Výpočet rýchlosti glomerulárnej filtrácie – online kalkulačka a Cockcroftov vzorec. Normálna rýchlosť glomerulárnej filtrácie u dospelých a detí Mechanizmus zvýšenia kreatinínu

je stavebná jednotka obličky, ktorá pozostáva z obličkového telieska a obličkových tubulov. V obličkovom teliesku sa krv filtruje a pomocou tubulov dochádza k reverznej absorpcii (reabsorpcii). Krv prechádza týmto systémom mnohokrát denne a v dôsledku vyššie opísaných procesov sa tvorí primárny moč.

Následne prechádza ešte niekoľkými fázami čistenia, delí sa na vodu, ktorá sa vracia späť do krvi, a produkty látkovej výmeny, ktoré sa spolu s močom vylučujú do okolia.

V konečnom dôsledku zo 120 litrov glomerulárneho ultrafiltrátu, ktorý denne prejde cez nefróny, sa vytvorí asi 1-2 litre sekundárneho moču. Ak je vylučovací systém zdravý, tvorba primárneho moču a jeho filtrácia prebieha bez komplikácií.

Na čo sa používa výpočet GFR?

Keď dôjde k ochoreniu, nefróny zlyhávajú rýchlejšie, ako sa môžu vytvárať nové, a preto obličky horšie zvládajú svoju čistiacu funkciu. Aby bolo možné posúdiť, do akej miery sa tento indikátor líši od normálneho, používa sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie alebo Tareevova analýza.

Je to jedna z hlavných diagnostických metód, ktorá umožňuje posúdiť filtračnú kapacitu obličiek. S jeho pomocou môžete vypočítať objem glomerulárneho ultrafiltrátu, ktorý sa vytvorí za určitú časovú jednotku.

Výsledky tejto analýzy sa skombinujú s rýchlosťou čistenia krvného séra od produktu rozkladu bielkovín - kreatinínu a získa sa hodnotenie filtračných schopností obličiek.

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie závisí od nasledujúcich faktorov:

množstvo plazmy, ktoré vstupuje do obličiek. Normálne je to 600 ml za minútu u dospelého;
tlak, pri ktorom dochádza k filtrácii;
filtrovaná povrchová plocha.

Aké choroby možno diagnostikovať

Analýza Reberg-Tareevovho testu sa používa pri podozrení na rôzne patológie vylučovacieho systému. Ak je toto číslo nižšie ako normálne, znamená to masívnu smrť nefrónov. Tento proces môže naznačovať akútne a chronické zlyhanie obličiek.

Keďže GFR sa môže znižovať nielen v dôsledku poškodenia štrukturálnych jednotiek obličiek, ale aj v dôsledku faktorov tretích strán, tento jav sa pozoruje aj pri hypotenzii, zlyhaní srdca, dlhotrvajúcom vracaní a hnačke, hypotyreóze, diabetes insipidus, ako aj pri ťažkosti s odtokom moču v dôsledku nádoru alebo zápalu v močovom trakte.

Zvýšenie GFR sa pozoruje pri idiopatickej akútnej a chronickej glomerulonefritíde, diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzii a niektorých autoimunitných ochoreniach.

Normálne sú hodnoty GFR konštantné, v rozmedzí 80-120 ml/min, a iba s vekom sa tento údaj môže z prirodzených dôvodov znižovať. Ak sa tieto čísla znížia na 60 ml/min, znamená to zlyhanie obličiek.

Aké vzorce sa používajú na výpočet GFR?

V medicíne sa najčastejšie používa význam spojený s - táto metóda sa považuje za najjednoduchšiu a najvhodnejšiu pre lekársku diagnostiku. Pretože sa vylučuje cez glomeruly iba z 85-90% a zvyšok cez proximálne tubuly, výpočty sa vykonávajú s uvedením chyby.

Čím nižšia je jeho hodnota, tým vyššia je miera GFR. Priame meranie rýchlosti filtrácie inzulínu je príliš drahé na lekársku diagnostiku a používa sa najmä na vedecké účely.

Na analýzu sa používa krv a moč pacienta. Je obzvlášť dôležité zbierať moč prísne v stanovenom časovom období. Dnes existujú 2 možnosti zberu materiálu:

Odoberajú sa dve časti moču za hodinu a v každej vzorke sa skúma minútová diuréza a koncentrácia konečného produktu rozkladu bielkovín. Výsledkom sú dve hodnoty GFR.
Menej často používané, pri ktorých sa stanovuje priemerný klírens kreatinínu.

Na poznámku! Pri krvi je situácia jednoduchšia – zostáva dlhodobo nezmenená, preto sa táto vzorka odoberá štandardne – ráno nalačno.

Štandardný vzorec

(hore x Vn) / (Ср x Т),

kde Vn je objem moču za určité časové obdobie, Cp je koncentrácia kreatinínu v krvnom sére, T je čas, počas ktorého sa moč zbiera v minútach.

Cockcroftov-Gaultov vzorec

[(140 - (počet rokov) x (hmotnosť, kg)] / (72 x koncentrácia kreatinínu v sére, mg/dl)

Výsledok výpočtu pomocou tohto vzorca platí pre dospelého muža, u žien je potrebné výsledok vynásobiť koeficientom 0,85.

Vzorec na klírens criatinínu

[(9,8 – 0,8) x (vek – 20)]/ koncentrácia kreatinínu v sére, mg/min

U žien je v tomto prípade potrebné použiť aj koeficient 0,9.

Môžete použiť jednu z online kalkulačiek, ktoré vám pomôžu vypočítať klírens kreatinínu. Jeden z nich nájdete na tomto odkaze.

Keďže GFR závisí od rýchlosti klírensu kreatinínu z krvnej plazmy, vypočíta sa aj manuálne pomocou vzorca:

(koncentrácia kreatinínu v moči x objem moču v priebehu času)/(koncentrácia kreatinínu v plazme x čas zberu moču v minútach)

Tabuľka noriem a interpretácia prijatých údajov

Štádium chronického ochorenia obličiek	Popis	Hodnota GFR (ml/min/1,73 m2)	Odporúčania
1	Dysfunkcia obličiek s normálnou alebo zvýšenou GFR	≥90	Pozorovanie pacientov, diagnostika a eliminácia sprievodných ochorení, zníženie rizika vzniku komplikácií z kardiovaskulárneho systému.
2	Zhoršená funkcia obličiek s miernym poklesom GFR	60-89	Výskum a eliminácia patológií obličiek, predpovedanie vývoja komplikácií
3	Priemerný stupeň poklesu GFR	30-59	Eliminácia nefrologických ochorení, prevencia možných komplikácií
4	Výrazný pokles GFR	15-29	Odporúča sa vybrať metódu a pripraviť sa na substitučnú liečbu
5	Akútne zlyhanie obličiek	≤15	Indikovaná substitučná terapia

Kreatinín je látka, ktorá odráža funkčné schopnosti obličkových nefrónov. Uvoľňuje sa vo veľkých množstvách, ak sa vyvinie ochorenie obličiek. Výpočtové vzorce zohľadňujú ďalšie faktory, ktoré ovplyvňujú hladinu kreatinínu (pohlavie, vek atď.).

Úlohou obličiek je filtrovať metabolické produkty z krvi. Robia to nefróny – sú to tie, ktoré čistia krv, tvoria najprv primárny a potom sekundárny moč, ktorý sa vylučuje spolu s nepotrebnými látkami. Pri zlyhaní obličiek sa funkcia nefrónu zhoršuje. Prírodné filtre zlyhávajú: čím závažnejšie je zlyhanie, tým viac metabolických produktov zostáva v krvi. Rôzne štúdie pomáhajú posúdiť filtračnú kapacitu obličiek, vrátane výpočtu GFR na základe kreatinínu.

GFR znamená rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Za normálnu hodnotu sa považuje 80 až 120 ml/min, u starších osôb je povolený pokles hodnôt, nie však nižší ako 60 ml/min. Kreatinín sa pri výpočtoch berie do úvahy, pretože jeho hodnoty sa zhodujú s referenčnými hodnotami GFR.

Mechanizmus zvýšenia kreatinínu

Kreatinín sa tvorí vo svaloch človeka. Je konečným produktom metabolizmu bielkovín. Normálne fungujúce obličky ho odvádzajú z tela úplne, 1-2 g denne. Obsah kreatinínu v krvi sa medzi ľuďmi líši a ukazovatele sa líšia v závislosti od pohlavia, veku, svalovej hmoty, stravy a ďalších faktorov, ktoré nesúvisia so stavom močového systému.

Ale výrazné zvýšenie kreatinínu vždy naznačuje patológiu obličiek. Mechanizmus poruchy je jednoduchý: keď nefróny zomierajú na pozadí jedného alebo druhého ochorenia obličiek, obličky sa neprestanú vyrovnávať s filtráciou moču. V dôsledku toho sa produkty rozkladu vylučujú v menších množstvách, značná časť z nich vstupuje do obehového systému. Vrátane kreatinínu.

Aké ukazovatele sa berú do úvahy pri výpočte

Ako je uvedené vyššie, hladiny kreatinínu ovplyvňuje niekoľko faktorov.

pohlavie – u žien je ukazovateľ o 5-10 jednotiek nižší ako u mužov;
vek – pre deti je obsah 2-krát menší;
svalová hmota - čím je väčšia, tým vyššia je hladina metabolitu;
fyzická aktivita - po nej sa zvyšuje kreatinín v krvi;
diéta – nadmerná konzumácia bielkovín tiež zvyšuje hladinu kreatinínu;
užívanie liekov (NSAID, niektoré ACE inhibítory, cyklosporín);
dehydratácia.

Pri výpočte rýchlosti filtrácie na základe kreatinínu je potrebné vziať do úvahy všetky tieto faktory, inak budú výsledky nesprávne a diagnóza „“ sa stane chybnou. Samozrejme, táto analýza sama osebe nedáva konečný verdikt, vždy sa vykonávajú dodatočné štúdie, ale podozrenie na závažnú patológiu nebude pre pacienta dobrou správou.

Vzorce na výpočet GFR

V medicíne sa používa niekoľko vzorcov, ktoré sa dajú použiť na výpočet GFR z kreatinínu.

Prvým je výpočet klírensu kreatinínu. Nazýva sa to Cockcroft-Gaultov vzorec. Výpočty sa vykonávajú takto:

(140 – vek) x hmotnosť pacienta v kg / (množstvo kreatinínu v mmol/l) x 814.

Ak sa výpočty vykonávajú pre ženu, hodnota získaná zo vzorca sa vynásobí 0,85.

Treba poznamenať, že tento vzorec sa na európskych klinikách už prakticky nepoužíva, pretože existujú iné metódy výpočtu, ktoré poskytujú spoľahlivejší výsledok. Jedným z nich je vzorec s názvom MDRD. Pomocou neho sa rýchlosť filtrácie zistí takto:

11,33 x Crk (sérový kreatinín) – 1,154 x (počet rokov) – 0,203.

U žien sa výsledok vynásobí 0,742.

Crk sa prevažne udáva v mmol/l. Môže sa však uvádzať v µmol/l, v takýchto prípadoch sa parameter delí 1000.

Presnosť takýchto výpočtov je vysoká, ale nie pri vysokých hodnotách GFR.

Lekári považujú vzorec CKD-EPI za optimálny. Je to príliš zložité pre laikov, ale mali by ste vedieť, že sa dá použiť na presnejšie odhadnutie hodnôt GFR pri nízkych a vysokých hodnotách.

Okrem týchto vzorcov možno na predbežné posúdenie filtračnej kapacity obličiek použiť aj univerzálnu kalkulačku, ktorú možno ľahko nájsť na internete. Hodnoty získané s jeho pomocou však nemožno považovať za spoľahlivé bez zohľadnenia faktorov, ako je životný štýl a výživa a užívanie určitých liekov.

Hodnoty GFR a štádium chronického zlyhania obličiek

Existuje päť štádií chronického zlyhania obličiek. V závislosti od fázy sa menia aj výsledky testov.

1. štádium – prejavujú sa známky poškodenia obličiek, ale rýchlosť filtrácie nie je narušená alebo je mierne zvýšená (viac ako 90 ml/min).

2 – poškodenie tkaniva obličiek. Rýchlosť filtrácie je mierne znížená (z 89 na 90). Je potrebné vykonať úplné vyšetrenie pacienta, posúdiť, či patológia postupuje a predpísať vhodnú liečbu.

3. štádium – GFR je stredne znížená (z 59 na 30 ml/min), je potrebná závažná liečba vrátane komplikácií.

4 – výrazný pokles rýchlosti (29-25). Väčšinou s takýmito indikátormi začnú vyberať typ substitučnej liečby.

5 – posledné štádium, konečné štádium zlyhania obličiek, hodnoty GFR pod 15. Bez substitučnej liečby (hemodialýza, transplantácia obličky) pacient umiera.

Obličky sú pre ľudský organizmus mimoriadne dôležitým orgánom. Existuje mnoho metód a testov na posúdenie ich stavu a výkonu. Jedným z týchto ukazovateľov je rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

Čo to je

Tento indikátor je hlavnou kvantitatívnou charakteristikou funkcie obličiek. Odráža, koľko primárneho moču sa vyprodukuje v obličkách za určité časové obdobie.

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie sa môže meniť pod vplyvom rôznych faktorov ovplyvňujúcich telo.

Tento ukazovateľ zohráva významnú úlohu pri diagnostike niektorých ďalších ochorení. Na jej určenie potrebujete poznať niektoré konštanty, ktoré sa odrážajú vo výpočtových vzorcoch, ktorých existuje niekoľko variácií a odrôd.

Normálne je rýchlosť glomerulárnej filtrácie regulovaná niekoľkými systémami tela (ako je kalikreín-kinín, renín-angiotenzín-aldosterón, endokrinný systém atď.). Patológia najčastejšie odhaľuje poškodenie samotnej obličky alebo poruchu funkcie jedného z týchto systémov.

Od čoho závisí tento ukazovateľ a ako ho možno určiť?

Faktory ovplyvňujúce zmeny GFR

Ako bolo uvedené vyššie, rýchlosť glomerulárnej filtrácie závisí od niekoľkých ukazovateľov alebo podmienok.

Tie obsahujú:

Renálny prietok plazmy. Je určená množstvom krvi pretekajúcej cez aferentnú arteriolu do obličkových glomerulov. Normálne je toto číslo u zdravého človeka asi 600 ml za minútu (výpočet bol vykonaný pre priemernú osobu s hmotnosťou asi 70 kg).
Tlak v cievach. Normálne by mal byť tlak v aferentnej cieve výrazne vyšší ako v eferentnej cieve. Až potom sa môže uskutočniť proces, ktorý je základom fungovania obličiek – filtrácia.
Počet funkčných nefrónov. V dôsledku niektorých ochorení je možné znížiť počet pracujúcich obličkových buniek, čo bude mať za následok zníženie takzvanej filtračnej plochy, a tým aj nízku glomerulárnu filtráciu.

Indikácie na stanovenie GFR

V akých prípadoch je potrebné určiť tento ukazovateľ?

Najčastejšie sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie (norma pre tento indikátor je 100-120 ml za minútu) určuje pri rôznych ochoreniach obličiek. Hlavné patológie, pre ktoré je potrebné jeho určenie, sú:

Glomerulonefritída. Vedie k zníženiu počtu funkčných nefrónov.

Amyloidóza. V dôsledku tvorby nerozpustnej proteínovej zlúčeniny - amyloidu - klesá filtračná kapacita obličiek, čo vedie k hromadeniu endogénnych toxínov a otrave tela.
Nefrotoxické jedy a zlúčeniny. Ich užívanie môže spôsobiť poškodenie renálneho parenchýmu s poklesom všetkých jeho funkcií. Sublimát a niektoré antibiotiká môžu pôsobiť ako také zlúčeniny.
Zlyhanie obličiek ako komplikácia mnohých chorôb.

Tieto stavy sú hlavné, pri ktorých môže byť rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod normálnou hodnotou.

Metódy stanovenia glomerulárnej filtrácie

V súčasnosti bolo vytvorených pomerne veľa metód a testov na určenie úrovne glomerulárnej filtrácie. Všetky majú osobné meno (na počesť vedca, ktorý objavil túto alebo tú vzorku).

Hlavnými spôsobmi štúdia glomerulárnej funkcie sú Rehbergov-Tareevov test a stanovenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie pomocou Cockroft-Goldovho vzorca. Tieto metódy sú založené na zmene hladiny endogénneho kreatinínu a výpočte jeho klírensu. Na základe jeho zmien v krvnej plazme a moči sa robí istý záver ohľadom funkcie obličiek.

Tieto testy môžu vykonávať všetci ľudia, pretože tieto štúdie nemajú žiadne kontraindikácie.

Vyššie uvedené dve vzorky sú štandardom pri štúdiu renálnej filtrácie. Iné techniky sa používajú menej často a vykonávajú sa hlavne na špecifické indikácie.

Ako sa určuje hladina kreatinínu a aké sú tieto postupy?

Reberg-Tareevov test

V klinickej praxi sa používa o niečo častejšie ako Cockcroftov-Goldov test.

Na výskum sa používa aj moč. Je nevyhnutné vziať do úvahy čas zberu testov, pretože od toho závisí presnosť štúdie.

Existuje niekoľko možností pre tento test. Najbežnejšia technika je nasledovná: moč sa zbiera počas niekoľkých hodín (zvyčajne dvojhodinové porcie). V každom z nich sa stanovuje minútová diuréza (množstvo moču vyprodukovaného za minútu). Na základe týchto dvoch ukazovateľov sa vypočíta rýchlosť glomerulárnej filtrácie.

O niečo menej často sa vykonáva stanovenie klírensu kreatinínu v dennej vzorke moču alebo štúdium dvoch 6-hodinových vzoriek.

Paralelne, bez ohľadu na to, aká metóda sa použije, vzorka sa odoberie ráno na prázdny žalúdok na posúdenie koncentrácie kreatinínu.

Cockcroftov-Goldov test

Táto technika je v implementácii trochu podobná Tareevovmu testu. Ráno nalačno sa pacientovi podá vypiť určité množstvo tekutiny (1,5-2 poháre tekutiny - čaj alebo voda) na stimuláciu minútovej diurézy. Po 15 minútach sa pacient vymočí na toaletu (na odstránenie zvyšného moču vytvoreného počas noci z močového mechúra). Potom sa pacientovi odporúča odpočinok.

Po hodine sa odoberie prvá časť moču a presne sa zaznamená čas močenia. Počas druhej hodiny sa odoberie druhá časť. Medzi močeniami sa pacientovi odoberie 6-8 ml krvi zo žily na stanovenie hladiny kreatinínu v krvnom sére.

Po stanovení minútovej diurézy a koncentrácie kreatinínu sa stanoví jeho klírens. Ako určiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie?

Výpočtový vzorec na jeho určenie je nasledujúci:

F = (u: p) ˑ v , Kde
u je koncentrácia kreatinínu v moči,
p - kreatinín v krvnej plazme,
V-minútová diuréza,
F - svetlá výška.

Na základe indikátora F sa robí záver o filtračnej kapacite obličiek.

Stanovenie rýchlosti filtrácie pomocou vzorca MDRD

Na rozdiel od hlavných metód stanovenia rýchlosti glomerulárnej filtrácie je u nás vzorec MDRD o niečo menej rozšírený. Je široko používaný nefrológmi vo väčšine európskych krajín. Podľa ich názoru je test Reberg-Tareev málo informatívny.

Podstatou tejto techniky je stanovenie GFR na základe pohlavia, veku a hladiny kreatinínu v sére. Často sa používa pri určovaní funkcie obličiek u tehotných žien.

Vyzerá to takto:

GFR = 11,33 x Crk - 1,154 x vek - 0,203 x K, kde
Crk - koncentrácia kreatinínu v krvi (v mmol/l),
K je rodový koeficient (napríklad pre ženy je to 0,742).

Tento vzorec funguje dobre, keď sa úroveň filtrácie zníži, ale jeho hlavnou nevýhodou sú nesprávne výsledky, ak sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zvýši. Výpočtový vzorec (kvôli tejto nevýhode) bol modernizovaný a doplnený (CKD-EPI).

Výhodou vzorca je, že je možné určiť zmeny funkcie obličiek súvisiace s vekom a sledovať ich v čase.

Zníženie ukazovateľa

Po vykonaní všetkých testov a štúdií sa získané výsledky interpretujú.

Zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

Poškodenie glomerulárneho aparátu obličiek. Pokles GFR je prakticky hlavným indikátorom indikujúcim poškodenie tejto oblasti. Súčasne s poklesom GFR nemusí byť pozorované zníženie koncentračnej schopnosti obličiek (v počiatočných štádiách).
Zlyhanie obličiek. Hlavným dôvodom poklesu GFR a poklesu filtračnej kapacity. Vo všetkých jeho štádiách dochádza k progresívnemu znižovaniu klírensu endogénneho kreatinínu, zníženiu rýchlosti filtrácie na kritické hodnoty a rozvoju akútnej intoxikácie organizmu endogénnymi metabolickými produktmi.
Znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie možno pozorovať aj pri užívaní určitých nefrotoxických antibiotík, čo vedie k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Patria sem niektoré fluorochinolóny a cefalosporíny.

Záťažové testy

Na zistenie filtračnej kapacity môžete použiť aj takzvané záťažové testy.

Na zaťaženie zvyčajne používajú jednorazové použitie živočíšnych bielkovín alebo aminokyselín (pri absencii kontraindikácií) alebo sa uchýlia k dopamínu.

Pri zaťažení bielkovinami dostane telo pacienta asi 100 gramov bielkovín (množstvo závisí od hmotnosti pacienta).

Počas nasledujúcej pol hodiny u zdravých ľudí dôjde k zvýšeniu GFR o 30-50%.

Tento jav sa nazýva renálna filtračná rezerva alebo RFR (renálna funkčná rezerva).

Ak nedôjde k zvýšeniu GFR, mali by ste mať podozrenie na porušenie permeability renálneho filtra alebo na rozvoj určitých vaskulárnych patológií (napríklad pri chronickom zlyhaní obličiek.

Dopamínový test ukazuje podobné výsledky a interpretuje sa podobne ako test proteínovej záťaže.

Dôležitosť vykonávania týchto štúdií

Prečo bolo vytvorených toľko metód na hodnotenie filtračnej kapacity a prečo je potrebné určiť rýchlosť glomerulárnej filtrácie?

Je známe, že miera tohto ukazovateľa sa mení za rôznych podmienok. Preto v súčasnosti vznikajú mnohé metódy a štúdie na posúdenie stavu nášho prirodzeného filtra a zabránenie vzniku mnohých chorôb.

Okrem toho tieto ochorenia vyvolávajú väčšinu operácií, čo je pomerne náročný a zložitý proces, ktorý často vedie k potrebe opakovaných zásahov alebo komplexnejších opatrení.

Preto je diagnostika patológie tohto orgánu taká dôležitá pre pacientov aj lekárov. Včas odhalené ochorenie je oveľa jednoduchšie liečiť a predchádzať mu ako jeho pokročilá forma.

Od začiatku 70-tych rokov minulého storočia sa robili pokusy vyvinúť vzorec, ktorý by umožnil stanovením hladiny sérového kreatinínu a niekoľkých ďalších ukazovateľov, ktoré ovplyvňujú jeho tvorbu v tele, získať odhadovanú GFR, ktorá sa čo najviac približuje hodnote. na skutočnú GFR meranú klírensom inulínu alebo inými presnými metódami.

Prvý vzorec, ktorý sa široko používal v nefrológii, klinickej farmakológii a iných oblastiach medicíny, bol vzorec Cockroft-Gault. Tento vzorec je jednoduchý, ale vyžaduje štandardizáciu na povrch tela pacienta, čo výrazne komplikuje výpočty.

V 90. rokoch skupina odborníkov na základe údajov z výskumu MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) navrhla nové rovnice, ktoré boli presnejšie ako vzorec Cockroft-Gault a nevyžadovali dodatočnú štandardizáciu povrchu tela, ako aj znalosť antropometrických ukazovateľov, ktoré dostali názov vzorcov MDRD. Na výpočet GFR pomocou skrátenej verzie vzorca MDRD stačí poznať hladinu kreatinínu v sére, pohlavie, vek a rasu pacienta, čo uľahčuje skríningové štúdie a ambulantnú prax. Vzorec MDRD má však množstvo významných nevýhod. V štádiách 3-5 CKD presnejšie odráža funkciu ako Cockcroft-Gaultov vzorec, ale keď je skutočná GFR nad 60 ml/min/1,73 m2, poskytuje nepresné (podhodnotené) výsledky.

Odhady GFR sú najlepším celkovým ukazovateľom úrovne funkcie obličiek. Vzorce na výpočet GFR zohľadňujú rôzne vplyvy na produkciu Cr, sú ľahko použiteľné a overené. Štandardizácia GFR podľa plochy povrchu tela je užitočná u detí a je bežnou praxou u dospelých. Presnosť všetkých meraní GFR na základe zberu moču závisí od jeho presnosti. Nepresnosti môžu byť spôsobené neúplným vyprázdnením močového mechúra pred začiatkom obdobia zberu moču, neúplným zberom moču počas celého obdobia a rozdielmi v trvaní zberu.

Teoreticky možno chyby minimalizovať, ak je pacient dôkladne poučený a odber sa opakuje dvakrát. Aby sa predišlo týmto ťažkostiam v praxi, boli vyvinuté vzorce na odhad GFR alebo klírens kreatinínu podľa hladiny kreatinínu v plazme, veku, pohlavia a telesnej hmotnosti. Dnes sa rozšírili jednoduché metódy výpočtu na hodnotenie GFR, odporúčané nefrologickými asociáciami: u dospelých - vzorec zo štúdie MDRD a vzorec Cockcroft-Gault, u detí - vzorce Schwartz a Counahan-Barratt) (tabuľka 7).

1. Cockroft - Gaultov vzorec:

eGFR = (140 - vek, roky) x telesná hmotnosť (kg) x (1,23 pre mužov alebo 1,05 pre ženy) kreatinín v krvi (µmol/l)

2. Vzorec štúdie MDRD:

eGFR = 186 x (S Cr) -1,154 x (vek) -0,203 x (0,742 pre ženy), kde eGFR je odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (ml/min/1,73 m2; S Cr je sérový kreatinín (mg/dl) ); MDRD - úprava stravy pri ochorení obličiek.

Na konverziu sérového kreatinínu z mmol/l na mg/dl treba hodnotu mmol/l vynásobiť 0,0113.

Výpočet pomocou vzorca Cockroft-Gault je vhodný pre očakávanú GFR 60 ml/min alebo viac, vzorec MDRD je vhodnejší pre nízke hodnoty eGFR.

U detských pacientov sa častejšie používa Schwartzov vzorec: klírens kreatinínu (ml/min) = 0,0484 x výška (cm) alebo 40 x výška Krv Cr (μmol/L) Krv Cr (μmol/L)

Cystatín S. V posledných rokoch sa cystatín C, nízkomolekulárny proteín a inhibítor proteázy, považoval za alternatívny marker renálnej funkcie a kardiovaskulárneho rizika. Cystatín C sa vyznačuje voľnou glomerulárnou filtráciou a nepodlieha tubulárnej sekrécii. Boli vyvinuté vzorce na výpočet GFR na základe hladín cystatínu C.

GFR cystatínom (George J. Schwartz v roku 2009)

GFR = 39,1 x 0,516 x 0,294 x 0,169 x 1,099 muži x 0,188

kde: GFR - rýchlosť glomerulárnej filtrácie (ml/min/1,73 m)

výška - výška (m)

Scr – sérový kreatinín (mg/dl)

cystatín C – sérový cystatín-C (mg/l)

BUN – močovinový dusík v krvi (mg/dl)

muž - pre deti mužského pohlavia použite násobiteľ 1,099

Tabuľka 7 – Výpočtové vzorce na odhad GFR (K/DOQI, 2002)

Metóda výpočtu	Vzorec
Cockroft-Gault (ml/min)	1,228 * * telesná hmotnosť (kg) * 0,85 (pre ženy) plazmatický kreatinín (µmol/l)
MDRD (ml/min/1,73 m2)	32788 * [plazmatický kreatinín (µmol/l)] -1,154 * vek -0,203 * 0,742 (pre ženy)
Úprava Cockcroftovho-Gaultovho vzorca (Federálny program pre diabetes)	* telesná hmotnosť (kg) * 1,05 (u žien) plazmatický kreatinín (µmol/l)
* telesná hmotnosť (kg) * 1,23 (u mužov) plazmatický kreatinín (µmol/l)
Zjednodušený vzorec MDRD	186 x [sérový kreatinín] -1,154 x (vek) -0,203 x 0,742 (ženy)
Približný výpočet GFR	* telesná hmotnosť (kg) plazmatický kreatinín (µmol/l) U mužov sa získaná hodnota vynásobí 1,2
Schwartzov vzorec (na výpočet GFR u detí, ml/min/1,73 m2)	0,0484 * výška (cm) plazmatický kreatinín (mmol/l) Pre chlapcov nad 13 rokov sa namiesto koeficientu 0,0484 používa 0,0616.
Úprava Schwartzovho vzorca pre deti	40* výška (cm) plazmatický kreatinín (µmol/l)

Pri interpretácii zmien GFR je potrebné vykonať úpravy vzhľadom na biologickú variabilitu koncentrácií kreatinínu v sére a variabilitu analytických metód (± 5 %).

Ak je GFR:

- < 60 мл/мин/1,73 м 2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина /протеина с мочой; при отклонениях в показателях - повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);

- ≥ 60 ml/min/1,73 m2:

1) musí sa interpretovať opatrne, pretože ako sa skutočná GFR zvyšuje, odhadovaná hodnota sa stáva menej presnou. Pri podozrení na CKD je potrebné stanoviť vylučovanie albumínu/proteínu močom;

2) a zvýšenie koncentrácie Cr a v krvi je viac ako 20 %, môžeme konštatovať, že dochádza k výraznému zhoršeniu funkcie obličiek. Tieto odporúčania vychádzajú zo skutočnosti, že CKD je najčastejšie sprevádzané poklesom GFR a prítomnosťou mikroalbuminúrie. Indikáciou pre odoslanie pacienta k nefrológovi je hladina kreatinínu 133-177 mmol/l (alebo GFR menej ako 60 ml/min.).

Dôvody na definovanie GFR menšej ako 60 ml/min ako ireverzibilného poklesu GFR sú nasledovné:

Ak máte GFR nad týmito číslami, zostáva čas a príležitosť na liečbu ochorenia obličiek a prevenciu CKD;

GFR je pod 60 ml/min. veľmi zriedkavo sa bežne vyskytuje u osôb mladších ako 40 rokov;

Hladiny GFR pod 60 ml/min sú spojené so zvýšenými komplikáciami CKD;

GFR pod 60 ml/min je spojená s horšou prognózou, najmä kardiovaskulárnymi príhodami a mortalitou u pacientov s diabetom alebo bez neho;

Túto hraničnú úroveň a nižšie hodnoty GFR možno určiť pomocou vzorcov na výpočet GFR, ktoré okrem Cr v sére zohľadňujú aj hmotnosť, pohlavie a vek pacienta.

1. Stanovte hladinu Cr v sére a vypočítajte GFR pomocou vzorcov. Ak je odhad GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.

2. Stanovte pomer Al/Cr v náhodnej vzorke moču. Ak je pomer Al/Cr > 30 mg/g, zopakujte štúdiu po 3 mesiacoch. alebo skôr.

3. Vykonajte zobrazovacie štúdie na určenie prítomnosti poškodenia obličiek.

4. Ak hodnoty GFR< 60 мл/мин/1,73 м 2 и/или отношение Al/Cr >30 mg/g sa udržiava minimálne 3 mesiace: diagnostikuje sa CKD a indikuje sa konzultácia s nefrológom, liečba v súlade s odporúčaniami.

5. Ak sú obe štúdie negatívne, mali by sa opakovať každý rok.

6. Ak GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2 или быстро снижается или отношение Al/Cr >300 mg/g, pacient by mal byť odoslaný k nefrológovi, aby sa vyriešil problém RRT.

Obrázok 4 - Rámec riadenia CKD (K/DOQI, 2002)

Kalkulačka rýchlosti glomerulárnej filtrácie Cockcroft-Gault

Kalkulačka rýchlosti glomerulárnej filtrácie MDRD

Chronické ochorenie obličiek

Podľa veľkých populačných registrov je prevalencia chronického ochorenia obličiek (CKD) najmenej 10%, pričom u určitých kategórií ľudí dosahuje 20% alebo viac (starší ľudia, diabetes 2. typu). Pre porovnanie: chronické srdcové zlyhávanie sa vyskytuje u 1% populácie, bronchiálna astma u 5% dospelej populácie, diabetes mellitus u 4-10%, arteriálna hypertenzia u 20-25%.

Až donedávna neexistovala všeobecne akceptovaná klasifikácia chronického zlyhania obličiek (CKF). Napríklad v Rusku boli použité klasifikácie Ratner (hladina kreatinínu), Tareev (hodnota GFR) a urológovia Ryabov a Kuchinsky (komplex). Moderný svet však vyžaduje zjednotenie prístupov k diagnostike, liečbe a prevencii chorôb; aby lekár bez ohľadu na svoje pracovisko a bydlisko rozumel svojim kolegom.

V súčasnosti je pojem chronické ochorenie obličiek ( CKD, CKD – chronické ochorenie obličiek), navrhnuté americkými nefrológmi (K/DOQI, 2002).

Definícia, kritériá, klasifikácia

Chronické ochorenie obličiek je definované ako poškodenie obličiek alebo znížená funkcia obličiek na tri mesiace alebo dlhšie, bez ohľadu na diagnózu.

Aktuálne kritériá pre CKD (K/DOQI, 2006)

Poškodenie obličiek na 3 mesiace alebo viac, definované ako štrukturálne alebo funkčné poškodenie (podľa laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód) s alebo bez zníženia GFR resp.

Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR)< 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Jedno z týchto dvoch kritérií.

Klasifikácia CKD (K/DOQI, 2006)

Chronické ochorenie obličiek je rozdelené do 5 štádií na základe GFR.

GFR 90 ml/min je akceptovaná ako spodná hranica normy.

hodnota GFR< 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Preto sa termín „zlyhanie obličiek“ používa, keď sa hovorí o konečnom štádiu chronického ochorenia obličiek.

Ak nie sú žiadne známky poškodenia obličiek a GFR je v rozmedzí 60-89 ml/min, tak štádium CKD nie je stanovené. Tento stav sa hodnotí ako pokles GFR, čo sa nevyhnutne premieta do diagnózy. Napríklad: Arteriálna hypertenzia, riziko 4. Chronické srdcové zlyhanie FC 2, 1. štádium. Znížená GFR (64 ml/min, 7.12.09).

U starších ľudí (60 rokov a starších) sa za vekovú normu považujú hodnoty GFR v rozmedzí 60–89 ml/min bez iniciačných rizikových faktorov pre CKD.

Formulácia diagnózy CKD

Pojem „chronické zlyhanie obličiek“ znamenal, že pacient mal spočiatku chronické ochorenie obličiek po mnoho rokov a potom sa u neho rozvinulo chronické zlyhanie obličiek. Navyše, počiatočné štádiá chronického zlyhania obličiek boli najčastejšie vynechané (pre ich asymptomatickú povahu), až kým neprišlo terminálne štádium, keď už bola potrebná hemodialýza alebo transplantácia obličky.

Diagnóza „chronického ochorenia obličiek“ (aj pri absencii poklesu GFR) znamená nevyhnutnú ďalšiu progresiu procesu a má pritiahnuť pozornosť lekára. Práve potenciál straty funkcie obličiek je najdôležitejším bodom pre pochopenie pojmu „chronické ochorenie obličiek“.

Koncept CKD teda rozširuje starý koncept „chronického zlyhania obličiek“ o hodnotenie počiatočných štádií ochorenia obličiek, čo umožňuje skoršie začať preventívne opatrenia a spomaliť zhoršovanie funkcie obličiek.

„Chronické ochorenie obličiek“ (ako už názov napovedá) môže byť zastrešujúcim pojmom aj nezávislou diagnózou. Napriek rôznorodosti etiologických faktorov má väčšina chronických ochorení obličiek jediný mechanizmus progresie a morfologické zmeny v obličkách počas zlyhania obličiek sú rovnaké a zmenšujú sa na prevahu fibroplastických procesov s nahradením funkčných nefrónov spojivovým tkanivom a vráskami obličiek.

Prítomnosť jediného súboru charakteristických symptómov a patofyziologických porúch spojených so spoločnou príčinou (smrť nefrónov) dáva formálny dôvod na označenie CKD nielen za syndróm komplikujúci priebeh konkrétneho ochorenia obličiek, ale aj za nezávislú nozologickú formu ( analogicky s modernými názormi na chronické ochorenia srdca).zlyhanie).

V roku 2007 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) výrazne objasnila kategóriu N18 (predtým tento kód znamenal „chronické zlyhanie obličiek“). Aby sa zachovala všeobecne akceptovaná štruktúra diagnózy, odporúča sa, aby sa diagnóza „Chronické ochorenie obličiek“ indikovala po hlavnom ochorení a potom sa stanovilo kódovanie ochorenia v súlade s ICD pre hlavné ochorenie. Ak je etiológia renálnej dysfunkcie neznáma, potom hlavnou diagnózou môže byť „Chronické ochorenie obličiek“, ktoré je kódované pod N18 (kde N18.1 - Chronické ochorenie obličiek, štádium 1; N18.2 - Chronické ochorenie obličiek, štádium 2, atď.).

Kritériá pre chronické ochorenie obličiek (K/DOQI, 2002)

1. Poškodenie obličiek >=3 mesiace. s alebo bez zníženia rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR), prejavujúceho sa jedným z nasledujúcich príznakov:

morfologické poruchy,
zmeny v moči (proteinúria),
meniace sa vizuálne testy.

2. GFR=3 mesiace s príznakmi poškodenia obličiek alebo bez nich. Markery poškodenia obličiek

Laboratórne vyšetrenia: proteinúria, albuminúria (>30 mg/deň).
Ultrazvuk: zmena veľkosti obličiek (normálna: xx cm), zvýšená echogenicita, útvary zaberajúce priestor, kamene, nefrokalcinóza, cysty.
CT vyšetrenie: obštrukcia, nádory, cysty, močové a ureterálne kamene, stenóza a. renalis.
Izotopová scintigrafia: asymetria funkcie, veľkosť obličiek.

Etiológia

Diabetes.
Arteriálna hypertenzia.
Chronická glomerulonefritída (primárna, sekundárna).
Chronická tubulointersticiálna nefritída (liekom vyvolaná pyelonefritída).

Diagnostika 1. Hodnotenie funkcie obličiek:

GFR: klírens inulínu alebo kreatinínu,
odhadovaný klírens kreatinínu: vzorec Cockcroft-Gault (na dávkovanie lieku),
odhadovaná GFR: vzorce CKD-EPI a MDRD (na hodnotenie štádií CKD),
cystatín S.

2. Biopsia obličiek. 3. Draslík, sodík. 4. S GFR, Klasifikácia chronického ochorenia obličiek (K/DOQI, 2002; RNA, 2011)

* – pri absencii známok poškodenia obličiek nie sú štádiá 1-2 stanovené. Formulácia diagnózy

Liečba po etapách

Rámec manažmentu CKD (K/DOQI, 2002, 2006; ČSN, 2006; UKRA, 2012, v platnom znení) Liečba zlyhania obličiek Diéta: zníženie bielkovín na 0,8 g/kg (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2) - 0,6 g/kg (GFR) Spomalenie progresie: odvykanie od fajčenia, kontrola hypertenzie, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátory receptorov angiotenzínu 2, glykemický ovládanie. Liečba syndrómu: hypertenzia, poruchy elektrolytov, hyperparatyreóza, anémia, dyslipidémia. Vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom: aminoglykozidy, vankomycín, prípravky zlata, cyklosporín, nesteroidné protizápalové lieky. Náhradná liečba: hemodialýza (tradičná, ambulantná /domáca/), peritoneálna dialýza, transplantácia obličky. Liečba je syndrómová

syndróm	Cieľ	Liečba
Arteriálna hypertenzia	PEKLO<140/90 мм рт.ст. АД<130/80 мм рт.ст. при протеинурии	ACEI, ARB2, tiazidové diuretiká (pre GFR>30 ml/min/1,73 m2) alebo slučkové diuretiká (pre GFR
Dyslipidémia	LDL cholesterol<1,8 ммоль/л	statíny – každý >= 50 rokov alebo mladší s inými rizikovými faktormi (ESC/EAS, 2011; KDIGO, 2013)
Anémia	Hb 110-120 g/l	doplnky železa, ferumoxytol (510 mg IV, potom 510 mg po 3-8 dňoch), erytropoetín
Porucha metabolizmu Ca	Ca 2,2-2,6 mmol/l	Ca doplnky, vitamín D, odstránenie prištítnych teliesok (hyperparatyreóza)
Hyperkaliémia	draslík<5,0 ммоль/л	glukonát vápenatý, sóda, hemodialýza