Первичный осмотр пациента abcd. Схема клинического обследования больного и написания истории болезни. Клинический диагноз и его обоснование

Обследование больного - важный этап лечебно-диагностического процесса, так как на основании данных обследования устанавливается диагноз и назначается лечение.. Обследование складывается из субъективных и объективных данных.

Субъективное обследование - это расспрос, который включает разделы:

Паспортные данные (ФИО, возраст, пол, семейное положение, профессия, должность, место работы, место жительства

Жалобы больного . Выясняются жалобы больного на момент обследования. Сначала расспрашивают о главных жалобах, послуживших поводом обращения за медицинской помощью, а затем о второстепенных. Наиболее частой жалобой является боль. О ней нужно расспросить подробнее: выясняют её локализацию, иррадиацию, характер, интенсивность, продолжительность и периодичность, время и причину возникновения боли, условия её исчезновения или уменьшения. Аналогично расспрашивают и о других жалобах.

История настоящего заболевания . Пациента расспрашивают о времени начала заболевания и его первых признаках, выясняют возможные причины развития заболевания (охлаждение, погрешности в еде, влияние условий труда). Затем подробно расспрашивают о дальнейшем течении процесса, времени обращения за медицинской помощью, о методах обследования и лечения, эффективности лечебных мероприятий. Если заболевание хроническое, выясняют частоту обострений и их причины, условия развития ремиссий. Отдельно расспрашивают о времени, причинах и проявлениях последнего ухудшения.

История жизни больного . Расспрашивают о росте и развитии в детском возрасте, времени поступления в школу, службе в армии, жилищно-бытовых и материальных условиях, характере питания, занятии физкультурой и спортом, физической активности. Выясняют условия труда, нет ли профессиональных вредностей. Если есть, то их характер, длительность работы на вредном производстве. Отдельно выясняют, имеет ли больной вредные привычки. Если имеет, спрашивают подробно о длительности курения (злоупотребления алкоголем), количестве выкуриваемых сигарет. Расспрашивают о перенесённых заболеваниях в хронологической последовательности. Собирают аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, пищевых продуктов, сывороток, вакцин). Затем выясняют семейно-половой анамнез, у женщин расспрашивают о беременности, родах, количестве детей. Обязательно выясняют характер наследственности - состояние здоровья или причины смерти близких родственников больного. Особенное внимание обращают на перенесение пациентом или его родственниками сифилиса, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, новообразований, атеросклероза, ИБС, болезней обмена веществ, заболеваний системы крови

Объективное обследование складывается из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и проводится, как правило, по системам: настоящее состояние больного, система органов дыхания, сердечно-сосудистая система, система органов пищеварения, мочеполовая система, нервная и эндокринная системы.

Осмотр делится на общий и локальны

При общем осмотре оцениваем общее состояние, сознание, положение больного в постели, тип телосложения, кожные покровы.

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое).

Сознание:ясное, ступор, сопор, кома. Ясное сознание предусматривает полную ориентацию в месте, времени, адекватные ответы на вопросы. Ступор – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Сопор или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов, нарушением жизненно важных функций.

Конституционный тип телосложения: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, температура тел

Глаза: форма глазных щелей, западения, пучеглазие и другое.

Кожа и слизистые оболочки. Окраска: бледно-розовая, бледная, цианотичная, желтушная. Другие изменения: пигментации, сыпи, кровоизлияния, рубцы, расчёсы.

Волосы и ногти: ломкость, слоение, сечение, форма (часовых стёкол).

Костная система. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей: искривления, утолщения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», деформации, болезненность. Суставы: изменение конфигурации, состояние кожных покровов над суставами, объём активных и пассивных движений, боли.

Локальный осмотр проводят по системам в зависимости от конкретного заболевания. Осматривают грудную клетку, область сердца, живот.

. Пальпация.

Влажность кожи (нормальная, сухая, влажная). Потливость общая или местная. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

Подкожная клетчатка: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), равномерность распределения.

Отёки: общие, местные, их распределение.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями. В норме периферические л/у не пальпируются.

Мышечная система: общая степень развития, тонус (нормальный, повышенный, пониженный), атрофии, болезненность.

При необходимости проводят ощупывание костей и суставов.

Перкуссия.

Бывает непосредственной, которая осуществляется постукиванием непосредственно по телу пациента и посредственной, когда III пальцем (молоточком) правой руки наносят удар по III пальцу (плессиметру) левой руки, прижатому к телу пациента.

Общие правила посредственной перкуссии в приложении.

Различают следующие перкуторные звуки: ясный лёгочный звук (над здоровыми лёгкими), тимпанический звук (над органами брюшной полости), притупленный звук (при уплотнении лёгочной ткани), тупой звук (над бедром, при появлении жидкости в плевральной полости), коробочный звук (при повышении воздушности лёгких).

При поколачивании костей определяют их болезненность.

. Аускультация.

В настоящее время принята посредственная аускультация, которая проводится с помощью фонендоскопа.

Общие правила аускультации в приложении

Дополнительные методы исследования.

Их подразделяют на лабораторные и инструментальные.

К лабораторным методам исследования относятся те, при которых исследуется состав или отдельные компоненты жидкостей и сред организма. К ним относятся уже изученные нами анализы мокроты (общий, на БК, на атипические клетки, бактериологическое исследование); анализы мочи (общий, по Нечипоренко, по Амбурже, по Каковскому-Аддису, по Зимницкому, суточная моча на сахар, бактериологическое исследование мочи, анализ мочи на амилазу); анализы кала (общий, на яйца гельминтов, на скрытую кровь, бактериологическое исследование). Одним из ведущих лабораторных методов исследования является общий анализ крови, который назначается всем больным и отражает патологические процессы, происходящие в организме, кровь для этого берут из пальца. Для биохимического исследования кровь берётся из вены; с помощью биохимических исследований определяют электролиты крови, количество белка и его фракции, коагулограмму, ферменты крови и многие другие показатели. Исследование желудочного сока и желчи также относятся к лабораторным методам исследования. Можно исследовать состав ликвора, плевральной жидкости, асцитической жидкости и многое другое.

Инструментальные методы исследования очень разнообразны, их можно подразделить на группы.

Рентгенологические методы исследования применяются очень широко: флюорография грудной клетки проводится с целью массового профилактического обследования населения для выявления заболеваний лёгких. С помощью рентгеновских лучей исследуют кости и суставы, желудок, кишечник, желчный пузырь и желчные протоки, почки и мочевыводящие пути. Рентгенологический метод исследования основан на свойстве рентгеновских лучей проникать через мягкие ткани организма и задерживаться плотными. В ряде случаев используют контрастные вещества, которые задерживают рентгеновские лучи и повышают качество рентгенограмм. Если изображение получают на экране – это рентгеноскопия, а на плёнке – рентгенография.

Эндоскопические методы исследования позволяют осмотреть орган изнутри, поэтому используются для полых органов – бронхов, желудка, кишечника, мочевого пузыря. Кроме того, при эндоскопии можно взять частицу органа для исследования (биопсия) и провести лечебные процедуры.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) основан на свойстве ультразвука отражаться на границе раздела органов или тканей различной плотности, отражённые сигналы принимаются аппаратом и, претерпев определённые преобразования, формируют на экране прибора изображение.

Радиоизотопные методы исследования используются для получения изображения органа – сканирование или изучения функции. Во втором случае получаем графическое изображение накопления и выведения изотопа.

Электрокардиография – метод исследования работы сердца – графическая запись биопотенциалов сердца. Спирография – это регистрация дыхательных движений при различном режиме дыхания.

Методика общего осмотра пациента включает:
- оценку положения, сознания, кожного покрова, питания, телосложения (конституции);
- исследование и оценку основных витальных функций: сердцебиения, пульса, артериального давления, дыхания.

5.1. Осмотр больного

Цель общего осмотра - получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз.
Условия проведения осмотра:
- отдельное помещение (смотровая): тёплое, тихое, без сквозняков, хорошее, желательно естественное, освещение;
- комфорт для пациента, удобство для врача;
- конфиденциальность осмотра (без посторонних);
- соблюдение принципов деонтологии.

5.1.1. Оценка двигательной активности (положения) больного

Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное.
Активное положение наблюдается при сохранённой способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах.
Также следует выявить нарушения походки, которые могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении
походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими, притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами - для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме - походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные.
Пассивное положение наблюдается, когда больной не может самостоятельно поменять своё положение и почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях общего тяжёлого состояния больного. Пассивное положение у больного - это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер.
Вынужденное положение - в этом случае больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определённую позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
- при запущенной сердечно-лёгочной недостаточности больные часто принимают полусидячее положение с поднятым изголовьем, а в тяжелых случаях - сидячее положение с опущенными ногами (orthopnoe);
- во время приступа астмы (сердечной или бронхиальной) больные часто опираются руками на колени, спинку кровати и т.д. для включения дополнительной мускулатуры в акт дыхания;
- при наличии обильного выпота в плевральную полость или поражении значительной части лёгкого (плеврит, пневмония, рак) - на больном боку (ограничивая экскурсии лёгкого на поражённой стороне, обеспечивая глубокое дыхание здоровым лёгким и уменьшая кашель);
- при сухом плеврите - на здоровом боку, чтобы не сжимать листки плевры;
- при острых болях в животе (заболевания органов брюшной полости) больные часто беспокойны в постели или лежат, прижав колени к животу;
- при поражении париетальной брюшины - неподвижны и противятся пальпации;
- при почечной колике больные беспокойны, принимая различные позы для облегчения боли;
- при менингите - на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой;
- при раке поджелудочной железы и при язве задней стенки желудка - коленно-локтевое положение;
У больных также могут наблюдаться судороги - внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы - непроизвольные некоординированные движения, характерные для поражения ЦНС, могут наблюдаться также при ревматизме.

5.1.2. Оценка телосложения

Телосложение - соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение - окружность грудной клетки - 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
- гигантизм (мужчины ростом более 200 сантиметров, женщины более 190) - при гиперпродукции соматотропного гормона гипофиза, при гипого-надизме, врождённая аномалия соединительной ткани (синдром Марфана);
- карликовость (менее 135 сантиметров, сложены пропорционально) - нанизм при гипотиреозе, хромосомные аномалии, гипопродукция соматотропного гормона, туберкулёзное поражение позвоночника;
- хондропластигеская карликовость (укорочение конечностей при нормальных размерах туловища и головы) - врожденная аномалия развития хрящевой ткани;
- женоподобное тело у мужгин и мужеподобное тело у женщин - нарушение продукции половых гормонов - патология трёх систем: половой, гипо-таламо-гипофизарной или надпочечников;
- евнухоидизм - женоподобный тип, сочетающиеся с малыми размерами головы и высоким ростом;
- инфантилизм - подростковый тип телосложения у взрослых - при рахите, пороках сердца, тяжёлых анемиях, заболеваниях органов пищеварения.
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
- нормостеники (мезоморфы);
- астеники (долихоморфы);
- гиперстеники (брахиоморфы).
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90°, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше) или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно "/4, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов - меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:

при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих характерны для астеников, выше - для гиперстеников.
Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

5.1.3. Методика выполнения медицинской услуги «измерение роста»

Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка.
Подготовка к процедуре:
- объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие;
- вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика);
- подготовить ростомер к работе в соответствии с инструкцией от производителя;
- положить салфетку на площадку ростомера (под ноги пациента);
- попросить пациента снять обувь и головной убор;
- поднять планку ростомера выше предполагаемого роста.
Выполнение манипуляции:
- попросить пациента встать на середину площадки ростомера так, чтобы он касался вертикальной планки ростомера пятками, ягодицами, межлопаточной областью и затылком;
- установить голову пациента так, чтобы козелок ушной раковины и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии;
- опустить планку ростомера на голову пациента;
- определить на шкале рост пациента по нижнему краю планки;
- попросить пациента сойти с площадки ростомера (при необходимости помочь сойти).
Оконгание процедуры:
- сообщить пациенту о результатах измерения;
- надеть перчатки;
- снять салфетку с площадки ростомера и поместить её в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- поверхность ростомера обработать дезинфицирующим раствором однократно или двукратно с интервалом 15 минут в соответствии с методическими указаниями по применению дезинфицирующего средства;
- снять перчатки и поместить их в ёмкость с дезинфицирующим раствором;
- вымыть и высушить руки;
- сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в медицинскую документацию.
Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжёлом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул. В бытовых условиях возможно взвешивание на напольных электронных (рис. 23) или механических весах. Таким образом нельзя взвешивать больных в тяжелом состоянии.
По соотношению роста и веса пациента делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном его весе (рис. 24). Существуют различные методы оценки, например индекс Брока, который определяется п формуле:

и равен в норме 90-110%, если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90% - то недостаточным.
Индекс Кетле:

при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес = рост (см) -100 - для мужчин, и рост (см) - 110 - для женщин. Недостаточный вес - не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими - например, избыточный вес у спортсменов иногда появляется за счёт гипертрофии мышц.

5.1.4. Кожные покровы

ностях (рис. 25) и распространяются по телу снизу вверх. В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаясь к вечеру. Отёки бывают аллергической природы и др., локальные и тотальные (анасарка). Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу (рис. 26). Если после отнятия пальца остаётся ямка (рис. 27), то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыра-женные отёки (пастозность) проявляются, как правило, отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и прочее).
Очень важная часть общего осмотра больного - осмотр лица; обычно оценивается:
- его выражение;
- правильность черт;
- окраска кожи;
- наличие отёков.
Таким способом можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д.

5.1.5. Оценка сознания

Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д„ правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями и другими психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
Лёгкое оглушение: больной вял, но хорошо ориентирован. Отвечает на вопросы правильно, однако ему требуется время для осмысления заданного вопроса и ответа. Иногда возможны негрубые ошибки при ответах на вопросы относительно времени, места...
Умеренное оглушение (ступор): больной сонлив, заторможен. Ориентирован, как правило, только в собственной личности, в месте, времени и личностях окружающих дезориентирован. Отмечается ослабление контроля
за функциями тазовых органов - возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Глубокое оглушение (сопор): большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путём простых манипуляций (тормошением, громкими звуками, болевой стимуляцией) его можно разбудить, однако больной полностью дезориентирован, отвечает на вопросы замедленно и неправильно либо вовсе не способен понять суть вопроса и ответить на него. Иногда произносит бессвязные слова. После прекращения действия раздражителей снова погружается в сон. Контроль над функциями тазовых органов отсутствует.
Кома - глубокое угнетение сознания с утратой всех признаков психической деятельности. Больной пребывает в состоянии патологического сна, из которого его невозможно вывести с помощью простых манипуляций. Кома подразделяется на три степени:
1. Умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители - больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены.
2. Глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии.
3. Терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций - сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто - невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ (искусственную вентиляцию лёгких).
При оценке сознания вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт в дальнейшем может быть сложно. Если же у вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно.

5.1.6. Исследование и оценка витальных функций

Витальные функции - функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Оценка сердегной деятельности: основные параметры - частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
- пальпаторно (определение колебаний грудной клетки в соответствии с сердечными сокращениями):
- визуально (определение видимых колебаний грудной клетки);
- аускультативно (выслушивание I и II сердечных тонов, составляющих один цикл сокращения).
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин - примерно на 10% выше - от 65 до 90 ударов. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией , уменьшение - брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей.

В норме сердечные сокращения ритмичны.
Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу.
Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлинённая («компенсаторная») пауза, называется экстрасистолой . Экстра-систолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической.
Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии.
Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов, и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течение сердечного цикла. Помимо артериального, пульс также бывает венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте, сонных (рис. 28) и бедренных артериях (рис. 30). Так же часто пульс определяется на височной артерии (рис. 29). Отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его рис. зо. Определение пульса наличие зависит от разных условий, например, от на бедренной артерии.

При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс.
Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии (рис. 31), в подколенной ямке (рис. 32), в области внутренней лодыжки (рис. 33) и в области тыла стопы (рис. 34).
Техника исследования пульса на лугевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн:
- симметригность пульса: он определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или при сдавлении сосуда извне (например, опухолью):
- ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен;
- гастота: в норме равна ЧСС. В первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий от него частоты пульса. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией , уменьшение частоты - брадисфигмией ;
- наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном или даже пустом пульсе;
- напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении или мягком пульсе, если же это не удаётся - говорят о напряжённом или твёрдом пульсе. Напряжённый пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления;
- высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности;
- скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы - при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе.
При исследовании центрального пульса необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и, соответственно, неприятным последствиям.

5.1.7. Артериальное давление

Давление крови внутри артерии.
Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) (рис. 35) первым предположил существование артериального давления крови.
В 1733 г. английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) (рис. 36) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришёл к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».
В 1834 г. физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр.

С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эк- Рис. 35. Гален.

У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 г. хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Но только через 40 лет после первого измерения артериального давления у человека в 1896 г. итальянец Сципионе Рива-Роччи (рис. 38) предложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра (рис. 39). В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данная методика позволяла измерить только систолическое артериальное давление.
Все существовавшие до начала XX века способы измерения не давали возможность измерить артериальное давление человека точно!
Новый этап связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова (рис. 40). Лекарь Николай Сергеевич Коротков родился в 1874 г. в купеческой семье. Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Окончил медицинские факультеты Харьковского и Московского университета. В 1898 г. получил диплом «Лекаря с отличием».
Систематически выслушивая повреждённые артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определённой закономерностью.

По этому поводу он писал следующее: «...если наложить на плего манжету Рива-Рогги и быстро поднять в ней давление до исгезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают...»
8 ноября 1905 г. на научном семинаре Санкт-Петербургской военно-медицинской академии Н.С. Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.
В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления.
Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт. ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт. ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией , выше - гипертензией . Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт. ст.) и истинную (160/90 мм рт. ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией , стойкое повышение - гипертонией . Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенци-альная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна).
Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

Таблица 6
Классификация артериального давления Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Артериальное давление непостоянно и в течение сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую - диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст„ мм Hg).
Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения.
Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Рогги (Riva-Rocci) -Короткова. Суть метода заключается в следующем: с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. Для измерения артериального давления и сегодня используется аппарат Рива-Роччи, но также имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом (рис. 41).
Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД:
- давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому;
- давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным - равно диастолическому.

Для точного установления диастолического давления воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий.
Измерение АД (рис. 42) должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба, рис. 43), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать - это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Необходимо определить место пульсации артерии (рис. 44) ниже манжеты и плотно, но без давления, устанавливить на это место мембрану фонендоскопа (рис. 45) или воронку стетоскопа.
Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие учёные провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. Это связано с тем, что швы, расположенные по периметру манжеты, не только уменьшают её эффективную ширину, но и придают ей во время нагнетания воздуха форму эллипса, которая создает неравномерное распределение давления на руку с максимумом в центре манжеты (рис. 46). Основное давление приходится на небольшой участок руки, расположенный в центре манжеты. Это и является причиной боли.
В манжете SlimFit (рис. 47) отсутствуют швы, расположенные по периметру. Использует-

ся только один шов в средней части. Благодаря использованию одного шва увеличилась не только эффективная ширина манжеты. SlimFit во время нагнетания воздуха принимает цилиндрическую форму, которая создает равномерное распределение давления на руку по всей поверхности манжеты, не провоцируя болевых ощущений и дополнительного подъема систолического давления.

Нагнетаем давление в манжете до исчезновения звуков пульса, после чего поднимаем его ещё на 20-30 мм рт.ст., начинаем медленно спускать воздух из манжеты, выслушивая и фиксируя моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Можно использовать и другой способ: установив фонендоскоп, медленно нагнетать в манжету воздух; тоны появятся в момент, когда давление равно диастолическому. При дальнейшем увеличении давления в манжете тоны исчезнут, когда давление будет равно систолическому. Этот способ лучше использовать у лиц с пониженным давлением.
Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые, при внешнем воздействии на них, могут сокращаться, вызывая спазм артерии, что особенно заметно у молодых людей с сохранённой эластичностью артериальной стенки. Измерение давления в условиях спровоцированного спазма не даст нам выявить истинные значения АД: в этом случае получается завышенный
результат. Для нивелирования этого результата производится серия из трёх измерений с минутным интервалом между ними; к третьему измерению артерии, как правило, перестают отвечать спазмированием на механическое раздражение. За истинный результат принимаются наименьшие значения АД в серии. Артериальное давление также должно быть измерено и на симметричной артерии. Разница АД на двух артериях не должна превышать 10 мм рт. ст.
Есть наблюдения, показывающие, что давление может меняться в разные времена года, дни недели и время суток (табл. 7). Даже у людей, не имеющих проблем с артериальным давлением, его уровень зимой, как правило, на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. У здоровых людей систолическое артериальное давление утром обычно на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, при этом уровень диастолического артериального давления существенно не меняется. Своего максимального значения артериальное давление обычно достигает в середине дня. На его уровень может повлиять приём пищи и употребление определённых напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение частоты сердечных сокращений, снижение диастолического и незначительное повышение систолического артериального давления в первые три часа после еды. У пожилых людей после приёма пищи обычно отмечается выраженное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
Естественное колебание уровня артериального давления характерно для всех людей, но иногда наблюдаются случаи его повышенной вариабельности. Очень резкие перепады артериального давления, как в сторону повышения, так и понижения, являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и/или изменения в сердечно-сосудистой системе. Важно помнить, что грамотный анализ ситу-

Таблица 7

ации и путей её решения может сделать только квалифицированный врач. «Основной целью легения больного гиперто-нигеской болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердегно-сосудистой заболеваемости... Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее легение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного артериального давления».

Появление новых технологий в микроэлектронике дало толчок к развитию прогрессивного осциллометрического метода измерения артериального давления.

Цифровые тонометры (рис. 48), использующие ос-циллометрический принцип измерения, наиболее Рис. 49. Автоматический УД°бны Для самостоятельного контроля артериального давления. Диапазон измерения АД от 20 до 280 мм рт. ст. Точность измерения АД составляет 3 мм рт. ст. Диапазон измерения пульса составляет 40-200 уд./мин. Точность измерения пульса - 5%. Используется и для домашнего контроля изменений АД.
Автоматический измеритель АД с манжетой на запястье (рис. 49). Отличительные особенности данного прибора: суперкомпактность, автоматическое нагнетание воздуха в манжету, высокая скорость измерения АД (30 секунд), индикатор аритмии, расчет среднего давления, память на 30 измерений.

Существует также стационарный автоматический измеритель АД и пульса (рис. 50) для осуществления.л оперативного самоконтроля большого потока людей (например в приёмных отделениях больниц, в поли-клиниках, в аптеках и т.д.).
Чтобы контроль артериального давления был эффективным, нужно быть уверенным в точности измерителя. Существуют различные национальные и Рис. 50. Стационарный международные стандарты испытаний измерителей автоматический изме- артериального давления, наиболее признанными счи-ритель АД и пульса. таются протоколы AAMI/ANSI (Американская ассоциация за совершенствование медицинской аппаратуры, США, 1992) и BHS (Британское общество гипертензии, Великобритания, 1993). Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать только приборы, прошедшие тестирование в ведущих медицинских учреждениях по данным протоколам. В соответствии с требованиями этих протоколов, клинические испытания проводятся на специально отобранной группе пациентов разного возраста с различным уровнем артериального давления. Для каждого пациента выполняется серия последовательных контрольных измерений и измерений тестируемым прибором. Контрольные измерения осуществляют два независимых опытных эксперта традиционным методом Короткова, с использованием ртутных сфигмоманометров, соответствующих международным стандартам. Чтобы оценить точность тестируемых измерителей артериального давления, результаты их измерений сравнивают с контрольными результатами.
По протоколу BHS, после испытаний измерителю артериального давления присваивается класс точности. Наивысший класс точности - А/А. Это означает, что прибор с высокой точностью измеряет и систолическое, и диастолическое давление. Для полного удовлетворения требованиям протокола BHS прибор должен иметь класс не ниже В/В, а приборы с меньшей точностью не рекомендованы для использования.

5.1.8. Дыхание

Исследуются такие параметры, как частота дыхательных движений (ЧДД), ритм и глубина дыхания. Методы оценки такие же, как и при объективном исследовании сердца: оценивая ЧДД, можно подсчитать циклы вдоха-выдоха визуально, можно, положив руки на грудную клетку пациента, ощутить дыхательные движения и, наконец, можно выслушать дыхательные шумы вдоха и выдоха с помощью стето- или фонендоскопа. Следует помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования: в противном случае пациенты начинают «помогать», произвольно меняя ЧДД, что приводит к получению неправильных результатов.
В норме ЧДД взрослого человека в состоянии покоя составляет 16-20 в минуту. Увеличение ЧДД называют тахипноэ , уменьшение ЧДД - брадипноэ , полное отсутствие дыхательных движений - апноэ . Апноэ может быть произвольным, когда пациент сам задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае показано выполнение искусственной вентиляции лёгких. В норме дыхание должно быть ритмичным. Глубина дыхания - параметр субъективный, оценивается на основании имеющегося опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречаются при различных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как правило, проявляется различными патологическими типами дыхания, из которых наиболее часто встречаются:
- дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, которая достигает максимума, затем постепенно снижается и переходит в паузу);
- дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, шумный вдох и усиленный выдох);
- дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз до минуты при обычном, нормальном типе дыхания).

5.1.9. Определение степени тяжести больного

Определение степени тяжести состояния больного производят в зависимости от наличия и степени выраженности нарушений жизненно важных органов и систем:
- удовлетворительное состояние - функции жизненно важных органов относительно компенсированы;
- средней тяжести - имеется декомпенсация функций жизненно важных органов, не представляющая непосредственной опасности для жизни больного. Выражены объективные и субъективные признаки болезни; ЧСС более 100 или менее 40, аритмия, повышено АД. ЧД более 20;
- тяжёлое - декомпенсация функций представляет опасность для жизни или может привести к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальный отёк), резкое обезвоживание, судороги. Признаки; меловая бледность, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретиче-ская лихорадка или гипотермия, неукротимая рвота, профузный понос и т.д.;
- крайне тяжёлое - декомпенсация функций столь выражена, что без немедленной помощи больной может погибнуть в течение часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, АД не определяется, ЧДД более 40;
- терминальное - терминальная кома; АД, пульс, дыхание отсутствуют; на ЭКГ - минимальная электрическая активность;
- клиническая смерть - отсутствуют сознание, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Тестовые задания:

1. При сопоре:
a. Больной плохо ориентирован, медленно, но разумно отвечает или отвечает не на все вопросы.
b. Наблюдается глубокое угнетение сознания, арефлексия.
c. Наблюдается состояние оцепенения или сна; когда больному задают вопросы, он отвечает неосмысленно.
d. Наблюдается глубокое помрачение сознания. Больного можно вывести из состояния «сна» сильным раздражителем.
2. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться:
a. При физических нагрузках.
b. При эмоциональных нагрузках.
c. При увеличении температуры воздуха.
d. Во время сна.
e. При быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное.
3. Больной в ступоре:
a. Большую часть времени находится в состоянии сна, из которого его можно вывести громким окриком.
b. Ориентирован только в собственной личности.
c. Адекватно реагирует на окружающее, хорошо понимает.
4. Больной в коме:
a. Находится в состоянии сна, из которого его можно вывести сильным раздражи
b. Пребывает в состоянии полного угнетения сознания, разбудить больного невоз
c. Находится в предсмертном состоянии.
d. Характеризуется полным отсутствием рефлексов, угнетением жизненно важных функций.
5. Кожные покровы у больных с хронигеской недостатогностью кровообращения:
a. Цианотичные.
b. Красноватые.
c. Бледные.
d. Желтушные.
6. Увелигение гастоты пульса называется:
a. Тахикардией.
b. Тахисфигмией.
c. Брадикардией.
d. Тахипульсией.
7. Нормальные показатели артериального давления у взрослого геловека:
a. Систолическое 110-139, диастолическое 70-89 мм рт. ст.
b. Систолическое 90-134, диастолическое 80-99 мм рт. ст. 120/80 мм рт. ст.
8. Пассивное положение больного - признак:
a. Параличей и/или парезов.
b. Угрожающего состояния больного.
c. Сопора или комы.
d. Плохого контакта с больным.
9. Высокий пациент с длинными нижними конегностями и узкой грудной клеткой скорее всего имеет конституцию:
а. Астеническую.
b. Нормостеническую.
c. Гиперстеническую.
d. По указанным признакам невозможно предположить конституцию пациента.
10. Пациент 28 лет, доставлен с травмой. При осмотре - масса тела 110 кг, рост 181 см, наблюдается выраженная гипертрофия скелетной мускулатуры.
a. Повышенное.
b. Пониженное.
c. Нормальное.
11. Пациент при осмотре находится в состоянии сна. При попытке разбудить открывает глаза, выполняет простые команды, называет своё имя, однако не может понять, где он находится и кто с ним общается. Какова степень угнетения сознания у пациента:
a. Лёгкое оглушение.
b. Ступор.
c. Сопор.
d. Умеренная кома.
12. Частота сердегных сокращений у здорового взрослого мужгины:
a. 60-85 ударов в минуту.
b. Может достигать 150 ударов в минуту.
c. Может быть 40 ударов в минуту.
13. Ритм пульса изменяется:
a. При экстрасистолах.
b. При заболеваниях эндокринной системы.
c. При поражениях миокарда.
d. При физической нагрузке.
14. Утверждение, гто отсутствие у пациента пульса на лугевой артерии говорит о гипотензии, верно:
Не всегда.
15. Артериальное давление методом Рива-Рогги-Короткова определяется:
a. В результате однократного измерения.
b. В результате серии из двух измерений.
c. В результате серии из трёх измерений.

Раздел: Внутренние болезни

Алгоритм обследования пациента

I . Паспортная часть.

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Место работы.

5. Домашний адрес.

6. Дата поступления в клинику.

7. Диагноз направляющего учреждения.

8. Предварительный диагноз.

9. Окончательный диагноз

а) основное заболевание;

б) осложнение;

в) сопутствующие заболевания.

II . Жалобы больного при поступлении в клинику.

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, ирра­ диацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрица­ тельными эмоциями, охлаждением, приемом пищи, ее характером.

Чем Сопровождаются боли: чувством страха, холодным по­том, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами(какими именно), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.

Что облегчает, снимает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др. Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышку, удушье, кро­ вохарканье, повышение температуры, отеки др.

III .История настоящего заболевания ( Anamnesis morbi ).

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике. Описать периодичность, сезон­ ность течения или непрерывность и нарастание болезненных прояв­ лений. Анамнез болезни должен отражать следующее:

А) начало настоящего заболевания, первые его симптомы, их характеристика;

Б) обстоятельства и причины заболевания: отрицательные эмоции, физическое напряжение, охлаждение, травма, по­грешности в диете, контакт с больными людьми или живот­ ными, профессиональные вредности;

В) динамику развития заболевания. В хронологическом по­рядке проследить за изменениями основных признаков забо­левания от момента их появления до настоящего времени, появление новых симптомов. Периоды обострения и ремис­сий, возможные причины, способствующие обострению за­болевания. Подробно описать последнее обострение перед поступлением в клинику;

Г) какие ставились диагнозы, и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать резуль­ таты лечения, возможные и явные осложнения лекарствен­ной, либо какой-нибудь иной терапии.

IV . История жизни больного ( Anamnesis vitae ).

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения и жительства, и той семейной обстановки, в которой он рос и разви­ вался.

Младенчества: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Характер вскармливания. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы, не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта, местность, питание, состояние здоровья и развитии (не отставал ли от сверстников), как учился, легко ли было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени рабо­тал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.п.). Бы­вают ли конфликты на работе. Как используются выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько па­пирос в день), употребление спиртных напитков (частота, количест­ во), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания перечислять в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, скарлатину, тифы, дизентерию, нервно-психические травмы, отравления, глистные инвазии. Спросить о гипертонической болезни, ИБС, сахарном диабете. Подробно спросить о венериче­ских заболеваниях.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструации, их характер и цикл, беременность, ро­ ды, в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных, аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Характер менопаузы. Был ли на военной службе (если нет, указать причину). Пребывание на фронте, ранения, контузии.

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей, родителей. Если умерли, указать возраст и причину. Из заболеваний родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразова­ния, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифи­лис, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

Аллергический анамнез: когда имели место и чем проявля­лись аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, случаи бытовой и профессиональной аллергии и т.д.

Эпидемиологический анамнез.

Составляется родословная и легенда к ней.

V . Настоящее состояние больного ( Status pra е sens communis ).

Общий осмотр больного. Оценка тяжести состояний: удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, ступороз-ное, коматозное. Положение больного: активное, пассивное (какое), вынужденное (какое). Выражение лица: спокойное, возбужденное, маскообразное, угрюмое, тоскливое, безразличное, страдальческое, "митральное", "почечное" лицо, лицо "Гиппократа" и т.д. Тип тело­ сложения: астеник, нормостеник, гиперстеник. Рост (в сантимет­рах), масса тела (в килограммах). Общее питание: нормальное, чрез­ мерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы. цвет(бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участ­ ки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм). Нали­ чие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуй­ки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы. Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие "сосуди­ стых звездочек", ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Су­хость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти, их форма, ломкость. Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров, развитие на голове, на лице, в подмышеч­ ной области, на лобке. Ломкость волос, поседение, у женщин нали­ чие гирсутизма

Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости: цвет (блед­ но-розовый, цианотичный, бледный, желтушный). Высыпания на слизистой (локализация, характер).

Подкожная жировая клетчатка: умеренное развитие, слабое, чрезмерное (с указанием наибольшего отложения жира).

Отеки: локализация, распространенность, степень выражен­ ности, постоянные или исчезающие, время появления, цвет кожных покровов над ними и ее температура.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюст­ные, подмышечные, локтевые, паховые: величина их, форма, конси­ стенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с подлежащими тканями, состояние кожи над ними (изменение цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития (нормальная, слабая), атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сил, наличие болезненности, при нагрузке на позвоночник.

Костная система: осмотр головы (форма, размерь!), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании.

Суставы: форма, величина, активная и пассивная подвиж­ность, болезненность при движении, крепитации, цвет кожных по­ кровов в области суставов, кожная температура, над ними, опухание их.

Температура тела. Тип дыхания.

VI . Система органов дыхания .

Нос: форма, западение, дефекты, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, в местах лобных пазух и гайморовых полостей.

Осмотр грудной клетки: форма (нормальная, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, "куриная", "грудь сапожника"). Деформация грудной клетки вслед­ ствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячива­ ний, западаний. Равномерность экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: грудной, брюшной, смешан­ный. Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: пра­ вильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхания (глубо­ кое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Пальпация грудной клетки: наличие ригидности или вялости мышц, болезненность кожных покровов, мыши, ребер. Определение голосового дрожания. Ощущение трения плевры при пальпации.

Изменение окружности груди при спокойном дыхании, при глубо­ ком вдохе и выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перку­ торного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притуплён­ ный, тимпанический. Точно указать границы изменения звука. Ак­тивная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмы- шечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или от­ сутствия подвижности легочных краев. Определение гамм звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыха­тельных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное с удлиненным выходом, саккадированное, жесткое), бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы, их калибр, крепитация, шум трения плевры. Бронхо- фония.

VII . Система органов кровообращения .

Осмотр области сердца и сосудов. Наличие выпячиваний грудной клетки в области сердца, "сердечный горб".

Верхушечный толчок: локализация, сила, ритм, распростра­ ненность (разлитой, ограниченный). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Над­ чревная пульсация. Симптом Мюссе.

Пальпация: определение свойств верхушечного толчка (силь­ ный, слабый, ограниченный, разлитой), локализация его (в каком межреберье и по какой линии). Определение систолического и диа­ столического дрожания. Наличие болезненности при пальпации.

Перкуссия: определение границ относительной и абсолютной

тупости сердца (верхней, правой, левой). Перкуссия сосудистого пучка.

Аускультация. Тоны сердца: их сила (ослабление, усиление, хлопающий I тон на верхушке). Частота сердечных сокращений, ритм (правильный, неправильный, трехчленный, ритм галопа, ритм "перепелок", наличие раздвоения и расщепления тонов, акцент II то­ на на аорте или легочной артерии). Шум сердца: определение фазно- сти (систолический, пресистолический, мезодиастолический, прото- диастолический). Сила и характер шумов (резкий, слабый, мягкий, грубый), место их максимальной слышимости, проводимость шу­ мов, усиление или ослабление их при физической нагрузке, при пе­ремене положения больного (лежа, стоя). Экстракардиальные шумы: шум трения перикарда и плевро-кардиальный шум.

Исследование сосудов. Осмотр сосудов ("пляска каротид", состояние вен, пульсация вен). Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость). Артериальное давление на плечевых, а при необходимости на бедренных артериях.

VIII . Система органов пищеварения .

Полость рта: запах (кислый, гнилостный, ацетоновый, алко­ голя, мочевины и т.д.). Губы: цвет, сухость, трещины, герпетическая сыпь. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, твер­ дого и мягкого неба, пигментация, изъязвления, афты, молочница и др. Десны: бледные, разрыхленные, кровоточивые, серая кайма на деснах при профессиональных отравлениях. Зубы: есть ли кариоз­ ные, шатающиеся, указать какие зубы отсутствуют. Зубная формула. Язык: величина, цвет ("лакированный", влажный, сухой, чистый, об­ложенный), трещины, язвы, рубцы. Зев: окраска, припухлость слизи­ стой оболочки, сухость, налет. Миндалины: величина их, покрасне­ ние, припухлость, налеты, рыхлость, наличие гнойных пробок. Глотка: цвет слизистой, сухость, отечность, налеты, изъязвления, рубцы.

Осмотр живота: величина, форма ("лягушачий", втянутый, запавший), вздутие. Участие живота в акте дыхания, симметрич­ ность. Наличие перисталических движений, видимых через кожные покровы. Развитие на животе венозных анастомозов ("голова меду­ зы"). Послеоперационные рубцы, наличие грыжи (белой линии жи­вота, паховой, бедренные). Измерение окружности живота.

Пальпация живота производится в стоячем и лежачем поло­ жении больного:

а) поверхностная (ориентировочная) - выявляется местная или разлитая болезненность, болевые точки, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Определяется на­личие асцита, состояние паховых и бедренных колец;

б) глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову проводится в следующем порядке: ощупы­ вание сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка тонкого кишечника, червеобразного отростка, поперечно-ободочной кишки, пальпация восходящего отделов толстого кишечника, большой и ма­ лой кривизны желудка и привратника. Выявление аппендикуляр­ ных болевых точек и симптомов.

Исследование печени: пальпаторно определяется характер края, консистенция, наличие бугристости, болезненность печени при пальпации. Пальпация желчного пузыря. Болевые симптомы, указы­ вающие на патологию желчных путей (Ортнера, Курвуазье). Пер­ куссия верхней и нижней границ, размеры печени по Курлову.

Корреспондент проекта " EstheticLife "

Серова Ксения

Всех пациентов с травматическими повреждениями необходимо быстро осмотреть. Ассоциацией медсестер неотложной помощи (ENA –The Emergency Nurses Association) разработаны курсы, обучающие методике осмотра пациентов с травмами. Чтобы быстро определить повреждения, угрожающие жизни, и правильно определить приоритеты для лечения, разработаны первичное и вторичное обследования.

Первичный осмотр

Первичный осмотр начинается с оценки:

Дыхательных путей (А);

Дыхания (В);

Неврологический статус, или потеря трудоспособности (D);

Условия окружающей среды (Е).

Рассмотрим подробнее первичный осмотр ABCDE.

А – перед осмотром дыхательных путей у пациентов с травмой необходимо:

Иммобилизировать шейный отдел позвоночка с помощью цервикальной шины (воротника), так как до тех пор, пока не доказано обратное, считают, что у пациента с обширными травмами может быть

поврежден шейный отдел позвоночника;

Проверить, может ли больной говорить. Если да, значит, дыхательные пути проходимы;

Выявить закупорку (обструкцию) дыхательных путей, вызванную языком (наиболее частая обструкция), кровью, выпавшими зубами или рвотными массами;

Произвести очистку дыхательных путей, оказывая давление на челюсть или подняв подбородок для удержания иммобилизации шейного отдела.

Если закупорка вызвана кровью или рвотными массами, очистку нужно проводить с помощью электроотсоса. При необходимости следует вставить носоглоточный или ротоглоточный воздуховод. Помните, что ротоглоточный воздуховод можно использовать только у пациентов без сознания. Ротоглоточный воздуховод вызывает рвотный рефлекс у пациентов в сознании и полубессознательном состоянии. Если носоглоточный или ротоглоточный воздуховод не обеспечивают достаточную подачу воздуха, пациенту может потребоваться интубация.

В – при самопроизвольном дыхании необходимо проверить его частоту, глубину, равномерность. Насыщение крови кислородом можно проверить с помощью оксиметрии. При обследовании необходимо обратить внимание на следующие моменты:

Использует ли пациент допольнительные мышцы при дыхании?

Слышны ли дыхательные пути билатерально?

Заметны ли девиация трахеи или набухание шейных вен?

Есть ли у пациента открытое ранение грудной клетки?

Все пациенты с обширными травмами нуждаются в гипероксигенации.

Если у пациента нет самопроизвольного свободного дыхания или его дыхание не эффективно, до интубации используют маску для искусственного дыхания.

C – при оценке состояния кровообращения необходимо:

Проверить наличие периферической пульсации;

Определить кровяное давление пациента;

Обратить внимание на цвет кожи пациента – кожные покровы бледные, гиперемированные или произошли другие изменения?

Кожа на ощупь теплая, прохладная или влажная?

Вспотел ли пациент?

Есть ли явное кровотечение?

Если у пациента выраженное наружное кровотечение, наложите жгут выше места кровотечения.

Все пациенты с обширными травмами нуждаются по крайней мере в двух капельницах, потому им может понадобиться большое количество растворов и крови. При возможности следует использовать нагреватель для растворов.

Если у пациента отсутствует пульс, немедленно проведите сердечно-легочную реанимацию.

D – при неврологическом обследовании необходимо использовать шкалу коматозных состояний Глазго (W.С. Glasgow, 1845–1907), определяющую базовый психический статус. Также можно использовать принцип ТГБО, где Т – тревожность пациента, Г – реакция на голос, Б –

реакция на боль, О – отсутствие реакции на внешние раздражители.

Сохранять иммобилизацию шейного отдела необходимо до того, как будет сделан рентгеновский снимок. Если пациент в сознании и позволяет его психическое состояние, то следует перейти к вторичному осмотру.

E – для обследования всех повреждений необходимо снять с пациента всю одежду. Если пострадавшему нанесено огнестрельное или ножевое ранение, необходимо сохранить одежду для

правоохранительных органов.

Переохлаждение приводит к многочисленным осложнениям и проблемам. Поэтому пострадавшего нужно согреть и поддерживать тепло. Для этого необходимо накрыть пациента шерстяным одеялом,

подогревать растворы для внутривенного введения. Помните, что первичный осмотр – быстрая оценка состояния пострадавшего, направленная на определение нарушений и восстановление жизненно важных функций, без которых невозможно продолжать лечение.

Первичный осмотр пациентов с травмой .

Вторичный осмотр

После первичного осмотра производят более детальный вторичный осмотр. Во время него устанавливают все повреждения, полученные пострадавшим, разрабатывают план лечения и проводят диагностические тесты. Во-первых, проверяют дыхание, пульс, кровяное давление, температуру. При подозрении на травму грудной клетки артериальное давление измеряют на обеих руках.

– устанавливают наблюдение за сердечной деятельностью;

– получают данные оксиметрии пульса (если пациент замерз или у него гиповолемический шок, данные могут быть неточными);

– используют мочевой катетер для отслеживания количества всасываемой и выделяющейся жидкости (катетер не используют при крово– или мочетечении);

– используют назогастральный зонд для декомпрессии желудка;

– с помощью лабораторных анализов определяют группу крови, уровень гематокрита и гемоглобина, проводят токсикологические и алкогольные скрининги, при необходимости делают тест на

беременность, проверяют уровень электролитов в сыворотке. Оцените необходимость присутствия семьи. Родственникам может понадобиться эмоциональная поддержка, помощь представителя

духовенства или психолога. Если кто-либо из членов семьи пожелает присутствовать при проведении реанимационных процедур, объясняйте все проводимые пострадавшему манипуляции.

Постарайтесь успокоить пациента. Страхи пострадавшего могут быть проигнорированы из-за спешки. Это может ухудшить состояние потерпевшего. Поэтому необходимо разговаривать с больным, объясняя, какие обследования и манипуляции ему проводят. Ободряющие слова и

добрые интонации помогут успокоить пациента. Для улучшения состояния больного также делают обезболивание и применяют седативные средства. Внимательно выслушайте пациента. Соберите как можно больше информации о пострадавшем. Затем тщательно осмотрите пострадавшего

с головы до ног, переверните пациента, чтобы проверить, есть ли повреждения спины.

Памятка «последовательность сбора информации у пациента»

Субъективно:

что говорит пациент?

Как произошел инцидент?

Что он помнит?

Какие жалобы он предъявляет?

Аллергоанамнез:

страдает ли пациент аллергией, если да, то на что?

Носит ли он при себе памятку для врачей (в виде браслета с гравировкой, выписку из истории болезни или медицинскую карту с противопоказаниями к лекарствам и проч.) на случай оказания

экстренной помощи?

Лекарства:

принимает ли пациент какие-либо лекарства постоянно, если да, то какие?

Какие лекарства он принимал последние 24 часа?

Анамнез:

какие заболевания перенес пострадавший?

Были ли ему проведены хирургические вмешательства?

Время последнего приема пищи, последней прививки от столбняка, последней менструации (если пациентка детородного возраста, необходимо узнать, не беременна ли она)?

События, приведшие к травмам:

как случился инцидент? Кпримеру, автомобильная авария могла произойти в результате

перенесенного за рулем инфаркта миокарда, или пациент получил повреждения в результате падения во время обморока или головокружения.

Травматический шок.

Травматический шок – разновидность гиповолемического (геморрагического) шока, связанного с острой кровопотерей более 20% ОЦК вследствие тяжелой механической травмы, отягощенного болевым синдромом и эндогенной интоксикацией.

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА [Рябов Г.А., 1994 ]

· Компенсированный обратимый шок

· Декомпенсированный обратимый шок

· Необратимый шок

В основе патогенеза шока лежат:

1. гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)

2. анемический фактор

4. нарушение целости костных образований

5. повреждение внутренних органов (могут быть)

Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:

1. нейро-эндокринной системы

2. гемодинамики

3. дыхания

4. обмена веществ

5. структуры клеток и тканей.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капиллярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.

Клиническая картина.

Компенсированная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Декомпенсированная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:

Показатель
1 степень	2 степень	3 степень
Психический статус	Сознание сохранено, легкая заторможенность	Сознание сохранено, умеренная заторможенность	Сознание часто отсутствует
Кожные покровы	Бледность, нередко с синюшным оттенком	Бледные, с синюшным оттенком	Бледно-серые с синюшным оттенком
Ногтевое ложе	Нормальной окраски или с синюшным оттенком; после нажатия на ноготь кровоток восстанавливается быстро	С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно	Синюшное, после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс	90-100 в мин, удовлетворительного наполнения	110-120 в мин, слабого наполнения	Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД	100-90 мм рт.ст.	90-70 мм рт.ст.	Ниже 70 мм рт. ст.
Дыхание	Несколько учащенное, ровное, глубокое	Поверхностное, учащенное	Поверхностное, частое
Рефлексы	Ослаблены	Ослаблены	Резко ослаблены скелет
Температура тела	Нормальная или понижена	Понижена	Понижена
Диурез	Не нарушен	Снижен	Снижен до анурии

Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.

Неотложная помощь.

При оказании доврачебной помощи:

1. Фиксация шейного отдела позвоночника

2. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей

3. Борьба с продолжающимся кровотечением

4. Обеспечение адекватного венозного доступа и начало объемзамещающей инфузионной терапии.

5. Коррекция жизнеопасных нарушений, связанных с локализацией травматических повреждений

6. Обязательное проведение оксигенотерапии (по показаниям – адекватная респираторная поддержка)

7. Проведение полноценной болеутоляющей терапии

8. Проведение транспортной иммобилизации (при повреждениях опорно-двигательного аппарата) и наложение повязок

9. Эвакуация в первую очередь.

Похожая информация.

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин - до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины - раздевается дальше.

Помещение , где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости - в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
общий осмотр;
осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.