Miya png. Paroksismal tungi gemoglobinuriya (Marchiafava-Miceli kasalligi). Tungi gemoglobinuriya belgilari

Paroksismal tungi gemoglobinuriya (PNH) - doimiy gemolitik anemiya, paroksismal yoki doimiy gemoglobinuriya va tomir ichidagi gemoliz bilan namoyon bo'ladigan orttirilgan kasallik. Ushbu turdagi gemolitik anemiyaning kamdan-kam uchraydiganligi PNH yarim milliondan 1 kishiga, asosan yoshlarga ta'sir qilishi bilan tavsiflanadi.

Kasallikning sabablari hozircha noma'lum. Bu intravaskulyar gemolizga moyil bo'lgan qizil qon hujayralarining g'ayritabiiy klonining paydo bo'lishi tufayli yuzaga keladi deb taxmin qilinadi. O'z navbatida, qizil qon hujayralarining kamligi ularning membranasidagi tarkibiy va biokimyoviy nuqsonlarning natijasidir. Ma'lumki, lipid peroksidatsiyasi nuqsonli membranada faollashadi, bu qizil qon hujayralarining tez parchalanishiga yordam beradi, bundan tashqari, patologik jarayonda granulotsitlar va trombotsitlarning g'ayritabiiy klonlari ishtirok etadi. PNH ning trombotik asoratlarining paydo bo'lishida asosiy rol eritrotsitlarni tomir ichiga yo'q qilish va bu jarayon davomida chiqarilgan omillar bilan qon ivishini boshlashga tegishli. PNH, qoida tariqasida, asta-sekin boshlanadi va davriy inqirozlar bilan surunkali davom etadi. Inqirozlar virusli infektsiyalar, jarrohlik aralashuvlar, psixo-emotsional stress, hayz ko'rish, bir qator dori-darmonlar va oziq-ovqat mahsulotlarini iste'mol qilish natijasida yuzaga keladi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya belgilari

Inqiroz davrida PNH belgilari:

  • qorin bo'shlig'ida paroksismal og'riq;
  • lomber mintaqada og'riq;
  • teri va skleraning sarg'ishi; gipertermiya; yuzning pastligi;
  • siydikning qora rangi, asosan kechasi;
  • qon bosimining keskin pasayishi;
  • taloqning vaqtinchalik kengayishi;
  • siydik chiqarishni to'xtatish.

Ba'zi hollarda gemolitik inqiroz o'lim bilan tugaydi.

Inqirozdan tashqari PNH belgilari:

  • umumiy zaiflik;
  • sarg'ish tusli rangpar teri rangi;
  • anemiya;
  • trombozga moyillik; gematuriya; yuqori qon bosimi; jigar kengayishi; nafas qisilishi; yurak urishi; tez-tez uchraydigan yuqumli kasalliklar.

Diagnostika

  • Qon tekshiruvi: anemiya (normoxrom, keyinchalik gipoxrom), o'rtacha leykotsitopeniya va trombotsitopeniya, qon zardobida temir darajasi sezilarli darajada kamayadi.
  • Siydikni tekshirish: qora rang, gemoglobinuriya, gemosiderinuriya, proteinuriya. Gregersen siydik benzidin testi ijobiy.
  • Xemning maxsus testi ijobiy.
  • Maxsus Hartman testi ijobiy.
  • Suyak iligi ponksiyoni: qizil gematopoetik naslning giperplaziyasi, ammo og'ir holatlarda suyak iligi gipoplaziyasi va suyak iligidagi yog 'to'qimalarining miqdori ortishi ham kuzatilishi mumkin.

Paroksismal tungi gemoglobinuriyani davolash

PNHni davolash simptomatik bo'lib, asosan qonni almashtirishdan iborat bo'lib, ularning hajmi va chastotasi ushbu choralarga "javob" ga bog'liq. PNHni davolashda methandrostenolon kamida 2-3 oy davomida kuniga 30-50 mg dozada qo'llaniladi. Suyak iligi gipoplaziyasiga qarshi kurash 4 dan 10 kungacha kuniga 150 mg dozada antitimotsit immunoglobulinni tomir ichiga yuborish orqali amalga oshiriladi. Temir preparatlarini kichik dozalarda qabul qilish tavsiya etiladi. Ba'zida yuqori dozalarda kortikosteroidlar yaxshi ta'sir ko'rsatadi. Trombotik asoratlarni rivojlanishi bilan suyak iligi gipoplaziyasi uning transplantatsiyasi uchun ko'rsatma hisoblanadi. PNH dan tiklanishning alohida holatlari tasvirlangan, ba'zi hollarda kasallikning qulay kursining davomiyligi bir necha o'n yillar davom etadi.

Muhim dorilar

Kontrendikatsiyalar mavjud. Mutaxassis maslahati talab qilinadi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya (PNH) turli xil klinik ko'rinishga ega bo'lgan kam uchraydigan (etim) kasallikdir. Hujayra yuzasida somatik mutatsiya tufayli GPI-AP oqsilining yo'qolishi patogenezning etakchi bo'g'inidir. Gemoliz, tromboz va sitopeniyalar xarakterli klinik ko'rinishdir. Tashxisning oltin standarti oqim sitometriyasidir. Ildiz hujayra transplantatsiyasi va biologik agent ekulizumab davolashning eng zamonaviy usullari hisoblanadi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya diagnostikasi va davolashning zamonaviy usullari

Paroksismal tungi gemoglobinuriya (APG) kam uchraydigan (etim) kasallik bo'lib, turli xil klinik ko'rinishga ega. Hujayra yuzasida somatik mutatsiya tufayli GPI-AP proteinining yo'qolishi patogenezning etakchi o'yinchilaridir. Gemoliz, tromboz va sitopeniya xarakterli alomatlardir. Tashxisning oltin standarti oqim sitometriyasidir. Ildiz hujayralari va biologik agent ekulizumab transplantatsiyasi davolashning eng zamonaviy usullari hisoblanadi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya (PNH) kam uchraydigan (etim) kasallikdir. PNH uchun o'lim darajasi kasallik boshlanganidan keyin 5 yil ichida taxminan 35% ni tashkil qiladi. Afsuski, aksariyat holatlar aniqlanmagan. Klinik ko'rinishlari xilma-xil bo'lib, bemorlarni aplastik anemiya, noma'lum etiologiyali tromboz, gemolitik anemiya, refrakter anemiya (miyelodisplastik sindrom) kabi tashxislar bilan kuzatish mumkin. Bemorlarning o'rtacha yoshi 30-35 yosh.

Patogenezdagi etakchi bo'g'in hujayra yuzasida GPI-AP oqsilining (glikosil-fosfatidilinositol langar oqsili) somatik mutatsiya tufayli yo'qolishidir. Bu oqsil langardir, agar yo'qolsa, ba'zi muhim oqsillar membranaga qo'shila olmaydi. Ko'pgina oqsillar qo'shilish qobiliyatini yo'qotadi, bu PNHni immunofenotiplash orqali tashxislash uchun ishlatiladi (eritrotsitlar CD59 -, granulotsitlar CD16 -, CD24 -, monositlar CD14 -). O'rganilayotgan oqsillarning yo'qligi belgilari bo'lgan hujayralar PNH klonu deb ataladi. Bu oqsillarning barchasi komplement tizimining oqsillari bilan, xususan C3b va C4b bilan o'zaro ta'sir qilishi, klassik va alternativ komplement yo'llarining fermentativ komplekslarini yo'q qilishi va shu bilan komplement zanjiri reaktsiyasini to'xtatishi kerak. Yuqoridagi oqsillarning yo'qligi komplement tizimi faollashganda hujayraning yo'q qilinishiga olib keladi.

PNHda uchta asosiy klinik sindrom mavjud: gemolitik, trombotik, sitopenik. Har bir bemorda bitta, ikkita yoki uchta sindrom bo'lishi mumkin. "Klassik" shakl kasallikning og'ir gemoliz ± tromboz ko'rinishida namoyon bo'lishi; bu shakldagi suyak iligi gipercellulardir. PNH va suyak iligi etishmovchiligi kombinatsiyasining alohida shakli mavjud (PNH + aplastik anemiya, PNH + miyelodisplastik sindrom), aniq klinik ko'rinishlar bo'lmasa, lekin gemolizning bilvosita laboratoriya belgilari mavjud. Nihoyat, uchinchi, subklinik shakl mavjud bo'lib, unda gemolizning klinik va laboratoriya belgilari yo'q, ammo suyak iligi etishmovchiligi va kichik (≤ 1%) PNH klonu mavjud.

Gemoliz, asosan, qizil qon hujayralari yuzasida CD59 oqsilining (reaktiv lizizning membrana inhibitori (MIRL)) yo'qligi bilan bog'liq. PNHda gemoliz tomir ichiga kiradi, shuning uchun qorong'u siydik (gemosiderinuriya) va kuchli zaiflik paydo bo'lishi mumkin. Laboratoriya testlari haptoglobinning pasayishini (gemoliz paytida fiziologik himoya reaktsiyasi), laktat dehidrogenaza (LDH) ortishi, siydikda erkin gemoglobinning ijobiy testini (gemosiderinuriya), gemoglobinning pasayishini, keyinchalik retikulotsitlarning ko'payishini ko'rsatadi. bog'lanmagan bilirubin fraktsiyasining ko'payishi. PNH diagnostikasi uchun Hem testi (qon namunasiga bir necha tomchi kislota qo'shib qizil qon tanachalarining gemolizi) va saxaroza testi (saxaroza qo'shilishi komplement tizimini faollashtiradi) qo'llaniladi.

Hozirgi vaqtda gemoliz deyarli doimiy ravishda sodir bo'ladi, deb ishoniladi, ammo kuchayish davrlariga ega. Ko'p miqdorda erkin gemoglobin klinik ko'rinishlar kaskadini keltirib chiqaradi. Erkin gemoglobin azot oksidi (NO) bilan faol ravishda bog'lanadi, bu silliq mushaklarning ohangini, trombotsitlar faollashishini va agregatsiyasini (qorin og'rig'i, disfagiya, iktidarsizlik, tromboz, o'pka gipertenziyasi) tartibga solishning buzilishiga olib keladi. Gaptoglobin bilan bog'lanmagan erkin gemoglobin buyraklarga zarar etkazadi (o'tkir tubulonekroz, pigmentli nefropatiya) va bir necha yildan keyin buyrak etishmovchiligiga olib kelishi mumkin. Ertalab qorong'u siydik uyqu paytida nafas olish atsidozi tufayli komplement tizimining faollashishi bilan bog'liq. Ba'zi bemorlarda gemolizning boshqa laboratoriya belgilari (LDH ortishi) mavjud bo'lganda qorong'i siydikning yo'qligi tashxisga zid emas va erkin gemoglobinning haptoglobin va azot oksidi bilan bog'lanishi, buyraklardagi gemoglobinning reabsorbtsiyasi bilan izohlanadi.

Tromboz bemorlarning 40 foizida tashxis qilinadi va o'limning asosiy sababi hisoblanadi, jigarning o'z tomirlarining trombozi (Budd-Chiari sindromi) va o'pka emboliyasi ko'proq uchraydi. PNHda tromboz o'ziga xos xususiyatlarga ega: u ko'pincha gemoliz epizodlariga to'g'ri keladi va antikoagulyant terapiya va kichik PNH kloniga qaramasdan sodir bo'ladi. Trombozning patofiziologik asoslari CD59 etishmovchiligi tufayli trombotsitlarning faollashishi, endotelial faollashuv, fibrinolizning buzilishi, mikrozarrachalar hosil bo'lishi va komplement tizimining faollashishi natijasida qonga fosfolipidlarning chiqishi haqida gapiradi. Bir qator mualliflar trombozning asosiy prognozi sifatida D-dimerlarning ko'payishi va qorin og'rig'iga ishora qiladilar.

PNHda suyak iligi etishmovchiligi sindromining patogenezi aniq emas. Suyak iligida normal ildiz hujayralari (GPI+) va mutatsiyaga uchragan hujayralar (GPI-) birga yashaydi. Kichkina (1% dan kam) PNH klonining paydo bo'lishi ko'pincha aplastik anemiya va miyelodisplastik sindromli bemorlarda kuzatiladi.

PNH diagnostikasi uchun oltin standart periferik qon hujayralarini PNH klonining mavjudligi uchun immunofenotiplashdir. Tadqiqot xulosasi eritrotsitlarda (CD 59 -), granulotsitlarda (CD16 -, CD24 -) va monositlarda (CD14 -) PNH klonining hajmini ko'rsatadi. Boshqa diagnostika usuli - FLAER (flüoresan bilan belgilangan faol bo'lmagan toksin aerolizin), bakterial toksin aerolizin, floresan teglar bilan etiketlangan, GPI oqsiliga bog'lanadi va gemolizni boshlaydi. Ushbu usulning afzalligi barcha hujayra chiziqlarini bitta namunada tekshirish imkoniyati, kamchiligi aplastik anemiyada kuzatiladigan granulotsitlar sonining juda kamligi bilan tekshirishning mumkin emasligi.

Davolashni parvarishlash terapiyasi, trombozning oldini olish, immunosupressiya, eritropoezni rag'batlantirish, ildiz hujayralarini transplantatsiya qilish va biologik vositalar bilan davolashga bo'lish mumkin. Ta'minot terapiyasi qizil qon hujayralarini quyish, foliy kislotasi, B12 vitamini va temir preparatlarini yuborishni o'z ichiga oladi. PNHning "klassik" shakli bo'lgan bemorlarning ko'pchiligi qon quyishga bog'liq. PNH bilan og'rigan bemorlarda yurak va jigarga zarar etkazadigan gemokromatoz kamdan-kam hollarda kuzatiladi, chunki gemoglobin siydikda filtrlanadi. Buyraklarning gemosiderozi holatlari tasvirlangan.

Trombozning oldini olish warfarin va past molekulyar og'irlikdagi geparin bilan amalga oshiriladi, INR 2,5-3,5 darajasida bo'lishi kerak. Tromboz xavfi PNH klonining hajmiga bog'liq emas.

Immunosupressiya siklosporin va antitimotsit immunoglobulin bilan amalga oshiriladi. O'tkir gemoliz davrida prednizolon qisqa kursda qo'llaniladi.

Ildiz hujayra transplantatsiyasi to'liq davolanish imkoniyatini beradigan yagona usuldir. Afsuski, allogenik transplantatsiya bilan bog'liq donor tanlashdagi asoratlar va qiyinchiliklar ushbu usuldan foydalanishni cheklaydi. Allogenik transplantatsiyadan keyin PNH bilan og'rigan bemorlarning o'lim darajasi 40% ni tashkil qiladi.

2002 yildan boshlab butun dunyoda biologik vosita bo'lgan ekulizumab preparati qo'llanilmoqda. Preparat komplement tizimining C5 komponentini bloklaydigan antikordir. Foydalanish tajribasi omon qolishning ortishi, gemoliz va trombozning kamayishi va hayot sifatining yaxshilanishini ko'rsatdi. .

PNH ning "klassik" variantining klinik holati.

Bemor D., 29 yosh. Shikoyatlar zaiflik, sarg'ish sklera, ertalab siydikning qorayishi, ba'zi kunlarda siydik sariq, ammo loyqa, yoqimsiz hid bilan. 2007 yil may oyida birinchi marta qorong'u siydik paydo bo'ldi. 2007 yil sentyabr oyida u Moskvadagi Gematologiya ilmiy markazida (HRC) tekshirildi. Ijobiy Hem testi va saxaroza testi mavjudligiga asoslanib, qonda 37% (norma - 0) eritrotsitlar klonining CD55-/CD59- immunofenotipi, gemosiderinuriya, anemiya, qonda 80 gacha bo'lgan retikulotsitozni aniqlash. % (norma - 0,7-1%), giperbilirubinemiya Bilvosita bilirubin tufayli tashxis qo'yildi: PNH, ikkilamchi folat va temir tanqisligi anemiyasi.

2008 yilda homiladorlik davrida gemoliz kuchaydi. 2008 yil iyun oyida 37 xaftada platsentaning qisman ajralib chiqishi va xomilalik gipoksiya tahdidi tufayli sezaryen amalga oshirildi. Operatsiyadan keyingi davr o'tkir buyrak etishmovchiligi va og'ir gipoproteinemiya bilan murakkablashdi. Intensiv terapiya fonida o'tkir buyrak etishmovchiligi to'rtinchi kuni bartaraf etildi, qon miqdori normal holatga qaytdi va shish sindromi bartaraf etildi. Bir hafta o'tgach, harorat 38-39 ° S gacha ko'tariladi, zaiflik, titroq. Metroendometrit tashxisi qo'yildi. Terapiya samarasiz edi, bachadon va naychalarni ekstirpatsiya qilish amalga oshirildi. Operatsiyadan keyingi davr jigar etishmovchiligi, xolestaz, sitoliz, mezenximaning yallig'lanishi, og'ir gipoproteinemiya va trombotsitopeniya sindromlari bilan murakkablashdi. Ultratovush tekshiruvi ma'lumotlariga ko'ra, jigar va portal venaning mahalliy venalarining trombozi tashxisi qo'yilgan. Antibakterial va antikoagulyant terapiya, gepatoprotektorlarni yuborish, prednizolon, FFP, EMOLT va trombokonsentrat bilan almashtirish terapiyasi o'tkazildi.

Jigarning darvoza va mahalliy venalari trombozi, o‘pka arteriyasi mayda shoxlari trombozi, yuqumli asoratlar rivojlanishi, tez o‘sib borayotgan astsitlar tufayli Davlat ilmiy-tadqiqot markaziga qayta yotqizilgan. Intensiv antikoagulyant terapiya va antibiotik terapiyasi portal vena va jigarning o'z tomirlarining qisman rekanalizatsiyasiga olib keldi va astsitlarning kamayishi qayd etildi. Keyinchalik, bemorga uzoq vaqt davomida past molekulyar og'irlikdagi geparin - Clexane qo'llanildi.

Hozirgi vaqtda laboratoriya ko'rsatkichlariga ko'ra, bemorda gemoliz davom etmoqda - gemoglobinning 60-65 g / l gacha pasayishi (normal 120-150 g / l), retikulotsitoz 80% gacha (normal - 0,7-1%), an. LDH darajasining 5608 U/l gacha ko'tarilishi (normal -125-243 U/l), giperbilirubinemiya 300 mkmol/l gacha (normal - 4-20 mkmol/l). Periferik qonning immunofenotiplanishi - eritrotsitlar PNH klonining umumiy qiymati 41% (normal - 0), granulotsitlar - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), Monotsitlar - FLAER-/CD14- 99,3% (normal - 0). ). Uzluksiz almashtirish terapiyasi yuvilgan qizil qon tanachalari (har 2 oyda 2-3 marta transfüzyon), foliy kislotasi, temir preparatlari va B12 vitamini bilan amalga oshiriladi. Juda yuqori trombogen xavfini hisobga olgan holda, warfarin terapiyasi amalga oshiriladi (INR - 2,5). Bemor ekulizumab bilan davolashni rejalashtirish uchun PNG milliy reestriga kiritilgan.

Aplastik anemiya va PNH kombinatsiyasining klinik holati.

Bemor E., 22 yosh. Umumiy holsizlik, tinnitus, milklarning qon ketishi, tanadagi ko‘karishlar, 3 kg vazn yo‘qotish, tana haroratining 38 darajaga ko‘tarilishi shikoyatlari.

Kasallikning boshlanishi asta-sekin, taxminan 1 yil, tanada ko'karishlar paydo bo'la boshlaydi. Olti oy oldin tish go'shtidan qon ketish boshlandi va umumiy zaiflik kuchaydi. 2012 yil aprel oyida gemoglobinning 50 g / l gacha pasayishi qayd etildi. Markaziy tuman kasalxonasida B12 vitamini va temir preparatlari bilan davolash ijobiy natija bermadi. Respublika klinik shifoxonasining gematologiya bo‘limida – og‘ir anemiya, HB – 60 g/l, leykopeniya 2,8×10 9/l (normal – 4,5-9×10 9/l), trombopeniya 54×10 9/l (normal – 180-320 × 10 9 / l), LDH ning ortishi - 349 U / l (normal 125-243 U / l).

Suyak iligi aspiratsiyasi biopsiyasiga ko'ra, megakaryotsitlar naslining pasayishi kuzatiladi. Periferik qonning immunofenotiplanishi - eritrotsitlar PNH klonining umumiy qiymati 5,18%, granulotsitlar - FLAER-/CD24- 69,89%, Monotsitlar - FLAER-/CD14- 70,86%.

Bemorga uch marta qizil qon tanachalari quyildi. Hozirgi vaqtda allojenik ildiz hujayralarini transplantatsiya qilish yoki biologik terapiya qilish imkoniyati ko'rib chiqilmoqda.

A.V. Kosterina, A.R. Axmadeev, M.T. Savinova

Qozon davlat tibbiyot universiteti

Tatariston Respublikasi Sog'liqni saqlash vazirligining Respublika klinik shifoxonasi, Qozon

Anna Valentinovna Kosterina - KDMU gospital terapiya kafedrasi assistenti

Adabiyot:

1. Luzzatto L. Paroksismal tungi gemoglobinuriya. Gematologiya 2000 // Amerika Gematologiya Jamiyati Ta'lim Dasturi. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. va boshqalar. al. Xalqaro PNH qiziqish guruhi uchun. Paroksismal tungi gemoglobinuriya diagnostikasi va davolash // Qon. - 2005. - jild. 106, No 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lyuis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Paroksismal tungi gemoglobinuriyaning tabiiy tarixi // N. Engl. J. Med. - 1995. - jild. 333-modda, No 19. - R. 1253-8.

4. Brodskiy R.A., Muxina G.L., Li S. va boshqalar. al. Floresan aerolizin yordamida paroksismal tungi gemoglobinuriyani aniqlash va tavsiflash yaxshilandi // Am. J. Klin. Patol. - 2000. - jild. 114, No 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Varfarin bilan birlamchi profilaktika paroksismal tungi gemoglobinuriyada (PNH) trombozni oldini oladi // Qon. - 2003. - jild. 102, No 10. - R. 3587-91.

6. Kelli R.J., Xill A., Arnold L.M. va boshqalar. al. Paroksismal tungi gemoglobinuriyada ekulizumab bilan uzoq muddatli davolash: barqaror samaradorlik va yaxshilangan omon qolish // Qon. - 2011. - jild. 117, No 25. - R. 6786-92.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya hayot uchun xavfli kam uchraydigan qon kasalligidir. Patologiya qizil qon hujayralarini - eritrotsitlarni yo'q qilishga olib keladi. Shifokorlar bu jarayonni gemoliz deb atashadi va "gemolitik anemiya" atamasi kasallikni to'liq tavsiflaydi. Bunday anemiyaning yana bir nomi - patologiyani batafsil tavsiflagan olimlarning ismlaridan keyin Marchiafava-Mishel kasalligi.

Kasallikning sabablari va mohiyati

Paroksismal tungi gemoglobinuriya kam uchraydi - odatda aholining 1 million kishiga 1-2 ta holat qayd etiladi. Bu nisbatan yosh kattalardagi kasallik bo'lib, tashxisning o'rtacha yoshi 35-40 yoshni tashkil qiladi. Bolalik va o'smirlik davrida Marchiafava-Miceli kasalligining namoyon bo'lishi juda kam uchraydi.

Kasallikning asosiy sababi - PIG-A deb ataladigan bitta ildiz hujayrasi genidagi mutatsiya. Bu gen suyak iligi hujayralarining X xromosomasida joylashgan. Ushbu patologiyaning aniq sabablari va mutagen omillari hali ham noma'lum. Paroksismal tungi gemoglobinuriya paydo bo'lishi aplastik anemiya bilan chambarchas bog'liq. Statistik ma'lumotlarga ko'ra, aniqlangan Marchiafava-Miceli kasalligining 30 foizi aplastik anemiya oqibatidir.

Qon hujayralarini shakllantirish jarayoni gematopoez deb ataladi. Suyak iligida qizil qon tanachalari, oq qon hujayralari va trombotsitlar hosil bo'ladi, bu tanadagi ba'zi suyak tuzilmalarining markazida joylashgan maxsus shimgichli moddadir. Qonning barcha hujayrali elementlarining prekursorlari ildiz hujayralari bo'lib, ularning asta-sekin bo'linishi paytida yangi qon elementlari hosil bo'ladi. Barcha etuklik va shakllanish jarayonlaridan o'tib, hosil bo'lgan elementlar qon oqimiga kiradi va o'z vazifalarini bajara boshlaydi.

Marchiafava-Mishel kasalligining rivojlanishi uchun bir ildiz hujayrasida yuqorida qayd etilgan PIG-A genida mutatsiyaning mavjudligi etarli. Anormal progenitor hujayra doimiy ravishda bo'linadi va o'zini "klonlaydi". Shunday qilib, butun populyatsiya patologik jihatdan o'zgaradi. Pastki qizil qon hujayralari etuk bo'lib, shakllanadi va qon oqimiga chiqariladi.

O'zgarishlarning mohiyati qizil qon hujayralari membranasida hujayrani o'z immun tizimidan - komplement tizimidan himoya qilish uchun mas'ul bo'lgan maxsus oqsillarning yo'qligidadir. Komplement tizimi - bu organizmni turli yuqumli kasalliklardan himoya qiluvchi qon plazmasi oqsillari to'plami. Odatda, tananing barcha hujayralari o'zlarining immun oqsillaridan himoyalangan. Paroksismal tungi gemoglobinuriya bilan bunday himoya yo'q. Bu qizil qon hujayralarining yo'q qilinishiga yoki gemoliziga va qonga erkin gemoglobinning chiqishiga olib keladi.

Klinik ko'rinishlari va belgilari

Klinik ko'rinishlarning xilma-xilligi tufayli paroksismal tungi gemoglobinuriya tashxisi ba'zan bir necha oylik diagnostik qidiruvdan keyin ishonchli tarzda amalga oshirilishi mumkin. Gap shundaki, klassik simptom - to'q jigarrang siydik (gemoglobinuriya) bemorlarning atigi 50 foizida uchraydi. Siydikning ertalabki qismlarida gemoglobinning klassik mavjudligi, kun davomida u odatda engilroq bo'ladi.

Siydikdagi gemoglobinning chiqarilishi qizil qon hujayralarining massiv rezolyutsiyasi bilan bog'liq. Shifokorlar bu holatni gemolitik inqiroz deb atashadi. Bu yuqumli kasallik, ortiqcha spirtli ichimliklarni iste'mol qilish, jismoniy faoliyat yoki stressli vaziyatlar bilan qo'zg'alishi mumkin.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya atamasi uyqu paytida respirator atsidoz tufayli komplement tizimining gemoliz va faollashuviga olib keladi, degan ishonchdan kelib chiqqan. Keyinchalik bu nazariya rad etildi. Gemolitik inqirozlar kunning istalgan vaqtida sodir bo'ladi, ammo kechasi siydik pufagida siydikning to'planishi va kontsentratsiyasi o'ziga xos rang o'zgarishlariga olib keladi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriyaning asosiy klinik ko'rinishlari:

  1. Gemolitik anemiya - gemoliz tufayli qizil qon tanachalari va gemoglobin sonining kamayishi. Gemolitik inqirozlar zaiflik, bosh aylanishi va ko'zlar oldida miltillovchi "dog'lar" bilan birga keladi. Dastlabki bosqichlarda umumiy holat gemoglobin darajasi bilan bog'liq emas.
  2. Marchiafava-Misheli kasalligi bilan og'rigan bemorlarning o'limining asosiy sababi trombozdir. Arterial tromboz juda kam uchraydi. Jigar, tutqich va miya tomirlari ta'sir qiladi. O'ziga xos klinik belgilar jarayonda ishtirok etgan tomirga bog'liq. Budd-Chiari sindromi jigar venalarining trombozi bilan yuzaga keladi, miya tomirlarining blokadasi nevrologik belgilarga ega. 2015 yilda nashr etilgan paroksismal tungi gemoglobinuriya bo'yicha ilmiy sharh shuni ko'rsatadiki, jigar tomirlari blokirovkasi ayollarda ko'proq uchraydi. Dermal tomir trombozi terining yuzasidan yuqoriga ko'tarilgan qizil, og'riqli tugunlar bilan namoyon bo'ladi. Bunday jarohatlar katta maydonlarni, masalan, orqa tomonning butun terisini qamrab oladi.
  3. Gematopoezning etarli emasligi - periferik qonda qizil qon tanachalari, leykotsitlar va trombotsitlar sonining kamayishi. Ushbu pansitopeniya oq qon hujayralari sonining kamligi tufayli odamni infektsiyalarga moyil qiladi. Trombotsitopeniya qon ketishining kuchayishiga olib keladi.

Qizil qon tanachalari yo'q qilinganidan keyin chiqarilgan gemoglobin parchalanadi. Natijada, parchalanish mahsuloti - haptoglobin qon oqimiga kiradi va gemoglobin molekulalari erkin bo'ladi. Bunday erkin molekulalar nitrat oksidi (NO) molekulalari bilan qaytmas tarzda bog'lanadi va shu bilan ularning miqdorini kamaytiradi. NO silliq mushak tonusi uchun javobgardir. Uning etishmasligi quyidagi alomatlarga olib keladi:

  • qorin og'rig'i;
  • bosh og'rig'i;
  • qizilo'ngachning spazmlari va yutish buzilishi;
  • erektil disfunktsiya.

Gemoglobinning siydik bilan chiqarilishi buyraklar faoliyatining buzilishiga olib keladi. Buyrak etishmovchiligi asta-sekin rivojlanib, almashtirish terapiyasini talab qiladi.

Diagnostik va terapevtik tadbirlar

Dastlabki bosqichlarda turli xil klinik belgilar va bemorlarning tarqoq shikoyatlari tufayli Marchiafava-Miceli kasalligiga tashxis qo'yish juda qiyin. Siydik rangidagi xarakterli o'zgarishlarning paydo bo'lishi, qoida tariqasida, diagnostik qidiruvni to'g'ri yo'nalishga yo'naltiradi.


Paroksismal tungi gemoglobinuriyani davolash

Paroksismal tungi gemoglobinuriya uchun qo'llaniladigan asosiy diagnostik testlar:

  1. To'liq qon ro'yxati - qizil qon tanachalari, oq qon hujayralari va trombotsitlar sonini aniqlash.
  2. Coombs testi - bu qizil qon hujayralari yuzasida antikorlarning mavjudligini, shuningdek qonda aylanib yuradigan antikorlarni aniqlash imkonini beruvchi tahlil.
  3. Oqim sitometriyasi immunofenotiplash, ya'ni qizil qon hujayralari membranalari yuzasida ma'lum bir oqsil mavjudligini aniqlash imkonini beradi.
  4. Sarum gemoglobin va haptoglobin darajasini o'lchash.
  5. Umumiy siydik tahlili.

Integratsiyalashgan diagnostika yondashuvi Strübing-Marchiafava kasalligini o'z vaqtida aniqlash va trombotik asoratlarning namoyon bo'lishidan oldin davolashni boshlash imkonini beradi. Paroksismal tungi gemoglobinuriyani quyidagi dorilar guruhlari bilan davolash mumkin:

  1. Steroid gormonlar (Prednisolone, Dexamethasone) immun tizimining ishlashini inhibe qiladi va shu bilan qizil qon hujayralarini komplement tizimining oqsillari tomonidan yo'q qilinishini to'xtatadi.
  2. Sitostatiklar (Eculizumab) xuddi shunday ta'sirga ega. Ular immunitet reaktsiyasini bostiradi va paroksismal tungi gemoglobinuriya belgilarini yo'q qiladi.
  3. Ba'zida bemorlar gemoglobin darajasini to'g'rilash uchun gematologlar tomonidan maxsus tanlangan yuvilgan qizil qon hujayralarini quyish kerak.
  4. Temir va foliy kislotasi qo'shimchalari shaklida parvarishlash terapiyasi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriyaning tavsiflangan davosi bemorni kasallikdan xalos qila olmaydi, faqat simptomlarni yo'qotadi. Haqiqiy terapevtik variant - suyak iligi transplantatsiyasi. Ushbu protsedura kasallikni davolovchi g'ayritabiiy ildiz hujayralari hovuzini to'liq almashtiradi.

Maqolada tasvirlangan kasallik tegishli davolanishsiz hayot uchun xavflidir. Tromboz va buyrak etishmovchiligi ko'rinishidagi asoratlar hayot va sog'liq uchun jiddiy oqibatlarga olib kelishi mumkin. O'z vaqtida davolash kasallikning rivojlanishini to'xtatishi va bemorning to'liq hayotini uzaytirishi mumkin.

Catad_tema Qon kasalliklari - maqolalar

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Tasdiqlangan yili (qayta ko'rib chiqish chastotasi): 2014 (har 2 yilda ko'rib chiqiladi)

ID: KR121

Kasbiy uyushmalar:

  • Milliy gematologiya jamiyati

Tasdiqlangan

Rossiya gematologlar jamiyati

Kelishilgan

Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash vazirligining Ilmiy kengashi __ __________ 201_ yil

Sifat mezonlari

Dalillar darajasi

Diagnostika choralari

Kengaytirilgan klinik qon testini o'tkazing

Suyak iligi preparatining morfologik va sitokimyoviy tadqiqotlari o'tkazildi

Suyak iligi hujayralarining sitogenetik tadqiqoti o'tkazildi

Suyak iligi preparatining morfologik (gistologik) tadqiqoti o'tkazildi

Ko'krak qafasi va miyaning rentgenogrammasi va / yoki kompyuter tomografiyasi o'tkazildi

Hodisaga asoslangan (semantik, mazmun, jarayon) sifat mezonlari

Suyak iligi namunasining morfologik va/yoki gistologik va/yoki standart sitogenetik tekshiruvi o'tkazildi.

Kombinatsiyalangan immunosupressiv terapiya o'tkazildi (kontrendikatsiyalar bo'lmasa)

Birodarlar HLA tiplash amalga oshirildi

Transplantatsiya markazida refrakter kurs aniqlangan paytdan boshlab 3 oy ichida konsultatsiya o'tkazildi

Vaqtinchalik sifatni baholash mezonlari

Immunosupressiv terapiya tashxisni gistologik va/yoki sitogenetik jihatdan tasdiqlaganidan keyin (tibbiy kontrendikatsiyalar bo'lmasa) 1 oy ichida o'tkazildi.

To'liq gematologik javobga erishilgunga qadar haftada kamida 2 marta terapiya davomida klinik va gematologik ko'rsatkichlar baholanadi.

Terapiya dasturi tugagandan so'ng suyak iligi gematopoezini baholash bilan suyak iligi preparatining morfologik tadqiqoti o'tkazildi.

Suyak iligi preparatining standart sitogenetik tadqiqoti (kamida 20 ta metafazani o'rganish) va/yoki lyuminestsent gibridizatsiya yordamida suyak iligini o'rganish (agar sitogenetik tadqiqot miyelodisplastik sindromga xos bo'lgan anomaliyalarni aniqlash uchun ma'lumotli bo'lmasa) o'tkazildi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya kloni har 6-12 oyda yuqori sezgir oqim sitometriyasi yordamida aniqlandi, gemolizning klinik va laboratoriya belgilari baholandi.

Davolashning keyingi bosqichidan oldin morfologik va/yoki gistologik va/yoki standart sitogenetik tadqiqot o'tkazildi.

Antitimotsit globulin va HLA tiplashning takroriy kursi o'tkazildi (3-6 oydan keyin javob bo'lmasa, allogenik suyak iligi donorlari mavjudligini aniqlash uchun)

Adabiyotlar ro'yxati

1. Koxno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Miyelodisplastik sindromda yashirin karyotip anomaliyalarini aniqlash. / S. V. G. Koxno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. // Gematologiya va transfuziologiya - 2014. - T. 59 - No 1 - 25-28 b.

  1. Kulagin A.D. Aplastik anemiya / Kulagin A.D. / ed. K.V.A. Lisukov I.A. – – Novosibirsk: Nauka, 2008. jild. Fan.
  2. Mixaylova E.A. Aplastik anemiya bilan og'rigan bemorlarni dasturiy davolash protokoli: kombinatsiyalangan immunosupressiv terapiya / Ed. V.G.Savchenko. Moskva: Praktika, 2012. - 135-150 pp.
  3. Afable M.G. Aplastik anemiyada klonal evolyutsiya. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Gematologiya Am. Soc. Gematol. Ta'lim. Dastur – 2011. – T. 2011 – 90–5 b.
  4. Bacigalupo A. Og'ir aplastik anemiya bilan og'rigan bemorlarni davolash strategiyalari. / A. Bacigalupo // Suyak iligi transplantatsiyasi. – 2008. – T. 42 Suppl 1 – No SUPPL.1 – S42–S44s.
  5. Borowitz M.J. Oqim sitometriyasi yordamida paroksismal tungi gemoglobinuriya va shunga o'xshash kasalliklarni tashxislash va monitoring qilish bo'yicha ko'rsatmalar. / M. J. Borowitz, F. E. Kreyg, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingvort, V. Rosse, D. R. Sazerlend, C. T. Vittver, S. J. Richards // Sitometriya B. Klin. Sitom. – 2010. – T. 78 – No 4 – 211–30 b.
  6. Kulagin A. Kombinatsiyalangan immunosupressiya bilan davolangan aplastik anemiya bilan og'rigan bemorlarda paroksismal tungi gemoglobinuriya klonining mavjudligining prognostik qiymati: Ikki markazli istiqbolli tadqiqot natijalari / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Gematol. – 2014. – T. 164 – No 4 – 546–554 b.
  7. Marsh J.C.W. Aplastik anemiya diagnostikasi va davolash bo'yicha ko'rsatmalar / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Kavena, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smit, J. Keydan, A. Lauri, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Kilik, R. Styuart, J. A. L. Yin // Br. J. Gematol. – 2009. – T. 147 – No 1 – 43–70 b.
  8. Marsh J.C.W. Aplastik anemiya diagnostikasi va davolash bo'yicha ko'rsatmalar. / J. C. V. Marsh, S. E. Ball, J. Kavena, P. Darbishir, I. Dokal, E. K. Gordon-Smit, J. Keydan, A. Lori, A. Martin, J. Mersieka, S. B. Kilik, R. Styuart, J. A. L. Yin / / Br. J. Gematol. – 2009. – T. 147 – No 1 – 43–70 b.
  9. Marsh J.C.W. O'tga chidamli aplastik anemiya bilan og'rigan bemorni davolash: qanday variantlar bor? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – T. 122 – 3561–3567 bet.
  10. Scheinberg P. Ot antitimotsit globulini quyon antitimotsit globulinidan so'ng og'ir aplastik anemiya uchun qutqaruv terapiyasi sifatida / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young. . J. Gematol. – 2014. – T. 89 – No 5 – 467–469 b.
  11. Scheinberg P. Men orttirilgan aplastik anemiyani qanday davolayman. / P. Scheinberg, N. S. Yosh // Qon - 2012. - T. 120 - No 6 - 1185-96 p.
  12. Yosh N.S. Aplastik anemiya epidemiologiyasi // Suyak iligi etishmovchiligi. Sindr. – 1–46 s.
  13. Yosh N.S. Aplastik anemiyada klonallik muammosi: Doktor Dameshekning topishmoqlari, dam olish // Qon. – 1992. – T. 79. – No 6. – 1385–1392 b.
  14. Yosh N.S. Olingan aplastik anemiyada patofiziologik mexanizmlar. // Gematologiya Am. Soc. Gematol. Ta'lim. Dastur. – 2006. – 72–77 b.
  15. Yosh N.S. Aplastik anemiya va PNH o'rtasidagi munosabatlar. //Int. J. Gematol. – 2002. – T. 76 Suppl 2. – 168–172 b.
  16. Zeng Y. Olingan aplastik anemiyaning murakkab patofiziologiyasi. / Y. Zeng, E. Katsanis // Klin. Exp. Immunol. – 2015. – T. 180 – No3 – 361–70 b.
  17. Vinogradova M.A. Aplastik anemiya bilan og'rigan bemorlarda yuqumli asoratlar / Vinogradova M.A. – Moskva: tibbiyot fanlari nomzodi ilmiy darajasini olish uchun dissertatsiya / "Rossiya Tibbiyot fanlari akademiyasining Gematologik tadqiqot markazi" davlat muassasasi, 2009 yil.

Ilova A1. Ishchi guruh tarkibi

Voitsexovskiy V.V. shifokor, Blagoveshchensk

Vopilina N.A. GBUZ nomidagi Tambov viloyat klinik shifoxonasi. V.D.Babenko", Tambov

Gaponova T.V. Tibbiyot fanlari nomzodi, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi Gematologiya tadqiqot markazi Federal davlat byudjet muassasasi bosh direktorining o'rinbosari, Moskva

Golubeva M.E.. "GKP №5" shahar byudjet sog'liqni saqlash muassasasi qoshidagi "Shahar gematologiya markazi", Perm

Kaporskaya T.S. Tibbiyot fanlari nomzodi, gematologiya bo'limi mudiri, Irkutsk viloyat klinik kasalxonasi "Shon-sharaf belgisi" ordeni, Irkutsk,

Klyasova G.A. Tibbiyot fanlari doktori, professor, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi Gematologiya tadqiqot markazi Federal davlat byudjet muassasasi mikrobiologiya ilmiy-klinik laboratoriyasi mudiri, Moskva,

Konstantinova T.S. Yekaterinburg, Sverdlovsk viloyati 1-sonli klinik shifoxonasi, viloyat gematologiya markazi gematologiya bo'limi boshlig'i,

Kulagin A.D. Tibbiyot fanlari doktori, "Sankt-Peterburg davlat tibbiyot universiteti" Davlat byudjeti oliy kasbiy ta'lim muassasasi klinikasida bosh shifokor o'rinbosari. akad. I.P. Pavlov" Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi, Sankt-Peterburg bolalar gematologiyasi va transplantologiya ilmiy-tadqiqot instituti nomidagi. R.M.Gorbacheva,

Lapin V.A. Tibbiyot fanlari nomzodi, Yaroslavl viloyat klinik kasalxonasi gematologiya bo'limi boshlig'i, Yaroslavl

Mixaylova E.A. Tibbiyot fanlari doktori, professor, Rossiya Sogʻliqni saqlash vazirligi Gematologiya tadqiqot markazi federal davlat byudjet muassasasi gemoblastoz va gematopoetik depressiya uchun kimyoterapiya boʻlimi yetakchi ilmiy xodimi, Moskva,

Parovichnikova E.N. Tibbiyot fanlari doktori, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi Gematologiya tadqiqot markazi federal davlat byudjet muassasasi gematologik malign o'smalarni, gematopoetik depressiyalarni va suyak iligi transplantatsiyasini kimyoterapiya ilmiy-klinik bo'limi boshlig'i, Moskva,

Ploskix M.A. GBUZ PC "Perm mintaqaviy klinik shifoxonasi", Perm

Savchenko V.G. Akademik, tibbiyot fanlari doktori, professor, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligining Gematologik tadqiqot markazi federal davlat byudjet muassasasi bosh direktori, Moskva,

Samoylova O.S. Tibbiyot fanlari nomzodi, Nijniy Novgorod viloyati Nijniy Novgorod viloyat klinik shifoxonasi gematologiya bo'limi boshlig'i. N.A. Semashko, Nijniy Novgorod,

Skripkina N.S. gematolog GAUZ OAJ "Amur viloyat klinik shifoxonasi", Blagoveshchensk,

Tikunova T.S. OGBUZ "Sankt-Joasafning Belgorod viloyat klinik shifoxonasi", Belgorod

Troitskaya V.V. Tibbiyot fanlari nomzodi, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi Gematologiya ilmiy markazi federal davlat byudjet muassasasi gemoblastozlar va gematopoez depressiyalarini kimyoterapiya ilmiy-klinik bo'limi boshlig'i, Moskva,

Ustinova E.N. Tibbiyot fanlari nomzodi, Rossiya Sog'liqni saqlash vazirligi Gematologiya tadqiqot markazi federal davlat byudjet muassasasi gematologik malign o'zgarishlar va gematopoez depressiyalari uchun kimyoterapiya bo'limi ilmiy xodimi, Moskva,

Chagorova T.V. GBUZ "Viloyat onkologiya dispanseri", Penza

    gematologiya mutaxassislari;

    onkologiya mutaxassislari;

    Ixtisoslashgan terapevtlar;

Dalillarni yig'ish metodologiyasi

Dalillarni to'plash/tanlash uchun foydalaniladigan usullar: elektron ma'lumotlar bazalarini qidirish.

Dalillarni to'plash/tanlashda qo'llaniladigan usullarning tavsifi: tavsiyalar uchun dalil bazasi Cochrane kutubxonasi, EMBASE va MEDLINE ma'lumotlar bazalariga kiritilgan nashrlardir. Qidiruv chuqurligi 10 yil edi.

Dalillar darajalari

Tavsif

Yuqori sifatli meta-tahlillar, randomizatsiyalangan boshqariladigan sinovlarni (RCTs) tizimli ko'rib chiqishlari yoki juda kam tarafkashlik xavfi bo'lgan RCTlar

Yaxshi o'tkazilgan meta-tahlillar, tizimli tahlillar yoki noto'g'ri rivojlanish xavfi past bo'lgan RCTlar

Meta-tahlillar, tizimli yoki noto'g'ri bo'lish xavfi yuqori bo'lgan RCTlar

Vaziyatni nazorat qilish yoki kohort tadqiqotlarini yuqori sifatli tizimli ko'rib chiqish. Vaziyatni nazorat qilish yoki kohort tadqiqotlarining yuqori sifatli sharhlari, chalkash ta'sirlar yoki noto'g'ri ta'sir qilish xavfi juda past va sabablarning o'rtacha ehtimoli.

Chalg'ituvchi ta'sir yoki noto'g'ri ta'sirning o'rtacha xavfi va o'rtacha sabab-oqibat ehtimoli bilan yaxshi o'tkazilgan vaziyatni nazorat qilish yoki kohort tadqiqotlari

chalg'ituvchi ta'sir yoki noto'g'ri ta'sir qilish xavfi yuqori bo'lgan vaziyatni nazorat qilish yoki kohort tadqiqotlari va sabablarning o'rtacha ehtimoli

Tahliliy bo'lmagan tadqiqotlar (masalan: holatlar hisobotlari, holatlar seriyasi

Ekspert fikri

Dalillarning sifati va mustahkamligini baholash uchun foydalaniladigan usullar:

    Ekspert konsensus;

Dalillarni tahlil qilishda foydalaniladigan usullar:

    Dalillar jadvallari bilan tizimli sharhlar.

Dalillarni tahlil qilish uchun qo'llaniladigan usullarning tavsifi:

Nashrlarni potentsial dalil manbalari sifatida tanlayotganda, har bir tadqiqotda qo'llaniladigan metodologiya uning haqiqiyligini ta'minlash uchun tekshiriladi. Tadqiqot natijalari nashrga tayinlangan dalillar darajasiga ta'sir qiladi, bu esa o'z navbatida undan kelib chiqadigan tavsiyalarning kuchiga ta'sir qiladi.

Uslubiy ekspertiza bir nechta asosiy savollarga asoslanadi, ular tadqiqot dizaynining natijalar va xulosalarning haqiqiyligiga sezilarli ta'sir ko'rsatadigan xususiyatlariga qaratilgan.

Baholash jarayoniga, shubhasiz, sub'ektiv omil ta'sir qilishi mumkin. Potensial tarafkashlikni kamaytirish uchun har bir tadqiqot mustaqil ravishda baholandi, ya'ni. ishchi guruhning kamida ikkita mustaqil a'zosi. Baholardagi har qanday farqlar butun guruh tomonidan muhokama qilindi. Konsensusga erishishning iloji bo'lmasa, mustaqil ekspert jalb qilingan.

Dalillar jadvallari:

dalillar jadvallari ishchi guruh a’zolari tomonidan to‘ldirildi.

Tavsiyalarni shakllantirishda foydalaniladigan usullar:

ekspert konsensus.

Yaxshi amaliyot ko'rsatkichlari (Good Prastic Points - GPPs):

Iqtisodiy tahlil:

Xarajatlar tahlili o'tkazilmadi va farmakoiqtisodiy nashrlar ko'rib chiqilmadi.

    Tashqi ekspert bahosi;

    Ichki ekspert baholash.

Tavsif

To'g'ridan-to'g'ri maqsadli populyatsiyaga qo'llaniladigan va natijalarning mustahkamligini ko'rsatadigan kamida bitta meta-tahlil, tizimli tahlil yoki 1++ baholangan RCT yoki

1+ baholi tadqiqot natijalarini o'z ichiga olgan, maqsadli populyatsiyaga to'g'ridan-to'g'ri qo'llaniladigan va natijalarning umumiy mustahkamligini ko'rsatadigan dalillar to'plami

to'g'ridan-to'g'ri maqsadli aholiga qo'llaniladigan va natijalarning umumiy mustahkamligini ko'rsatadigan 2++ baholi tadqiqot natijalaridan iborat dalillar to'plami yoki

1++ yoki 1+ baholangan tadqiqotlarning ekstrapolyatsiya qilingan dalillari

to'g'ridan-to'g'ri maqsadli aholiga qo'llaniladigan va natijalarning umumiy mustahkamligini ko'rsatadigan 2+ baholi tadqiqotlar natijalarini o'z ichiga olgan dalillar to'plami; yoki

2++ baholangan tadqiqotlarning ekstrapolyatsiya qilingan dalillari

3 yoki 4 darajali dalillar; yoki

2+ baholangan tadqiqotlarning ekstrapolyatsiya qilingan dalillari

Ushbu tavsiyalar loyihasi mustaqil ekspertlar tomonidan ko'rib chiqildi, ulardan birinchi navbatda tavsiyalar asosidagi dalillarning talqini qanchalik aniq ekanligi haqida fikr bildirishlari so'ralgan.

Birlamchi tibbiy yordam shifokorlari va mahalliy terapevtlardan tavsiyalarning aniqligi va tavsiyalarning kundalik amaliyotda ishchi vosita sifatida ahamiyatini baholash bo'yicha sharhlar olindi.

Dastlabki versiya, shuningdek, bemor nuqtai nazaridan sharhlar uchun tibbiy bo'lmagan sharhlovchiga yuborildi.

Paroksismal tungi gemoglobinuriya, shuningdek, Strübing-Marchiafava kasalligi, Marchiafava-Micheli kasalligi, kam uchraydigan kasallik bo'lib, bemorning hayotiga tahdid soladigan progressiv qon patologiyasi. Bu eritrotsitlar membranalari tuzilishining buzilishi natijasida kelib chiqqan orttirilgan gemolitik anemiya turlaridan biridir. Buzuq hujayralar qon tomirlari ichida sodir bo'ladigan erta parchalanishga (gemolizga) duchor bo'ladi. Kasallik irsiy xususiyatga ega, ammo irsiy deb hisoblanmaydi.

Kasallik 1 million kishiga 2 ta holat. Kasallik yiliga million kishiga 1,3 holatni tashkil qiladi. U asosan 25-45 yoshdagi odamlarda o'zini namoyon qiladi, kasallanishning jins va irqqa bog'liqligi aniqlanmagan. Bolalar va o'smirlarda kasallikning alohida holatlari mavjud.

Muhim: kasallik aniqlangan o'rtacha yosh 35 yil.

Kasallikning sabablari

Kasallik rivojlanishining sabablari va xavf omillari noma'lum. Patologiya X xromosomasining qisqa qo'lida joylashgan PIG-A genidagi mutatsiyadan kelib chiqqanligi aniqlandi. Mutagen omil hali aniqlanmagan. Tungi paroksismal gemoglobinuriya holatlarining 30 foizida boshqa qon kasalligi - aplastik anemiya bilan bog'liqlik mavjud.

Qon hujayralarining shakllanishi, rivojlanishi va etukligi (gematopoez) qizil suyak iligida sodir bo'ladi. Barcha ixtisoslashgan qon hujayralari bo'linish qobiliyatini saqlab qolgan ildiz, maxsus bo'lmagan hujayralardan hosil bo'ladi. Ketma-ket bo'linish va o'zgarishlar natijasida hosil bo'lgan etuk qon hujayralari qon oqimiga kiradi.

PIG-A genidagi mutatsiya hatto bitta hujayrada ham PNH rivojlanishiga olib keladi. Genning shikastlanishi, shuningdek, suyak iligi hajmini saqlash jarayonlarida hujayralar faolligini o'zgartiradi; mutant hujayralar odatdagidan ko'ra faolroq ko'payadi. Gematopoetik to'qimalarda nuqsonli qon hujayralarini ishlab chiqaradigan hujayralar populyatsiyasi tezda shakllanadi. Bunday holda, mutant klon xavfli o'simta emas va o'z-o'zidan yo'q bo'lib ketishi mumkin. Oddiy suyak iligi hujayralarini mutantlar bilan eng faol almashtirish suyak iligi to'qimalarining tiklanish jarayonlarida, xususan, aplastik anemiya tufayli jiddiy zarar etkazilganidan keyin sodir bo'ladi.

PIG-A genining shikastlanishi tana hujayralarini komplement tizimining ta'siridan himoya qiluvchi signalizatsiya oqsillari sintezidagi uzilishlarga olib keladi. Komplement tizimi - bu umumiy immunitetni himoya qiluvchi maxsus qon plazmasi oqsillari. Bu oqsillar shikastlangan qizil qon tanachalari bilan bog'lanib, ularni eritib yuboradi va ajralib chiqqan gemoglobin qon plazmasi bilan aralashadi.

Tasniflash

Patologik o'zgarishlarning sabablari va xususiyatlari bo'yicha mavjud ma'lumotlarga asoslanib, paroksismal tungi gemoglobinuriyaning bir nechta shakllari ajratiladi:

  1. Subklinik.
  2. Klassik.
  3. Gematopoez kasalliklari bilan bog'liq.

Kasallikning subklinik shakli ko'pincha aplastik anemiyadan oldin bo'ladi. Patologiyaning klinik ko'rinishi yo'q, ammo kam sonli nuqsonli qon hujayralari mavjudligi faqat laboratoriya tekshiruvlarida aniqlanadi.

Eslatmada. PNH yanada murakkab kasallik bo'lib, uning birinchi bosqichi aplastik anemiya degan fikr mavjud.

Klassik shakl tipik alomatlar bilan yuzaga keladi, bemorning qonida nuqsonli qizil qon tanachalari, trombotsitlar va ayrim turdagi leykotsitlar mavjud. Laboratoriya tadqiqot usullari patologik o'zgargan hujayralarning tomir ichiga nobud bo'lishini tasdiqlaydi, gematopoez buzilishlari aniqlanmaydi.

Gematopoetik etishmovchilikka olib keladigan kasalliklarga chalinganidan so'ng, patologiyaning uchinchi shakli rivojlanadi. Suyak iligi lezyonlari fonida aniq klinik ko'rinish va qizil qon hujayralarining intravaskulyar lizisi rivojlanadi.

Muqobil tasnif mavjud, unga ko'ra:

  1. Aslida PNH, idiopatik.
  2. Boshqa patologiyalar bilan birga keladigan sindrom sifatida rivojlanadi.
  3. Suyak iligi gipoplaziyasi natijasida rivojlanadi.

Turli holatlarda kasallikning og'irligi har doim ham nuqsonli qizil qon hujayralari soniga bog'liq emas. Modifikatsiyalangan hujayralar miqdori 90% ga yaqin bo'lgan ikkala subklinik holatlar ham, oddiy populyatsiyaning 10% ni almashtirish bilan o'ta og'ir holatlar tasvirlangan.

Kasallikning rivojlanishi

Hozirgi vaqtda ma'lumki, paroksismal tungi gemoglobinuriya bilan og'rigan bemorlarning qonida komplement tizimi tomonidan yo'q qilish uchun turli xil sezgirlikdagi eritrotsitlarning uch turi mavjud bo'lishi mumkin. Oddiy hujayralarga qo'shimcha ravishda, qizil qon hujayralari qon oqimida aylanadi, ularning sezgirligi odatdagidan bir necha baravar yuqori. Marchiafava-Mishel kasalligi tashxisi qo'yilgan bemorlarning qonida komplementga sezgirligi odatdagidan 3-5 va 15-25 marta yuqori bo'lgan hujayralar topildi.

Patologik o'zgarishlar boshqa qon hujayralariga, ya'ni trombotsitlar va granulotsitlarga ham ta'sir qiladi. Kasallikning avjida bemorlar pansitopeniyani boshdan kechirishadi - har xil turdagi qon hujayralarining etarli emasligi.

Kasallikning og'irligi sog'lom va nuqsonli qon hujayralari populyatsiyalari o'rtasidagi nisbatga bog'liq. Komplementga bog'liq gemolizga yuqori sezgir bo'lgan qizil qon hujayralarining maksimal miqdori mutatsiya paytidan boshlab 2-3 yil ichida erishiladi. Bu vaqtda kasallikning birinchi tipik belgilari paydo bo'ladi.

Patologiya odatda asta-sekin rivojlanadi, o'tkir inqiroz boshlanishi kam uchraydi. Kasallikning kuchayishi hayz ko'rish, og'ir stress, o'tkir virusli kasalliklar, jarrohlik, ba'zi dorilar bilan davolash (xususan, temir o'z ichiga olgan) fonida yuzaga keladi. Ba'zida kasallik ma'lum oziq-ovqatlarni iste'mol qilganda yoki aniq sababsiz kuchayadi.

Radiatsiya ta'sirida Marchiafava-Mishel kasalligining namoyon bo'lishi haqida dalillar mavjud.

O'rnatilgan paroksismal tungi gemoglobinuriya bilan og'rigan bemorlarda qon hujayralarining turli darajada erishi doimiy ravishda sodir bo'ladi. Mo''tadil rivojlanish davrlari gemolitik inqirozlar, qizil qon tanachalarining ommaviy nobud bo'lishi bilan aralashib ketadi, bu esa bemorning ahvolining keskin yomonlashishiga olib keladi.

Inqirozdan tashqari bemorlar nafas qisilishi, aritmiya xurujlari, umumiy zaiflik va jismoniy mashqlar tolerantligining yomonlashuvi kabi mo''tadil umumiy gipoksiyaning namoyon bo'lishidan xavotirda. Inqiroz paytida qorin og'rig'i paydo bo'ladi, asosan kindik sohasida va pastki orqa qismida lokalize qilinadi. Siydik qora rangga aylanadi, eng qorong'i qismi ertalab bo'ladi. Ushbu hodisaning sabablari hali aniq aniqlanmagan. PNH bilan yuzning engil pastligi rivojlanadi, terining va skleraning sarg'ayishi sezilarli.

Eslatmada! Kasallikning tipik alomati bo'yalgan siydikdir. Ma'lum bo'lgan holatlarning taxminan yarmida kasallik o'zini namoyon qilmaydi.

Inqirozlar orasidagi davrlarda bemorlar quyidagi holatlarga duch kelishi mumkin:

  • anemiya;
  • trombozga moyillik;
  • jigar kengayishi;
  • miyokard distrofiyasining namoyon bo'lishi;
  • yuqumli kelib chiqishining yallig'lanishiga moyillik.

Qon hujayralari vayron bo'lganda, qon ivishini oshiradigan moddalar chiqariladi, bu esa trombozni keltirib chiqaradi. Jigar va buyrak tomirlarida qon pıhtıları paydo bo'lishi mumkin; koronar va miya tomirlari ham shikastlanishga moyil bo'lib, o'limga olib kelishi mumkin. Jigar tomirlarida lokalizatsiya qilingan tromboz organ hajmining oshishiga olib keladi. Intrahepatik qon oqimining buzilishi to'qimalarda degenerativ o'zgarishlarga olib keladi. Portal vena tizimi yoki taloq venalari tiqilib qolsa, splenomegali rivojlanadi. Azot almashinuvining buzilishi silliq mushaklarning disfunktsiyasi bilan birga keladi, ba'zi bemorlar yutish qiyinligi, qizilo'ngachning spazmlari va erkaklarda erektil disfunktsiyadan shikoyat qiladilar.

Muhim! PNHda trombotik asoratlar asosan tomirlarga ta'sir qiladi, arterial tromboz kamdan-kam rivojlanadi.

Video - Paroksismal tungi gemoglobinuriya

PNH asoratlarining rivojlanish mexanizmlari

Gemolitik inqiroz quyidagi alomatlar bilan namoyon bo'ladi:

  • kichik tutqich tomirlarining ko'p trombozi natijasida yuzaga kelgan o'tkir qorin og'rig'i;
  • sariqlikning kuchayishi;
  • lomber mintaqada og'riq;
  • qon bosimini pasaytirish;
  • tana haroratining oshishi;
  • siydikni qora yoki to'q jigarrang rangga bo'yash.

Kamdan kam hollarda, o'tkir anuriya bilan birga keladigan buyrak etishmovchiligining o'ziga xos vaqtinchalik shakli "gemolitik buyrak" rivojlanadi. Chiqarish funktsiyasi buzilganligi sababli qonda oqsil parchalanishining yakuniy mahsuloti bo'lgan azotli organik birikmalar to'planadi va azotemiya rivojlanadi. Bemor inqirozdan xalos bo'lgandan so'ng, qondagi shakllangan elementlarning tarkibi asta-sekin tiklanadi, sariqlik va kamqonlik ko'rinishlari qisman yo'qoladi.

Kasallikning eng keng tarqalgan kursi barqaror, qoniqarli holat davrlari bilan kesishgan inqirozdir. Ba'zi bemorlarda inqirozlar orasidagi davrlar juda qisqa, qon tarkibini tiklash uchun etarli emas. Bunday bemorlarda doimiy anemiya rivojlanadi. Kursning o'tkir boshlanishi va tez-tez uchraydigan inqirozli varianti ham mavjud. Vaqt o'tishi bilan inqirozlar kamroq bo'ladi. Ayniqsa og'ir holatlarda o'lim mumkin, bu o'tkir buyrak etishmovchiligi yoki yurak yoki miyani ta'minlaydigan qon tomirlarining trombozi tufayli yuzaga keladi.

Muhim! Gemolitik inqirozlarning rivojlanishining kundalik naqshlari aniqlanmagan.

Kamdan kam hollarda kasallik uzoq muddatli sokin kursga ega bo'lishi mumkin, tiklanishning alohida holatlari tasvirlangan.

Diagnostika

Kasallikning dastlabki bosqichlarida tarqoq nospesifik simptomlarning namoyon bo'lishi tufayli tashxis qo'yish qiyin. Tashxis ba'zan bir necha oylik kuzatuvni talab qiladi. Klassik simptom - siydikning o'ziga xos bo'yalishi - inqiroz paytida paydo bo'ladi va barcha bemorlarda emas. Marchiafava-Miceli kasalligiga shubha qilishning sabablari:

  • noma'lum etiologiyaning temir tanqisligi;
  • hech qanday sababsiz tromboz, bosh og'rig'i, pastki orqa va qorindagi og'riqlar hujumlari;
  • kelib chiqishi noma'lum gemolitik anemiya;
  • qon hujayralarining erishi, pansitopeniya bilan birga;
  • yangi donor qonini quyish bilan bog'liq gemolitik asoratlar.

Diagnostika jarayonida qizil qon tanachalarining surunkali tomir ichidagi parchalanishi faktini aniqlash va PNHning o'ziga xos serologik belgilarini aniqlash muhimdir.

Tadqiqotlar majmuasida, agar tungi paroksismal gemoglobinuriyaga shubha qilingan bo'lsa, umumiy siydik va qon testlariga qo'shimcha ravishda quyidagilar amalga oshiriladi:

  • qondagi gemoglobin va haptoglobin miqdorini aniqlash;
  • nuqsonli hujayra populyatsiyasini aniqlash uchun oqim sitometriyasi orqali immunofenotiplash;
  • serologik testlar, xususan Coombs testi.

Gemoglobinuriya va boshqa etiologiyali anemiya bilan differentsial tashxis qo'yish kerak, xususan, otoimmün gemolitik anemiyani istisno qilish kerak. Umumiy simptomlar - anemiya, sariqlik va qonda bilirubinning ko'payishi. Jigar va/yoki taloqning kattalashishi barcha bemorlarda kuzatilmaydi

BelgilarOtoimmün gemolitik
anemiya		PNG
Coombs testi+ -
Bepul kontentning ko'payishi
qon plazmasidagi gemoglobin		- +
Hartman testi (saxaroza)- +
Xem testi (kislotali)- +
Siydikda gemosiderin- +
Tromboz± +
Gepatomegali± ±
Splenomegali± ±

Hartmann va Hem testining natijalari PNH uchun o'ziga xosdir va eng muhim diagnostika belgilaridir.

Davolash

Gemolitik inqirozni bartaraf etish eritilgan yoki ilgari ko'p marta yuvilgan qizil qon hujayralarini takroriy quyish orqali amalga oshiriladi. Barqaror natijaga erishish uchun kamida 5 marta qon quyish kerak, deb ishoniladi, ammo transfüzyonlar soni o'rtacha ko'rsatkichdan farq qilishi mumkin va bemorning ahvolining og'irligiga qarab belgilanadi.

Diqqat! Bunday bemorlarga oldindan tayyorgarliksiz qon quyish mumkin emas. Donor qonini quyish inqirozni yanada kuchaytiradi.

Gemolizni simptomatik yo'q qilish uchun bemorlarga Nerobol buyurilishi mumkin, ammo preparatni qo'llash to'xtatilgandan keyin relapslar mumkin.

Bundan tashqari, foliy kislotasi, temir va gepatoprotektorlar buyuriladi. Tromboz rivojlanganda to'g'ridan-to'g'ri ta'sir qiluvchi antikoagulyantlar va geparin qo'llaniladi.

Juda kamdan-kam hollarda bemorga splenektomiya - taloqni olib tashlash ko'rsatiladi.

Bu choralarning barchasi qo'llab-quvvatlaydi, ular bemorning ahvolini engillashtiradi, ammo mutant hujayralar populyatsiyasini yo'q qilmaydi.

0



mob_info