот показатель не будет низшим.

Субъективные диагностические ошибки зависят от индивидуальных особенностей врача ветеринарной медицины (типа нервной системы, умственных способностей, профессиональной целенаправленности и т.д.):

1. Известно, что врач с сильным уравновешенным и подвижным типом нервной системы (сангвиник) более трудоспособен, общителен, глубоко анализирует результаты исследований, выдержанный в сложных ситуациях, которые возникают при диагностике и оказании помощи животному. В практике такого врача ошибки, обусловленные сложной лекарственной ситуацией, встречаются редко. И наоборот, при одинаковом уровне знаний врач с неуравновешенным типом (холерик) ошибок допускает больше (Бенедиктов И.И., Караванов Г.Г.).

Самолюбие, поверхностность и другие отрицательные черты характера тесно связаны с типом нервной системы и также могут стать причиной лекарственных ошибок. К ним приводит так называемая избыточная стихийная активность врача, особенно при отсутствии опыта, ответственности, чувства самоконтроля. Встречаются специалисты ветеринарной медицины, которые виртуозно владеют хирургической техникой, при недостаточности клинического мышления. Именно они допускают немало ошибок.

Приведем пример. Врач, который увлекался оперативным лечением, диагностировав травматический ретикулоперитонит, прооперировал высокопродуктивную корову с признаками атонии. Не обнаружив в сетке инородного тела, он успешно закончил операцию и назначил на несколько дней щадящую диету. А через два дня корова погибла от сепсиса, который развился вследствие гнойного эндометрита. Таким образом, вследствие самоуверенности врача, который нацелил себя на ошибочный диагноз, была допущена грубая диагностическая и тактическая ошибка. Стойкая атония в данном случае была одним из симптомов интоксикации организма и начала септического процесса. А врач даже не догадался измерить температуру тела, хотя бы перед операцией.

На деятельности врача отражается настроение – эмоциональный тонус человека, который зависит от состояния здоровья, психологической совместимости с окружающими, индивидуальных особенностей. Владеющий собой врач способен регулировать свое эмоциональное состояние и меньше допускает ошибок. Подавленное настроение мешает внутренней собранности врача, снижает умственную деятельность, возможность критической оценки, а это может привести к ошибке субъективного характера.

2. На деятельность врача влияет также тип его памяти. Он бывает подвижным, эмоциональным, образным (зрительным), слуховым, словесно-логичным. Человек может от природы иметь один, два и даже три типа памяти, а также может целеустремленно их развить в себе. Профессионально необходимыми для врача ветеринарной медицины следует признать словесно-логичный и образный типы, ибо именно они расширяют диагностические возможности специалиста. Ведь ошибки в диагнозе чаще допускаются тогда, когда симптомы той или другой болезни отличаются от классических, описанных в учебнике. Развитие атипичных симптомов связано с действием определенных факторов, о чем указывалось раньше. В таких случаях необходим вдумчивый анализ результатов исследования, связи симптомов болезни с условиями окружающей среды и данными анамнеза. Иначе будет допущена диагностическая, а за нею и практическая ошибка, которая может привести гибели животного.

В одном из хозяйств возникли массовые послекастрационные осложнения у баранов. Диагностировав их как послекастрационный воспалительный отек, врач назначил противомикробную и противовоспалительную терапию. Такое лечение оказалось неэффективным, началась гибель животных вследствие, как было установлено патологоанатомическим исследованием, анаэробного сепсиса.

Как известно, характерным признаком анаэробной инфекции является крепитирующий отек тканей. А крепитации при исследовании животных врач и не обнаружил. Но при этом он не учел особенности воспаления у баранов (фибринозное), анатомического строения мошонки, антисанитарных условий содержания в послекастрационный период, а также тот факт, что анаэробные микроорганизмы постоянно размножаются в преджелудках жвачных и выделяются с каловыми массами. Попадая в рану, закрытую фибрином, они развиваются и проявляют патогенное действие, тормозя своими токсинами воспалительную реакцию. Это способствует всасыванию их в кровь и интоксикации организма. Врач же вследствие ошибки в диагностике назначил противовоспалительные средства, которые и ускорили развитие анаэробного сепсиса. Он не вспомнил также, что для злокачественного отека, который позже было установлен при помощи лабораторных исследований, крепитация нехарактерна. Своевременно поставленный правильный диагноз свел бы убытки к минимуму. Но недостаточноє логическое мышление стало причиной ошибки.

3. Важную роль в практической деятельности врача ветеринарной медицины играет профессиональный порыв. Это воспитанная в себе постоянная готовность ежедневно выполнять свой лекарственный долг. И если эти качества развитые у него недостаточно или их вообще нет, профессиональной увлеченности можно не ожидать.

Врач решил испытать зонд Меликсетяна. Но вследствие отсутствия опыта он не смог ввести магнит в преджелудки корове и пошел проконсультироваться по этому случаю у более опытного товарища. За это время хозяин забрал свою корову домой. Но врач, решив все же освоить технику его введения, пошел на убойный пункт, где на предубойных животных стал подробно ее отрабатывать. Не будь он настойчивым, после первой неудачи мог бы полностью отказаться от этого диагностического метода.

Не всегда человек с удовлетворением выполняет свои обязанности. Причиной этого могут быть усталость, определенные жизненные обстоятельства. Труд, лишенный профессионального вдохновения, создает почву, на которой умножаются диагностические и практические ошибки.

4. Немало ошибок допускают специалисты ветеринарной медицины вследствие неумелого, неправильного, шаблонного использования лекарственных веществ. Известно, что расстройства желудочно-кишечного тракта у животных в одном случае выступают как болезнь, а в другом – как симптом, защитная реакция, направленная на выведение из организма каких-то токсинов. К сожалению, многие в таких случаях, не разобравшись, используют препараты, которые тормозят секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта. А это приводит к дальнейшему всасыванию ядовитых веществ и интоксикации (если это был симптом отравления).

Специалисты ветеринарной медицины должны хорошо знать и позитивные, и негативные свойства тех веществ, которыми они пользуются. Как утверждает индийский врач Сушрута, лекарства в руках знающего человека уподобляются напитку бессмертия и жизни, а в руках невежды – подобные огню и мечу.

Фармацевтическая промышленность с каждым годом увеличивает выпуск новых препаратов, которые, конечно, врач должен знать. Но фармацевтические препараты не излечивают больного. В лучшем случае они только содействуют организму в его восстановительной работе. Лекарственные вещества используют только для того, чтобы устранить неприятные симптомы болезни, пока естественные процессы в организме не завершат лечение.

Некоторые препараты иногда мешают процессу лечения, меняют течение болезни и затрудняют ее диагностику. Так, в случаях неясного диагноза часто неоправданно используют антибиотики. После них состояние животного может улучшиться. Но при этом причина болезни остается не обнаруженной и не устраненной, а клинические признаки ее под действием антибиотиков меняются. Это мешает правильно классифицировать болезнь, поставить патогенетический диагноз, а, следовательно, провести адекватное болезни лечение.

Можно сослаться на использование новокаина для обезболивания при воспалительных процессах на конечностях у животных. В таком случае боль является защитной реакцией, которая не позволяет животному опираться, ее можно только ослабить, использовав слабые растворы новокаина.

К тому же каждый препарат, кроме основного проявляет и побочное действие, особенно выраженное при неправильном его назначении, Природе часто приходится решать двойные задачи: бороться с самой болезнью и дополнительно с последствиями использования препаратов. Поэтому опытные врачи иногда отменяют фармацевтические препараты, предоставляя возможность организму мобилизовать все свои силы и естественным путем излечиться. Собаку, больную бешенством, еще никто не вылечил. Но если она, заболев, своевременно убегает из дома, часто возвращается через несколько месяцев истощенной, но здоровой.

Пользоваться препаратами необходимо умело. Помнится случай, когда врач приготовил ошибочно и ввел лошади не 0,1, а 1%-ный раствор карбохолина, увеличив таким образом дозу в 10 раз. Увидев действие препарата, он настолько растерялся, что даже не догадался снять его атропином, и лошадь погибла.

Известно, что если при неосторожном внутривенном введении под кожу попадают кальция хлорид, хлоралгидрат, некоторые органические краски, развиваются некротические процессы в местах их попадания. Введение таких растворов требует от врача аккуратности и бдительности. А если случайно эти вещества попали под кожу, следует сразу уменьшить их концентрацию путем местного введения раствора новокаина или хотя бы дистиллированной или переваренной воды. А хлористый кальций хорошо нейтрализуется сульфатом натрия.

Ошибки в работе допускают многие ветеринарные работники. Но иногда опасной бывает не сама ошибка, а ее умалчивание, попытка скрыть ее от владельца животного и своих товарищей по профессии. Врач, который допустил ошибку, причиняет вред пациенту, а если он ее скрыл – сотням пациентов: ведь он не предупредил своих коллег о последствиях своей ошибки и путях предупреждения осложнений.

Вот почему желательно в учебном процессе делать детальный анализ допущенных ошибок, давать научное обоснование методов, исключающих их повторение.

5. Причиной врачебных ошибок может быть недостаточно развитая способность к клиническому мышлению, нежелание врача видеть и оценивать малозаметные, но слишком важные для правильной диагностики признаки болезни. А это – результат недостатка знаний, эпизодичности работы со специальной литературой, некритического использования опыта своего и своих товарищей.

Такие ошибки часто допускают врачи ветеринарной медицины в первые годы своей практической деятельности. Это объясняется даже не недостатком знаний, а отсутствием их целенаправленности. Как утверждают опытные, квалифицированные специалисты, беда большинства врачей заключается не в том, что они недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят.

6. Существует мнение, будто умение врача целиком зависит от практической подготовки. Но подготовка специалиста включает постоянное сочетание теоретических, научно-клинических и опытных знаний, полученных путем проработки специальной литературы, личных наблюдений и ежедневного анализа клинического материала. Конечно, практической подготовкой пренебрегать не следует, она часто помогает избежать многих ошибок. Врач ветеринарной медицины не только назначает лечение, но и часто проводит его самостоятельно, поэтому он не застрахован при этом от ошибки. Характерный пример:

Во время лечения лошади с признаками колик врач ошибочно ввел через зонд раствор не в желудок, а в трахею, вследствие чего животное погибло от асфиксии. И хотя животное кашляло, беспокоилось, врач, не имея практического опыта, развитого клинического мышления, своевременно не заметил ошибки и не среагировал на нее.

7. Одной из причин диагностической ошибки И. И. Бенедиктов считает отсутствие самокритичности, неумения критически оценивать свои суждение и действия. Самокритичность, конечно, приобретается опытом, но врач и сам должен развивать в себе эту черту характера.

Самокритичность связана с отношением к работе: как правило, эта черта хорошо развита у добросовестного специалиста. Если врач не анализирует критически свои действия и полученные при исследовании животных данные, он будет часто допускать диагностические ошибки.

Смешанные ошибки связаны с объективными факторами, но степень их проявления зависит от субъективных свойств врача. К этой группе можно отнести:

1. Особенности развития болезни, сложные, нетипичные клинические признаки, которые затрудняют своевременную и правильную диагностику. Например, классический сепсис у животных изучен давно, но вследствие широкого использования антимикробных препаратов сегодня несколько изменился и патогенез болезни, и ее клинические признаки. И только определенный опыт врача дает возможность поставить правильный диагноз.

Как-то в хирургическую клинику была завезена с хозяйства телка, больная на воспаление коленного сустава. При детальном обследовании кроме признаков гнойного артрита был диагностирован сепсис. Его признаков врач хозяйства не увидел, по-видимому, вследствие длительной антибиотикотерапии. Но он должен был предвидеть септические явления и своевременным хирургическим вмешательством мог бы спасти животное.

2. Диагностические ошибки возможны и в тех случаях, когда врач анализирует основные симптомы и не учитывает незначительные, слабо выраженные. Для постановки патогенетического диагноза их не учитывать нельзя, ведь они появились в динамике патологического процесса и могут свидетельствовать о каких-то осложнениях.

3. Причиной ошибки может быть и тяжелое состояние животного, которое не позволило, вследствие вынужденного лежачего положения, провести необходимые дополнительные исследования. Многим известны такие болезни, как послеродовая эклампсия, послеродовый парез. Ихклинические признаки не всегда характерны, а дополнительные исследования провести бывает невозможно.

4. Неправильный анамнез также может стать причиной ошибки, особенно в практике молодого врача. Современные способы содержания животных в специализированных хозяйствах исключают индивидуальные наблюдения за животными, поэтому рассчитывать на всегда объективный анамнез, полученный у обслуживающего персонала, не приходится. К тому же известны случаи, когда по вине человека животное болеет или погибает, и тогда врачу могут дать неправильные анамнестические данные. В таких случаях, чтобы доказать ошибочность анамнеза, он может рассчитывать только на свои знания и опыт.

5. Причиной диагностической ошибки иногда бывает постановка диагноза по интуиции, которая не всегда совпадает с действительностью. Такой диагноз часто возникает как гипотеза или как попытка определить болезнь без тщательного исследования. Так, многие врачи необоснованно диагностируют у старых собак болезни глаз как катаракту, а у сук все новообразования молочных пакетов считают злокачественными (без гистологических обследований). Диагноз по интуиции может ставить опытный врач, дополнив его глубоким и всесторонним анализом симптомов, полученных при исследовании больного животного.

6. Лекарственная ошибка также может быть обусловлена увлечением распространенными диагнозами или лекарственными средствами. Так, много специалистов ветеринарной медицины сегодня обычный D-гиповитаминоз у телят диагностируют как коллагеноз – новое заболевание, менее изученное.

Избыточное использование кормовых антибиотиков приводило в ряде случаев к нарушению образования иммунитета после прививки животных. И сегодня врачи злоупотребляют антибиотиками при лихорадке любого происхождения. Возникновение антибиотикорезистентных рас микроорганизмов можно, по-видимому, рассматривать как результат избыточного использования антибиотиков. Ведь в практике редко выявляют чувствительность микроорганизмов к этим препаратам. Известно также, что антибиотики часто искажают клиническую картину болезни и затрудняют постановку правильного диагноза.

7. Причиной ошибки может стать и так называемый "внушенный" диагноз. Часто молодые специалисты мнение более опытного товарища принимают на веру. И если авторитетный врач поставил диагноз правильно, то его молодой коллега допускает новую ошибку, леча не больное животное, а болезнь. При этом он не учитывает изменения в организме в процессе лечения, а ранее установленный диагноз через определенное время может не отвечать действительному состоянию больного животного.

Встречаются такие случаи, когда владелец животного обращается к врачу с готовым диагнозом и тот, не видя больного, назначает лечение.

8. Причиной диагностической ошибки может стать и переоценка лабораторных исследований. Их показатели зависят от многих факторов. К тому же проводятся они часто лаборантами, которые не имеют никаких данных о животном, и, как каждый человек, могут ошибаться. Выводы лаборатории необходимо подвергнуть анализу, правильно оценить и сравнить с клиническими данными. Лабораторные данные являются вспомогательными, а главным в диагностическом процессе должно быть клиническое исследование.

В практике известны случаи, когда ошибка в лабораторных исследованиях на бруцеллез стала причиной выбраковки высокоценных коров. неслучайно в последнее время положительная туберкулиновая проба проверяется микробиологическими и патологоанатомическими исследованиями.

Здесь приведено три группы лекарственных ошибок. По-видимому, такую классификацию следует считать условной. Ведь часто ошибки объективные –это результат своевременно не исправленные субъективные. Правильная диагностика даже самой сложной патологии является для врача делом чести и требует постоянного усовершенствования качества врачебной работы.

Принимая во внимание отмеченное, можно утверждать, что любая ошибка является субъективной. Но факторы, которые к ней приводят, могут быть объективными. С дальнейшим развитием науки, оптимизацией условий кормления и содержания животных количество таких факторов будет постепенно уменьшаться. Но вместе с тем роль субъективного фактора будет расти. Поэтому проблема лекарственных ошибок должна развязываться комплексно: улучшением системы подготовки и переподготовки кадров ветеринарной медицины, организацией службы ветеринарной медицины вообще и лекарственно-профилактической работы в животноводстве в частности.

К сожалению, ошибки врача пока что ненеизбежны, особенно в первые годы его работы. Во многом этот этап характеризуется естественным чувством неуверенности в своих силах и знаниях. В меру приобретения опыта, в результате самообразования и самовоспитания такие чувства постепенно исчезают, что и уменьшает количество ошибок в работе. Но ошибки допускают не только врачи-начинающие, но и опытные специалисты, которые забыли о необходимости постоянного повышения своей квалификации.

Деятельность врача ветеринарной медицины настолько сложна, что исключить ошибку просто невозможно. Поэтому требовать от специалистов абсолютно безошибочных действий – значит не считаться с реальностью. Но все же каждый врач ветеринарной медицины должен стремиться к тому, чтобы с годами количество ошибок уменьшалась.

Ошибки следует разграничивать за характером и степенью их негативных последствий. Следует быть более терпимым к ошибкам случайным, порожденным отсутствием опыта, переутомлением и другими объективными причинами. Никто не становится сразу опытным специалистом, опыт приходит в процессе кропотливой работы над собой.

Часто утверждают, что врачи слишком дорожат "честью мундира", не хотят признавать свои ошибки. В этом плохого ничего нет, ведь дорожить своей профессиональной честью должен каждый врач ветеринарной медицины, где бы и на какой бы должности он не работал. А признавать свою ошибку во всеуслышание не обязательно. Люди, не знакомые со спецификой работы врача, неспособны эту ошибку правильно воспринять. Конечно, врачи ошибаются, но чаще всего свои ошибки они самостоятельно или при помощи коллеги исправляют. А публично их признавать или указывать на того, кто ошибся, совсем необязательно, неэтично. Это равносильно запрещению заниматься врачебной деятельностью. Ведь врач без доверия животноводов, без авторитета – не врач.

Поэтому в коллективе неспециалистов не принято распространяться относительно ошибок. Зато уже среди коллег неправильные шаги специалиста, при необходимости, подвергаются критике. И пока врач остается врачом, все его просчеты, профессиональные ошибки обсуждаются только с коллегами.

Особенно это касается молодых специалистов, которые, будучи добросовестными работниками, из-за отсутствия опыта все же ошибаются чаще. Коллегам старшего поколения следует верить в них, верить в то, что скоро этот врач своим добросовестным трудом приобретет опыт и авторитет среди коллег и будет меньшее ошибаться. Пусть вас за его ошибки кто-то покритикуєт, бросит упрек в вашу сторону, но не давайте оскорбить молодого коллегу, возьмите его под свою защиту – и вы не ошибетесь: доверие удваивает человеческие силы и способности.

Профессиональные ошибки нужно выносить на обсуждение среди коллег, во избежание возможного их повторения другими. Умение выявить чужую ошибку и указать на нее коллеге требует не только основательных профессиональных знаний, но и соблюдения соответствующих этических принципов. Чтобы не оскорбить молодого специалиста, критикуя его, желательно соблюдать определенные нормы поведения. Так, лучше такой разговор провести наедине. При этом сначала успокойте коллегу, ссылаясь на то, что управиться с порученным делом было нелегко и в подобной ситуации большинство врачей допускали те или другие ошибки, а поэтому стесняться их не следует. Посоветуйте, как лучше сделать и попросите вновь выполнить задание. Если же вы сами хорошо не знаете, как эту работу выполнить, то к критике лучше совсем не прибегать. Прежде чем указать на ошибки, похвалите работника за ту работу, которую он выполнил безукоризненно. В некоторых случаях разговор об ошибках лучше отложить на другое время, когда человек сможет воспринять ваши критические замечания спокойно.

В гуманитарной и ветеринарной медицине распространены выражения "право на ошибку", "на ошибках учатся" и тому подобное. Получается так, будто ошибки должны существовать как учебное пособие. На самом деле же это утверждение порочное. Ошибка – это зло, брак в работе врача. И тот, кто пытается оправдать это зло, утверждая, что лекарственные ошибки неминуемые, находится на позиции этической капитуляции, что аморально и недостойно высокого звания врача. Иногда он допускает ошибки, но права на это ему никто не давал. Поэтому следует взять из своих ошибок максимум поучительного, тем самым обогатив как собственную практику, так и общий опыт ветеринарной медицины.

Врач – обычный человек, как и специалисты других отраслей, и его ответственность за профессиональные ошибки должна иметь объективные морально-этические критерии. Если незнание чего-то не является преступлением, то другое дело - отсутствие профессиональных знаний вообще: врача, который не знает элементарных основ анатомии, физиологии, клиники, нельзя допускать к работе.

Следует различать ошибки случайные и сознательные, допущенные вследствие безответственности или легкомыслия врача. Последние граничат с профессиональным преступлением, за которые следует отвечать в соответствии с законом.

Следовательно, врач может ошибиться, и важно вовремя исправить ошибку, а еще важнее – ее предусмотреть и не допустить. Иногда он как будто имеет все необходимое для успешной работы, но все же допускает диагностические и практические ошибки. В некоторых случаях они обусловлены особенностями его характера или физического состояния, другими объективными факторами. Среди последних существенными являются недостаточные научные разработки по многим вопросам практической ветеринарной медицины, несовершенство наших знаний, особенности течения болезни, сложность диагностики, недостаточное оборудование рабочего места и т.д.

Но все же каждый специалист должен стремиться к постепенному уменьшению количества ошибок, чтобы допущенные просчеты стали уроком как для него, так и для его коллег.

ГЛАВА II

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ:

О ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

2.1. Понятие о врачебных ошибках, их классификация.

Объективные и субъективные причины врачебных ошибок.

Выше были рассмотрены психологические основы общения вра­ча и больного, от которых во многом зависит успешность всей диаг­ностической работы врача.

Как и в любой другой сложной умственной деятельности, в ди­агностическом процессе возможны неверные гипотезы (а поста­новка диагноза и есть выдвижение гипотез, которые либо подтвер­ждаются, либо отвергаются в дальнейшем), возможны диагности­ческие ошибки.

В настоящей главе будут проанализированы определение и сущность самого понятия «врачебные ошибки», дана их классифи­кация, рассмотрены причины возникновения врачебных, в частнос­ти диагностических, ошибок, показано их значение в течении и ис­ходе заболеваний.

Неблагоприятные исходы заболеваний и травм (ухудшение со­стояния здоровья, инвалидность, даже смерть) обусловливаются разными причинами.

На первое место должны быть поставлены тяжесть самого забо­левания (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда, другие формы острой и обострения хронической ишемической бо­лезни сердца и многие другие) или травмы (несовместимые с жизнью или опасные для жизни повреждения, сопровождающиеся шоком тяжелой степени, кровотечением и другими осложнениями, ожоги III – IV степеней значительных поверхностей тела и т. п.), отравления различными веществами, в том числе лекарственны­ми, а также различные экстремальные состояния (механическая асфиксия, действие крайних температур, электричества, высокого или низкого атмосферного давления) и др.

Позднее обращение за медицинской помощью, самолечение и лечение у знахарей, криминальные аборты также нередко приводят к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей.

Определенное место среди неблагоприятных исходов заболева­ний и травм занимают последствия медицинских вмешательств, поздняя или ошибочная диагностика заболевания или травмы. Это может быть в результате:

1. Противоправных (уголовно наказуемых) умышленных дейст­вий медицинских работников: незаконное производство аборта, неоказание медицинской помощи больному, нарушения правил, спе­циально изданных для борьбы с эпидемиями, незаконного распространения или сбыта сильнодействующих или наркотических веществ и некоторые другие.

2. Противоправных (уголовно наказуемых) неосторожных дей­ствий медицинских работников, причинивших существенный вред жизни или здоровью больного (халатность в форме невыполнения или недобросовестного выполнения своих служебных обязанностей; тяжкие последствия в результате грубых нарушений техники диаг­ностических пли лечебных мероприятий, несоблюдения инструкций или наставлений, например, переливание инакогруппной крови вследствие нарушений инструкций об определении групповой принадлежности крови), когда у врача или среднего медработника имелись необходимые возможности для правильных действий, пре­дупреждающих развитие осложнений и связанных с ними послед­ствий.

Уголовная ответственность в этих случаях наступает, если ус­танавливается прямая причинная связь между действием (без­действием) медицинского работника и наступившими тяжкими последствиями.

3. Врачебных ошибок.

4. Несчастных случаев в медицинской практике. Ни один человек, даже при самом добросовестном исполнении своих обязанностей, в любой профессии и специальности, не свобо­ден от ошибочных действий и суждений.

Это признавал В. И. Ленин, который писал:

«Умен не тот, кто не делает ошибок. Таких людей нет и быть не может. Умен тот, кто делает ошибки не очень существенные и кто умеет легко и быстро исправлять их».(В. И. Ленин – Детская болезнь «левизны» в коммунизме. Собр. сочине­ний, изд. 4, т. 31, Л., Политиздат, 1952, с. 19.)

Но ошибки врача в его диагностической и лечебной работе (и профилактической, если это касается санитарного врача) сущест­венно отличаются от ошибок представителя любой другой специ­альности. Предположим, что архитектор или строитель ошиблись при проектировании или постройке дома. Их ошибка, хотя даже и серьезная, может быть исчислена в рублях, и, в конечном итоге, убыток может быть тем или иным путем покрыт. Другое дело – ошибка врача. Известный венгерский акушер-гинеколог Игнац еммельвейс (1818 – 1865) писал, что при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь.

Естественно, что вопрос о врачебных ошибках волнует не толь­ко самих врачей, но и всех людей, всю нашу общественность.

Разбирая врачебные ошибки, необходимо дать их определение. Сразу же следует оговориться, что у юристов понятия «врачебная ошибка» вообще нет, ибо ошибка вообще не является юридической категорией, поскольку при этом не содержится признаков преступ­ления или проступка, т. е. общественно-опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный (преступле­ние) или несущественный (проступок) вред охраняемым законом правам и интересам личности, в частности здоровью или жизни. Это понятие выработано медиками, причем следует отметить, что в разное время и разными исследователями в это понятие вклады­валось различное содержание.

В настоящее время общепринятым является следующее опре­деление: врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача в его суждениях и действиях, если при этом не допущено элементов халатности или медицинского невежества.

И. В. Давыдовский с соавторами (Давыдовский И. В. с соавт . Врачебные ошибки. Большая медицин­ская энциклопедия. М., Сов. э нциклопедия, 1976, т. 4, с. 442 – 444.) дают такоеже по су­ществу определение, но несколько другими словами: «...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, яв­ляющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступков».

Следовательно, основным содержанием этого понятия является ошибка (неправильность в действиях или суждениях), как следст­вие добросовестного заблуждения. Если говорить, например, о диагностических ошибках, то это означает, что врач, детально рас­спросив и обследовав больного доступными в определенных усло­виях способами, все-таки ошибся в диагнозе, приняв одно заболевание за другое: при наличии симптомов «острого живота» счел, что они свидетельствуют об аппендиците, а на самом деле у боль­ного развилась почечная колика.

Необходимо рассмотреть вопросы: Неизбежны ли врачебные ошибки? Какие врачебные ошибки встречаются в медицинской практике? Каковы их причины? В чем отличие врачебных ошибок от противоправных действий врача (преступлений и проступков)? Какова ответственность за врачебные ошибки?

Неизбежны ли врачебные ошибки? Практика показывает, что врачебные ошибки имели место всегда, начиная с глубокой древ­ности, и едва ли их удастся избежать в обозримом будущем.

Причина этого в том, что врач имеет дело с самым сложным и совершенным творением природы – с человеком. Происходящие в организме человека очень сложные физиологические, и тем более, патологические процессы изучены еще не до конца. Природа даже однотипных по клиническим проявлениям патологических процес­сов (например, воспаления легких) далеко не однозначна; течение этих изменений зависит от множества факторов, заключенных как в самом организме, так и вне его .

Диагностический процесс можно сравнить с решением много­факторной математической задачи, уравнения со многими неиз­вестными, причем единого алгоритма для решения такой задачи не существует. Формирование и обоснование клинического диаг­ноза основывается на знании врачом этиологии, патогенеза, кли­нических и патоморфологических проявлений заболеваний и пато­логических процессов, умении правильно интерпретировать резуль­таты лабораторных и других исследований,способности полно собрать анамнез заболевания, а также на учете индивидуальных особенностей организма больного и связанных с этим особенностей течения заболевания у него. К этому можно добавить, что в ряде случаев у врача имеется мало времени (а иногда не достает и возможностей) для исследования больного и анализа полученных данных, а решение должно быть принято немедленно. Врачу пред­стоит самому решать: окончен или следует еще продолжать про­цесс диагностики. Но фактически этот процесс продолжается все время наблюдения за больным: врач постоянно ищет либо подтверждения своей гипотезы диагноза, либо отвергает ее и выдви­гает новую.

Еще Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства до­лог, удобный случай скоропреходящ, суждение трудно. Людские нужды заставляют нас решать и действовать».

По мере развития медицинской науки, совершенствования имеющихся и проявления новых объективных методов установле­ния и регистрации процессов, происходящих в организме человека как в норме, так и в патологии, число ошибок, в частности диагностических, уменьшается и будет уменьшаться. Вместе с тем, коли­чество ошибок (да и качество их), обусловленных недостаточной квалификацией врача, может быть уменьшено только при значи­тельном повышении качества подготовки врачей в медицинских вузах, улучшении постановки постдипломной подготовки врача и, особенно, при целеустремленной самостоятельной работе каждого врача над повышением своих профессиональных теоретических зна­ний и практических умений. Естественно, что последнее в значи­тельной степени будет зависеть от личностных и морально-этичес­ких качеств вр ача, его чувства ответственности за порученное дело.

Каковы причины возникновения врачебных ошибок?

Эти причины можно разделить на две группы:

1. Объективные, т. е. не зависящие от самого врача и степени его профессиональной подготовки.

2. Субъективные , прямо зависящие от знаний и умений врача, его опыта.

Из объективных причин следует указать на недостаточную изу­ченность этиологии и клиники ряда заболеваний, в частности, редко встречающихся. Но главными объективными причинами врачеб­ных ошибок являются недостаток времени для обследования боль­ного или пострадавшего от травмы (в ургентных случаях, требую­щих немедленного решения и врачебного вмешательства), отсутст­вие необходимого диагностического оборудования и аппаратуры, а также атипичное течение заболевания, наличие у больного одно­временно двух или даже более заболеваний. Об этом хорошо ска­зал И. В. Давыдовский : «...медицина не техника, где доминируют точные науки – физика, математика, кибернетика, которые не являются основами логических операций врача. Эти операции, как и самое исследование, особо сложны потому, что на больничной кро­вати лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, то есть всегда какое-то индивидуальное преломление болезни... в ин­дивидуальном факторе и коренится основная, наиболее объектив­ная причина врачебных ошибок и никакое руководство, никакой опыт не в состоянии гарантировать абсолютную безошибочность мыслей и действий врача, хотя, как идеал, это остается нашим де­визом».

Неправильно будет усматривать в этом высказывании знамени­того ученого, более полувека посвятившего изучению ошибок в профессиональной деятельности врачей, какое-то оправдание до­пускаемых врачами ошибок и упущений, попытку оправдать их объективными причинами. В других своих работах И. В. Давы­довский анализирует и обобщает причины ошибок, являющихся наиболее частыми, – субъективных.

Наиболее частыми являются ошибки в диагностике заболева­ний. С. С. Вайль (Ошибки клинической диагностики. Под ред. С. С. Вайля . Л., 1969, с. 6.) подробно анализирует их причины как субъ­ективные, так и объективные. Он указывает на следующие субъек­тивные причины:

1. Плохое собирание анамнеза и не вполне продуманное ис­пользование его.

2. Недостаточность лабораторного и рентгенологического ис­следований, неправильные заключения рентгенологов и недоста­точное критическое отношение клиницистов к этим заключениям.

Говоря об этой, кстати нередкой, причине, следует отметить, что сами по себе и рентгенограммы, и лабораторные препараты, как, например, мазки крови, гистологические препараты, весьма объек­тивно отражают то или иное явление: фиксируют перелом, язву, опухоль или другие патологические явления, отклонения в составе форменных элементов крови и т. п. Но оценка этих изменений яв­ляется субъективной, зависит от знаний врача, его опыта. И, если этих знаний недостаточно, то могут возникать ошибки в оценке обнаруживаемых изменений, что может вести к неправильному диагнозу.

3. Неправильная организация консультаций, в частности за­очных, без участия лечащего врача консультаций, недооценка или переоценка заключения консультантов.

4. Неполноценное обобщение и синтез данных анамнеза, симптомов болезни и результатов обследования больного, неумение использовать все эти данные применительно к особенностям те­чения болезни у конкретного больного, особенно при ее атипичном течении. К субъективным причинам ошибочной диагностики, кото­рые перечисляет С. С. Вайль , следует добавить еще одну: невы­полнение минимума обязательных исследований, а также и других исследований, произвести которые имелась возможность.

Мы привели только субъективные причины. Анализируя их, нетрудно заметить, что в большинстве из них речь идет не только о неправильных действиях врача, как следствии его недостаточной квалификации, но также и о невыполнении обязательных для вра­ча действий. Так, нельзя оправдать недостаточной квалификацией и малым опытом пренебрежение анамнезом, неиспользование воз­можностей консультации с опытными врачами, непроведение тех лабораторных пли функциональных исследований, которые можно было произвести. В таких случаях речь может идти о наличии эле­ментов халатности в действиях врача, и оценивать последствия этих действий как врачебную ошибку не будет оснований. То, что бу­дет сказано в главе II настоящего пособия о влиянии индивидуаль­ных психологических особенностей врача на процесс диагностики, имеет прямое отношение к возникновению диагностических ошибок по субъективным причинам. В частности, это относится к таким качествам, как способы получения, хранения и переработки инфор­мации, получаемой врачом в процессе диагностики, степень чувст­вительности анализаторных систем врача, особенности памяти вра­ча, свойств его внимания, переключения, устойчивости внимания и др.

Из сказанного логически вытекает положение о том, что мерой предупреждения диагностических ошибок должно быть постоянное профессиональное совершенствование врача (прежде, всего, в» форме самосовершенствования), в повышении его знаний и практических умений. Наряду с этим врач должен уметь признавать свои ошибки, анализировать их с тем, чтобы избегать подобных в своей дальнейшей работе. Пример в этом отношении был подан великим русским хирургом II. И. Пироговым, который делал свои ошибки достоянием гласности, справедливо считая, что мож­но «...путем правдивого открытого признания в своих ошибках и посредством раскрытия запутанного механизма избавить своих учеников и начинающих врачей от повторения их».

В возникновении диагностических ошибок определенное значе­ние имеют и деонтологические качества врача: его внимательность и добросовестность, готовность консультироваться у более опыт­ного врача, чувство ответственности.

Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опыт­ные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. И. В. Да­выдовский писал: «Дело в том, что эти (опытные) врачи пол­ны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, т. е. трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу. Для них, высокопоставленных представителей медицины, цель – спасти больного – оправдывает средства».

Какие врачебные ошибки встречаются в практике? В настоя­щее время большинство исследователей различают следующие ос­новные виды врачебных ошибок:

1. Диагностические.

2. Ошибки в выборе метода и проведении лечения (их обычно подразделяют на лечебно-технические и лечебно-тактические).

3. Ошибки в организации медицинской помощи. Кроме пере­численных , некоторые авторы различают еще ошибки в ведении медицинской документации. Если говорить об этих ошибках, то в их возникновении, так же как и в возникновении лечебно-техничес­ких ошибок, следует полностью исключить объективные причины. Здесь может идти речь только о недостатках подготовки врача, т. е. субъективной причине возникновения этих ошибок.

В нашу задачу входил анализ диагностических ошибок и их причин, поскольку они встречаются чаще и, в большинстве случа­ев, определяют ошибки лечебного характера, хотя в ряде случаев ошибки в лечении встречаются и при правильно поставленном диагнозе.

Детальному анализу всех видов врачебных ошибок посвящена большая литература.

(Ошибки клинической диагностики, под ред. С. С. Вайля, Л., 1969, с. 292;

Н. И. Краковский. Ю. Я. Грицмаг – Хирургические ошибки. М., 1967, с. 192;

С. Л. Либов – Ошибки и осложнения в хирургии сердца и легких, Минск 1963, с. 212;

В. В. Куприянов, Н. В. Воскресенский – Анатомические варианты и ошибки в практике врача, М., 1970, с. 184;

А. Г. Караванов, И. В. Данилов – Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота, Киев, 1970, с. 360;

М. Р. Рокицкий – Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста, М., 1979, с. 183; Диагностические и лечебные ошибки врача. Сб. научных работ, Горький, 1985, с. 140.)

Какова ответственность за врачебные ошибки?

Выше уже отмечалось, что в случаях врачебных ошибок, в которых не усматривается элементов халатности или медицинского невежества, вопрос о юридической (административной или уголов­ной) ответственности врача не стоит. Однако во всех случаях остается моральная ответственность. Настоящий врач-гуманист с обостренным чувством долга не может не думать о совершенной им ошибке и ее последствиях, не может не переживать, и за каж­дую ошибку совесть выносит ему приговор, и этот приговор сове­сти может быть тяжелее людского приговора.

Каждая ошибка должна анализироваться во врачебном кол­лективе. Необходимо устанавливать причины и условия возникно­вения ошибки в каждом конкретном случае. При разборе и анали­зе причин ошибок необходимо решить вопрос: мог ли врач в объек­тивно сложившихся условиях при его квалификации и добросо­вестном отношении к делу избежать ошибки? В лечебных учреж­дениях это делается на заседаниях лечебно-контрольных комис­сий и клинико-анатомических конференциях с участием патолого­анатомов или судебно-медицинских экспертов. Такие конференции являются хорошей школой не только обучения, но и воспитания врачей и других медицинских работников.

Выдающийся советский клиницист и ученый И. А. Кассирский в монографии «О врачевании», которую необходимо внимательно изучить каждому врачу, писал: «Ошибки – неизбежные и пе­чальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственно оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помо­гают тому, чтобы их не было... они несут в существе своем науку о том, чтобы не ошибаться, и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (И. А. Кассирский – «О врачевании» – М., Медицина, 1970, с, 27.)

Несчастные случаи в медицинской практике.

Уголовной ответственности и наказанию подлежит только лицо, виновное в совершении преступления, т. е. умышленно или неосторожно совершившее предусмотренное законом общественно опас­ное деяние.

По советским законам не могут быть вменены в вину общест­венно опасные последствия действий (или бездействия) человека, если он не предвидел и не мог предвидеть этих общественно опас­ных последствий.

Здесь можно говорить о случае, т. е. о событии, которое не вызвано чьим-либо умыслом или неосторожностью, и поэтому в действиях (бездействии) того или иного лица нет ни умышленной, ни неосторожной вины. В медицине принято говорить о несчастных случаях в медицинской практике, под которыми понимают такие неблагоприятные исходы врачебного вмешательства (при диагнос­тике или лечении), которые, но данным современной медицинской науки, объективно нельзя было предвидеть и, следовательно, не­возможно было предупредить.

Несчастные случаи в медицинской практике наступают в ре­зультате неблагоприятно сложившихся обстоятельств, а иногда от индивидуальных особенностей организма больного, не завися­щих от воли или действий медицинских работников.

Обстоятельства, при которых наступают несчастные случаи, и причины, которые их вызывают, встречаются редко. Так, к нес­частным случаям можно отнести тяжелую аллергию, вплоть до смерти больного, вследствие непереносимости лекарственного пре­парата (чаще антибиотиков) припервом контакте больного с ним; так называемую «наркозную смерть» при показанном и безукориз­ненно правильно проведенном наркозе. Причины «наркозной смер­ти» далеко не всегда устанавливаются даже при патологоанатомическом исследовании трупа. В подобных случаях причины неблаго­приятных исходов заключаются в особенностях функционального состояния больного, которые не могли быть учтены даже при са­мых добросовестных действиях врача.

Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или не­правильными с точки зрения медицинской науки действиями вра­ча, то оснований для признания результатов этих действий нес­частным случаем нет оснований.

// Л.М. Бедрин , Л.П. Урванцев Психология и деонтология в работе врача. – Ярославль, 1988, С.28-36

См. также :

Врачебная ошибка может пройти бесследно для пациента, а может привести к трагическим последствиям. Но далеко не всегда причина ошибки - некомпетентность врача или его нежелание работать. Порой дело куда сложнее. Подробнее о причинах врачебных ошибок читайте в статье.
В последнее время в средствах массовой информации все чаще звучит тема врачебных ошибок. За этими словами нередко скрываются самые настоящие преступления. К примеру, недавно в одной из телепрограмм речь зашла о пьяном враче. Но здесь нечего обсуждать. Это заведомо преступное деяние и подлежит уголовному преследованию. Лучше поговорить о настоящих врачебных ошибках, которые произошли по случайности.

Причины врачебных ошибок

Причин врачебных ошибок много Самая частая из них - неправильная постановка диагноза. Ко второй группе относятся ошибки в лечебной тактике. Они тесно связаны с ошибками первой группы. Неправильный диагноз влечет за собой неправильное лечение. Третья группа - организационные ошибки. Самый яркий пример - пропагандируемая экс-министром здравоохранения РФ Михаилом Зурабовым ликвидация педиатрической службы и повсеместное внедрение врачей общей практики. И, наконец, четвертая группа - ошибки деонтологические, то есть ошибки в поведении врача.

Теперь об объективных причинах, которые приводят к врачебным ошибкам. Одна из них - появление новых, ранее неизвестных заболеваний, таких, как, например, СПИД или злокачественная пневмония. Естественно, что врачи будут ошибаться! Диагностика вообще сложна. Сказываются ограниченность и неточность медицинских знаний.

Распознать болезнь бывает непросто, ведь она может протекать нетипично, совсем не так, как описано в учебниках. К тому же случается, что одно и то же заболевание у двух больных проявляется по-разному. А трудности диагностики у детей младшего возраста!

Профилактика врачебных ошибок

Нельзя избежать врачебных ошибок. Однако при этом можно и должно уменьшать их количество. Но как? Главный путь - это систематический анализ ошибок в каждом лечебном учреждении. В хорошей клинике, любой, даже самый маленький промах врача, который не повлек за собой последствий для больного, разбирется на следующий же день. А серьезные ошибки обсуждаются на больничной конференции с обязательным участием студентов. При этом не имеет значения, кто их допустил - профессор, доцент, заведующий отделением или дежурный врач. Самое страшное, что может произойти, - если врач скрыл свою ошибку (это легко сделать в медицине), а через энное количество времени его коллега повторил ту же ошибку только потому, что ее вовремя не разобрали.