Oklúzia srdcových ciev. Choroby, syndrómy koronárnych artérií a ich liečba. Proces výskytu oklúzie

Je dobre známe, že zo všetkých morfologických foriem aterosklerotických lézií koronárnych artérií sú chronické oklúzie jednou z technicky najnáročnejších na revaskularizáciu. Chronický totálny uzáver koronárnych artérií (COCA) sa angiografickým vyšetrením zistí približne u 20-30 % pacientov. Prítomnosť CTO je najčastejším kritériom v prospech výberu bypassu koronárnej artérie, pretože u pacientov s multivaskulárnym ochorením koronárnej artérie je v dôsledku nízkej miery úspešnej rekanalizácie výkon redukovaný na neúplnú anatomickú revaskularizáciu. Napriek výraznému pokroku v intervenčných technológiách v posledných rokoch sa úspešnosť perkutánnej rekanalizácie CTO pohybuje od 47 do 80 % (priemer 67 %). Najčastejšou príčinou zlyhania pri rekanalizácii CTO je zlyhanie zavedenia vodiaceho drôtu intraluminálne do distálneho kanála. Ďalším problémom je suboptimálna antegrádna vizualizácia distálneho lôžka. Histologické štúdie odhalili, že koncentrácia vláknitého tkaniva bohatého na kolagén je obzvlášť vysoká v proximálnej časti oklúzie a nižšia v distálnej časti. Okrem toho má distálny pahýľ častejšie ako proximálny skosený tvar, priaznivejší pre penetráciu vedenia. Berúc do úvahy vyššie uvedené, od roku 2003-2004 sa vďaka úsiliu najmä japonských operátorov začali aktívne rozvíjať rôzne metódy retrográdnej (bilaterálnej) rekanalizácie HOCA. Technológia sa zlepšila a objavili sa rôzne stratégie založené na obojstrannom prístupe, ako napríklad: vodiaci drôt, vodiaci drôt, priame a reverzné techniky CART, „retrográdne vedenie do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa“.
Účel Táto štúdia bola analýzou angiografických a klinických výsledkov rekanalizácie CTO bilaterálnym spôsobom.
Materiály a metódy
Vo Výskumnom kardiologickom ústave Saratov boli vykonané bilaterálne intervencie pre CTO u 27 pacientov. 21 mužov, 6 žien Priemerný vek 56±5 rokov.
Indikácie pre retrográdnu intervenciu boli u všetkých pacientov stanovené na základe angiografických charakteristík chronickej oklúzie nepriaznivej pre antegrádnu rekanalizáciu, ako sú: rozšírená oklúzia (viac ako 20 mm) so zlou antegrádnou vizualizáciou distálneho lôžka, prítomnosť suboptimálnych stavov v oblasť proximálnej časti uzáveru (tortuozita cievy, vyvinutá laterálna vetva, absencia priaznivého pahýľa upchatej cievy, prítomnosť mostíkovitých kolaterál), ako aj neschopnosť vytvoriť dostatočnú oporu pre penetráciu proximálneho lokalizovaná oklúzia. Predpokladom bola prítomnosť dobre vyvinutého systému kolaterál z kontraipsilaterálnej artérie, z ktorých jedna alebo viaceré plynule smerovali k distálnemu lôžku uzavretej artérie a mali dostatočný priemer. Niekoľko pacientov predtým podstúpilo stentovanie stenotickej darcovskej artérie, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť trombózy a ischemických komplikácií. Balónová dilatácia kolaterál nebola použitá. Pri plánovaní intervencie bolo rozhodnuté vykonať prvotný pokus o antegrádnu rekanalizáciu u 18 pacientov. Z toho 10 pacientov po zlyhaní antegrádneho pokusu následne podstúpilo simultánny pokus o retrográdnu rekanalizáciu (obrázok 1). U 8 pacientov bol druhý pokus oneskorený o 20-30 dní v dôsledku vysokej alebo marginálnej spotreby kontrastnej látky a/alebo vysokej alebo marginálnej radiačnej záťaže. 12 pacientov dostalo indikácie na primárnu retrográdnu intervenciu.

Obrázok 1. Pacient S., 47 rokov. V roku 2010 bola realizovaná rekanalizácia a stentovanie chronickej oklúzie proximálneho segmentu pravej koronárnej artérie antegrádnou metódou. V roku 2011 kontrolný koronárny angiogram ukázal reoklúziu stentu (A). Pokus o antegrádnu rekanalizáciu bol komplikovaný tubulárnou disekciou cieľového koronárneho segmentu bez extravazácie (B). Pri retrográdnom kontraste je zreteľne vizualizované distálne lôžko pravej koronárnej artérie (C) a rozvinutá sieť interkoronárnych anastomóz (septálne kolaterály) z prednej interventrikulárnej artérie (D). Vodiaci drôt a mikrokatéter boli vedené zo systému prednej interventrikulárnej artérie cez septálnu kolaterálu (E) do distálneho lôžka pravej koronárnej artérie. Uzavretý segment sa úspešne rekanalizoval pomocou retrográdneho vodiaceho drôtu a vytvorila sa koronárna slučka s vodiacim drôtom odstráneným cez antegrádny vodiaci katéter (F). Ďalej sa pozdĺž antegrádneho vodiaceho katétra zaviedol balónikový katéter, vykonalo sa balónovanie (G) a stentovanie cieľového koronárneho segmentu dvoma stentmi s celkovou dĺžkou 27 mm. Dosiahnutý antegrádny prietok krvi TIMI 3 so zvyškovou stenózou 0 % na všetkých stentoch bez známok disekcie (H, I)
Všetci pacienti dostávali štandardnú antikoagulačnú a protidoštičkovú liečbu.
Lokalizácia chronického uzáveru: pravá koronárna artéria (17 pacientov), ​​predná descendentná artéria (9), cirkumflexná artéria (1). Vo všetkých prípadoch sa lézia nachádzala v proximálnom a strednom segmente, jej dĺžka sa pohybovala od 15 do 30 mm. Darcovská tepna kolaterál bola:
1. Keď je uzáver lokalizovaný v prednej zostupnej tepne - pravá koronárna artéria (8), circumflexná artéria (1).
2. Ak je uzáver lokalizovaný v a. circumflex – pravej koronárnej tepne (1).
3. V prípade uzáveru pravej koronárnej tepny bola vo všetkých prípadoch použitá predná descendentná tepna (tab. 1). U 5 pacientov bola angiografiou zistená hemodynamicky významná stenóza kolaterálnej darcovskej artérie, ktorá bola eliminovaná implantáciou stentu.
Tabuľka 1. Lokalizácia CTO a cesty zabezpečenia

Pravá koronárna artéria
Predná interventrikulárna artéria
Pravá koronárna artéria
Pre retrográdny prístup sa najčastejšie používali septálne kolaterály (24). Použili sa aj apikálne (2) a posterolaterálne epikardiálne kolaterály (1) (tabuľka 2).
Tabuľka 2. Výber kolaterálov pri realizácii rekanalizácie CTO bilaterálne
Počet procedúr (N=27)
Hodnotili sa angiografické a okamžité klinické výsledky intervencie. Angiografický úspech bol definovaný ako dosiahnutie konečného antegrádneho prietoku krvi TIMI 3 pozdĺž distálneho riečiska tepny s reziduálnou stenózou menšou ako 30 % priemeru referenčnej tepny pri absencii väčších komplikácií – úmrtia, AIM (aj v dôsledku akútnej trombózy darcovskej tepny), mŕtvica, tamponáda vyžadujúca perikardiocentézu alebo chirurgický zákrok. Priamy klinický úspech sa chápal ako úplná absencia symptómov angíny alebo pokles jej symptómov o 2 a viac funkčných tried (podľa klinického vyšetrenia, záťažových EKG testov).
výsledky
V 19 prípadoch bolo možné zaviesť retrográdny vodič do distálneho kanála. Ďalej boli použité rôzne stratégie (tabuľka 3). Najčastejšie sa vykonávali techniky CART vpred a vzad (9). V 6 prípadoch bolo možné vykonať techniku ​​vedenia bozku. U 4 pacientov v prítomnosti rozvinutej laterálnej vetvy v proximálnej časti plátu a nemožnosti vytvorenia adekvátnej opory pre prechod antegrádneho balónika bol vykonaný retrográdny prechod vodiča do pravého lumenu proximálneho pahýľa. . Následne bola na zavedenie antegrádneho balónika použitá technika kotviaceho balónika (3), u 2 pacientov, ak zavedenie antegrádneho vodiaceho drôtu nebolo možné, bol zachytený 300 cm retrográdny vodiaci drôt a odstránený cez antegrádny vodiaci katéter.
Tabuľka 3. Výber rekanalizačnej techniky z bilaterálneho prístupu
Počet procedúr (N=19)
Priama a spätná metóda CART
Retrográdne vedenie vodiča do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa
Zákrok bol ukončený balónikovou angioplastikou oklúzie a implantáciou stentu uvoľňujúceho liečivo. Angiografický a klinický úspech sa dosiahol u všetkých 19 pacientov. Zároveň 16 pacientom úplne chýbali klinické a objektívne príznaky angíny. U 3 pacientov bol zaznamenaný pokles angíny pectoris o 2 funkčné triedy a zostali objektívne známky ischémie myokardu.
U 8 pacientov bolo zavedenie retrográdneho vodiaceho drôtu neúspešné (tabuľka 4). Všetky už predtým prešli pokusmi o antegrádnu rekanalizáciu. Výkon bol zastavený u 4 pacientov pre silný spazmus kolaterálneho krvného obehu, sprevádzaný ischemickými zmenami na EKG a poruchami rytmu. Zmeny boli reverzibilné a úplne sa zastavili po odstránení vodiaceho drôtu a mikrokatétra. U 1 pacienta došlo k perforácii septálnej artérie s tvorbou intramurálneho hematómu. U 3 pacientov bol výkon prerušený z dôvodu dĺžky trvania s prihliadnutím na množstvo spotrebovanej kontrastnej látky, kedy došlo k kolaterálnemu spazmu zabraňujúcemu prechodu vodiča, ktorý bol rigidný pre selektívne podávanie nitroliekov. Cévny spazmus teda spôsobil 7 zlyhaní.
Tabuľka 4. Dôvody na dokončenie zákroku, ak bol pokus o rekanalizáciu oklúzie bilaterálnou metódou neúspešný
Perforácia kolaterálu septa
Vysoká alebo extrémna spotreba kontrastnej látky a/alebo vysoká alebo extrémna radiácia
Diskusia
Otázkou zostáva, či sa treba pokúsiť o endovaskulárnu liečbu u pacientov s chronickými oklúziami, ktoré nie sú prístupné antegrádnej rekanalizácii, alebo či je bezpečnejšie odporučiť bypass koronárnej artérie. Na jednej strane endovaskulárne technológie prešli v posledných rokoch výrazným vývojom a svojimi schopnosťami sa veľmi približovali otvorenej chirurgickej liečbe. V tomto smere sa do pozornosti endovaskulárnych chirurgov dostávajú čoraz ťažšie liečiteľné koronárne uzávery. Agresívnejšie techniky sú však spojené s vyšším rizikom smrteľných komplikácií. Retrográdne zákroky pri chronických koronárnych uzáveroch sú potenciálne nebezpečné nielen pre cieľovú uzavretú tepnu v zmysle perforácie a nebezpečných disekcií, ale aj pre kolaterálnu darcovskú tepnu. Zhoršenie kolaterálneho prietoku krvi môže viesť k ischemickým komplikáciám. Nezabúdajte na dĺžku zákroku, zvýšenú spotrebu kontrastnej látky a radiačnú záťaž. Preto autori často hovoria o potrebe rozsiahlych endovaskulárnych skúseností na vykonávanie takýchto výkonov. Okrem toho na úplné posúdenie účinnosti techniky nie je dostatok štúdií na veľkých skupinách pacientov, existujúce zdroje sú obmedzené len na retrospektívne prehľady na malých skupinách pacientov.
Existuje však aj logické zdôvodnenie pokusu o retrográdnu rekanalizáciu. Predovšetkým, nie každý chronický koronárny uzáver s jednocievnou léziou podlieha koronárnej bypassovej operácii (chirurgická liečba sa zriedka ponúka pri izolovanom uzávere pravej koronárnej tepny). Podľa nerandomizovaných štúdií však rekanalizácia akejkoľvek chronickej oklúzie, dokonca aj pri výskyte veľkofokálneho infarktu, zlepšuje kvalitu života pacientov (zníženie funkčnej triedy angíny pectoris, zvýšenie tolerancie záťaže, zvýšenie ejekčnej frakcie a zlepšenie lokálna kontraktilita pri echokardiografii) a tiež zlepšujú mieru prežitia z dlhodobého hľadiska. Okrem toho existuje nepotvrdená hypotéza, podľa ktorej sa samotná rekanalizovaná koronárna artéria môže následne stať darcom kolaterál, keď aterosklerotický proces postupuje na území inej artérie. Sprievodná patológia, ktorá zabraňuje bypassu koronárnej artérie, vek a pacientovo odmietnutie podstúpiť kardiochirurgický zákrok tiež umožňujú zvoliť si minimálne invazívnu liečbu.
Naše skúsenosti s vykonávaním retrográdnych intervencií nám umožnili identifikovať niekoľko metodických vzorcov. Pokus o antegrádnu rekanalizáciu sa uskutočnil, keď existovala najmenšia pravdepodobnosť úspechu. Retrográdna metóda bola zvolená, keď boli vyčerpané všetky ostatné metódy. Zároveň u 12 pacientov bola pôvodne zvolená technika retrográdnej rekanalizácie pre kombináciu viacerých nepriaznivých angiografických stavov (proximálny pahýľ, suboptimálny tvar pahýľa alebo jeho absencia, vyvinutá laterálna vetva v mieste oklúzie proximálneho pahýľa) , čo znemožňuje antegrádny pokus.
Pri prechode vodiaceho drôtu boli vo väčšine prípadov použité septálne kolaterály, čo súviselo s nižším rizikom krvácania do perikardiálnej dutiny a rozvojom srdcovej tamponády pri kolaterálnej perforácii. Pri poškodení kolaterály septa sa u jedného pacienta vytvoril malý extravazát (intramurálny hematóm), ktorý neviedol k ischemickým následkom. Okrem toho boli epikardiálne kolaterály často nedostatočne vyvinuté, takže neboli vhodné na prístrojové vybavenie. V porovnaní s apikálnymi kolaterálmi bol septálny prístup spojený s lepšou vizualizáciou a kontrolou prístrojového vybavenia. Pri plánovaní zásahu boli uprednostňované iba veľké, vizualizované kolaterály CC2, čo bolo spôsobené menšou pravdepodobnosťou spazmu vedúceho k nemožnosti prechodu vodiča pozdĺž kolaterálu.
Výber techniky retrográdnej rekanalizácie závisel hlavne od angiografických charakteristík oklúzie. Ako najbezpečnejšia bola preferovaná technika retrográdneho prechodu vodiča do pravého lúmenu proximálneho cievneho riečiska s ďalším prechodom do antegrádneho vodiaceho katétra a vytvorením slučky. Ak nebolo možné naviesť vodič správnym smerom, použili sa techniky priameho a reverzného CART. Aj v takýchto prípadoch, najmä pri výraznej kľukatosti cievy, bola použitá technika bozkávacieho vodiča.
Čo sa týka komplikácií, najčastejšou prekážkou výkonu bol kolaterálny spazmus, rigidný voči selektívnemu podávaniu nitrofarmák.
závery
1. Obojstranná metóda rekanalizácie CTO umožňuje dosiahnuť vyššiu angiografickú a klinickú účinnosť endovaskulárnych intervencií rozšírením indikácií pre tieto intervencie.
2. Obojstranná rekanalizácia chronických koronárnych uzáverov sú technicky zložité zákroky spojené so zvýšeným rizikom komplikácií. Použitie tejto techniky je však úplne opodstatnené, keď nie je možný antegrádny prístup, existuje vysoké anestetické riziko bypassu koronárnej artérie a tiež vtedy, keď pacient kategoricky odmieta operáciu srdca.
3. Na minimalizáciu počtu a závažnosti komplikácií je potrebný starostlivý výber pacienta, správna voľba stratégie a dostatočné chirurgické skúsenosti.
4. Pre rozvoj metódy je potrebné ďalej rozširovať metodickú bázu a realizovať randomizované štúdie na vyhodnotenie účinnosti retrográdnych intervencií na koronárnych artériách.
Recenzenti:
Agapov Valery Vladimirovich, doktor lekárskych vied, hlavný lekár Regionálneho centra kardiochirurgie Ministerstva zdravotníctva Saratovského regiónu, Saratov.
Prelatov Vadim Alekseevich, doktor lekárskych vied, profesor, profesor Katedry chirurgie Fakulty ďalšieho vzdelávania a pedagogických zamestnancov, Štátna lekárska univerzita Saratov pomenovaná po. V.I. Razumovsky" Ministerstvo zdravotníctva Ruska, Saratov.

Cievna oklúzia: liečba, symptómy, diagnostika

Zverejnil: admin v Choroby a liečba 17.05.2018 0 188 Prezretí
Termín oklúzia (v preklade z latinčiny ako „skrývanie“) sa v medicíne používa na označenie širokého procesu blokovania priechodnosti tepien. Blokovanie krvných ciev a tepien narúša správne fungovanie ľudských orgánov. Táto patológia vedie k závažným ochoreniam kardiovaskulárneho systému, čo vedie k počtu ľudí so zdravotným postihnutím a úmrtnosti.
Trombóza postihuje najmä tepny dolných končatín, cievy mozgu a sietnicu očí. Cievne lézie horných končatín sú menej časté.
Výskyt oklúzie je spojený so spazmom alebo vonkajším škodlivým vplyvom, ktorý vyvoláva tvorbu krvnej zrazeniny, ktorá blokuje lúmen.
V dôsledku toho sa rýchlosť pohybu krvi znižuje, zrážanlivosť je narušená a v stenách tepien vznikajú patológie. Tieto procesy vedú k hladovaniu tkanív kyslíkom a acidóze.
Príčiny zhoršeného prietoku krvi v cievach sú:

Embólia je zablokovanie lúmenu cievy s tvorbou hustej konzistencie. Príčina embólie sa často pripisuje niekoľkým faktorom:

• Arytmia. Pri narušení rytmu sa v niektorých oblastiach srdca objavia malé krvné zrazeniny, ktoré sa pri zvýšení tlaku uvoľnia do krvného obehu a upchajú cievy.
• Vzduch vstupujúci do krvného obehu v dôsledku zranenia alebo nesprávnej technológie vstrekovania.
• Nesprávny metabolizmus. Malé čiastočky tuku sa hromadia na jednom mieste a vedú k vytvoreniu tukovej zrazeniny.
• Infekcie. Zápalové procesy vyvolávajú hromadenie hnisu alebo mikróbov v lúmene krvných ciev.

Trombóza je postupné zväčšovanie krvnej zrazeniny prichytenej na stene cievy. Trombóza sa často vyskytuje pri ateroskleróze a vytvára podmienky pre rozvoj embólie.

Cievna aneuryzma je abnormalita v štruktúre stien tepien a žíl, čo vedie k ich vyčnievaniu. Aneuryzma môže byť vrodená alebo získaná.

Zranenia. Pri poškodení svalového a kostného tkaniva sú veľké krvné cievy stlačené a bránia prietoku krvi, čo vedie k aneuryzme a neskôr k uzáveru.

Bežné ochorenie cievna ateroskleróza môže tiež spôsobiť oklúziu rôzneho stupňa. Zužuje lúmen žíl a tepien a je tiež schopný prejsť z miernej formy na závažnejšiu, to znamená rozvíjať sa.
V závislosti od miesta stenózy možno oklúziu rozdeliť do niekoľkých typov:
Najbežnejší typ patológie. Viac ako 50 % zistených prípadov vaskulárnej obštrukcie sa vyskytuje v popliteálnych a femorálnych artériách.
Ak sa zistí aspoň jeden z 5 príznakov, je potrebné okamžite prijať opatrenia na terapeutickú liečbu:

• Široká a pretrvávajúca bolesť v dolnej končatine. Pri pohybe nohy sa bolestivé pocity mnohonásobne zintenzívňujú.
• V oblasti, kde prechádzajú tepny, nie je cítiť žiadny pulz. Toto je znak tvorby oklúzie.
• Postihnuté miesto je charakterizované bezkrvnou a studenou pokožkou.
• Pocit necitlivosti v nohách, husia koža a mierne brnenie sú príznakmi začínajúceho poškodenia ciev. Po určitom čase môže dôjsť k znecitliveniu končatiny.
• Paréza, neschopnosť uniesť alebo zdvihnúť nohu.

Ak sa vyskytne ktorýkoľvek z vyššie uvedených príznakov, mali by ste sa okamžite poradiť s odborníkom. Pri pokročilých oklúznych procesoch môže začať nekróza tkaniva a následne amputácia končatiny.
Tento typ patológie zaberá trojnásobok miesta v distribúcii. Nedostatok kyslíka v bunkách mozgu a centrálneho nervového systému je spôsobený zablokovaním krčnej tepny zvnútra.
Tieto faktory spôsobujú:

• závraty;
• Straty pamäte;
• Fuzzy vedomie;
• Necitlivosť končatín a paralýza svalov tváre;
• Rozvoj demencie;
• Mŕtvica.

Zúženie týchto veľkých ciev vedie k poškodeniu okcipitálneho sektora mozgu. Výsledkom je, že pacient trpí poruchou reči, stratou vedomia, dočasnou stratou pamäti a periodickou paralýzou nôh.
Tento typ vaskulárneho poškodenia je najvzácnejší. Je to nebezpečné, pretože je asymptomatické a spôsobuje náhlu stratu zraku. Zvyčajne sa vyskytuje vo veku 45-50 rokov.
Akýkoľvek typ uzáveru ľavej alebo pravej tepny je nebezpečný a môže viesť k nezvratným následkom pre človeka.
Množstvo príznakov naznačuje, že sa choroba prejavila. Príznaky oklúzie závisia od miesta zablokovania cievy.
Srdcové cievy. Oklúzia koronárnych ciev privádzajúcich krv do srdcového svalu je najnebezpečnejším prejavom patológie, ktorá je výsledkom ischémie alebo aterosklerózy.
Chronický priebeh ochorenia môže spôsobiť infarkt myokardu a smrť človeka. Príznakmi upchatia srdcových ciev sú pretrvávajúce bolesti na hrudníku (aj v pokoji po užití liekov).
Periférne cievy. Známky zablokovania krvných ciev na dolných končatinách sú rozdelené do niekoľkých etáp, ktoré sa navzájom líšia.

• 1. fáza Koža je bledá, končatiny studené. Pri dlhej chôdzi sa v lýtkových svaloch cíti silná únava.
• 2. fáza Pri chôdzi sa objavuje narastajúca bolesť, ktorá vám bráni pohybovať sa na dlhšie vzdialenosti. Objavuje sa krívanie.
• 3. fáza Pretrvávajúca ostrá bolesť aj v pokoji.
• 4. fáza Na koži sa tvoria vredy a gangrenózne zmeny.

Na podozrenie na oklúziu stačí mať aspoň jeden z uvedených príznakov.
Cievy mozgu. Nedostatočná výživa mozgových buniek je plná mozgových príhod, paralýz, demencie a náhlej smrti. Blokovanie krčných tepien je sprevádzané stratou koordinácie, nevoľnosťou alebo vracaním, nezrozumiteľnou rečou a zníženým videním. Ischemické záchvaty sú jasnou predzvesťou mŕtvice.
Obštrukcia, ktorá sa vyskytuje v krčnej chrbtici, je indikovaná:

• Postupne sa zvyšujúca bolesť v mieste rastu trombu;
• V zablokovanej cieve nie je pulz;
• Nedostatok výživy vedie k bledej a šupinatej pokožke, vráskam;
• Následne sa môže vyvinúť pocit necitlivosti, husia koža a paralýza.

V závislosti od strany vývoja uzáveru (vľavo alebo vpravo) môže dôjsť k zhoršeniu videnia jedného alebo druhého oka.
Oklúzia akejkoľvek formy a štádia si vyžaduje dôkladné vyšetrenie. Sú diagnostikované príznaky vznikajúcej choroby a predpísané sú špecifické testy. Diagnóza sa vykonáva v nemocničnom prostredí.

• Cévny chirurg skúma oblasť podozrenia na cievnu blokádu. Vizuálne možno identifikovať opuch, suchosť, olupovanie a stenčenie kože.
• Dôkladné skenovanie tepien odhalí špecifické miesta krvných zrazenín.
• Skúma sa prietok krvi vo všetkých cievach.
• Ak je anamnéza nedostatočná, používajú sa röntgenové metódy a zavedenie kontrastnej látky.

Okrem hardvérovej diagnostiky je povinné študovať krvné testy pacienta vrátane testov na cholesterol.
Diagnostika nám umožňuje identifikovať miesto a stupeň obštrukcie a predvídať komplikácie.
Oklúziu končatiny je možné liečiť až po stanovení presnej diagnózy a štádia ochorenia.
1. štádium – konzervatívna liečba s použitím liekov: fibrinolytiká, spazmolytiká a trombolytické lieky.
Predpísané sú aj fyzikálne procedúry (magnetoterapia, baroterapia), ktoré prinášajú pozitívnu dynamiku.
2. fáza je založená na operácii. Pacient podstúpi tromboembóliu a operáciu bypassu na obnovenie správneho prietoku krvi v žilových tepnách.
3. štádium - okamžitá chirurgická liečba: excízia trombu s bypassom, protetika časti postihnutej cievy, niekedy čiastočná amputácia.
Štádium 4 - začiatok odumierania tkaniva vyžaduje okamžitú amputáciu končatiny, pretože šetriaca operácia môže spôsobiť smrť pacienta.
Po operáciách hrá dôležitú úlohu v pozitívnom efekte následná terapia, ktorá zabraňuje reembólii.
Je dôležité začať liečbu v prvých hodinách vývoja oklúzie, inak sa začne proces vývoja gangrény, čo povedie k ďalšej invalidite so stratou končatiny.
Na zabránenie upchatiu krvných ciev sa používa množstvo opatrení:

• Správna výživa, obohatená o vitamíny a rastlinnú vlákninu s výnimkou mastných a vyprážaných jedál;
• Strata váhy;
• Neustále monitorovanie krvného tlaku;
• Liečba arteriálnej hypertenzie;
• Vyhýbanie sa stresu;
• Minimálna spotreba alkoholu a tabaku;
• Ľahká fyzická aktivita.

Ak je prítomná trombóza, nezanedbávajte odporúčania lekára. Netreba sa vyhýbať chirurgickým zákrokom.
Včas Začatá terapia na rozvoj oklúzie akéhokoľvek typu je kľúčom k uzdraveniu. V takmer 90 % prípadov skoršia liečba a chirurgický zákrok obnoví správny prietok krvi v tepnách.
Pri neskorom začatí liečby hrozí amputácia končatiny alebo náhla smrť. Príčinou smrti človeka môže byť nástup sepsy alebo zlyhanie obličiek.

Mŕtvica je pomerne nebezpečná choroba, ktorá postihuje ľudí nielen v starobe, ale aj v strednom veku a dokonca aj veľmi mladých ľudí.
Mŕtvica je nebezpečný stav, ktorý si vyžaduje okamžitú pomoc. Často to končí invaliditou, v mnohých prípadoch dokonca smrťou. Okrem zablokovania cievy ischemického typu môže byť príčinou záchvatu aj krvácanie do mozgu na pozadí vysokého krvného tlaku, inými slovami hemoragická mŕtvica.
Pravdepodobnosť mŕtvice zvyšuje množstvo faktorov. Napríklad nie vždy sú na vine gény alebo vek, hoci po 60 rokoch sa ohrozenie výrazne zvyšuje. Každý však môže niečo urobiť, aby tomu zabránil.
Vysoký krvný tlak je hlavným rizikovým faktorom mozgovej príhody. Zákerná hypertenzia v počiatočnom štádiu nevykazuje príznaky. Preto si to pacienti všimnú neskoro. Je dôležité pravidelne merať krvný tlak a užívať lieky, ak sú hladiny zvýšené.
Nikotín sťahuje cievy a zvyšuje krvný tlak. Riziko mŕtvice u fajčiara je dvakrát vyššie ako u nefajčiara. Je tu však dobrá správa: tí, ktorí prestanú fajčiť, toto nebezpečenstvo výrazne znižujú.
3. Ak máte nadváhu: stratiť váhu
Obezita je dôležitým faktorom pri vzniku mozgového infarktu. Obézni ľudia by sa mali zamyslieť nad programom na chudnutie: jesť menej a lepšie, pridať fyzickú aktivitu. Starší dospelí by sa mali poradiť so svojím lekárom o tom, aký úbytok hmotnosti by im prospel.
4. Udržujte hladinu cholesterolu v norme
Zvýšené hladiny „zlého“ LDL cholesterolu vedú k ukladaniu plakov a embólií v krvných cievach. Aké by mali byť hodnoty? Každý by si to mal zistiť individuálne u svojho lekára. Keďže limity závisia napríklad od prítomnosti sprievodných ochorení. Navyše vysoké hodnoty „dobrého“ HDL cholesterolu sa považujú za pozitívne. Zdravý životný štýl, najmä vyvážená strava a dostatok pohybu, môže mať pozitívny vplyv na hladinu vášho cholesterolu.
Diéta, ktorá je všeobecne známa ako „stredomorská“, je prospešná pre cievy. To znamená: veľa ovocia a zeleniny, orechy, olivový olej namiesto oleja na vyprážanie, menej údenín a mäsa a veľa rýb. Dobrá správa pre labužníkov: na jeden deň si môžete dovoliť vybočiť z pravidiel. Vo všeobecnosti je dôležité stravovať sa zdravo.
6. Mierna konzumácia alkoholu
Nadmerná konzumácia alkoholu zvyšuje odumieranie mozgových buniek postihnutých mŕtvicou, čo je neprijateľné. Nie je potrebné úplne abstinovať. Pohárik červeného vína denne je dokonca prospešný.
Pohyb je niekedy to najlepšie, čo môžete pre svoje zdravie urobiť, aby ste schudli, znormalizovali krvný tlak a udržali elasticitu ciev. Ideálne sú na to vytrvalostné cvičenia ako plávanie alebo rýchla chôdza. Trvanie a intenzita závisia od osobnej kondície. Dôležité upozornenie: Netrénované osoby staršie ako 35 rokov by mali byť pred začatím cvičenia najprv vyšetrené lekárom.
8. Počúvajte rytmus svojho srdca
K pravdepodobnosti mŕtvice prispieva množstvo srdcových ochorení. Patria sem fibrilácia predsiení, vrodené chyby a iné poruchy rytmu. Za žiadnych okolností by sa nemali ignorovať možné skoré príznaky srdcových problémov.
9. Kontrolujte hladinu cukru v krvi
Ľudia s cukrovkou majú dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že dostanú mozgový infarkt, ako zvyšok populácie. Dôvodom je, že zvýšená hladina glukózy môže poškodiť krvné cievy a podporovať ukladanie plakov. Ľudia s cukrovkou majú navyše často ďalšie rizikové faktory pre mozgovú príhodu, ako je hypertenzia alebo príliš vysoké hladiny lipidov v krvi. Preto by diabetickí pacienti mali dbať na reguláciu hladiny cukru.
Stres niekedy nemá chybu a môže vás dokonca motivovať. Dlhodobý stres však môže zvýšiť krvný tlak a náchylnosť na choroby. To môže nepriamo spôsobiť rozvoj mŕtvice. Na chronický stres neexistuje žiadny všeliek. Zamyslite sa nad tým, čo je pre vašu psychiku najlepšie: šport, zaujímavý koníček alebo možno relaxačné cvičenia.

Oklúzia pravej koronárnej artérie

Príznaky a liečba mezenterickej trombózy

Bojujete s HYPERTENZIOU dlhé roky bez úspechu?
Vedúci inštitútu: „Budete prekvapení, aké ľahké je vyliečiť hypertenziu každodenným užívaním.
Nebezpečným ochorením je črevný infarkt. Ak lekári nezasiahnu včas, môže sa začať nekróza črevných stien a zachrániť človeka nebude jednoduché – úmrtnosť dosahuje 70 %. O akú chorobu ide, aké sú jej príznaky?
Naši čitatelia úspešne používajú ReCardio na liečbu hypertenzie. Keď sme videli, aký populárny je tento produkt, rozhodli sme sa vám ho dať do pozornosti.
Prečítajte si viac tu...
V ľudskom tele je špeciálny záhyb pobrušnice - mezentéria. Drží črevá pohromade. Jeho cievy sa nazývajú mezenterické. Každý z nich dodáva špecifickú oblasť čreva. Ako každé krvné cievy sa môžu upchať krvnými zrazeninami.
Ak je krvný obeh v nich narušený, človek vyvinie nebezpečnú chorobu - trombózu mezenterických ciev, ktorá sa tiež nazýva črevný infarkt. Ohrozuje život človeka, pretože lekári nemôžu okamžite stanoviť správnu diagnózu, najmä na začiatku ochorenia, a poskytnúť potrebnú pomoc.
Choroba je diagnostikovaná u mužov aj žien. Najčastejšie sú postihnutí ľudia v strednom veku alebo starší ľudia.
Ako v ktorejkoľvek časti tela, črevná trombóza má rovnaký vzorec:

Dochádza k zablokovaniu cievy.

Tkanivo nie je zásobované kyslíkom a prežíva akútne kyslíkové hladovanie – hypoxiu.

Tkanivo odumiera – nekróza.

Najhorší scenár je, že plavidlo je úplne zablokované. Potom časť čreva prestane dostávať látky a kyslík, ktoré potrebuje. Črevná stena, bez toho, aby dostávala výživu, prechádza deštrukciou. Začína sa črevný infarkt.
Najprv sa na sliznici objavia vredy a nekrózy. Potom sa tkanivá rozpadnú a v čreve sa vytvorí diera. Z nej sa môže celý obsah čreva dostať do brušnej dutiny. Vyvinie sa peritonitída, ktorá často spôsobí smrť pacienta.

Lokalizácia a štádiá ochorenia

Črevný infarkt vzniká pri upchatí ktorejkoľvek časti ciev tohto orgánu, najčastejšie však dochádza k upchatiu kmeňa alebo ústia hornej mezenterickej tepny. Lekári rozdeľujú tento kmeň na 3 časti. Pri postihnutí každého z nich je postihnutá konkrétna časť čreva.

Blokovanie prvého segmentu. Trombóza tenkého a slepého čreva, pravej polovice tenkého čreva.

Blokovanie druhého segmentu. Postihnuté je celé ileum a časť jejuna. Niekedy slepý a stúpajúci hustý.

Blokovanie tretieho segmentu. Postihnuté je len ileum.

Fázy vývoja choroby sú nasledovné:

ischémia. Nedochádza k úplnému, ale čiastočnému krvácaniu stien krvných ciev. Neskôr je možné obnoviť krvný obeh.

Infarkt. V tkanivách brušnej dutiny sa vyskytujú zmeny, objavujú sa príznaky intoxikácie.

Peritonitída. Zvyšuje sa intoxikácia, pobrušnica sa zapáli.

Črevný infarkt môže byť dôsledkom aterosklerózy mezenterických ciev. Ochorenie vedie k tvorbe plaku, ktorý narúša prietok krvi. Najčastejšie je to však nepríjemný dôsledok rôznych srdcových ochorení, pri ktorých sa tvorí krvná zrazenina. Môže to byť kardioskleróza, srdcové aneuryzmy, infarkt myokardu atď.
Takže u človeka, ktorý prekonal infarkt myokardu, dôjde k pretrhnutiu srdcového svalu. Je sprevádzané krvácaním. V mieste poranenia sa vytvorí krvná zrazenina. Keď sa krvné zrazeniny zlomia, môžu „cestovať“ tepnami a žilami. Ak sa táto zrazenina dostane do mezenterických ciev, tieto sa upchajú a diagnostikuje sa trombóza mezenterických ciev.
Vnútorné krvácanie sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach a každé z nich môže spôsobiť trombózu. Niekedy sú cievy stlačené nádorom alebo sa choroba vyvíja v dôsledku zranenia.
Príznaky choroby sa okamžite prejavia, choroba začína akútne.
Táto trombóza má však aj prodromálne obdobie, ktoré môže trvať 1-2 mesiace. Tieto príznaky sa pozorujú u pacientov s vazokonstrikciou:

• občasná bolesť brucha;
• žalúdok je nafúknutý;
• pacient pociťuje nevoľnosť a niekedy zvracia;
• žalúdok bolí zakaždým po jedle;
• stolička je nestabilná.

• Ischemické štádium (trvá 6-12 hodín). Trombóza črevných ciev v prípade akútneho nástupu sa prejavuje silnou bolesťou. Pacient začne kričať, ponáhľať sa a nemôže si nájsť miesto pre seba. Uľaviť od tejto bolesti nie je možné ani pomocou narkotík, ale určitú úľavu poskytujú spazmolytiká. Nasledujúce príznaky pomôžu rozpoznať črevnú trombózu:
  • koža pacienta je bledá, s modrastým odtieňom;
  • pulz je zriedkavý;
  • krvný tlak stúpa;
  • žalúdok je mäkký;
  • jazyk je mokrý;
  • nevoľnosť, vracanie;
  • Mnoho ľudí má hnačku s krvou, ale môže sa vyskytnúť aj zápcha (u štvrtiny pacientov).
• Štádium srdcového infarktu (trvá až 24 hodín). Keď prejde prvá fáza ochorenia, po 6-12 hodinách začína druhá, ktorá trvá až 1 deň. Aké príznaky sa pozorujú v tomto čase?
  • Bolesť postupne ustupuje, pretože už začala nekróza črevných stien a receptory bolesti odumreli.
  • Pulz sa zrýchľuje.
  • V dôsledku intoxikácie sa správanie pacienta stáva neadekvátnym.
• Štádium peritonitídy (vyskytuje sa 18-36 hodín po nástupe ochorenia). Zápalové procesy začínajú v brušnej dutine, takže bolesť sa zintenzívňuje, ak sa človek pohybuje z miesta na miesto, kašle alebo palpuje. Stav pacienta sa prudko zhoršuje. Lekár si všimne nasledujúce príznaky:
  • suchý jazyk;
  • pulz je častý, vláknitý;
  • pri palpácii je bolestivá celá brušná dutina;
  • koža sa stáva sivou;
  • poklesy tlaku;
  • leukocytóza je zvýšená.

Črevná trombóza bez lekárskej pomoci vedie k smrti pacienta. Ak to bola arteriálna trombóza, človek zomrie po 2 dňoch, ak to bolo venózne - po 5-6 dňoch.

Diagnostika a liečba

Nebezpečenstvo tohto ochorenia spočíva v tom, že príznaky v počiatočných štádiách sú podobné iným ochoreniam brucha, ktorých je veľa. Najčastejšie sa zamieňa s apendicitídou. Ako sa robí presná diagnóza?

Absolvujú krvný test. Ak sa počet leukocytov v krvi zvýši, potvrdí to diagnózu.

Urobia röntgen. Vďaka nej sa určuje vývoj akútnej črevnej obštrukcie. Tento príznak môže naznačovať črevnú trombózu.

Vykonáva sa angiografia. Toto je najspoľahlivejšia diagnostická metóda. Do tepny sa vstrekuje röntgenkontrastná látka, vďaka ktorej možno vykonať röntgenové vyšetrenie obehového systému.

Lekár môže predpísať ďalšie, dodatočné testy.
Črevná trombóza je život ohrozujúce ochorenie. Preto je dôležité v prvých hodinách choroby vyhľadať pomoc lekára. Ak sa pacient dokázal dostať do nemocnice včas a bol okamžite správne diagnostikovaný, je možná konzervatívna liečba bez chirurgického zákroku.
Lekár predpíše intravenózne lieky, ktoré rozpustia krvnú zrazeninu a obnovia narušené krvácanie. Takáto liečba je však skôr výnimkou ako pravidlom, pretože nie je možné rýchlo stanoviť diagnózu: pacient je vyšetrený, s výnimkou iných chorôb (pankreatitída, cholecystitída, apendicitída atď.).
Preto často zostáva len jedna možnosť – operácia. Ak ešte nedošlo k nekróze, chirurg odstráni trombus, časť cievy a vykoná náhradu tepny. Ak ste nestihli zasiahnuť včas, musíte postihnutú časť čreva odstrániť. Nie vždy sa však podarí pacienta zachrániť. Úmrtnosť je veľmi vysoká, s nekrózou črevnej steny – až 70 %.
Mezenteriálna trombóza je nebezpečná choroba, ktorú možno vyliečiť len vtedy, ak sa včas poradíte s lekárom. Preto, ak pocítite akúkoľvek bolesť v oblasti brucha, je dôležité okamžite zavolať sanitku, inak sa stratí čas. Každá minúta zvyšuje pravdepodobnosť úmrtia pacienta, pretože po niekoľkých hodinách môže byť lekárska pomoc zbytočná.

Príznaky a liečba oklúzie koronárnej artérie

Oklúzia je náhla cievna obštrukcia. Príčinou je vývoj patologických procesov, zablokovanie krvnou zrazeninou a traumatické faktory. Existujú rôzne typy oklúzie v závislosti od miesta; môže napríklad ovplyvniť srdcové tepny. Je zásobovaný krvou dvoma hlavnými cievami - ľavou a pravou koronárnou artériou.

Kvôli ich obštrukcii srdce nedostáva potrebné množstvo kyslíka a živín, čo vedie k vážnym problémom. Na prijatie núdzových opatrení sú často len minúty, niekedy hodiny, preto je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.
Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby oklúzie koronárneho typu, do značnej miery určujú morfológiu. Chronická oklúzia sa najčastejšie začína vytvárať od okamihu vytvorenia čerstvého intraluminálneho trombu. Práve ten vypĺňa lúmen po prasknutí fibrózneho puzdra nestabilného aterosklerotického plátu pri akútnom koronárnom syndróme.

Tvorba trombu sa vyskytuje v dvoch smeroch od plaku. Dĺžka oklúzie je určená umiestnením veľkých bočných vetiev vo vzťahu k oklúznemu plátu.
Existuje niekoľko štádií tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

Prvá fáza trvá až dva týždne. Existuje ostrá zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvárajú sa cievne mikrotubuly. Dochádza k infiltrácii trombotického materiálu zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sú krvné doštičky a červené krvinky vo fibrínovej štruktúre. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Endotelové bunky tiež migrujú vo fibrínovej sieťke a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vo vnútri trombu, ktorý sa začína organizovať. V tomto štádiu sa v trombotickej oklúzii netvoria štruktúrované tubuly.

Trvanie nasledujúceho, medzistupňa je 6-12 týždňov. Vyskytuje sa negatívna remodelácia arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu klesá o viac ako 70 %. Elastická membrána praskne. V hrúbke oklúzie sa vytvárajú mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Vyskytujú sa aj iné patologické procesy. Rozvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov a makrofágov. Začína sa tvorba proximálnej kapsuly oklúzie, ktorá pozostáva takmer len z hustého kolagénu.

Fáza zrelosti trvá od 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie je mäkké tkanivo takmer úplne premiestnené. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím došlo k poklesu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa to nemení.

Tvorba ateroskleróznych plakov na koronárnej artérii
Prečo sa takéto procesy začínajú rozvíjať? Samozrejme, vyššie uvedené sa u zdravého človeka s dobrými cievami nedeje. Aby sa cievy náhle upchali alebo sa uzáver stal chronickým, musia na srdce a koronárne tepny pôsobiť niektoré faktory. V skutočnosti je normálny prietok krvi narušený z niekoľkých dôvodov.

Embólia. V tepnách a žilách sa môžu vytvárať embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina arteriálnej obštrukcie. Existuje niekoľko typov tohto stavu. Vzduchová embólia je stav, keď vzduchová bublina prenikne do ciev. Často sa to stáva pri vážnom poškodení dýchacích orgánov alebo nesprávne vykonanej injekcii. Existuje aj tuková embólia, ktorá môže mať traumatický charakter alebo môže byť výsledkom hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé tukové častice nahromadia v krvi, dokážu sa spojiť do tukovej zrazeniny, ktorá spôsobí oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je cievny lúmen blokovaný mobilnými krvnými zrazeninami. Zvyčajne sa tvoria vo ventilovom aparáte srdca. Stáva sa to pri rôznych patológiách vývoja srdca. Toto je veľmi častá príčina uzáveru tepien v srdci.

Trombóza. Vyvíja sa, keď sa objaví krvná zrazenina a začne rásť. Je pripevnený k žilovej alebo arteriálnej stene. Trombóza sa často vyvíja s aterosklerózou.

Cievna aneuryzma. Toto je názov pre patológiu stien tepien alebo žíl. Rozširujú sa alebo vydutia.

Zranenia. Tkanivá, ktoré sú poškodené z vonkajších dôvodov, začínajú vyvíjať tlak na cievy, čo spôsobuje narušenie prietoku krvi. To spôsobuje rozvoj trombózy alebo aneuryzmy, po ktorej dochádza k oklúzii.

Ak začnete takto nesprávne žiť už od mladosti, môžu nastať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorované aj u tých, ktorí kedysi viedli nezdravý životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je taký akútny. Ak odstránite negatívne faktory zo svojho života čo najskôr, pravdepodobnosť vzniku oklúzie bude oveľa menšia.
Prejav príznakov je priamo závislý od práce srdca, pretože práve srdce sa poškodzuje. Keďže v dôsledku oklúzie prestáva dostávať výživu a kyslík, nemôže to zostať bez povšimnutia človeka. Práca srdca trpí a to sa prejavuje bolestivosťou v tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi silná. Osoba začína pociťovať ťažkosti s dýchaním. V dôsledku kyslíkového hladovania srdca sa v očiach môžu objaviť plaváky.
Osoba sa stáva prudko slabšou. Pravou alebo ľavou rukou môže chytiť oblasť srdca. V dôsledku toho táto situácia často vedie k strate vedomia. Malo by sa vziať do úvahy, že bolesť môže vyžarovať do ruky alebo ramena. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade treba poskytnúť prvú pomoc.
Je potrebné zmierniť bolesť a kŕče. Aby ste to urobili, mali by ste podať anestetikum. Je dobré, ak je možné podať injekciu papaverínu. Ak má človek pri sebe lieky na srdce, musí sa mu podávať v správnej dávke.
Po poskytnutí pomoci špecialistov na pohotovosť je obeť prevezená do nemocnice. Tam je pacient vyšetrený. EKG je k dispozícii v akomkoľvek zdravotníckom zariadení. Pri jeho dešifrovaní sa berie do úvahy hĺbka a výška zubov, odchýlka izolíny a ďalšie znaky.
Vykonáva sa aj ultrazvuk srdca a krvných ciev a tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať dôsledky oklúzie a porúch prietoku krvi. Je užitočné vykonať koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.
Liečba akútnych prejavov uzáverov je komplexná záležitosť. Jeho úspešnosť závisí od včasného odhalenia prvých príznakov poškodenia koronárnych artérií. V zásade je potrebné uchýliť sa k chirurgickému zákroku, aby sa vyčistili vnútorné dutiny tepien a odstránili sa postihnuté oblasti. Vykonáva sa arteriálny bypass.

Aby k tomu telo neprišlo, je potrebné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Na tento účel je potrebné prijať niekoľko preventívnych opatrení:

Musíte sledovať hladinu krvného tlaku. Najlepšie je múdro piť silný čaj, kávu, slané a korenené jedlá.

Je dôležité jesť správne. To znamená, že musíte znížiť príjem tučných jedál, ktoré obsahujú veľa cholesterolu. Po štyridsiatich rokoch je potrebné absolvovať testy na cholesterol aspoň raz za pol roka. Každý deň by ste mali jesť prírodné potraviny, ktoré obsahujú veľa vitamínov a základných mikroelementov.

Musíte sa zbaviť nadváhy, pretože to vážne zaťažuje srdce a cievy.

Mali by ste sa vzdať zlých návykov. To platí pre fajčenie a alkoholické nápoje. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady, keď došlo k ostrému kŕčovitému uzáveru, ktorý bol spôsobený alkoholom alebo nikotínom.

Treba sa vyhýbať stresu a duševným nepokojom.

Vďaka takýmto jednoduchým opatreniam sa môžete chrániť pred nebezpečnými následkami. Je dôležité pochopiť, že oklúzia predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie a život. Musíme tomu zabrániť alebo poskytnúť prvú pomoc!

Komplikácie koronárnej angioplastiky úplne okludovanej tepny

Okrem toho je prítomnosť kompletnej chronickej oklúzie pred intervenciou nezávislým prediktorom akútnej oklúzie po intervencii. Frekvencia akútnej koronárnej oklúzie pri pokuse o rekanalizáciu chronickej oklúzie je 5-10%, akútny IM - 0-2%, urgentný CABG - 0-3%, smrť - 0-1% (tabuľky 1.29, 1.30). Podľa niektorých štúdií bolo 8 % úspešne dilatovaných celkových uzáverov (bez implantácie koronárnych stentov) reokludovaných do 24 hodín v porovnaní s 1,8 % akútnych uzáverov po PTCA subtotálnych stenóz. V 87 % prípadov však boli reoklúzie asymptomatické (pozri tabuľky 1.29, 1.30). V inej štúdii bola miera komplikácií pri rekanalizácii kompletných chronických oklúzií 20 % u pacientov s nestabilnou angínou a 2,5 % u pacientov so stabilnou angínou. Akútne ischemické komplikácie totálnej chronickej oklúzie koronárnej angioplastiky sú spojené s disekciou alebo trombózou predtým dilatovaného segmentu, s oklúziou bočnej vetvy alebo s distálnou embolizáciou. Zriedkavé komplikácie zahŕňajú perforáciu okludovanej tepny, ruptúru alebo deštrukciu koronárneho vodiča alebo nefropatiu z predávkovania kontrastnou látkou. Akútne oklúzie po úspešnej rekanalizácii oklúzie môžu spôsobiť akútnu klinickú nestabilitu v dôsledku obnovenia kolaterálneho prietoku krvi, ktorý sa po úspešnej rekanalizácii zastaví a po akútnej oklúzii sa obnoví oveľa pomalšie.
Angioplastika kompletných chronických uzáverov: symptomatický stav počas dlhodobého sledovania

Úroveň restenózy a reoklúzie po rekanalizácii koronárnych uzáverov

Dlhodobé výsledky rekanalizácie kompletnej chronickej oklúzie
Prevažná väčšina pacientov po úspešnej angioplastike úplne uzavretej koronárnej artérie nemá dlhodobo žiadne príznaky ochorenia (pozri tabuľku 1.29). V 3 veľkých štúdiách bolo 76 %, 69 % a 66 % pacientov asymptomatických 1 rok, 2 roky a 4 roky po koronárnej angioplastike. Absencia symptómov angíny nevylučuje prítomnosť restenózy, ktorá je v 40 % prípadov prítomná pri absencii angíny po rekanalizácii úplne okludovanej artérie (tab. 1.31, 1.32).
PTCA neúplných a úplných chronických koronárnych uzáverov: dlhodobé výsledky

Úspešná angioplastika chronickej totálnej oklúzie: dlhodobé výsledky

Hoci údaje o funkcii ĽK po účinnej rekanalizácii sú obmedzené, úspešná koronárna angioplastika zlepšuje globálnu aj regionálnu funkciu ĽK. V jednej štúdii mali pacienti, ktorí mali úspešnú rekanalizáciu s následnou priechodnosťou predtým chorej artérie a normálnym koronárnym prietokom, lepšiu celkovú LVEF a menšiu dilatáciu dutiny ĽK v porovnaní s pacientmi, ktorí nepodstúpili rekanalizáciu.
Väčšina štúdií zistila, že úspešná rekanalizácia chronickej totálnej oklúzie znižuje potrebu CABG v 50-75% prípadov. Koronárna angioplastika v porovnaní s CABG však nemá výhody ani nevýhody z hľadiska prežívania a rozvoja neskoršieho infarktu myokardu u tejto skupiny pacientov.
Výber potrebného nástroja na koronárnu angioplastiku u pacientov s kompletnou chronickou oklúziou
Koronárna angioplastika kompletnej chronickej oklúzie je jednou z najkomplexnejších intervencií v intervenčnej kardiológii. V porovnaní s nekompletným (funkčným) uzáverom je PTCA s úplným uzáverom nákladnejším zákrokom (kvôli veľkému počtu potrebných vodiacich katétrov, intrakoronárnych vodiacich drôtov, balónikov a pod.). Je potrebné poznamenať, že čas procedúry sa predlžuje a je stanovená vyššia miera vystavenia žiareniu pre pacienta aj lekára.
Predpokladom pre výber vodiaceho katétra je maximálna odolnosť proti odpudzovaniu, ktorá je potrebná na prechod koronárneho drôtu a následne aj balónika katétra cez koronárnu oklúziu. Na rekanalizáciu chronického uzáveru v povodí ľavej koronárnej tepny sa najčastejšie používajú katétre typu Waud a Amplatz pre ľavú koronárnu tepnu, ktoré zabezpečujú ich najstabilnejšiu fixáciu pri ústí ľavej koronárnej tepny. V povodí pravej koronárnej artérie sa odporúča katéter typu AtrMg pre ľavú koronárnu artériu a typ Uod pre pravú koronárnu artériu. Ak používate vodiaci katéter Junkinsovho typu alebo multifunkčný vodiaci katéter, odporúčame použiť hlboký fixačný systém katétra v ústí koronárnej artérie na zlepšenie stabilnej fixácie hrotu katétra. Veľkosť vnútorného lúmenu vodiaceho katétra tiež určuje tuhosť fixácie katétra v ústí koronárnej artérie. Čím väčší je priemer katétra, tým pevnejšie bude fixovaný v ústí tepny. Kompromisnou veľkosťou (priemer-tuhosť) je vodiaci katéter 8 F. Avšak pri použití vodiacich katétrov s veľkosťou 8 F alebo väčších je lekár obmedzený v zasúvaní hrotu katétra do lúmenu koronárnej artérie, to znamená pri použití techniky „hlboko fixovaného katétra“.
Účelom tejto techniky je vytvoriť tuhšiu štruktúru vodiaceho katétra + arteriálneho ústia.
Tento efekt spočíva v hlbšom prieniku distálnej časti katétra do ústia koronárnej artérie a jej tuhšej fixácii v lúmene (obr. 1.106, A-B). Pri prechode koronárneho vodiča cez postihnutý segment nemôže balónik vedený pozdĺž vodiča prejsť cez postihnutú oblasť (dôvody: tvrdá stenóza, kľukatý segment, úplná chronická oklúzia atď.) (pozri obr. 1.106, A) a vedenie katéter neposkytuje dostatočnú oporu, je možná trakcia balónika katétra (pozri obr. 1.106, B) v opačnom smere (smerom k vodiacemu katétru) pod kontrolou kvalitného skiaskopického obrazu. Bez zmeny polohy vodidla sa súčasne posunie distálna časť vodiaceho katétra dopredu (pozri obr. 1.106, B). Po tejto manipulácii sa hrot vodiaceho katétra mierne posunie dopredu a pevnejšie sa zafixuje v ústí tepny (pozri obr. 1.106, B). Potom je potrebné zopakovať pokus o presunutie balónika cez postihnutú oblasť. Táto technika sa môže použiť v prítomnosti vodiaceho katétra s veľkosťou maximálne 7 F a bočných perfúznych otvorov v zakrivenej časti katétra so špeciálnym atraumatickým hrotom. Kmeň ľavej koronárnej artérie by mal byť pomerne veľký (4 mm alebo viac) a bez známok koronárnej aterosklerózy (zúženie, viditeľná kalcifikácia).

Schéma na použitie hlboko fixovaného katétra
Diskety, štandardné a stredné séria drôtov sú najobľúbenejšie zariadenia na chronické úplné oklúzie, ale niektorí lekári uprednostňujú použitie pevných alebo gliadedrôtových drôtov.
Mäkké (floppy) koronárne vodiče úspešne prechádzajú oklúziou v 30-50% prípadov, keď „vek“ oklúzie nie je dlhší ako 6 mesiacov. Pevné koronárne drôty zvyšujú úspešnosť zásahu o ďalších 25 %, ale týchto ďalších 25 % okludovaných artérií nebolo možné rekanalizovať pomocou iných koronárnych drôtov. Samozrejme, na rekanalizáciu je možné zvoliť 0,014-palcové koronárne drôty, ale na zlepšenie priechodnosti sa častejšie používajú 0,016- alebo 0,018-palcové drôty. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa na dosiahnutie úplnej oklúzie používajú vodiace drôty 0,035-0,038 palca. Neodporúčame však používať vodiace drôty > 0,021 palca na prechod cez okludovaný segment, aby sa predišlo subintimálnemu poraneniu okludovanej artérie a perforácie cievy.
Ak je pri kontrolnej koronárnej angiografii možné zobraziť pookluzné naplnenie koronárnej artérie (pri dostatočnom kolaterálnom prietoku krvi), potom je vhodné použiť freeze-frame kontrolnej koronárnej angiografie (freeze-frame, podobná možnosť existuje vo všetkých moderných digitálnych angiografických systémoch) na určenie smeru postupu koronárneho drôtu cez oklúziu. Dodatočnú priechodnosť koronárneho drôtu je možné dosiahnuť pomocou balónikového katétra alebo špeciálneho transportného katétra (sondovací katéter, „katéter bez balónika“, „koronárny bougie“), ktorý je umiestnený 1-2 cm za vrcholom koronárneho drôtu. Ak je možné aspoň raz prejsť koronárnym drôtom cez oklúznu zónu a potvrdiť tento prechod, potom nie je možné polohu drôtu pred angioplastikou zmeniť (inak sa druhý pokus o úspešný prechod drôtu nemusí opakovať!). Hlavnými znakmi úspešného prechodu koronárneho drôtu cez okludovaný segment je voľná rotácia hrotu drôtu (viditeľná na fluoroskopickom obraze) a možnosť nerušenej trakcie koronárneho drôtu v predozadnom smere. Najjasnejším potvrdením intraluminálnej polohy distálnej časti koronárneho vodiča v artérii je vstreknutie kontrastnej látky cez ústie bazilárnej artérie alebo lúmen transportného katétra (sondovací katéter). Možnými znakmi nesprávnej inštalácie koronárneho vodiaceho drôtu (paravazálna poloha) môže byť absencia voľnej rotácie distálnej časti vodiaceho drôtu a nerušený pohyb vodiacich drôtov tam a späť, nemožnosť prejsť balónikom katétra cez okludovaný segment. Ak sa pri zásahu zistia uvedené znaky, potom sa koronárny vodič nachádza v subintimálnom priestore alebo v niektorom z malých kolaterálnych kolaterálnych útvarov. V tomto prípade môže balóniková angioplastika mimo okludovaného segmentu viesť k rozvoju koronárnych komplikácií.
Gliadewire (vyrába Mansfield/Sci-Med) je koronárny drôt, ktorý sa úspešne používa pri periférnych angioplastikách a zavádzaní stentov a teraz aj v kardiológii. Zvláštnosťou tohto vodiča je, že je vyrobený zo zliatiny titánu a niklu (nitinol) a má hydrofilný polyuretánový povlak, ktorý dáva tomuto vodiču vysokú pružnosť a priechodnosť cez veľmi kľukaté a upchaté segmenty, ako aj vysokú odolnosť proti zlomeniu a deformácii. Trojcentimetrový hrot tohto vodiča je veľmi mäkký a pružný, čo uľahčuje atraumatický prechod drôtu do neprístupných segmentov koronárneho lôžka. Malá séria štúdií podporuje skutočnosť, že Gliadewire možno úspešne použiť v 36 – 60 % oklúzií, kde bolo použitie štandardných intrakoronárnych drôtov neúčinné (tabuľka 1.33).
Výsledky použitia rôznych vodičov na rekanalizáciu oklúzií

Veľkosti gliadewire sa pohybujú od 0,016 do 0,025 palca. Nevýhodou tohto drôtu je nedostatočná vizualizácia v koronárnom lôžku a nemožnosť zmeny tvaru v distálnej časti drôtu.

Koronárne tepny vedú okysličenú krv do srdcového svalu. Keď sa to stane upchatie koronárnych artérií(najskôr neúplné), hovoria o ischemickej chorobe srdca.

V tomto prípade je normálne zásobovanie krvou narušené a existuje vážne nebezpečenstvo pre srdce a celé telo.

Ak upchatie koronárnych artérií- úplné, potom nenapraviteľné poškodenie zodpovedajúcej oblasti srdca. Koronárna (koronárna) choroba srdca vedie zoznam príčin predčasnej smrti.

Tí, ktorí trpia upchatými koronárnymi tepnami, sú vystavení vysokému riziku srdcového infarktu alebo infarktu myokardu. Toto ochorenie nešetrí ani ženy, ani mužov, a to v oboch skupinách úmrtnosť z toho je dosť vysoká.

Príčiny koronárnej choroby

K upchatiu koronárnych artérií dochádza predovšetkým v dôsledku intravaskulárnych usadenín – plakov tuku, cholesterolu, vápnika alebo spojivového tkaniva.

Hlavné dôvody sú nasledovné:

• Zhrubnutie stien tepien , dodávanie krvi do srdcového svalu.
• Hromadenie tukových plakov na stenách koronárnych artérií.
• Zúženie koronárnych artérií.
• Vzhľad alebo vstup krvnej zrazeniny do tepny, ktorá blokuje cestu prietoku krvi.
• Zápal steny koronárnej artérie.

Blokády sa môžu vyskytnúť v jednej alebo viacerých tepnách bez ohľadu na ich umiestnenie. Závažnosť ochorenia sa môže líšiť. Keďže narúša normálne zásobovanie srdca krvou, Môžu sa vyskytnúť príznaky ako bolesť na hrudníku a dýchavičnosť.

Príznaky koronárnej choroby

Jedným z hlavných problémov tejto choroby je, že sa vyvíja pomaly, niekedy až roky. Preto je vysoká pravdepodobnosť, že na začiatku ochorenia sa koronárna nedostatočnosť neprejaví žiadnymi výraznými príznakmi.

V dôsledku toho sa ochorenie často zistí až v neskorom štádiu, keď je už ťažké liečiť.

Príznaky koronárnej choroby sa líšia od človeka k človeku a prípad od prípadu, ale stále môžete identifikovať všeobecné príznaky:

• Nepohodlie alebo bolesť na hrudníku (angína)
• Dýchavičnosť
• Veľmi unavený po cvičení
• Bolesť v rukách alebo ramenách
• Nadmerné potenie
• Nevoľnosť

Rizikové faktory

Ako väčšina ľudí starne, zvyčajne dochádza k kôrnateniu tepien. Existujú však rizikové faktory, ktoré môžu tento proces urýchliť alebo spôsobiť upchatie tepny iným spôsobom:

• poschodie: Riziko srdcového infarktu je vyššie u mužov ako u žien.
• Vek: U mužov sa pravdepodobnosť zablokovania koronárnych artérií zvyšuje od štyridsiatich piatich rokov, u žien - od päťdesiatich piatich rokov.
• Genetické faktory: Trpí niektorý z vašich rodičov alebo starých rodičov ochorením srdca?
• Obezita a nadváha.
• Pasívny životný štýl.
• Vysoká hladina cholesterolu.
• Vysoký tlak.
• Diabetes.
• Stres.
• Nadmerná konzumácia alkoholických nápojov.
• Nadmerná konzumácia tučných, vysokokalorických potravín vysoký obsah cholesterolu a cukru.

Zablokované koronárne artérie: Dá sa tomu zabrániť?

Situácia je tu rovnaká ako pri iných chronických ochoreniach. Koronárnej chorobe, podobne ako iným zdravotným problémom, sa dá v prvom rade predchádzať.

• Udržujte si normálnu hmotnosť.
• Zvýšte príjem celozrnných výrobkov, ovocia a zeleniny; to pomôže vyčistiť tepny a zlepšiť zdravie srdca. Mali by ste sa tiež vyhnúť konzumácii nasýtených tukov, červeného mäsa a spracovaného mäsa.
• Robte pravidelné fyzické cvičenia prispôsobené vášmu veku a fyzickým schopnostiam.
• Ak fajčíte, premýšľajte o tom, ako
• Ak máte vysoký krvný tlak alebo cukrovku, je dôležité mať ich s pomocou lekárov pod kontrolou, aby ste predišli možným nebezpečným komplikáciám.
• Malá denná dávka aspirínu pomáha predchádzať upchatiu koronárnych artérií. Predtým, ako začnete užívať aspirín, sa však určite poraďte so svojím lekárom.
• Jedzte viac potravín s „dobrým“ cholesterolom a snažte sa viesť zdravý životný štýl, aby ste znížili množstvo „zlého“ cholesterolu v krvi. cholesterolu a triglyceridy.

GrSMU Journal 2008 č. 2

PRAKTIKOVAČ

MDT 616.127-005.4-007.272-073.97

ELEKTROKARDIOGRAFICKÁ DIAGNOSTIKA LOKALIZÁCIE KRITICKEJ OKLÚZIE V KORONÁRNEJ TEPENE

Časť 1. TEORETICKÉ ZÁKLADY A DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ I.A. Serafinovič, D.G. Kornelyuk

EE "Štátna lekárska univerzita Grodno"

Na základe analýzy a syntézy domácich a zahraničných literárnych zdrojov sú načrtnuté princípy, teoretické a praktické základy použitia EKG metódy pri diagnostike lokalizácie kritického uzáveru koronárnej artérie u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a infarktom myokardu.

Kľúčové slová: elektrokardiografia, koronárna artéria, diagnóza, akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu.

Na základe analýzy a zovšeobecnenia domácich a zahraničných literárnych zdrojov sú prezentované hlavné princípy a teoretické a praktické východiská aplikácie EKG na topickú diagnostiku miesta uzáveru koronárnej tepny u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a infarktom myokardu.

Kľúčové slová: elektrokardiografia, koronárna artéria, diagnostika, akútny koronárny syndróm, infarkt myokardu.

Úvod

Existuje priamy vzťah medzi lokalizáciou uzáveru v koronárnej tepne a charakteristikou klinického obrazu infarktu myokardu (IM), jeho priebehom, mierou postihnutia pravej komory, rozvojom množstva komplikácií, post- prestavba infarktu, prognóza a pod. . To isté platí pre akútny koronárny syndróm (AKS), keď sa volí taktika liečby, pri ktorej moderné štandardy zohľadňujú riziko nežiaducich účinkov, ktoré priamo závisí od stavu koronárnej artérie súvisiacej s infarktom (ICA, artérie súvisiacej s infarktom, IRA ). Hovoríme ako o poškodení konkrétnej cievy, tak o úrovni jej uzáveru (proximálna, stredná, distálna).

V zdravotníckych zariadeniach, kde sa nevykonáva koronarografia a invazívna liečba AKS a IM, sa význam lokálnej diagnostiky trombózy a/alebo kritickej stenózy koronárnych artérií podceňuje. IM sa najčastejšie považuje za homogénny systém a jeho znaky nesúvisia s poškodením tepien (príčina), ale s hlavnými charakteristikami infarktu

Lokalizácia, hĺbka, perióda (následok).

Táto situácia sa však môže rýchlo zmeniť vďaka zavedeniu technológie na invazívnu liečbu AKS a IM a prehodnotenie a zvládnutie používania lokálnej diagnostiky uzáveru koronárnej artérie pomocou elektrokardiografie (EKG) pomôže zlepšiť detekciu a hodnotenie závažnosti choroba.

Problém má ešte jedno úskalie

Nevedomosť lekára o schopnostiach samotnej metódy pri diagnostike lokalizácie oklúzie v koronárnej artérii. Chápeme-li EKG ako grafický záznam elektrických potenciálov myokardu, je nezvyčajné „prenášať“ ho do koronárnych artérií.

Lokálna EKG diagnostika oklúzie má mnoho „ale“, zaujať aspoň určitú jednotnosť posunu ST segmentu u pacientov s AKS, keď je oklúzia lokalizovaná v pravej koronárnej artérii (pravá koronárna artéria, RCA) a cirkumflexnej koronárnej artérii (LCx) ľavej koronárnej tepne, poukazujúc na nedostatky tohto prístupu. Ďalším „ale“ je nevyhnutnosť jej prijatia (či už chceme alebo nie), keďže liečba AKS a IM by mala byť zameraná predovšetkým na rýchlu obnovu koronárneho prietoku krvi, čo si vyžaduje účinné kontrolné metódy, nie nielen v čase vykonávania invazívnych manipulácií, ale aj počas celého obdobia pozorovania.

Článok sumarizuje moderné informácie o možnostiach EKG metódy pri diagnostike lokalizácie kritickej oklúzie v koronárnej tepne, uvádza najčastejšie typy IM, reflektuje možnosti zlepšenia jeho diagnostiky a vzťah s pojmami „neviditeľný“. elektrokardiografické zóny myokardu“ a „srdcový infarkt“.

Práca pozostáva z dvoch častí, reflektujúcich teoretické základy, diagnostické kritériá, hlavné typy akútneho infarktu myokardu (I. časť) a ich interpretáciu, možnosti klinickej aplikácie, príklady, súvislosti s vyššie uvedenými pojmami (časť II).

Terminológia stien srdca (ľavá komora)

Vo väčšine prípadov názvy stien srdca (predovšetkým ľavej komory) a súvisiace otázky terminológie IM nespôsobujú ťažkosti. Dlho sa považujú za všeobecne akceptované koncepty, majú však aj svoje vlastné charakteristiky vďaka „jazyku“ a novým návrhom.

Vo vnímaní je určitá heterogenita

dôkazy o dolnej a zadnej lokalizácii ohniska nekrózy v ruskej a anglickej (neruskej) vedeckej lekárskej literatúre a rôzne pohľady na „existenciu“ samotnej zadnej steny ľavej komory (viac v ojedinelých publikáciách spochybňujúcich diagnózu zadného IM). Podobne neexistuje konsenzus o takzvaných predných bazálnych segmentoch ľavej komory a o hodnote zvodovej aVL v diagnostike bazálnych laterálnych alebo stredných úsekov prednej steny ľavej komory.

Podľa medzinárodnej terminológie použitej v článku sa infarkt myokardu s lokalizáciou nekrózy v úsekoch priľahlých k bránici, vyskytujúci sa pri zmenách na EKG vo zvodoch II, III a aVF, nazýva „dolný“. IM s lokalizáciou nekrózy v úsekoch tejto steny nad bránicou, prebiehajúci „paralelne“ (do určitej miery) s ľavou lopatkou, vyskytujúci sa prakticky bez zmien (alebo s nešpecifickými zmenami) na EKG vo zvodoch II, III, aVF , sa nazýva „zadná“. Vo vedeckej lekárskej literatúre v ruskom jazyku tieto pojmy zodpovedajú pojmom „zadný“ („zadný diafragmatický“) a „zadný bazálny“ IM.

Koronárne tepny srdca

Vo väčšine prípadov krvné zásobenie srdca (obr. 1) pochádza z dvoch koronárnych artérií (ľavá a pravá), začínajúce priamo z aorty nad semilunárnymi chlopňami.

Ľavá koronárna artéria (LCA) je široký, ale krátky arteriálny kmeň (lavý kmeň hlavnej koronárnej artérie, LMCA) dlhý asi 11 mm a jeho vetvy.

Zvyčajne sa LMCA delí na dve, menej často tri alebo štyri tepny, z ktorých hlavné sú predná medzikomorová vetva (predná zostupná koronárna artéria, ľavá predná zostupná koronárna artéria, LAD) a cirkumflexná vetva (ľavá cirkumflexná koronárna artéria, LCx ).

LAD prebieha pozdĺž prednej medzikomorovej drážky k srdcovému vrcholu (niekedy prechádza cez vrchol k dolnej stene), kde sa anastomózuje s RCA. Z LAD odchádzajú početné septálne vetvy (septálna artéria, S1, S2, atď.), ktoré zásobujú krvou prednú časť medzikomorovej priehradky, a diagonálne artérie (diagonálna artéria, D1, D2 atď.), ktoré sa rozvetvujú v prednej časti. steny ľavej komory.

LCx, pohybujúci sa pozdĺž zadného povrchu ľavej komory, dáva vetvy do predných a zadných papilárnych svalov, prednej, laterálnej, zadnej a dolnej steny ľavej komory, sinoaurikulárneho uzla (v 40 % prípadov) a veľmi zriedkavo , atrioventrikulárny uzol (v 10% prípadov spolu s pravou tepnou). Veľký význam majú jeho okrajové vetvy (vetvy tupého okraja, tupé okrajové tepny 1., 2. atď.), ktoré zásobujú krvou posterolaterálnu plochu ľavej komory.

Pravá koronárna artéria (RCA) spočiatku prebieha pozdĺž vonkajšieho povrchu

pravej komory, potom vo forme zadnej zostupnej tepny (zadná zostupná tepna) zostupuje po zadnej ploche srdca k jeho vrcholu, kde anastomózuje s LAD. Dáva vetvy na prednú, bočnú a dolnú stenu pravej komory (pravé okrajové vetvy alebo akútne okrajové tepny), dolnú a zadnú stenu ľavej komory, dolnú časť medzikomorovej priehradky, sínus (v 60 % prípady cez tepnu sínusového uzla) a atrioventrikulárne (v 90 % prípadov) uzliny.

Frekvencia lézií koronárnych artérií v populácii pacientov s IM je trochu odlišná. Podľa koronárnej angiografie je to 44 – 56 % pre LAD, 27 – 39 % pre RCA a 17 % pre LCx.

Typy prívodu krvi do srdca

S prihliadnutím na variabilitu vetvenia koronárnych artérií (hlavne RCA a LCx) sa rozlišujú tri typy prekrvenia srdca – pravé, ľavé a stredné. Niekedy je definovaných päť typov, pričom sa pridávajú dva stredné.

Pri správnom type krvného zásobenia dáva RCA po vzniku zadnej zostupnej tepny ďalšie vetvy na zadnú stenu ľavej komory. LCx je zvyčajne krátky a nie dobre vyvinutý. Končí pred dosiahnutím okraja srdca alebo pokračuje do vetvy tupého okraja, pričom vyživuje iba anterolaterálnu stenu ľavej komory. Preto celá pravá komora, dolná a zadná stena ľavej komory, zadný ľavý papilárny sval a časť srdcového hrotu dostávajú krv iba z RCA.

Pri ľavom type krvného zásobenia je LCx veľmi dobre vyvinutý, tvorí zadnú zostupnú tepnu a zásobuje krvou takmer celú ľavú komoru, celú medzikomorovú priehradku a časť zadnej steny pravej komory.

Pri priemernom type zásobovania krvou sú všetky tri koronárne artérie (LAD, LCx a RCA) celkom dobre vyvinuté. Tento typ je v populácii najbežnejší.

U pacientov s viaccievnymi koronárnymi léziami je variabilita prekrvenia srdca ešte výraznejšia, čo je primárne spôsobené vývojom anastomóz medzi tepnami, redistribúciou prietoku krvi medzi nimi (vrátane retrográdnych prietokov), tvorbou siete kolaterálov a množstvo ďalších faktorov.

Koronárna angiografia

Koronarografia je dlhodobo považovaná za „zlatý štandard“ v diagnostike ischemickej choroby srdca (ICHS), ktorá umožňuje vizualizáciu stavu srdcových tepien po podaní kontrastnej látky. Napriek mnohým nevýhodám je táto metóda s prihliadnutím na jej citlivosť a možnosti praktického využitia hlavnou v diagnostike kritickej oklúzie koronárnej artérie.

Pri popise lokalizácie koronárnej oklúzie sa zvyčajne používajú štandardizované systémy (schémy) koronárneho lôžka. Najrozšírenejšie je delenie na 13 segmentov (obr. 2) podľa odporúčaní American Heart Association.

V súčasnosti existuje 29-segmentový systém (obr. 3), modifikovaný počas štúdie BARI a vyvinutý s prihliadnutím na prevládajúci typ krvného obehu.

Aterosklerotický plát, trombóza a spazmus vedú k zníženiu lúmenu koronárnej artérie. Keďže pred štúdiou sa pacientovi podávajú vazodilatanciá, koronárna angiografia odhalí iba trombózu koronárnej artérie a jej zúženie aterosklerotickým plátom.

Stupeň stenózy koronárnej artérie (spolu s lokalizáciou) určuje povahu a rozsah poškodenia myokardu. Pokles lúmenu koronárnej cievy o menej ako 50 % sa považuje za nevýznamný a považuje sa za parietálne zmeny. Hlavnú patogenetickú úlohu zohráva takzvaná kritická oklúzia. Napriek protichodným názorom sa najčastejšie používajú nasledujúce diagnostické kritériá - stenóza 50-60% (alebo viac) lumen LMCA a 70% (alebo viac) pre všetky ostatné koronárne artérie.

Koronarografia má okrem svojich výhod množstvo obmedzení a nevýhod. Tie obsahujú:

Neschopnosť metódy odhaliť spastické reakcie koronárnych artérií, ktorých počet je výrazne vyšší ako počet aterosklerotických plátov a je spôsobený rôznorodosťou celkových (stres, prechladnutie, nadmerná fyzická záťaž, strach atď.), organokardiálne (cholecysto-, ulcero-, atď.), koronárne-koronárne, myokardio-koronárne a iné reflexy;

Adekvátnosť koronárnej angiografie má za následok stabilné ochorenie koronárnej artérie a paradoxnosť jej nestability (neočakávaná trombóza v miestach parietálnych zmien pri prechode aterosklerotického plátu do stavu nestability);

Simultánnosť získavania informácií a nemožnosť rýchlej operatívnej kontroly v čase;

Riziko komplikácií;

Súbor kontraindikácií (akútne zlyhanie obličiek, akútna mŕtvica, aktívny infekčný proces a iné);

Metodické pravidlá - vyšetrenie sa považuje za nevhodné, ak pacient odmietne podstúpiť ďalšiu invazívnu liečbu alebo ju nemôže v blízkej dobe vykonať, čo si vyžaduje informované rozhodnutie o jej použití s ​​prihliadnutím na očakávaný klinický prínos;

Vysoké náklady na štúdiu, potreba špeciálneho vybavenia a špeciálne vyškoleného personálu.

Správne ioronarvaa

Ťažké, neznesiteľné

(mezhupdachkoval) tepna

Obrázok 1 - Koronárne tepny srdca

Obrázok 2 - Segmentová štruktúra koronárnych artérií podľa odporúčaní American Heart Association

Obrázok 3 - Segmentová štruktúra koronárnych artérií podľa štúdie BARI

Elektrokardiografia

Hľadanie metód, ktoré spolu s koronárnou angiografiou dokážu identifikovať ISCA, nám umožnilo nový pohľad na EKG. Metóda je široko používaná pri diagnostike IM a určovaní typu AKS. Skúška je tradične založená na systéme 12 všeobecne akceptovaných zvodov. V závislosti od cieľov a cieľov sa EKG zaznamenáva do iných systémov a zvodov, z ktorých sú rôzne varianty mapovania EKG Wilsonovými zvodmi, pravé hrudné zvody V3R-V6R podľa Neba, Lindemanna, Evansa, Slapaka a Partillu atď. najčastejšie používané.

Analogicky k lokálnej diagnostike IM je určenie lokalizácie kritickej oklúzie koronárnej artérie založené na identifikácii ischemických zmien v myokarde v určitých EKG zvodoch, t.j. o schopnosti metódy registrovať zmeny v procesoch repolarizácie a depolarizácie spôsobené poruchou perfúzie zodpovedajúcich segmentov myokardu.

Zmeny na EKG pri kritickom uzávere koronárnej tepny v počiatočnom období sa najčastejšie prejavujú eleváciou ST segmentu, zmenami tvaru a polohy vlny T, menej často poruchami vedenia vzruchov myokardom a/alebo zmenami v komplex QRS. Ďalšie informácie v porovnaní s „jednoduchými“ diagnostickými ukazovateľmi poskytujú „komplexné“ koeficienty a indexy, ktoré sú súčtom, rozdielom, súčinom alebo pomerom amplitúd vĺn Q, R, S, T a stupňa ST. posunutie segmentu v rôznych zvodoch.

Môžeme predpokladať dve hlavné možnosti vývoja indikátorov pre lokálnu EKG diagnostiku uzáveru v koronárnej tepne:

♦ Analýza vzťahu medzi dvoma systémami „EKG zmeny – morfologická lokalizácia IM“ a „morfologická lokalizácia IM – lokalizácia uzáveru v koronárnej tepne“.

♦ Priame porovnanie zmien parametrov EKG a lokalizácie uzáveru v koronárnej tepne.

Ak je prvá poloha do istej miery relatívna, tak druhá má svoje informačné pole, ktoré nám umožňuje pozrieť sa na oblasti prekrvenia koronárnych tepien trochu inak.

EKG diagnostika lokalizácie MI

Lokálna diagnostika IM pomocou metódy EKG spočíva v identifikácii typických špecifických zmien EKG v určitých zvodoch všeobecne akceptovaného systému.

Tabuľka 1 – Lokálna diagnostika IM pomocou EKG

Lokalizácia infarktu Systém 12 všeobecne akceptovaný

zvodom myokardu

medzikomorová priehradka Vl-2

predná stena LV V3

Srdcový vrchol V4

NN bočná stena V56

bazálna (vysoká) I, aVL

anterolaterálne úseky ľavej komory

dolná stena LV III, aVF

zadná stena ĽK bez patognomických príznakov

V posledných rokoch sa objavili diela Bayesa de Luna a jeho spolupracovníkov, kde autori navrhujú:

Patologické zmeny na EKG v zvode aVL by sa mali interpretovať ako charakteristické pre poškodenie stredných segmentov prednej steny ľavej komory, a nie vysokých anterolaterálnych úsekov,

Odmietnite diagnózu zadného IM a interpretujte zmeny EKG vo zvode V1 (R/S?l) ako príznaky IM laterálnej steny ľavej komory.

Tieto návrhy sa stretli s veľkým množstvom námietok a v Odporúčaniach pre štandardizáciu a interpretáciu EKG Americkej kardiologickej asociácie sa uvádza aj doterajšia interpretácia zmien EKG vo zvodovej aVL a doterajšie delenie IM na inferior a posterior, ktoré navrhla hl. Mexická škola zostala zachovaná.

Kritériá EKG na diagnostiku lokalizácie kritickej oklúzie v koronárnej artérii u pacientov s AKS

Indikátory EKG a diagnostické kritériá pre AKS sú najvhodnejšie zoskupené podľa hlavných tepien a ich segmentov.

RCA (segmenty 1-4)

Oklúzia RCA má za následok rozsiahle poškodenie dolnej steny ľavej komory s častým postihnutím myokardu pravej komory. To si vyžaduje aktívny manažment pacientov vzhľadom na možnú zlú prognózu vrátane smrti.

Kritériá pre RCA ako NÁROK sú:

Väčšia elevácia ST segmentu vo zvode III v porovnaní so zvodom II v kombinácii so súčasnou depresiou ST väčšou ako 1 mm vo zvodoch I a/alebo aVL (senzitivita 90 % a špecificita 71 %);

Okrem toho zväčšenie segmentu ST vo zvodoch V1 a V3R-V4R a prípadne izoelektrická poloha alebo depresia segmentu vo zvode V2, čo naznačuje oklúziu proximálnej artérie a vedie k súvisiacej nekróze pravej komory (citlivosť 79 % a špecificita 100 %);

Okrem elevácie ST segmentu v III je aVF elevácia ST segmentu vo zvode V1 väčšia ako vo zvode V3 a nedochádza k zvýšeniu elevácie segmentu z V1 na V3 pre RCA ako ISCA u pacientov so známkami predného a inferiorného infarktu.

Distálna oklúzia RCA je indikovaná vzostupom ST segmentu nad izolínou vo zvodoch III a aVF so súčasnou depresiou segmentu vo zvodoch V1-V3, pri ktorej pokles ST segmentu vo zvode V3 v pomere k vzostupu segmentu vo zvode III sa pohybuje od 0,5 do 1,2.

LMCA (5. segment)

Kritická oklúzia LMCA vedúca k veľkému anterolaterálnemu infarktu myokardu je spojená s extrémne zlou prognózou.

Diagnostika EKG kritickej oklúzie LMCA je v mnohých ohľadoch podobná ako pri LAD, s ďalšími nálezmi v niektorých ďalších zvodoch.

Na kritickú stenózu a/alebo trombózu 5. segmentu LCA možno predpokladať, ak:

depresia ST segmentu vo zvodoch II, III, aVF a súčasný výskyt blokády prednej vetvy ľavého ramienka (citlivosť do 88 %);

elevácia ST segmentu súčasne vo zvodoch aVR a aVL (špecifickosť 98 %);

Elevácia ST segmentu vo zvode aVR vo väčšej miere ako vo zvode V1, s výskytom blokády ľavého ramienka alebo jeho prednej vetvy.

Časopis GrSMU 2008 č.2

PRAKTIKOVAČ

LAD (segmenty 6-10)

Trombóza alebo kritická stenóza LAD je zvyčajne spojená s infarktom myokardu prednej steny ľavej komory a má často zlú prognózu, najmä ak je kritická oklúzia proximálna. V lokálnej diagnostike lézií LAD sa používa množstvo EKG kritérií, najčastejšie ovplyvňujúcich zmeny v segmente ST vo zvodoch V1-V3, I a aVL.

Na kritickú stenózu a/alebo trombózu proximálnej LAD možno predpokladať, ak:

Detekcia elevácie ST segmentu vo zvodoch V1, V2, V3 s depresiou ST segmentu (>1 mm) vo zvodoch II, III, aVF (senzitivita 34 %, špecificita 98 ​​%);

Elevácia ST segmentu vo zvodoch I, aVL, V1 s nezmenenou T vlnou vo V1;

Elevácia segmentu ST vo zvode V1 je väčšia ako v aVR zvodu;

Elevácia ST segmentu súčasne vo zvodoch aVR a aVL o viac ako 0,5 mm s depresiou ST segmentu viac ako 1 mm vo zvodoch II, III, aVF;

depresia segmentu ST vo zvodoch II, III, aVF a zvode V5;

Depresia segmentu ST vo zvode III je väčšia ako elevácia segmentu ST vo zvode aVL.

Segment 6 sa zvyčajne delí na 2 podsegmenty – od vzniku LCx po S1 a od S1 po D1.

Oklúzia LAD v segmente 6 proximálne k S1 je indikovaná eleváciou segmentu ST vo zvodoch V1 (>2,5 mm), V2, V3 s novovzniknutou blokádou pravého ramienka a vytvorením vlny Q predchádzajúcej vlne R vo zvode V1. (senzitivita 12 %, špecificita 100 %) a elevácia ST segmentu v aVR zvodu (senzitivita 43 %, špecificita 95 %).

Oklúzia LAD v segmente 6 proximálne k D1 je indikovaná súčtom depresie ST segmentu vo zvodoch III a aVF väčším alebo rovným 2,5 mm.

Distálna oklúzia LAD (segmenty 7-8, po odchode D1) je charakterizovaná identifikáciou elevácie ST segmentu na EKG vo zvodoch V1, V2, V3 s depresiou ST segmentu (<1 мм) или его незначительным подъемом (<2 мм) в отведениях II, III, aVF (чувствительность 66%, специфичность 73%) .

Navrhli sme ďalšie kritériá pre proximálnu oklúziu LAD vo forme EKG syndrómu pomocou odvodených indikátorov ovplyvňujúcich zmeny v R, S a T vlnách.

DJ (segment 9)

Izolovaná oklúzia 9. segmentu LAD s predným IM sa zistí v 2 % prípadov. Lézia prvej diagonálnej vetvy môže vzhľadom na širokú oblasť zásobovania krvou a variabilitu a stupeň vývoja viesť k pomerne veľkej oblasti infarktu alebo sa môže vyskytnúť s nešpecifickými zmenami na EKG.

Najcharakteristickejšie príznaky kritickej oklúzie D1 sú:

Elevácia ST segmentu vo zvodoch I a aVL pri zachovaní polohy segmentu na izolíne vo zvodoch V1 a V6;

Elevácia ST segmentu vo zvodoch aVL a V2 bez posunu segmentu vo zvodoch V3-V6;

Elevácia ST segmentu vo zvodoch aVL a V2 so súčasnou depresiou segmentu vo zvodoch II a III alebo V4-V5.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať elevácii segmentu ST vo zvodoch I a aVL a izoelektrickej polohe ST vo zvode V3.

LCx (segmenty 11 – 13)

EKG diagnostika uzáveru LCx má svoje ťažkosti spojené s jeho prekrvením zadnej steny ľavej komory (týka sa neviditeľných elektrokardiografických zón myokardu) a nutnosťou diferenciácie (čiastočne z rovnakého dôvodu) s poškodením LAD. a RCA. V závislosti od úrovne oklúzie a typu prívodu krvi do srdca je možný rozvoj IM laterálnej, zadnej, dolnej a/alebo prednej steny ľavej komory.

Mali by sa zvážiť príznaky kritickej stenózy a/alebo trombózy LCx:

Ekvivalentná elevácia segmentu ST vo zvodoch II a III s izoelektrickou eleváciou alebo eleváciou segmentu ST vo zvodoch aVL, prípadne vo V5-V6, a depresia segmentu ST vo zvodoch V1 a V2, pravdepodobne vo V3 (senzitivita 83 % a špecificita 96 %)

Depresia ST segmentu (viac ako 1 mm) v aVR zvodu (senzitivita 80 % a špecificita 96 %).

Elevácia ST segmentu vo zvode aVL so súčasnou depresiou segmentu vo zvode V2 je známkou oklúzie prvej vetvy tupého okraja.

Analýza zmien parametrov EKG v závislosti od miesta uzáveru v koronárnej tepne umožnila identifikovať niekoľko typov IM (tab. 2 a 3) s prevažne prednou a dolnou lokalizáciou.

Možnosti uvedené nižšie nie sú zďaleka jediné. Na systematizáciu zmien EKG v rôznych zvodoch boli navrhnuté rôzne prístupy, ktorých rozdiely sú ovplyvnené kritériom prijatým ako základ - posun ST segmentu alebo patologická vlna Q. Výsledky diagnostiky kritickej oklúzie koronárnej artérie na základe posunu a zmien ST segmentu vo vlnách komplexu QRS sa čiastočne nemusia zhodovať. Zóna posunutia segmentu ST, odrážajúca poškodenie myokardu, je vždy širšia ako patologická zóna Q, odrážajúca prevažne nekrotické zmeny v myokarde. Nestačí definitívne posúdiť budúce umiestnenie nekrózy pomocou samotných markerov poškodenia.

kde 1 je elevácia ST segmentu vzhľadom na izolínu, i je depresia ST segmentu vzhľadom na izolínu. Tabuľka 3 - Typy inferiorného IM s oklúziou RCA a LCx

Tabuľka 2 - Typy predného IM pri oklúzii LAD

Typy IM Lokalizácia oklúzie LAD segment Hlavné zmeny EKG

Typ 1. Bazálno-apikálny MI Proximálne časti pred vznikom Di 6 Hlavne?ST v I a aVL. tST vo Vi-V6 (na počte zvodov s eleváciou ST nezáleží). Simultánne?ST v III a aVF.

Podtyp - bazálny predný IM Izolovaná oklúzia prvej diagonálnej vetvy (Di) 9 tST v I a aVL. Izoelektrická poloha segmentu ST vo zvode V3. ¿ST v II, III a aVF.

Typ 2. Septálno-apikálny MI Stredné časti 7 tST vo V1-V5. tST (<2 мм) в отведениях III и аVF (при распространении LAD на нижнюю стенку) или его изоэлектрическое положение в этих отведениях (при окончании артерии на передней стенке) Одновременная ¿ST в I и aVL (при распространении LAD на нижнюю стенку) или его изоэлектрическое положение в этих отведениях (при окончании артерии на передней стенке).

Typ 3. Apikálny MI. Stredné (keď sa LAD rozprestiera na dolnú stenu) alebo distálne úseky (keď artéria končí na prednej stene) 7-8 tST vo V1-V2, V3 alebo V4.

Typy IM Lokalizácia oklúzie Segment Hlavné zmeny EKG

Typ 1. IM dolnej steny ľavej komory a pravej komory Proximálne časti RCA 1-2 ^T v III, aVF, v menšom rozsahu v II (Tp/Tsh<1). в отведениях aVL и I (Хк XaVL). ^Т или его изоэлектрическое положение в отведениях Vl-V3 (у больных с признаками переднего и нижнего инфаркта). ^Т в дополнительных правых отведениях V3R-V4R.

Typ 2. MI dolnej steny s depresiou 8T v hrudníku zvody Distálne časti RCA 3-4 T v III, aVF, v menšom rozsahu v II (Tp/Tsh<1). в отведениях aVL и I (Хк XaVL). в отведениях V1-V3 (в меньшей степени в V2) 0,5<^3/Тш?1,2. Нет реципрокного увеличения амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Typ 3. Infero-posterior MI LCx 11-12 ^T hlavne v II, v menšej miere v III, aVF (TP/TS>1). ^T alebo izoelektrická poloha segmentu 8T vo zvodoch aVL a I. Výrazná depresia 8T vo zvodoch V1-V3 (v menšej miere V1) a niekedy v ^3DSh>1,2 Zvýšená amplitúda vlny Rv1 ^? 7 mm) a jeho šírka (viac 40 ms). R/Svl = 1,2. ^T vo vývodoch V7-V9.

kde \ je vzostup segmentu 8T vzhľadom na izočiaru, X je pokles segmentu 8T vzhľadom na izočiaru.

Záver

Prezentované teoretické základy a kritériá topickej EKG diagnostiky kritickej oklúzie v koronárnej tepne ovplyvňujú jej hlavné, najčastejšie lokalizácie.

Analýza indikátorov EKG s minimálnymi zmenami, ktorá umožňuje posúdiť uzavretie lumenu koronárnej artérie, naznačuje, ako

Často v našej práci, bez údajov o hladine troponínov a MB frakcii kreatínfosfokinázy, neurobíme včas diagnózu IM.

Možnosti praktickej adaptácie a kontroverzné otázky lokálnej EKG diagnostiky kritickej oklúzie v koronárnej artérii sú uvedené v časti II.

Je známe, že ateroskleróza je vážny patologický proces, pri ktorom sa cholesterolové plaky usadzujú na stenách krvných ciev a bránia normálnemu prietoku krvi. Koronárna ateroskleróza je rovnaké ochorenie, ktoré sa vyvíja v koronárnych artériách, ktoré zásobujú srdce. V dôsledku tohto procesu sa prívod krvi do tohto orgánu znižuje, steny tepien sa stávajú hrubšími a menej elastickými, čo prudko zvyšuje pravdepodobnosť vzniku srdcového infarktu. Aby ste chorobu identifikovali včas a správne s ňou bojovali, mali by ste poznať príčiny a prejavy tejto choroby.

Príčiny zablokovania krvných ciev

Podľa lekárov na rozvoj tohto patologického stavu priamo či nepriamo vplýva viac ako 200 dôvodov. Medzi najčastejšie dôvody patria:

• zvýšená hladina cholesterolu v krvi, cholesterol je príčinou tvorby plakov);
• hypertenzia;
• fajčenie (tabak obsahuje látky, ktoré negatívne ovplyvňujú stav krvných ciev);
• nadváhu.

Okrem toho nemožno zľaviť z dedičnosti, ako aj zo zlých stravovacích návykov, keď človek zneužíva živočíšne tuky a.

Symptómy zablokovaných koronárnych artérií

Človek, ktorý má predpoklady na aterosklerózu, musí sledovať svoj zdravotný stav a počúvať vlastné telo, ktoré môže dávať signály o vývoji choroby. Je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim príznakom aterosklerózy:

• tlaková alebo pálivá bolesť v hrudníku, ktorá vyžaruje do ľavého ramena alebo chrbta;
• dýchavičnosť, ktorá znepokojuje nielen po dlhej chôdzi a prekonávaní prekážok, ale aj v pokoji, napríklad v noci;
• ťažké závraty;
• nevoľnosť a zvracanie.

Musíte pochopiť, že ateroskleróza sa prejavuje príznakmi konkrétnej choroby, napríklad angina pectoris alebo kardioskleróza. V tomto smere sa oplatí venovať pozornosť bolestiam na hrudníku ako pri angíne pectoris, ktorá sa však užívaním nitroglycerínu nezmierňuje. Môže sa vyskytnúť aj opuch a dokonca strata vedomia. Ako ukazuje prax, viac ako 70% ľudí, ktorí mali srdcový infarkt, zaznamenali vyššie uvedené príznaky.

Diagnóza vaskulárnej blokády

Identifikácia tejto choroby zvyčajne nie je náročná. Lekár môže mať podozrenie na aterosklerózu na základe symptómov, ktoré uviedol pacient pri stretnutí. Na potvrdenie diagnózy musí pacient podstúpiť sériu nasledujúcich postupov:

• elektrokardiogram srdca;
• rádionuklidové štúdie;
• echokardiografia;
• tomografia s elektrónovým lúčom;
• Počítačová tomografia.

Liečba vaskulárnych blokád

Liečba tohto ochorenia podľa lekárov do značnej miery závisí od štádia aterosklerózy. V počiatočnom štádiu vývoja ochorenia postačuje užívanie liekov, ktoré znižujú hladinu cholesterolu. Okrem toho je mimoriadne dôležité zmeniť svoj životný štýl, čo znamená vzdať sa, dodržiavať diétu, vyhýbať sa stresovým situáciám a pravidelne sa venovať miernej fyzickej aktivite.

Keď vyšetrenie odhalí neskoršie štádium aterosklerózy, pri ktorom liečba liekmi nestačí, môžu sa špecialisti rozhodnúť pre chirurgické rozšírenie zúženej cievy, teda pre implantáciu stentu. Možnosťou na vyriešenie problému môže byť operácia koronárneho bypassu, čo znamená vytvorenie ďalšej cesty pre prietok krvi obchádzajúcou postihnutú oblasť. Ak dôjde k výraznému zúženiu hlavnej tepny vedúcej k srdcu, pacient podstúpi bypass koronárnej artérie.

Musíte len pochopiť, že účel bypassu je extrémnym opatrením, čo znamená, že neexistuje žiadne iné riešenie problému. V každom prípade nie je možné samostatne liečiť aterosklerózu koronárnych artérií. Je dôležité získať kompetentnú radu od špecialistu a dodržiavať všetky lekárske odporúčania. Staraj sa o svoje zdravie!

Chronické celkové oklúzie koronárnych artérií: morfológia, patofyziológia, rekanalizačná technika

A.S. Tereščenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Samko Federálna štátna rozpočtová inštitúcia RKNPK Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Abstraktné

Perkutánna koronárna intervencia (PCI) pre chronické oklúzie koronárnych artérií (COA) je rýchlo sa rozvíjajúcou oblasťou intervenčnej kardiológie. Rekanalizácia koronárnej artérie je technicky náročný zákrok. Najčastejším dôvodom neúspešnej rekanalizácie CTO je neschopnosť prejsť intrakoronárnym vodiacim drôtom cez proximálne a distálne oklúzie. V posledných rokoch sa na pochopenie morfológie a patofyziológie CTO uskutočnili štúdie, na základe ktorých boli vyvinuté a uvedené do praxe špecializované nástroje a techniky na rekanalizáciu CTO. Aj v tomto článku sú na základe klinických štúdií popísané najúčinnejšie stenty pre CTO s nízkym počtom restenóz.

Kľúčové slová: chronická oklúzia koronárnych artérií, ischemická choroba srdca, perkutánna koronárna intervencia, rekanalizácia.

Chronické totálne oklúzie koronárnych artérií: morfológia, patofyziológia, technika rekanalizácie

A.S. Tereščenko, V.M. Mironov, E.V. Merkulov, A.N. Ruský kardiologický výskumný komplex Samko, Moskva

Perkutánna koronárna intervencia (PCI) pre chronické totálne oklúzie koronárnych artérií (CTO) je rýchlo sa rozvíjajúca oblasť intervenčnej kardiológie. Rekanalizácia koronárnych artérií je technicky náročný zákrok. Najčastejšou príčinou neúspešnej rekanalizácie CTO je zlyhanie prekríženia intrakoronárneho drôtu proximálnym a distálnym uzáverom CTO. S cieľom pochopiť morfológiu a patofyziológiu CTO bol v posledných rokoch vyvinutý a uvedený do praxe špecializovaný nástroj a techniky na rekanalizáciu CTO. V tomto článku, na základe klinických štúdií, prehľad najefektívnejších stentov v CTO s nízkou mierou restenózy.

Kľúčové slová: perkutánna koronárna intervencia, ischemická choroba srdca, chronické totálne oklúzie, rekanalizácia.

Chronická oklúzia koronárnej artérie (COA) je absencia antegrádneho prietoku krvi koronárnou artériou (T1M1 0 krvný prietok) počas viac ako 3 mesiacov. CTO sa zvyčajne deteguje koronárnou angiografiou (CAG). V registri 6 000 pacientov s významným ochorením koronárnych artérií malo 52 % pacientov aspoň jednu CTO. Hlavnou prekážkou dosiahnutia úspešnej rekanalizácie je neschopnosť prejsť intrakoronárnym vodiacim drôtom za miesto oklúzie. Neúspešná rekanalizácia koronárnej artérie ovplyvňuje výber ďalšej taktiky liečby pacientov. Podľa medzinárodných údajov môžu pacienti s identifikovaným CTO a neúspešnou rekanalizáciou podstúpiť operáciu koronárneho bypassu alebo optimálnu medikamentóznu liečbu.

Úspešná rekanalizácia CTO zlepšuje prognózu a kvalitu života pacientov. Po úspešnej rekanalizácii sa záchvaty angíny neopakujú, zlepšuje sa ejekčná frakcia ľavej komory a potreba

operácia koronárneho bypassu. Údaje z veľkých registrov podporujú fakt, že úspešná rekanalizácia CTO zlepšuje dlhodobú prognózu v porovnaní s neúspešnou koronárnou angioplastikou chronických uzáverov. Pri implantácii holých kovových stentov (BMS) je restenóza jednou z častých komplikácií spojených s rekanalizáciou CTO.

V súčasnosti majú endovaskulárni chirurgovia vo svojom arzenáli stenty uvoľňujúce liečivo, ktoré preukázali svoju účinnosť pri stentovaní CTO vďaka nízkemu výskytu restenóz (2-11%) a opakovaných uzáverov (0-4%), čo má pozitívny vplyv na dlhodobú prognózu týchto pacientov.

Prediktory neúspešnej rekanalizácie CTO.

V roku 1995 Rita J.A. a kol. vo svojom článku o rekanalizácii CHO zaznamenali niekoľko angiografických prediktorov neúspešnej rekanalizácie chronických uzáverov.

Autori zahrnuli také prediktory ako: rozšírené oklúzie; prítomnosť výraznej kalcifikácie v oblasti oklúzie, prítomnosť „mostovitých“ kolaterál (kolaterálne medzi proximálnym a distálnym úsekom okludovanej tepny), plochý tvar pahýľa okludovanej tepny (na rozdiel od kužeľovitý pahýľ), prítomnosť bočných vetiev v mieste začiatku oklúzie a prítomnosť výraznej tortuozity tepny. Vďaka technologickému pokroku boli vyvinuté špeciálne vodiace drôty na prechod chronických oklúzií. Používanie nových špecializovaných nástrojov skúsenými endovaskulárnymi chirurgmi viedlo k zvýšeniu miery rekanalizácie CTO, a to aj napriek prítomnosti angiografických prediktorov neúspešnej rekanalizácie, ktoré boli opísané pred viac ako 15 rokmi. Mo1e a kol. hodnotili predoperačné využitie viacrezovej počítačovej tomografie popri klasickej koronárnej angiografii na určenie prediktorov neúspešnej revaskularizácie. Táto štúdia zahŕňala 49 pacientov. Vykonanie MSCT koronárnych artérií pred PCI poskytlo ďalšie informácie. V multivariačnej analýze boli identifikované 3 prediktory neúspešnej rekanalizácie CTO: prítomnosť

plochý tvar pahýľa uzavretej tepny identifikovaný koronárnou angiografiou; dĺžka oklúzie je viac ako 15 mm a prítomnosť ťažkej kalcifikácie podľa údajov MSCT.

Patofyziológia uzáverov.

Histologické vyšetrenie chronických totálnych oklúzií (CTO) je dôležité pre pochopenie organizácie oklúzií a vývoj technických prístupov na zvýšenie percenta rekanalizácie. Oklúzia do 3 mesiacov je bohatá na lipidy a má „mäkší“ obal v porovnaní s chronickými oklúziami, čo uľahčuje prechod intrakoronárneho vodiča cez miesto oklúzie. Organizovanejšia CCA obsahuje husté vláknité inklúzie a má výraznú kalcifikáciu (obr. 1). CTO vzniká po prasknutí aterosklerotického plátu s tvorbou krvnej zrazeniny. V prípade akútneho uzáveru koronárnej tepny hovoríme o nezvratnom poškodení myokardu v oblasti prekrvenia tejto koronárnej tepny. Preto je nevyhnutná urgentná perkutánna koronárna intervencia (PCI) alebo podanie trombolytika. Je tiež možné vyvinúť oklúziu v oblasti dlhodobo existujúcej a postupne sa zvyšujúcej stenózy. V tomto prípade sa vytvorí kolaterálna sieť a obštrukcia koronárnej artérie nemusí byť sprevádzaná fokálnym poškodením myokardu.

Postupom času sú relatívne „mäkké“ tromby a lipidové inklúzie nahradené kolagénom s hustým vláknitým tkanivom umiestneným na proximálnom a distálnom konci oklúzie - takzvané tegmentum. Asi po roku sa oblasť oklúzie kalcifikuje.

Obrázok 1. Ľudské koronárne artérie s oklúziou v procese organizácie (A) a artérie s organizovanou oklúziou (B).

Strana A ukazuje úplnú oklúziu v procese organizácie - hranice oklúzie sú označené šípkami. Obrázok ukazuje početné vaskulárne kanály (hviezdičky) rôznych veľkostí vložené do matrice charakterizovanej farbením fibrínom (červená) a proteoglykánom (modrozelená). Strana B predstavuje už organizovanú úplnú oklúziu. Šípky označujú hranice oklúzie, kde sú vaskulárne kanály (hviezdičky) obklopené bohatou kolagénovou matricou (žltá). Obidva rezy boli urobené pri 20-násobnom zväčšení. Obrázky s láskavým dovolením Dr. Franka D. Kolodgieho a Dr. Renu Virmaniho, Ústav patológie americkej armády, Washington, DC, USA.

Histologické vyšetrenie uzáverov potvrdzuje prítomnosť mikrociev, ktoré nie je možné zobraziť z dôvodu nízkeho rozlíšenia rutinnej CAG (250 μm). V skutočnosti podľa histologických štúdií viac ako 75 % uzáverov zistených koronárnou angiografiou úplne neuzatvára lúmen koronárnej artérie. Mikrocievy sú zaznamenané na adventícii a médiu a spravidla prebiehajú v radiálnom smere. Ak sú dostatočne vyvinuté, považujú sa za „premostené kolaterály“. Neovaskularizácia sa tiež pozoruje v aterosklerotických plakoch, ako aj v trombe, keď sa stáva viac organizovaným. Mikrocievy zvyčajne dosahujú veľkosť 100-200 mikrónov, hoci ich veľkosti môžu dosiahnuť 500 mikrónov. Hrajú obzvlášť dôležitú úlohu pri rekanalizácii CTO, pretože sú umiestnené paralelne s oklúziou a môžu poskytnúť cestu pre prechod intrakoronárnych vodiacich drôtov (vodiaci drôt 0,014 palca, priemer 360 μm). Strauss a kol. nahlásené

o výsledkoch mikrovaskulárneho zobrazenia s vysokým rozlíšením na modeli stehennej artérie králika pomocou zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI) a trojrozmernej počítačovej mikrotomografie (mikro-CT). MRI technológie môžu poskytnúť priestorové rozlíšenie až 100-200 µm v jednej rovine. Technika mikro-CT sa vykonáva ex-vivo na vyrezaných cievach pomocou nízkoviskóznej polymérnej zlúčeniny (Microfil), ktorá vypĺňa mikrocievy. Mikro-CT zobrazenie vyhodnocuje mikrocievy s rozlíšením 17 µm. Na základe vykonaných štúdií boli identifikované 4 morfologické zložky CCA:

Husté fibrózne tkanivo v proximálnom tegmente oklúzie

Kalcifikácia

Mikrocievy

Kryt distálnej oklúzie.

Obrázok 2. Koronárne angiogramy pacienta B.

Pacient B, 71-ročný, utrpel v roku 1999 akútny predný infarkt myokardu. V roku 1999 bol vykonaný koronárny bypass pre trojcévovú ischemickú chorobu srdca (oklúzia LAD v strednom segmente; 80% stenóza v strednom segmente OA, oklúzia v ústí 2. ATC; oklúzia RCA v r. proximálny segment). Od júla 2012 došlo k obnoveniu záchvatov angíny pectoris. V marci 2013 bola vykonaná koronarografia, bola zistená chronická oklúzia v proximálnom segmente RCA (A), postoklúzia je vyplnená cez medzisystémové kolaterály, oklúzia je pri ústí skratu do RCA, zvyšné skraty fungujú . Podľa údajov ECHO-CG je funkcia ľavej komory 40 % (hypokinéza predného a anteroseptálneho segmentu ĽK).

Počas zákroku bol použitý katéter JR 4-6F Počiatočné pokusy použiť intrakoronárny vodiaci drôt PT 2 MS (Boston Scientific) boli neúspešné z dôvodu nedostatočnej tuhosti hrotu vodiaceho drôtu (B). Rekanalizácia sa uskutočnila pomocou intrakoronárneho vodiaceho drôtu Miracle 6 (B). Táto technológia si vyžaduje rozsiahle skúsenosti operujúceho chirurga a starostlivé používanie intrakoronárneho vodiaceho drôtu s pevným hrotom. Vodiace drôty tejto tuhosti sa najlepšie používajú pre priame tepny, pretože kľukaté tepny majú vysoké riziko perforácie. D, E: po predbežnej predilácii s 3,0 x 20 mm balónikovým katétrom boli postupne inštalované stenty 4,0 x 38 mm a 4,5 x 28 mm na miesto oklúzie. E - výsledok stentovania.

Proximálna pneumatika.

Prítomnosť hustého vláknitého uzáveru sťažuje zavedenie intrakoronárneho vodiaceho drôtu, najmä ak je tvar oklúzneho pahýľa plochý. Okrem toho pôvod bočných vetiev tiež sťažuje prechod vodiaceho drôtu cez oklúziu v dôsledku skutočnosti, že koronárny vodiaci drôt má tendenciu vychýliť sa do bočných vetiev.

Pre úspešnejšiu rekanalizáciu CTO boli vyvinuté špeciálne intrakoronárne vodiče, ktoré lepšie prechádzajú hustým vláknitým krytom oklúzie. Takéto vodiče môžu mať rovné alebo skosené hroty a sú klasifikované podľa tuhosti hrotu. Tuhosť hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu zodpovedá hmotnosti aplikovanej na hrot v gramoch. Príkladom sú vodiče Miracle (Asahi Intecc, Japonsko), so stupňom 3; 4,5; 6 a 12 gramov. Na porovnanie, štandardný ohybný vodič má menej ako 1 gram hmoty aplikovanej na hrot, aby ho ohýbal, zatiaľ čo vodič s priemernou tuhosťou je približne 3 gramy. Ak je hmotnosť aplikovaná na hrot na jeho ohnutie viac ako 3 gramy, potom sa vnútrokoronárny vodiaci drôt považuje za tuhý a takéto vodiace drôty by sa mali používať s mimoriadnou opatrnosťou. Príkladom intrakoronárneho vodiča so skoseným hrotom je vodič Conquest (Confianza) (Asahi Intecc, Japonsko), čo je vodič s priemerom 0,35 mm so skoseným hrotom 0,23 mm a zaťažením hrotu 9 gramov, ako ako aj Cross-it (Abbott Vascular) s 0,25 mm špičkou a rôznymi stupňami tuhosti. Zlepšený prechod intrakoronárneho vodiaceho drôtu možno dosiahnuť použitím vodiaceho katétra s vylepšenou podporou, ako aj balónikového katétra alebo podpory mikrokatétra. Príklad nedostatočnej tuhosti hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu počas rekanalizácie CTO je uvedený na obrázku 2.

Po prejdení proximálneho tegmenta, najmä v čerstvom oklúzii, možno zvyšok oklúzie ľahko prejsť pomocou mäkších vodiacich drôtov. Nemali by sme však zabúdať, že kalcifikované oklúzie sa môžu stať problémom pre ďalšie umiestnenie vodičov.

Kalcifikácia.

Oklúzie mladšie ako 3 mesiace sa vyznačujú nízkym stupňom kalcifikácie a dokonca aj miernou rotáciou vnútrokoronárneho vodiaceho drôtu (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения

vodič subintimálne (obr. 3A). Rozsah kalcifikácie je najlepšie posúdiť pomocou počítačovej tomografie s viacerými rezmi, a nie koronárnou angiografiou. Tento prístup však nie je racionálny vzhľadom na vysoké náklady na štúdiu. Ak koronárny vodič prejde do subintimálneho priestoru, potom možno použiť techniku ​​paralelného vodiča. Nechajte vodič umiestnený v subintimálnom priestore a prejdite ďalším vodičom cez skutočný kanál. Táto technika niekedy umožňuje zavedenie intrakoronárneho vodiaceho drôtu aj pri závažnej kalcifikácii (obr. 3B).

Mikrocievy.

Neovaskularizácia je tvorba nových cievnych mikrotubulov ako vo vnútri oklúzie, tak aj v iných vrstvách cievnej steny (media, adventitia). Počet mikrociev sa zvyšuje s „vekom“ oklúzie. Neovaskularizácia pri CTO môže mať výhody aj nevýhody pri vykonávaní rekanalizácie. Keď dobre vyvinuté mikrocievy prebiehajú paralelne s oklúziou, môže to uľahčiť prechod intrakoronárneho vodiaceho drôtu. Koronárne vodiace drôty s hydrofilným povlakom fungujú v tejto situácii dobre, pretože kvapalinou aktivovaný povlak pomáha vodiacemu drôtu ľahko prejsť cez kanál. Tieto mikrocievy môžu alebo nemusia byť viditeľné na koronárnej angiografii. Keď CTO vykazuje známky antegrádneho toku (TIMI I) cez centrálny kanál, najúčinnejšie sú vodiace drôty s hydrofilným povlakom, ako napríklad Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper a Pilot (Abbott Vascular).

Vodiace drôty so skoseným hrotom môžu byť tiež použité na prechod cez mikrocievy, avšak kvôli ich krehkosti sa zvyšuje riziko perforácie týmito vodiacimi drôtmi. Premosťovacie kolaterály sú niekedy veľmi kľukaté a napriek zdanlivo prijateľnému priemeru kolaterálu je vysoké aj riziko perforácie. Ak sú identifikované kolaterály tohto typu, je lepšie použiť vodiaci drôt s pevným hrotom a pretiahnuť ho cez centrálny kanál oklúzie, ignorujúc premosťujúce kolaterály.

Distálna pneumatika.

Pri rozšírených a kľukatých oklúziách môže byť prechod vodiaceho drôtu cez distálnu časť oklúzie obtiažny. Pri takýchto oklúziách je rotácia hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu výrazne sťažená. V súčasnosti sa aktívne používa retrográdna

Obrázok 3. Schéma rekanalizácie koronárnej artérie v prítomnosti chronickej oklúzie a závažnej kalcifikácie.

rekanalizácia koronárnych artérií. Pri retrográdnej rekanalizácii cez kolaterály sa pomocou mikrokatétra intrakoronárny vodič privedie retrográdne do miesta oklúzie z distálnej strany. V mnohých štúdiách táto technika rekanalizácie CTO vykazovala relatívne dobré výsledky v porovnaní s antegrádnou rekanalizáciou.

Ak je tuhosť hrotu intrakoronárneho vodiaceho drôtu menšia ako tuhosť kalcifikácie, hrot intrakoronárneho vodiaceho drôtu sa vychýli.Na obrázku A je znázornené vychýlenie vodiaceho drôtu do subintimálneho priestoru. Pomocou dvoch vodičov. Na obrázku B: prvý vodič sa nachádza v subintimálnom priestore, akoby „blokoval“ vstup do falošného kanála. Druhý vodič by mal prebiehať paralelne s prvým pozdĺž pravého kanála cez oklúziu. V tejto situácii môže použitie druhého intrakoronárneho vodiaceho drôtu s tuhším a skoseným hrotom zlepšiť výsledky rekanalizácie koronárnych artérií, dokonca aj pri závažnej kalcifikácii.

Účinnosť implantácie stentov uvoľňujúcich liečivo.

Dlhodobé výsledky po stentovaní CTO ukazujú vyššie percento restenózy v porovnaní so stentovaním neokludovaných artérií. Niektoré randomizované štúdie preukázali významný rozdiel medzi implantáciou stentu a balónikovou angioplastikou (TBCA) u pacientov po rekanalizácii koronárnej artérie. Publikovaná metaanalýza týchto štúdií

nepreukazuje žiadny rozdiel v úmrtnosti (0,4 % v skupine so stentom BMC a 0,7 % v skupine, ktorá dostávala len TBCA ): 23,2 % v skupine so stentovaním v porovnaní s 35,4 % v skupine s TBCA,

RR 0,49, 95 % CI 0,36-0,68 v dôsledku menšieho počtu opakovaných revaskularizácií (17 % v skupine so stentovaním oproti 32 % v skupine s TBCA,

RR 0,4, CI 95 % 0,31-0,53).

Boli publikované výsledky viacerých registrov implantácií stentov uvoľňujúcich liečivo a BMS (tabuľky 1 a 2). V štúdiách sa použili stenty uvoľňujúce sirolimus (SES) a pakli-taxel (PES). V skupine stentov uvoľňujúcich liečivo sa vyskytlo výrazne menej nežiaducich udalostí, mier restenóz a potreby revaskularizácie cieľovej lézie. Údaje zo štúdií potvrdili účinnosť SES v porovnaní s BMS. Podľa štúdie PRISON II teda miera revaskularizácie v cieľovej oblasti lézie bola 12 % pre SES v porovnaní s 30 % pre BMS, p = 0,001; revaskularizácia cieľových ciev 17 % pre SES oproti 34 % pre BMS, p=0,009; miera nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE) 12 % pre SES oproti 36 % pre BMS, s<0,001.

Ak vezmeme do úvahy výsledky všetkých týchto štúdií, miera revaskularizácie cieľových ciev je výrazne nižšia v skupine pacientov so stentmi uvoľňujúcimi liečivo (obr. 4).

Čo sa týka výberu stentu uvoľňujúceho liečivo pre CTO, môžeme si všimnúť nedávno publikovanú štúdiu PRISON III – multicentrickú, randomizovanú štúdiu,

vrátane 304 pacientov. Táto štúdia hodnotila stenty uvoľňujúce sirolimus (SES) a stenty uvoľňujúce zotaralimus (ZES). Okrem toho bola skupina potiahnutá zotaralimusom rozdelená na 2 podskupiny: pacienti so stentmi Endeavour (Medtronic, USA) a pacienti so stentmi Resolute (Medtronic, USA). Primárnym cieľovým ukazovateľom bola neskorá strata lúmenu po ôsmich mesiacoch sledovania.

Po ôsmich mesiacoch mali pacienti v skupine SES menšiu neskorú stratu segmentu a stentu v porovnaní so skupinou SES: -0,13±0,3 mm oproti 0,27±0,6 mm (p=0,0002) a -0,13±0,5 mm oproti 0,54±0,5 mm (str<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.

Po 12 mesiacoch sledovania nebol signifikantný rozdiel v počte závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod v skupine so SES a v skupine so ZES 11,8 % oproti 15,2 %, p=0,8; revaskularizácia v cieľovej oblasti lézie 9,8 % oproti 15,2 %, p=0,5 a zlyhanie cieľovej cievy 11,8 % oproti 15,2 %, p=0,8. Taktiež nebol žiadny významný rozdiel v počte MACE v skupinách SES a ZES: 5,8 % oproti 7,7 %, p=0,8; TLR 5,8 % oproti 3,8 %, p = 0,5; TVR 5,8 % vs 5,8 %, p=1,0, tiež nebol rozdiel v trombóze stentu 1,0 % v oboch skupinách.

Vlastné údaje.

Pred niekoľkými rokmi sa na oddelení RTG endovaskulárnej diagnostiky a liečby RK NPC uskutočnili štúdie úspešných rekanalizácií. U 208 pacientov s ochorením koronárnych artérií sa uskutočnili pokusy o rekanalizáciu CTO. 170 pacientov (81,5 %) bolo mužov a 38 (18,5 %) žien. Vek pacientov sa pohyboval od 36 do 68 rokov (priemer 52 rokov). Trvanie uzáverov je od 1 mesiaca do 3 rokov. 164 pacientov (78,5 %) malo v anamnéze infarkt myokardu. Multivaskulárne lézie boli zistené u 169 pacientov (81,2 %), jednocievne lézie u 37 pacientov (17,8 %). 46 pacientov (22,1 %) malo „tiché“ oklúzie so zachovanou kontraktilitou myokardu. Úspešné obnovenie prietoku krvi bolo dosiahnuté u 154 pacientov (74 %). U 58 (26 %) pacientov bola rekanalizácia neúspešná pre neschopnosť prejsť intrakoronárnym vodiacim drôtom cez oklúzny kryt Poznámka: BMS – holý kovový stent, MACE – závažné nežiaduce srdcové príhody; ns - nevýznamné; PES - stent uvoľňujúci paklitaxel; SES - stent uvoľňujúci sirolimus; TLR – cieľová revaskularizácia lézie.

Záver.

Rekanalizácia CTO zostáva v súčasnosti pre mnohých intervenčných kardiológov technicky náročnou intervenciou. Hoci za posledných 5-10 rokov majú endovaskulárni chirurgovia vo svojom arzenáli veľkú sadu špecializovaných koronárnych vodiacich drôtov. Zavedenie nových metód a špecializovaného prístrojového vybavenia umožňuje dosiahnuť úspešnú rekanalizáciu u viac ako 80 % uzáverov v rukách skúseného operátora.

Histologické štúdie preukázali prítomnosť mikrociev v oblasti uzáverov, čo niekedy prispieva k priaznivej rekanalizácii koronárnych artérií. Na zlepšenie výsledkov rekanalizácie CTO je najracionálnejšie pomaly prejsť intrakoronárnym vodičom cez okludovanú oblasť. Odporúča sa použiť viacero intrakoronárnych vodiacich drôtov alebo vybrať najlepší vodiaci drôt pre konkrétny uzáver. Po prechode vodiaceho drôtu cez oklúziu a dilatáciu balónikovým katétrom sa odporúča použiť stenty uvoľňujúce liečivo.

Tabuľka 1. Schéma rekanalizácie koronárnej artérie v prítomnosti chronickej oklúzie a závažnej kalcifikácie.

RESEARCH BMS Register Milan BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS Werner et al BMS T-search PES

BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P

Počet pacientov 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57

Trvanie pozorovania (mesiace) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12

Klinické výsledky

Smrť (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2

MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2

TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4

MACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7

30-dňová trombóza stentu 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0

Poznámka: V MS - holý kovový stent; MACE - veľké nežiaduce srdcové príhody; ns - nevýznamné; PES - stent; potiahnuté pacpitaxelom; SES - stent; potiahnuté sirolimom; TLR – cieľová revaskularizácia lézie.

ATEROSKLERÓZA A DYSLIPIDÉMIA

Obrázok 4. Riziko potreby opakovanej revaskularizácie u pacientov podstupujúcich stenty uvoľňujúce liečivo (DEES) verzus kovové stenty (BMS) v rámci každej štúdie a v celkovej populácii s RR a 95 % CI.

Štúdia DES (n|N) BMS (n|N) RR (náhodné) 95 % DT Podiel vzorky v % RR (náhodné) 95 % DT

Hoye a všetci|В 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08

Kim et allIG 1 /54 10/79 4,56 0,13

Ge a všetci 17 11/122 75/259 43,57 0,24

Nakamura a všetci12 2/60 51/120 9,38 0,05

Suttorp a všetci 15 8/100 22/100 26,64 0,31

Werner a všetci 15 3/48 21/48 11,75 0,09

Celkom (95 % CI) 440 634 100 0,18

Celkový počet udalostí: 26 (REB), 184 (WMB) Všeobecné hodnotenie účinku: 7=7,48, (p<0.00001)

0.01 0.1 1 10 100

Tabuľka 2. Súhrn angiografických výsledkov z publikovaných štúdií, ktoré hodnotili implantáciu stentov uvoľňujúcich liečivo pre chronické úplné oklúzie.

register RESEARCH)