Promedolul este utilizat în timpul nașterii, deoarece. "Promedol": instrucțiuni de utilizare. Forma medicamentului, regulile de vânzare în farmacii. Metoda analgeziei epidurale
Unele boli sunt caracterizate de dureri severe, cu care nu toate medicamentele pot face față. Prin urmare, în practica medicală, sunt utilizate pe scară largă medicamente legate de analgezice opioide, care sunt vândute numai pe bază de rețetă. Unul dintre aceste medicamente este Promedol, care poate perturba transmiterea interneuronului impulsurilor durerii la orice nivel al sistemului nervos central uman. Acționând ca un agonist al receptorilor opioizi, medicamentul "Promedol" acționează asupra creierului, schimbând culoarea emoțională a durerii. Prin proprietăți farmacologice, acest medicament este apropiat de medicamentele „Morfină” și „Fentanyl”, îmbunătățește semnificativ și o persoană, are un efect hipnotic mediu și efect deprimant asupra reflexelor condiționate. Cu toate acestea, spre deosebire de medicamentele de mai sus, Promedol este mai puțin probabil să provoace efecte secundare, cum ar fi vărsăturile și greața, deprimă mai puțin centrul respirației și afectează mai spasmodic ureterele și bronhiile. În același timp, îmbunătățește ușor activitatea contractuală și tonul miometrului.
Forme de eliberare a medicamentului "Promedol" și compoziția acestuia
În afara țării noastre, Promedol analgezic are un alt nume internațional ne brevetat, Trimeperidine Hydrochloride, sub care este utilizat ca substanță activă pentru multe medicamente. Până în prezent, eliberarea medicamentului este redusă la trei forme: tablete, fiole și tuburi de seringă. Primele sunt ambalate în pachete de 10 și vândute pe bază de rețetă în farmacii, în timp ce ultimele sunt mai des utilizate în instituțiile medicale pentru injectarea la pacienți. Soluția Promedol este disponibilă în concentrații de 1% și 2% și conține 0,01 sau 0,02 g de trimeperidină. Medicamentul este administrat subcutanat, intramuscular și, în unele cazuri deosebit de dificile, intravenos. Tuburile de seringă sunt utilizate atât în \u200b\u200binstituțiile medicale, cât și acasă.
Pentru ce boli poate fi prescris analgezicul Promedol?
Pentru a achiziționa medicamentul "Promedol", trebuie să se obțină o rețetă de la un medic care poate calcula corect doza de medicament și să elaboreze un regim de tratament. Indicațiile pentru administrarea acestui medicament pot fi diverse boli, însoțite de sindromul durerii de intensitate puternică și medie. Din sistemul digestiv este un ulcer peptic al duodenului și stomacului, pancreatită cronică și perforarea esofagului. Medicamentul „Promedol” poate fi, de asemenea, prescris pentru persoanele care sunt diagnosticate cu boli ale sistemului genitourinar, și anume paranafrită, parafimoză, disurie acută și corpuri străine din uretră și vezică. Acest analgezic narcotic este foarte eficient și pentru infarctul miocardic, angina instabilă, tromboza arterei hepatice, tromboembolismul stratificat al arterelor și arterei pulmonare, infarct pulmonar, embolie aeriană, pneumotorax spontan și pleurezie acută. Efectul Promedol are un efect pozitiv asupra durerii la persoanele cu neurită acută, cauzalgie, glaucom, radiculită lombosacrală, sindrom talamic și veziculită acută. Datorită efectului analgezic rapid, medicamentul este utilizat pentru răni grave, arsuri și cancer.
Utilizarea Promedol în timpul nașterii
Acest analog sintetic al Morfinei este utilizat în procesul de pregătire a pacientului pentru diverse intervenții chirurgicale, precum și pentru întărirea travaliului. Acționând ca un puternic antispasmodic, relaxează colul uterin, provocând astfel deschiderea acestuia. În același timp, acest medicament acționează asupra uterului femeii la naștere, sporindu-i oarecum contracțiile, prin urmare, accelerează activitatea muncii. De regulă, medicamentul „Promedol” se administrează subcutanat și intramuscular în fesa, coapsa sau umărul în timpul nașterii. Și numai în cazuri excepționale, când viața unui copil este în joc, o femeie în travaliu poate fi administrată intravenos. Efectul analgezic după injecție se manifestă după 10-15 minute, după care femeia își poate recupera puțin și naște în siguranță copilul.
Consecințele utilizării Promedol în timpul nașterii
În general, acest analgezic sintetic este considerat cel mai sigur pentru mamă și bebeluș în timpul nașterii, dar nu uitați de individualitatea corpului uman. Prin urmare, la unele femei, există manifestări ale efectelor secundare ale utilizării acestui medicament, cum ar fi vărsăturile, greața și încetinirea reflexelor condiționate. De asemenea, ar trebui să țineți cont de faptul că medicamentul "Promedol", instrucțiuni de utilizare confirmă acest lucru, acesta intră rapid în fluxul sanguin chiar și prin administrarea subcutanată, iar concentrația sa maximă este atinsă după 2-2,5 ore. În consecință, deja la 2-3 minute după injectarea mamei, copilul primește un analgezic narcotic prin artera ombilicală, care va fi excretată din corpul său de 7 ori mai lent decât cea a mamei. După naștere, astfel de bebeluși restabilesc lent funcția respiratorie, sunt somnolente, iritabile și deseori refuză să ia sânii. Aceste firimituri în primele zile ale vieții lor au nevoie de o atenție specială a neonatologilor, deoarece pot avea nevoie, de exemplu, de respirație artificială sau de alte măsuri pentru normalizarea proceselor lor vitale.
Utilizarea medicamentului "Promedol" în anestezie
Un alt domeniu al medicamentului, în care medicamentul „Promedol” și-a găsit aplicarea largă, este anestezia. Pentru premedicație, o persoană este injectată intramuscular sau subcutanat cu 1-2 ml de soluție a acestei medicamente pentru durere în combinație cu 0,5 mg de Atropină cu aproximativ 30-40 minute înainte de operație. În cazuri urgente, atunci când pacientul are nevoie de premedicație urgentă, aceste medicamente sunt administrate intravenos. În timpul unei intervenții chirurgicale, unei persoane aflate în anestezie i se administrează doze fracționate de acest medicament pentru a spori analgezia, care ajută la stabilizarea tensiunii arteriale și reduce tahicardia. Pentru medicina generală, medicamentul Promedol în fiole este utilizat împreună cu anticolinergice, antihistaminice și antipsihotice. Pentru analgezia centrală, se utilizează o combinație cu antipsihotice și medicamentul „Droperidol”. Perioada postoperatorie pentru unii pacienți nu trece, de asemenea, fără utilizarea acestui analgezic narcotic, este administrată subcutanat pentru a calma durerea și cum
Contraindicații
Este periculos să utilizați orice medicament fără prescripția medicului, în special medicamente precum Promedol analgezic. Instrucțiunile de utilizare a acestui medicament pentru durere au multe contraindicații, cu care cu siguranță ar trebui să vă familiarizați înainte de a începe să o luați. Ar trebui să fiți atenți la faptul că acest medicament nu trebuie utilizat pentru tratament în timpul sarcinii, în timpul alăptării, la vârstnici și la copii sub doi ani. Instrucțiunile conțin, de asemenea, o întreagă listă de boli în care Promedolul nu este doar periculos, dar și categoric imposibil. Această listă include hipersensibilitate la componentele medicamentului, depresie respiratorie, infecții, tulburări de coagulare a sângelui, diaree datorată lincosamidelor, cefalosporinelor, dispersiei toxice sau a penicilinelor. Ar trebui să refuzați să luați medicamentul în timpul tratamentului cu inhibitori de MAO, precum și timp de 21 de zile după încheierea aportului. Cu o precauție extremă, acest medicament trebuie utilizat pentru dureri în abdomen de etiologie necunoscută, astm bronșic, aritmie, convulsii, hipertensiune arterială, insuficiență respiratorie, insuficiență cardiacă, micedem, insuficiență renală, suprarenală și hepatică, hipotiroidism, depresie a sistemului nervos central, hipertensiune intracraniană, inflamatorie severă boala intestinului.
Efectele secundare ale medicamentului
Având în vedere individualitatea corpului uman, putem spune cu încredere că orice, chiar și cel mai sigur medicament poate provoca multe reacții adverse. Și dacă luăm în considerare analgezicul narcotic „Promedol”, o rețetă pentru care poate fi obținută doar de la un medic, atunci lista contraindicațiilor sale este și mai lungă. Deci, reacția tractului gastro-intestinal la administrarea acestui medicament este un spasm al tractului biliar, vărsături, greață, gură uscată, constipație, anorexie. Dacă o persoană este diagnosticată cu procese inflamatorii acute ale sistemului digestiv, atunci obstrucția intestinală paralitică, icterul și megacolonul toxic pot fi adăugate pe lista de mai sus. La unii oameni care iau drogul, organele senzoriale și sistemul nervos se pot „rebela”. Simptomele pot include vederea încețoșată, amețeli, diplopie, cefalee, crampe, contracții musculare involuntare, tremur, confuzie, somnolență, euforie, dezorientare, depresie, tinitus, agitație paradoxală și alte tulburări. Oprimarea medicamentului „Promedol” a sistemului respirator poate afecta în mod dramatic bunăstarea pacientului și poate duce la diferite stări problematice, chiar și la comă. La unii pacienți care au utilizat Promedol, recenziile indică manifestări vizibile de aritmie, precum și fluctuații puternice ale tensiunii arteriale. Sistemul urinar poate eșua și atunci când luați medicamentul, care se poate manifesta printr-o scădere a producției de urină și a retenției urinare. În practica medicală, există și cazuri în care efectele secundare ale utilizării Promedol au fost detectate sub formă de reacții alergice, cum ar fi laringospasmul, erupțiile cutanate, edemul, bronhospasmul și altele. Și chiar și în cazurile în care reacțiile organismului de mai sus nu apar, atunci când luați medicamentul „Promedol” instrucțiunile de utilizare implică apariția de reacții adverse ușoare, cum ar fi greață, vărsături și slăbiciune generală a organismului.
Supradozaj și consecințe ale utilizării necorespunzătoare a medicamentului "Promedol"
Cu utilizarea necorespunzătoare a acestui medicament sau calculul inexact al dozei, luând în considerare toate caracteristicile pacientului, consecințele pot fi cele mai imprevizibile. În practica medicală, au fost înregistrate cazuri când o supradozaj nu numai că a crescut severitatea efectelor secundare, dar la pacienți a existat o depresie a conștiinței și a fost diagnosticată mioza acută.
Acțiuni de supradozaj corecte
Principalele măsuri pentru recuperarea umană în caz de supradozaj cu Promedol ar trebui să vizeze sprijinirea activității pulmonare adecvate în combinație cu terapia simptomatică. Pentru aceasta, un medicament antagonist specific opioidului „Naloxonă” este administrat intramuscular sau intravenos, ceea ce ar trebui să restabilească rapid activitatea centrului respirator. Dacă după 2-3 minute efectul scontat nu s-a produs, repetați injecția.
Reguli pentru vânzarea medicamentului și condițiile de păstrare
Vacanța în farmaciile medicamentoase la populație are loc numai în funcție de rețete într-o cantitate care nu depășește un curs complet de tratament. În ceea ce privește stocarea Promedol analgezic narcotic, instrucțiunile de utilizare reglementează clar respectarea tuturor condițiilor. În special, faptul că medicamentul trebuie să fie la îndemâna copiilor, sub rezerva unui regim de temperatură nu mai mare de + 15 ° C.
Este foarte important încă de la începutul sarcinii să începeți pregătirea psihologică pentru naștere, să acordați un rezultat reușit. Medicul care vă urmărește sarcina poate fi de mare ajutor în acest sens, numai dacă există o înțelegere completă între dvs. În mod ideal, atunci când același medic conduce și naște. În timpul sarcinii, devii membri ai unei echipe, iar în timpul nașterii te vei bucura de un suport psihologic puternic.
Tipuri de calmare a durerii
Cel mai des utilizat:
- promedolum (substanță medicamentoasă care se administrează intravenos sau intramuscular)
- anestezie epidurală (anestezicul este injectat în spațiul din fața materiei dure care înconjoară măduva spinării)
Anestezia afectează un copil
Promedolul în doza folosită pentru anestezierea travaliului nu are efecte dăunătoare asupra fătului. Cu toate acestea, copilul poate dormi cu mama sa.
Anestezia epidurală este considerată esențială pentru gestionarea atentă a nașterii, face nașterea mai puțin traumatică pentru făt, întrucât principalul obstacol pe care îl întâlnește capul fetal în timpul avansării, colul uterin, se înmoaie semnificativ și se deschide mai repede.
Ceea ce este mai bine: promedol sau anestezie epidurală
Depinde de multe circumstanțe pe care doar un medic le poate evalua.
Dar trebuie să rețineți că promedolul poate fi administrat o singură dată, de aceea este mai bine să îl introduceți atunci când contracțiile puternice și colul uterin se deschid bine, deoarece efectul său durează 1-1,5 ore. Promedol nu calmează complet durerea, dar reduce semnificativ severitatea durerii, este percepută diferit.
Și atunci când se efectuează anestezie epidurală, durerea este complet ușurată, anestezia poate fi adăugată printr-un cateter subțire, pe măsură ce durerea se intensifică.
Anestezia epidurală este realizată doar de anestezistii cu foarte mare experiență, care vorbesc în mod clar în această tehnică, astfel încât o complicație, cum ar fi leziunea măduvei spinării este practic imposibilă. O complicație rară, dar comună, este o durere de cap după naștere, care trece foarte curând.
contra
Desigur, anestezia epidurală are capcanele sale. În primul rând, această metodă de calmare a durerii nu este potrivită pentru toată lumea. Contraindicațiile includ: reacții alergice la anestezicele locale (medicamente utilizate în tratamentul stomatologic: lidocaina este impecabilă ca anestezic local, novocaină etc.), coagulare slabă a sângelui, febră, boli neurologice, sângerare, obezitate, răni purulente în partea inferioară a spatelui. . Desigur, nimeni nu face anestezie până la stabilirea forței de muncă obișnuite, chiar dacă o femeie o refuză, preferând să îndure durerea cu curaj. În ce punct să îndure și când să solicite ajutor profesional, fiecare femeie decide pentru ea însăși. În principiu, multe femei care muncesc reușesc să facă fără analgezice. Cineva are un prag de durere ridicat și chiar prima naștere trece ușor și rapid. Dacă se dovedește să îndure - este mai bine, desigur, să îndure, anestezistii înțeleg acest lucru. Ar fi o greșeală să comparăm anestezia epidurală cu bomboana de mentă, care este potrivită pentru toată lumea, fără excepție și, în mod evident, în siguranță. Această metodă are, de asemenea, efecte secundare și complicații. Cea mai frecventă complicație este o durere de cap care poate dura până la trei săptămâni. Aceasta este o consecință a puncției neintenționate a durabilității, când acul intră în vertebră puțin mai departe decât ar trebui. Acest lucru se întâmplă chiar și cu profesioniști cu experiență în 1% din cazuri din lume. Aceste dureri răspund bine la tratament și dispar fără consecințe. O altă problemă este scăderea tensiunii arteriale. Pentru a preveni această complicație, aproximativ 500 ml de lichid se injectează într-o venă timp de 5 minute înainte de anestezie. Rar se întâmplă că o soluție puternic concentrată de anestezic local încetinește procesul nașterii. Printre alte reacții adverse, durerea la locul injecției (poate dura până la șapte zile) și reacțiile alergice conduc. Unii sunt confuzați de faptul că utilizarea anesteziei epidurale privează femeia în muncă de capacitatea de a se deplasa independent. Cu toate acestea, multe dintre aceste minusuri sunt încă suprapuse de un singur plus: femeile care au născut fără dureri sălbatice părăsesc adesea spitalul cu intenția de a naște o secundă și poate un al treilea copil acolo.
În cele din urmă, nașterea cu sau fără anestezie este o decizie personală a femeii. Principalul lucru este ca acesta să fie acceptat în mod rezonabil și sincer. Indiferent cum are loc nașterea, cunoașterea la care trebuie să renunți, că în niciun caz nu vei fi lăsat singur cu dureri insuportabile, este un factor calmant foarte puternic în sine, pe care multe persoane îl pot face fără ajutorul unui anestezist .
În prezent, există multe tipuri și metode diferite de ameliorare a durerii. Medicul alege una sau mai multe opțiuni simultan, în funcție de dorința femeii (dacă au discutat anterior acest lucru), în funcție de starea femeii în muncă și de starea copilului în momentul nașterii.
Preparate pentru anestezie
Pentru anestezia forței de muncă în anestezia modernă, se folosesc diverse substanțe medicinale. În procesul de preparare, se realizează sedarea. Premedicarea include administrarea de medicamente sedative, analgezice, anticolinergice și alte medicamente. Utilizarea acestor medicamente are ca scop reducerea impactului negativ al stresului emoțional asupra organismului, prevenirea posibilelor reacții adverse asociate anesteziei, facilitarea anesteziei (este posibil să se reducă concentrația sau doza de medicament utilizat, faza de excitație este mai puțin pronunțată etc.) Anestezia se realizează folosind diferite medicamente . Medicamentele pot fi administrate intramuscular, intravenos sau prin inhalare. Toate medicamentele pentru anestezie afectează în principal sistemul nervos central. Mijloacele care acționează asupra sistemului nervos central includ: analgezice, tranchilizante, analgezice narcotice, etc. Lista de medicamente propusă este departe de a fi completă, dar în opinia mea oferă o idee despre medicamente și efectele acestora.
propanidid (sombrevin, epantol; agent pentru anestezie intravenoasă) - atunci când este administrat intravenos, se leagă rapid de proteinele plasmatice, se descompun rapid în metaboliți inactivi și nu se găsește în sânge la 25 de minute după administrare. Efectul narcotic apare imediat după administrarea sombrevinei, după 20-40 de secunde. Etapa chirurgicală a anesteziei durează 3-5 minute. Propanidida determină un efect hipnotic mai pronunțat decât analgezic. Sombrevin traversează bariera placentară, dar după 15 minute se descompune în componente inactive. Există dovezi că sombrevina poate duce la depresie respiratorie, acidoză la făt și poate provoca reacții alergice la mamă.
Clorhidrat de ketamină (calipsol, cetalar; analgezic) - timpul de înjumătățire de aproximativ 2 ore. După administrarea intravenoasă, efectul narcotic apare după 30 de secunde și durează 10 minute; după administrarea intramusculară - după 5 minute și durează 15 minute. Are un efect analgezic puternic, nu relaxează mușchii scheletici și nu inhibă reflexele din tractul respirator. La femeile însărcinate crește tonul uterului. Ketamina traversează bariera placentară și în doze mai mari de 1,2 mg / kg din greutatea mamei determină inhibarea funcțiilor vitale ale fătului. Există dovezi că sombrevinul și cetalarul afectează și sistemul imunologic al organismului. Deci, odată cu introducerea sombrevinului, numărul limfocitelor T și B scade cu 15 și 4%, în timp ce odată cu introducerea ketalarului, acestea cresc cu 10 și respectiv 6%, ceea ce indică faptul că ketalarul este mai puțin periculos la gravide cu alergici. boli, cu pierderi de sânge și deficiență a sistemului imunitar. Acest lucru este important, deoarece în timpul sarcinii există o schimbare a sistemului imunitar al corpului mamei, constând într-o scădere a imunității celulare și umorale, în plus, o serie de sisteme imunologice sunt direct legate de afectarea perinatală a sistemului nervos central al fătului.
barbiturice (tiopental de sodiu, hexenal; medicamente pentru anestezie non-inhalatoare) - după administrarea intravenoasă a 65-70% din doză, barbituricele se leagă de proteinele plasmatice, iar fracția liberă rămasă acționează narcotic. Efectul narcotic al barbituricelor se bazează pe inhibarea cortexului cerebral și blocarea sinapselor. Barbiturice - acizii slabi, având o greutate moleculară mică, pătrund în bariera placentară, iar gradul de depresie la făt este direct proporțional cu concentrația anestezicului în sângele mamei.
diazepamul (relaniu, seduxen; calmante) - sedative care ameliorează iritabilitatea, nervozitatea, stresul. Când este administrat oral, este absorbit într-o cantitate de aproximativ 75%, nivelul plasmatic maxim apare după 1-1,5 ore. În ficat, 98-99% din diazepam este metabolizat în circuitul hepatic-intestinal. Timpul de înjumătățire plasmatică în sânge al unei femei este de 1-3 zile, la nou-născuți - 30 de ore. În sângele fetal, cea mai mare concentrație este creată la 5 minute după administrarea intravenoasă. În sângele cordonului ombilical al unui nou-născut, concentrația diazepamului este egală cu concentrația sa în sângele venos al mamei atunci când este administrată în doză mai mare de 10 mg sau mai mult. În același timp, concentrația de diazepam în creier este scăzută. Mai mult decât atât, apar frecvent apnee la nou-născuți, hipotensiune arterială, hipotermie și uneori semne de depresie neurologică. Diazepam este capabil să accelereze deschiderea colului uterin, ajută la ameliorarea anxietății la un număr de femei aflate în travaliu.
Promedolum (analgezic narcotic) este absorbit cu ușurință de orice cale de administrare. Concentrația maximă plasmatică este determinată după 1-2 ore. Mecanismul de acțiune al promedolului se bazează pe interacțiunea cu receptorii opiacei. Are un efect calmant, calmant, inhibă centrul respirator. După administrarea parenterală, efectul analgezic apare după 10 minute, durează 2-4 ore. Promedolul are un efect antispasmodic, ajută la deschiderea colului uterin. Pătrunde cu ușurință placenta. La 2 minute după administrarea intravenoasă și ceva mai târziu după injecția intramusculară de sânge din cordonul ombilical, apare o concentrație care este aproximativ egală cu cea din plasma sanguină a mamei, dar pot exista fluctuații semnificative ale făturilor individuale în funcție de starea lor intrauterină. Cu cât trece timpul mai mult din momentul administrării medicamentului, cu atât concentrația sa este mai mare în sângele unui nou-născut. Concentrația maximă de promedol și metabolitul său toxic în plasma de sânge a unui nou-născut este notată la 2-3 ore de la introducerea sa la mamă. Timpul de înjumătățire de eliminare a promedolului din corpul nou-născutului este de aproximativ 23 de ore, iar cel al mamei este de 3 ore. Se crede că promedolul este de obicei sigur pentru mamă și copil. Cu toate acestea, în unele cazuri, medicamentul poate provoca depresie la nou-născut datorită faptului că are un efect depresiv asupra proceselor de glicoliză și a centrului respirator. Promedolul, la fel ca toate medicamentele asemănătoare morfinelor, are o serie de dezavantaje, principalul dintre acestea fiind acela că în doze eficiente (mai mult de 40 mg), deprimă respirația și provoacă dependență severă de droguri, poate provoca stupiditate, greață, vărsături, atonia mușchilor netezi, constipație, depresie, scăderea tensiunii arteriale. Promedolul poate provoca depresie respiratorie și somnolență la un copil. După naștere, respirația este restabilită, dar copiii nu iau imediat sânul.
Efectele secundare descrise sunt inerente în aproape toate analgezicele puternice, cu excepția pentazocinei (lexir, fortral). Pentru anestezie, de obicei, nu sunt utilizate analgezice non-narcotice (baralgin, analgin ...), deoarece inhibă travaliul.
Promedolum (analgezic narcotic) este utilizat în majoritatea clinicilor din Moscova ca anestezic. Promedolul are un efect analgezic și antispasmodic (ajută la accelerarea deschiderii faringelui). Injectarea Promedol este injectată în fesă sau coapsă. Promedol se manifestă în moduri diferite. El acționează asupra cuiva calmant, relaxează, provoacă somnolență, deși conștiința este pe deplin păstrată. Pentru altcineva, unele femei își pierd controlul asupra lor înșiși, se simt în stare de ebrietate, pot deveni greață și uluitoare.
pentazocină (lexir, fortral; narcotic analgezic) - indicat pentru ameliorarea durerii în muncă. Are un efect stimulant asupra hemodinamicii și respirației și are, de asemenea, un efect rodostimulator. Nu are un efect sedativ pronunțat. Acest medicament este considerat non-narcotic, incapabil să provoace dependență de droguri, adică un analgezic fără efect psihometric.
Diprivan (propofol) - un nou anestezic intravenos al acțiunii ultrashort. Diprivan provoacă rapid somnul, susține includerea conștiinței în toată perfuzia (infuzia) medicamentului, cu o recuperare rapidă a conștiinței după terminarea perfuziei și are efecte secundare mai puțin în comparație cu alte anestezice intravenoase. Cu toate acestea, o serie de publicații indică posibile manifestări nedorite ale diprivanului în timpul anesteziei, inclusiv deteriorarea unor parametri ai hemodinamicii centrale, deși datele referitoare la această problemă sunt extrem de contradictorii. Din punct de vedere al farmacologiei, Diprivan nu este anestezic și hipnotic.
Oxid de azot (mijloace pentru anestezie prin inhalare) - este una dintre componentele anesteziei generale pentru cezariană. Medicamentul este insolubil în lipide. Foarte repede (2-3 minute) este absorbit și excretat de plămâni neschimbat. La 5-10 minute de la începutul inhalării, saturația țesuturilor cu anestezic atinge maximum. În 5-6 minute este îndepărtat complet din sânge. Anestezic relativ slab, cu un grad ridicat de siguranță amestecat cu oxigen. Afectează numai sistemul nervos central, nu inhibă respirația, sistemul cardiovascular, nu afectează negativ ficatul, rinichii, metabolismul și activitatea contractilă a uterului. Pătrunde rapid în placentă, după 2-19 minute, concentrația de oxid nitru în sângele venei cordonului ombilical este de 80% din nivelul din sângele mamei. Inhalarea prelungită a oxidului de azot este uneori însoțită de nașterea unui copil cu scoruri mici de Apgar.
Oxidul de azot se administrează printr-un aparat special folosind o mască. O femeie aflată în travaliu este introdusă în tehnica utilizării oxidului nitru; în viitor, ea însăși își pune o mască și inhalează oxid de azot cu oxigen în timpul contracțiilor. În pauzele dintre contracții, masca este îndepărtată. Oxidul de azot amestecat cu oxigenul reduce semnificativ durerea fără a o îndepărta complet și provoacă euforie. Aplicați-o la sfârșitul primei perioade de muncă. Acțiunea gazului se manifestă într-o jumătate de minut, așa că la începutul atacului trebuie să respirați adânc. Gazul amețește durerea, inhalând-o pe femeie se simte amețit sau greață. Oxidul de azot se administrează de obicei în combinație cu analgezicele narcotice.
Relaxante (ditilină, ascol, relaxant muscular; relaxante musculare) - sunt absorbite lent și incomplet în tractul digestiv. Nu traversați placenta. Cauza relaxare musculară persistentă. Acești relaxanți nu afectează starea nou-născutului, dar la unii nou-născuți cu permeabilitate fetoplacentală afectată, unii autori notează o evaluare scăzută pe scara Apgar.
Utilizarea medicamentelor pentru a trata durerea și anxietatea la femeile care naște implică utilizarea de anestezice și analgezice, atât narcotice cât și non-narcotice, și combinația lor cu sedative și antipsihotice.
Anestezie generală
Cel mai adesea, anestezia generală este folosită pentru naștere prin cezariană. Anestezia generală afectează nu numai femeia în travaliu, ci și copilul.
Metoda neuroleptanalgeziei
Metoda neuroleptanalgeziei, care asigură un fel de odihnă mentală, analgezie satisfăcătoare, însoțită de stabilizarea parametrilor hemodinamici și absența unui efect semnificativ asupra naturii muncii, este destul de răspândită pentru ameliorarea durerii.
Fentanyl este administrat intramuscular. Cel mai mare efect este obținut prin combinarea acestuia cu droperidol. Dacă este necesar, se administrează o doză repetată după 3 până la 4 ore.
Neuroleptanalgezia nu este recomandată dacă pacientul are hipertensiune arterială severă (hipertensiune arterială), creșterea tonului bronhiolelor. Trebuie să fiți pregătit pentru posibilitatea dezvoltării depresiei medicamentoase a nou-născutului. Analgezicele narcotice au un efect deprimant asupra funcției respiratorii a nou-născutului.
Metoda Ataralgesiei
O altă metodă comună de ameliorare a durerii în muncă. Metoda de ataralgezie este o combinație de analgezice cu diazepam, seduxen și alți derivați de benzodiazepam. Derivatele benzodiazepanului sunt printre cele mai sigure tranchilizante, combinația lor cu analgezice este indicată în special pentru frica severă, anxietatea și stresul mental. Combinația de dipyridol cu \u200b\u200bseduxen afectează în mod favorabil cursul travaliului, scurtând durata totală și perioada deschiderii colului uterin.
Cu toate acestea, există un efect asupra stării nou-născutului, sub formă de inhibiție, indicatori mici pe scara Apgar, activitate neuroreflexă scăzută.
Metoda analgeziei epidurale
Această metodă a fost studiată destul de complet. Efectul benefic al analgeziei epidurale în timpul sarcinii și al nașterii, complicat prin gestoză, nefropatie, toxicoză târzie și ameliorarea durerii în muncă în prezentarea gluteală a fătului este important, afectează favorabil cursul nașterii premature, scurtând perioada de deschidere a colului și prelungind perioada de expulzare, ceea ce contribuie la o avansare mai ușoară a capului. În același timp, sub influența analgeziei epidurale, mușchii perineului se relaxează și presiunea asupra capului fetal scade. Este indicat pentru defecte cardiace congenitale și dobândite, pentru boli cronice ale plămânilor și rinichilor, pentru edem, miopie (miopie) și leziuni ale retinei.
În același timp, analgezia epidurală poate provoca o scădere a activității uterine. S-a remarcat, de asemenea, o creștere a duratei travaliului și o scădere a activității uterine în a doua etapă a travaliului în timpul analgeziei epidurale, ceea ce a contribuit la creșterea numărului de livrări operative (plasarea forcepsului, secția cezariană). Este cunoscut și un efect hemodinamic negativ. În plus, se remarcă hipotensiunea vezicală și febra (hipertermie).
În prezent sunt utilizate diverse medicamente pentru analgezia epidurală (anestezice locale, analgezice narcotice și non-narcotice, diazepam, ketamină). La femeile însărcinate, lidocaina este cea mai frecvent utilizată. Lidocaina este metabolizată în ficat. Adesea există o cumulare (acumulare) a medicamentului, care ulterior manifestă neuro- și cardiotoxicitate în raport cu mama și fătul.
Analgezia epidurală vă permite să obțineți o analgezie lungă și foarte eficientă din momentul travaliului până la nașterea copilului, dar poate duce la complicații grave.
Principiul de acțiune al analgeziei epidurale la naștere este că anestezicul este injectat în spațiul epidural și blochează nervii subdurali în segmentele T10 până la L1. Este eficient atunci când contracțiile provoacă dureri de spate severe și modificările de poziție nu ajută sau sunt dificile. Timpul său trebuie calculat astfel încât acțiunea anestezicului să înceteze până la a doua perioadă a travaliului, altfel este posibil să încetinească travaliul și să crească riscul de episiotomie și aplicarea forcepsului. Anestezia trebuie oprită prin debutul încercărilor. Această perioadă necesită o femeie să participe „personal”. Anestezia nu este oprită în a doua etapă a travaliului (perioada încercărilor), dacă există indicații speciale, de exemplu, miopie.
Tehnica standard pentru analgezia epidurală la naștere
În practica obstetrică se utilizează anestezia subdural-epidurală combinată și analgezia. Spațiul epidural este perforat cu un ac epidural, prin care este apoi introdus un ac pentru a perfora spațiul subdural. După îndepărtarea acului subdural, spațiul epidural este cateterizat. Principala aplicare a metodei este administrarea de analgezice narcotice pentru analgezia efectivă a contracțiilor, urmată de utilizarea de analgezie epidurală perfuzabilă continuă de la sfârșitul primei etape a travaliului.
Anestezia epidurală durează aproximativ 20 de minute. Femeii i se cere să se încolăcească, astfel încât genunchii să se sprijine pe bărbie. Puncția este efectuată într-o poziție pe lateral sau în șezut. Mulți anestezieni folosesc o poziție de șezut pentru puncție, deoarece linia mediană a spatelui este mai ușor de identificat în această poziție, care este adesea dificilă datorită edemului țesutului subcutanat al regiunii lombare și a sacrului. Spatele este tratat cu o soluție anestezică. După anestezia locală, pielea este străpunsă cu un ac gros pentru a facilita introducerea ulterioară a unui ac analgezic epidural. Acul epidural este avansat lent în conexiunea interspinoasă (medicul introduce canula în discul intervertebral). O seringă este atașată la ea. Un anestezist injectează un anestezic cu o seringă în partea inferioară a spatelui. Medicamentul este livrat printr-un tub în interiorul acului, după cum este necesar. În acest caz, acul nu este îndepărtat, ceea ce vă permite să introduceți o doză suplimentară, dacă este necesar. Acțiunea anestezicului se oprește după 2 ore. Poate fi însoțită de o anumită dificultate în mișcări și tremurând mâinile. Unele femei simt slăbiciune și dureri de cap, precum și greutate la nivelul picioarelor, care persistă uneori câteva ore, mâncărimi ale pielii, retenție urinară.
Ca toate metodele de analgezie, o astfel de anestezie are o serie de efecte secundare și complicații. Anestezia epidurală cu soluții concentrate de anestezice locale poate crește durata primei și a doua etape a travaliului, iar apoi este nevoie de oxitocină (oxitocina crește contractilitatea uterului) sau de livrare chirurgicală.
Pot fi observate reacții adverse, cum ar fi depresia respiratorie, dureri inferioare de spate, amorțeală temporară a membrelor, dureri de cap, amețeli, greață, vărsături, mâncărimi ale pielii și depresie. Ar trebui să vă informați imediat medicul despre senzații neplăcute! Cea mai periculoasă dintre complicații este inflamația spațiului preural, care poate apărea în a 7-8-a zi. Acest lucru se întâmplă atunci când regulile de asepsie și antiseptice sunt slab respectate. O altă complicație este hipotensiunea (scăderea tensiunii arteriale). Apare ca urmare a unei supradoze a medicamentului, astfel încât acest lucru să nu se întâmple, femeia care lucrează este injectată cu medicamente care cresc tonusul vascular.
Un medic competent și înalt calificat, care înțelege seriozitatea întregii proceduri, îi va explica femeilor pro și contra, iar fără nevoie specială nu va face anestezie epidurală, pur și simplu pentru că a fost întrebat. Majoritatea anestezistilor discută cu femeile eficacitatea și beneficiile acestei metode atât pentru mamă cât și pentru bebeluș și riscul posibilelor complicații. După care femeia semnează acte care afirmă că este familiarizată cu toate argumentele pro și contra și este de acord cu această procedură. („Dorința anestezistului de a obține consimțământul scris este o manifestare a unui sentiment complet natural de autoapărare; obstetricianul din notele sale ar trebui să observe că femeia este de acord cu o analgezie epidurală și ar fi înțelept ca anestezistul să semneze pur și simplu această notă.") Să vă petreceți timpul cu o sarcină normală. și în mod normal, dezvoltarea activității patrimoniale pentru a face o epidurală.
O altă conversație este atunci când aceasta este singura cale de a anestezia nașterea și de a o petrece în siguranță. Apoi încercați, discutând cu medicul, cât se poate de favorabil pentru a acorda această procedură! O atitudine pozitivă este de 90% succes! În procesul de selecție, poți să te îndoiești, să te gândești, să cântărești, să alegi ce este cel mai bine pentru tine acum, DAR, atunci când ai luat o decizie, urmează-l doar! Nebunia și aruncarea în minte nu vor decât să strice problema.
Femeile care sunt ulterior nemulțumite de analgezie epidurală în timpul nașterii vin de obicei la maternitate cu o atitudine stabilă față de această metodă de calmare a durerii și sunt de acord cu aceasta doar atunci când nu există timp pentru explicații detaliate. Ar trebui să urmați tactica de a „explica, dar nu de a convinge. Aceasta înseamnă că atunci când explicați unei femei toate avantajele metodelor de calmare a durerii spinării, nu ar trebui să insistați în alegerea lor. Acest lucru se datorează faptului că atunci când analizați complicații, este foarte des dezvăluit retrospectiv că majoritatea problemelor apar la acele femei. care a refuzat categoric să fie supus anesteziei sau analgeziei epidurale, dar a cedat convingerii medicului, se pare că există ceva mai grav decât înțelegerea noastră a fiziologiei clinice a meta-coloanei vertebrale „Ode de calmare a durerii. Desigur, momentul ideal pentru a discuta cu viitorii părinți rolul tehnicilor de gestionare a durerii coloanei vertebrale este înainte de naștere."
Gândul la durerea la naștere sperie multe femei însărcinate. În arsenalul științei obstetric-ginecologice moderne, există două grupuri de metode de medicație a durerii: non-farmacologice și medicinale. Primele metode includ pregătirea psiho-profilactică a femeilor însărcinate, utilizarea masajului anestezic, apă, metode speciale de respirație, posturi care reduc durerea în timpul nașterii, reflexoterapie, aromaterapie etc. Al doilea grup include metode care utilizează diverse preparate farmacologice cu efect analgezic, sedativ, hipnotic. Ele vor deveni subiectul conversației noastre.
Utilizarea de opiacee pentru ameliorarea durerii în muncă este cunoscută de mult timp. A început acum mai bine de 3.000 de ani. Chiar și în Grecia antică și în Egipt, medicii au ușurat suferința tribală a femeilor, de obicei din familii nobile, fumigând opiu în camera în care a avut loc nașterea. În plus, femeilor aflate în muncă au primit bulion de capete de mac cu conținut de opiacee. Cu toate acestea, cu o astfel de anestezie nu a fost posibil să se determine cu exactitate doza de opiacee. De aceea, adesea, o femeie adormea \u200b\u200bpur și simplu, iar procesul de naștere a fost inhibat.
Pot face fara medicamente?
Medicamentele utilizate pentru anestezierea muncii sunt foarte eficiente. Cu toate acestea, analgezia farmacologică are un dezavantaj semnificativ în comparație cu metodele non-medicamentoase: toate medicamentele pătrund în sânge într-o măsură mai mare sau mai mică, trec prin bariera uteroplacentală și pot provoca diverse reacții adverse și complicații ale copilului și ale mamei la naștere. Prin urmare, utilizarea acestor medicamente la naștere se realizează în conformitate cu condiții medicale stricte.
De obicei, anestezia medicală (anestezie) este necesară în timpul primei nașteri, cu naștere prelungită sau prematură, cu un făt mare. Anestezia este adesea efectuată după ce lichidul amniotic este turnat pentru a evita o perioadă anhidră prelungită care crește riscul de infecție; atunci când utilizați oxitocină, care îmbunătățește contracțiile și durerea cu acestea.
Atunci când se prescriu medicamente pentru ameliorarea durerii în muncă, este necesară o abordare individuală. În mod natural, diverse intervenții chirurgicale sunt imposibile fără utilizarea metodelor moderne de ameliorare a durerii. În plus, durerea pronunțată în sine inhibă cursul normal al travaliului, inhibă travaliul, duce la spasmul colului uterin și interferează cu deschiderea acestuia. Prin urmare, dacă există indicii și eficiență scăzută a metodelor non-medicamentoase de ameliorare a durerii, acestea recurg la anestezie medicamentoasă.
În maternitățile rusești, inhalarea oxidului de azot, anestezia prin inhalare (administrarea anestezicului prin tractul respirator), anestezia epidurală (injectarea anestezicului în spațiul de deasupra cochiliei dure a măduvei spinării din regiunea lombară) și administrarea de analgezice narcotice (denumite coloidal „medicamente”) despre care se va discuta.
Ce sunt analgezicele narcotice?
De obicei pentru ameliorarea durerii contracțiilor dureroase se utilizează trimepiridină (PROMEDOL), pentazocină (FORTRAL, LEXIR). Analgezicele narcotice moderne includ PETIDIN, NALBUFIN și BUTORFANOL.
Anestezia medicamentoasă, inclusiv analgezicele narcotice, trebuie efectuate conform indicațiilor stricte. Pătrunderea medicamentelor prin bariera placentară la copil depinde de: mulți factori: de suprafața și grosimea placentei, vârsta gestației; intensitatea circulației uteroplacentare, din permeabilitatea barierei placentare, care crește cu diferite procese patologice, complicații ale sarcinii. Un rol important îl joacă starea de sănătate a mamei, fătul. Dacă o femeie a avut în trecut experiența în consumul de medicamente, atunci medicii vor refuza acest tip de anestezie, deoarece va fi ineficientă.
Morfina - fondatorul medicamentelor moderne
Strămoșul medicamentelor moderne este morfina (MORFINA HIDROCHLORIDE). Aceasta este una dintre cele mai puternice componente ale opiumului (din greacă. Opos - suc) - suc de lapte congelat din capetele somniferelor. Prin urmare, morfină și toți derivații săi sunt numiți opiacee sau analgezice opioide (analgezice).
Morfina, ca și alte analgezice narcotice, are un efect inhibitor pronunțat asupra sistemului nervos central (SNC). Durerea principală pentru morfină este efectul său analgezic. În plus, morfina are un efect calmant, iar componenta psihologică a durerii este extrem de ridicată. Nu este de mirare că frica și așteptarea durerii în naștere îmbunătățesc foarte mult durerea în timpul contracțiilor. Alte efecte ale morfinei și analogilor săi sintetici includ scăderea respirației și ritmului cardiac, scăderea temperaturii corporale și îngustarea pupilelor. Odată cu introducerea dozelor mari, este posibilă oprirea respiratorie datorată paraliziei centrului respirator. Morfina duce la dificultate la urinare și constipație, perturbă secreția de bilă, reduce secreția de sucuri digestive, poate provoca greață și vărsături, scade tensiunea arterială, dilată vasele de sânge care alimentează inima.
Datorită extinderii largi a dependenței de droguri, atitudinea față de droguri și consumul acestora la femei în muncă este foarte prudentă, deoarece mulți au auzit despre consecințele grave ale administrării de droguri, inclusiv dezvoltarea dependenței de droguri. De fapt, utilizarea analgezicelor narcotice la naștere se realizează de obicei o singură dată - în prima perioadă de naștere, cu contracții dureroase. Dependența psihologică și, mai ales, fizică de medicamente se dezvoltă doar cu o introducere destul de frecventă de substanțe narcotice într-un timp scurt.
Anterior, morfina a fost utilizată pe scară largă în maternități pentru a reduce durerea în contracții. Cu toate acestea, datorită efectelor secundare pronunțate ale acestui medicament, trecerea ușoară a acestuia prin bariera placentară și depresia respiratorie semnificativă la copil, precum și datorită slăbirii contracțiilor uterine sub influența morfinei, în prezent, se preferă medicamentelor narcotice moderne, sintetice și semisintetice, care spus mai jos.
Mecanismul de acțiune al analgezicelor narcotice
Analgezicele narcotice acționează asupra structurilor speciale - receptorii opiacei, exercitând un efect pronunțat asupra sistemului nervos central. În corpul uman, sunt sintetizate substanțe similare cu medicamentele - endorfine, encefaline. Aceștia sunt așa-numiții „hormoni ai bucuriei”. Expunerea la receptorii opiacei a acestor hormoni și substanțe similare determină o scădere a durerii, un sentiment de bucurie, confort emoțional etc. Odată cu introducerea medicamentelor, transmiterea impulsurilor durerii este inhibată, iar percepția subiectivă a durerii, evaluarea și reacția la aceasta sunt deranjate. Astfel, utilizarea analgezicelor narcotice la naștere reduce senzațiile dureroase acute în timpul travaliului, contribuie la relaxarea sedării. În același timp, femeia adoarme sau doarme, timpul dureros resimțit al travaliului se slăbește, dar nu destul.
Medicamente utilizate pentru ameliorarea durerilor de muncă
Cel mai frecvent analgezic narcotic care este utilizat la naștere, precum și în pregătirea pentru diverse intervenții chirurgicale (premedicație) este MEDEDOL. Este un analog sintetic al morfinei.
De obicei, PROMEDOL este injectat subcutanat sau intramuscular în coapsă, umăr sau fesa, mai rar intravenos. Medicamentul este absorbit rapid în sânge, atingând o concentrație maximă la 1-2 ore după injecție. Prin contactul cu receptorii de opiacee, PROMEDOL are un efect calmant, calmant. În plus, medicamentul acționează ca un antispasmodic - elimină spasmul colului uterin, determinându-l să se relaxeze și să se deschidă cât mai curând posibil. În același timp, PROMEDOL îmbunătățește oarecum contracțiile uterine, stimulând cursul nașterii.
Efectul analgezic al Promedol apare la 10 minute după introducerea majorității femeilor în travaliu. Conștiința este păstrată pe deplin. PROMEDOL este considerat a fi un medicament destul de sigur pentru mamă și bebeluș în timpul nașterii. Cu toate acestea, la unele femei aflate în travaliu, PROMEDOL poate provoca reacții adverse: greață, vărsături mai rar, senzație de beție, eșalonare.
Promedolul pătrunde ușor în placentă, afectând copilul. Deja la 2 minute după administrarea analgezicului narcotic, concentrația acestuia în sângele arterei ombilicale care duce la făt este egală cu conținutul de PROMEDOL din sângele matern. Concentrația maximă în sângele fătului se realizează la 2 până la 3 ore după administrarea analgezicului narcotic al mamei. Un mare dezavantaj al MEDEDOL în timpul nașterii este îndepărtarea lentă a medicamentului din sângele bebelușului - apare de 7 ori mai lent decât la o femeie aflată în muncă.
Principalul efect secundar observat la nou-născuți după utilizarea PROMEDOL la mame este depresia respiratorie și somnolența. PROMEDOL inhibă activitatea centrului respirator - o secțiune a sistemului nervos central care este responsabil pentru activitatea sistemului respirator și a respirației. După naștere, respirația copilului este restabilită, dar, de obicei, astfel de bebeluși
nu luați imediat pieptul. Ocazional, cu depresie respiratorie severă, ajutor urgent de la un neonatolog, poate fi necesară respirația artificială. Utilizarea de analgezice narcotice în timpul nașterii nu contribuie în niciun fel la formarea dependenței de droguri la copil în viitor.
Trebuie avut în vedere faptul că pentru 35-40% dintre femei, PROMEDOL nu este un medicament analgezic eficient.
Un alt analgezic narcotic utilizat la naștere este PENTAZOCINA (LEXIR, FORTRAL). Spre deosebire de MORPHINE și PROMEDOL, PENTAZOCINA are un efect stimulant asupra circulației sângelui (crește tensiunea arterială, crește frecvența cardiacă), nu deprimă respirația și are, de asemenea, un efect rodostimulator. În plus, PENTAZOCINA nu provoacă dependență de droguri, nu are efect hipnotic, nu provoacă euforie. Cu toate acestea, efectul analgezic al acestui medicament este mai slab decât cel al morfinei.
PETIȚII, NALBUFIN și BOTURI
FANOL este administrat intramuscular sau subcutanat în prima etapă a travaliului - deschiderea colului uterin - pentru a reduce durerea în timpul contracțiilor. Odată cu administrarea intravenoasă, aceste medicamente acționează mai repede, dar mai puțin. Ca toate analgezicele narcotice PETIDIN, NALBUFIN și BUTORPHAI pătrund în placentă, determină inhibarea sistemului nervos central al fătului, depresie respiratorie la sugar.
Datorită faptului că analgezicele narcotice pot fi administrate o singură dată și ținând cont și de dezvoltarea efectelor secundare enumerate și de faptul că analgezicele narcotice, introduse cu o mică deschidere a colului uterin, pot slăbi forța de muncă, medicamentele sunt administrate în așa fel încât până la momentul travaliului acțiunea lor s-a încheiat. De regulă, analgezicele narcotice sunt administrate la deschiderea colului uterin 5-6 cm. De obicei, într-un spital, efectele secundare ale analgezicelor narcotice pot fi gestionate destul de ușor.
Utilizarea combinată a stupefiantelor cu alte medicamente poate reduce doza de medicament, împiedică dezvoltarea efectelor secundare.
Dacă este necesar, pentru a elimina efectele secundare ale analgezicelor narcotice, antagoniștii lor sunt administrați - lucrul cu efect opus, deplasând medicamentul de la receptorii de opiacee - NALOXONE sau NALORPHIN. Naloxona este injectată în vena ombilicală pentru nou-născuți. Acțiunea antagonistilor de analgezice narcotice se manifestă rapid - la aproximativ 1 minut după administrare și durează până la 2-4 ore.
Multumesc
Site-ul oferă informații de referință doar în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesară consultația de specialitate!
naștere sunt un proces fiziologic natural care finalizează sarcina oricărei femei. Ca proces fiziologic, nașterea are anumite caracteristici și este însoțită de o serie de manifestări specifice. Una dintre cele mai cunoscute manifestări ale actului de naștere este durerea. Sindromul durerii care însoțește fiecare naștere este subiectul a numeroase discuții, atât a femeilor însărcinate, cât și a medicilor, deoarece această caracteristică a actului de naștere pare a fi cel mai puternic colorat emoțional și afectând profund psihicul.Orice durere are un efect foarte specific asupra psihicului uman, provocându-i sentimente emoționale profunde și creând o memorie stabilă a unui eveniment sau factor însoțit de un sindrom de durere. Deoarece durerea însoțește aproape întregul act de naștere, care în mod normal poate dura de la 8 la 18 ore, atunci orice femeie își amintește acest proces pe viață. Durerea la naștere are o culoare emoțională strălucitoare, care, în funcție de caracteristicile psihologice individuale ale persoanei, precum și de circumstanțele specifice care înconjoară actul de naștere, poate fi tolerată ușor sau, dimpotrivă, foarte dificilă.
Femeile la care durerea actului de naștere a fost tolerată relativ ușor sau, în terminologia femeilor aflate la naștere, a fost „tolerantă”, nu și-au imaginat deloc ce au reprezentat și au simțit alți reprezentanți ai sexului corect și, prin voința circumstanțelor, au simțit durere îngrozitoare, insuportabilă.
Pe baza experienței senzoriale trăite, apar două poziții radicale în ceea ce privește ameliorarea durerii în timpul nașterii - unele femei cred că este mai bine să „tolereze” de dragul unui copil sănătos, iar al doilea este pregătit pentru orice medicament, chiar unul foarte „dăunător”, care să le salveze de cele infernale, chin intolerabil. Desigur, ambele poziții sunt radicale și, prin urmare, nu pot fi adevărate. Adevărul se află chiar undeva pe tărâmul clasicului „teren de mijloc”. Luați în considerare diferitele aspecte legate de ameliorarea durerii în muncă, bazându-vă în primul rând pe bunul simț și pe datele studiilor serioase de încredere.
Analgezie la naștere - definiție, esență și caracteristică generală a manipulării medicale
Anestezia pentru naștere este o manipulare medicală care vă permite să oferiți nașterea unei femei cât mai confortabile, reducând astfel stresul, eliminând frica inevitabilă și nu creând o idee negativă a actului de naștere pentru viitor. Oprirea sindromului durerii și ameliorarea fricii puternice, subconștiente asociate acestuia, previne în mod eficient tulburările de muncă la multe femei impresionante, cu o percepție emoțională pronunțată a realității.Anestezia pentru naștere se bazează pe utilizarea diferitelor metode medicamentoase și non-medicamentoase care reduc nivelul anxietății mentale, ameliorează stresul și opresc impulsul durerii. Pentru durerea travaliului, nu puteți utiliza întreaga gamă de medicamente disponibile în prezent și metode non-medicamentoase, deoarece multe dintre ele concomitent cu analgezie (analgezie) provoacă o pierdere completă a sensibilității și relaxare musculară. O femeie aflată la naștere ar trebui să rămână sensibilă, iar mușchii nu ar trebui să se relaxeze, deoarece acest lucru va duce la oprirea actului de naștere și la necesitatea de a utiliza medicamente stimulante.
Toate metodele utilizate în prezent de anestezie în muncă nu sunt ideale, deoarece fiecare metodă are pro și contra, și, prin urmare, într-un caz particular, metoda de oprire a durerii actului de naștere trebuie selectată individual, ținând cont de starea psihică și fizică a femeii, precum și de situația obstetrică (poziția, greutatea fătului , lățimea pelviană, nașterea repetată sau prima etc.). Alegerea metodei de ameliorare a durerii pentru naștere, care este optimă pentru fiecare femeie, este realizată în comun de către un medic obstetrician-ginecolog și anestezist. Eficacitatea diferitelor metode de anestezie a muncii nu este aceeași, prin urmare, pentru cel mai bun efect, se pot utiliza combinații dintre acestea.
Anestezia nașterii în prezența unor boli cronice severe la o femeie nu este doar de dorit, dar necesară, deoarece îi atenuează suferința, ameliorează stresul emoțional și frica pentru propria sănătate și viața copilului. Anestezia pentru naștere nu ușurează doar durerea, dar, în același timp, întrerupe funcționarea stimulării adrenalinei care apare cu orice sindrom de durere. Oprirea producției de adrenalină poate reduce povara asupra inimii femeii care naște, extinde vasele de sânge și, prin urmare, poate asigura un flux sanguin placentar bun și, prin urmare, o mai bună nutriție și furnizare de oxigen pentru copil. Ameliorarea eficientă a durerii în timpul nașterii poate reduce costurile de energie ale corpului unei femei și stresul sistemului respirator, precum și reduce cantitatea de oxigen de care are nevoie și, astfel, poate preveni hipoxia fetală.
Cu toate acestea, nu toate femeile au nevoie de ameliorarea durerii în timpul nașterii, deoarece tolerează în mod normal acest act fiziologic. Dar nu ar trebui să trageți concluzia opusă că toată lumea poate „îndura”. Cu alte cuvinte, ameliorarea durerii în muncă este o manipulare medicală care trebuie efectuată și folosită dacă este necesar. În acest caz, în fiecare caz, medicul decide ce metodă să aplice.
Anestezia în timpul nașterii - pro și contra (ar trebui să fac calmarea durerii în timpul nașterii?)
Din păcate, în prezent, problema ameliorării durerii în muncă este împărțirea societății în două tabere de război care se opun radical. Adepții nașterii naturale consideră că ameliorarea durerii este inacceptabilă și chiar dacă durerea este insuportabilă, este necesar, la figurat vorbind, să mușcă glonțul și să îndure, sacrificându-se copilului nenăscut. Femeile cu poziția descrisă sunt reprezentative ale unei părți din populație, care se gândesc radical. Reprezentantele celeilalte părți ale femeilor le respectă foarte aprig, aderând la poziția direct opusă, dar la fel de radicală, care poate fi desemnată în mod arbitrar ca „adeptă” a ameliorării durerii la naștere. Adepții de calmare a durerii consideră că această manipulare medicală este necesară pentru toate femeile, indiferent de riscuri, starea copilului, poziția obstetrică și alți indicatori obiectivi ai unei anumite situații. Ambele tabere radicale se ceartă cu înverșunare între ele, încercând să-și dovedească dreptatea absolută, justificând posibile complicații ale durerii și anesteziei cu cele mai incredibile argumente. Cu toate acestea, nici o singură poziție radicală nu este corectă, deoarece nici consecințele durerii severe și nici efectele secundare posibile ale diferitelor metode de calmare a durerii nu pot fi ignorate. Trebuie recunoscut faptul că ameliorarea durerii în muncă este o manipulare medicală eficientă, care poate reduce durerea, poate ameliora stresul asociat cu aceasta și poate preveni hipoxia fetală. Astfel, beneficiile analgeziei sunt evidente. Dar, ca orice altă manipulare medicală, ameliorarea durerii în muncă poate provoca o serie de efecte secundare din partea mamei și a copilului. Aceste efecte secundare, de regulă, sunt trecătoare, adică temporare, dar prezența lor are un efect foarte neplăcut asupra psihicului unei femei. Adică, anestezia este o procedură eficientă care are posibile efecte secundare, deci nu o puteți folosi așa cum doriți. Anestezia este necesară numai atunci când situația specifică o cere și nu în conformitate cu instrucțiunile sau cu un standard mediu pentru toți.
Prin urmare, soluția la întrebarea „Naște anestezia?” trebuie luate separat pentru fiecare situație specifică, pe baza stării femeii și a fătului, a prezenței patologiei concomitente și a cursului nașterii. Adică, anestezia trebuie efectuată dacă femeia nu tolerează durerile de muncă sau copilul suferă de hipoxie, deoarece într-o astfel de situație beneficiul unei manipulări medicale depășește cu mult posibilele riscuri ale efectelor secundare. Dacă nașterea se desfășoară normal, femeia suferă calm de contracții, iar copilul nu suferă de hipoxie, atunci puteți face fără ameliorare a durerii, deoarece riscurile suplimentare sub formă de posibile efecte secundare ale manipulării nu sunt justificate. Cu alte cuvinte, pentru a lua o decizie cu privire la ameliorarea durerii în muncă, este necesar să se țină seama de posibilele riscuri de la nefolosirea acestei manipulări și de la utilizarea acesteia. Apoi sunt comparate riscurile și se alege opțiunea în care probabilitatea de efecte adverse cumulate (psihologice, fizice, emoționale etc.) pentru făt și femeie să fie minimă.
Astfel, problema calmării durerii în muncă nu poate fi abordată din punctul de vedere al credinței, încercând să atribuie această manipulare taberei, figurativ vorbind, necondiționat „pozitiv” sau „negativ”. Într-adevăr, într-o situație, anestezia va fi o soluție pozitivă și corectă, iar în alta nu, deoarece nu există indicii pentru acest lucru. Prin urmare, dacă trebuie să alinăm durerea, este necesar să se decidă când va începe nașterea, iar medicul va putea evalua situația specifică și femeia în travaliu și să ia o decizie echilibrată, sănătoasă, semnificativă și nu emoțională. Și o încercare în avans, înainte de debutul muncii, de a decide cum să se raporteze la anestezie - pozitiv sau negativ, este o reflectare a percepției emoționale a realității și a maximalismului tineresc, când lumea este prezentată în alb și negru și toate evenimentele și acțiunile sunt fie cu siguranță bune sau este cu siguranță rău. În realitate, acest lucru nu se întâmplă, astfel încât anestezia pentru naștere poate fi atât o binecuvântare, cât și un dezastru, ca orice alt medicament. Dacă medicamentul este utilizat conform destinației, atunci acesta beneficiază și, dacă este utilizat fără indicații, atunci poate provoca daune grave sănătății. Același lucru poate fi pe deplin atribuit calmării durerilor de muncă.
Prin urmare, putem trage o concluzie simplă că ameliorarea durerii în timpul nașterii este necesară atunci când există dovezi de la o femeie sau un copil. Dacă astfel de indicații sunt absente, atunci anestezia nu este necesară. Cu alte cuvinte, poziția pentru analgezie în fiecare caz ar trebui să fie rațională, bazată pe luarea în considerare a riscurilor și stării femeii în muncă și a copilului, și nu pe atitudinea emoțională față de această manipulare.
Indicații pentru ameliorarea durerii în muncă
În prezent, ameliorarea durerii în muncă este indicată în următoarele cazuri: - Hipertensiunea la o femeie aflată la naștere;
- Presiune crescută la femei în timpul nașterii;
- Nașterea pe fundalul gestozei sau preeclampsiei;
- Boli grave ale sistemului cardiovascular și respirator;
- Boli somatice severe la o femeie, de exemplu, diabetul zaharat, etc .;
- Col uterin
- Discoordonarea muncii;
- Durere severă la naștere, resimțită de o femeie ca insuportabilă (intoleranță individuală la durere);
- Frică exprimată, stres emoțional și mental la o femeie;
- Nașterea de către un făt mare;
- Prezentarea gluteală a fătului;
- Vârsta fragedă a femeii la naștere.
Metode (metode) de calmare a durerii în muncă
Întregul set de metode de calmare a durerii în travaliu este împărțit în trei mari grupuri:1. Metode non-medicamentoase;
2. Metode medicale;
3. Analgezie regională (anestezie epidurală).
Metodele non-medicamentoase de calmare a durerii includ diverse tehnici psihologice, proceduri fizioterapeutice, respirație profundă adecvată și alte metode bazate pe distragerea de la durere.
Metodele medicale de ameliorare a durerilor de muncă, după cum sugerează și numele, se bazează pe utilizarea diferitelor medicamente cu capacitatea de a reduce sau de a opri durerea.
Anestezia regională, în principiu, poate fi atribuită metodelor medicale, deoarece este efectuată cu ajutorul unor analgezice puternice moderne care se găsesc în spațiul dintre a treia și a patra vertebră lombară. Anestezia regională este cea mai eficientă metodă de ameliorare a durerii la naștere și, prin urmare, este utilizată în prezent foarte larg.
Metode de gestionare a durerii la naștere: medicamente și non-droguri - video
Ameliorarea durerii de muncă non-medicamentoase (naturale)
Cele mai sigure, dar și cele mai puțin eficiente metode de anesteziere a nașterii sunt non-farmacologice, care includ o combinație de diferite metode bazate pe distragerea de la durere, capacitatea de relaxare, crearea unei atmosfere plăcute etc. În prezent, sunt utilizate următoarele metode non-medicamente de ameliorare a durerii: - Psihoprofilaxie înainte de naștere (participa la cursuri speciale în care o femeie face cunoștință cu cursul nașterii, învață să respire, să se relaxeze, să împingă etc.)
- Masajul coloanei lombare și sacrale;
- Respirație profundă adecvată;
- hipnoza;
- Acupunctura (acupunctura). Ace sunt așezate pe următoarele puncte - pe stomac (VC4 - guan-yuan), mâini (C14 - hegu) și piciorul inferior (E36 - zu-san-li și R6 - san-yin-jiao), în treimea inferioară a piciorului inferior;
- Electoneurostimularea percutanată;
- electroanalgesia;
- Băile calde
Cele mai frecvente metode de ameliorare a durerii fără medicamente pentru naștere sunt masajul spatelui inferior și sacrului, fiind în apă în timpul travaliului, respirația corespunzătoare și capacitatea de relaxare. Toate aceste metode pot fi utilizate de către femeie în timpul muncii pe cont propriu, fără ajutorul unui medic sau moașă.
Masaj analgezic și postură la naștere - video
Ameliorare medicală a durerii pentru naștere
Metodele medicale de ameliorare a durerilor de muncă sunt extrem de eficiente, dar utilizarea lor este limitată de starea femeii și de consecințele posibile asupra fătului. Toate analgezicele utilizate în prezent sunt capabile să pătrundă placenta și, prin urmare, pot fi utilizate în cantități limitate (doze) și în faze strict definite ale certificatului de naștere pentru a anestezia nașterii. Întregul set de metode medicamentoase pentru ameliorarea durerii la naștere, în funcție de metoda de utilizare a medicamentelor, poate fi împărțit în următoarele soiuri: - Administrarea intravenoasă sau intramusculară a medicamentelor care ameliorează durerea și elimină anxietatea (de exemplu, Promedol, Fentanyl, Tramadol, Butorphanol, Nalbufin, Ketamine, Trioxazine, Elenium, Seduxen, etc.);
- Administrarea prin inhalare de medicamente (de exemplu, oxid de azot, trilen, metoxifluran);
- Introducerea anestezicelor locale în zona rușinii (blocul pudental) a nervului sau în țesutul canalului de naștere (de exemplu, Novocaina, Lidocaina etc.).
În ultimii ani, a existat o tendință de înlocuire a analgezicelor narcotice cu cele care nu sunt narcotice, precum Tramadol, Butorphanol, Nalbufin, Ketamine etc. Opioidele narcotice sintetizate în ultimii ani au un efect analgezic bun și, în același timp, provoacă reacții biologice mai puțin pronunțate.
Anestezicele inhalate au mai multe avantaje față de alte medicamente, deoarece acestea nu afectează activitatea contractilă a uterului, nu pătrund placenta, nu încalcă sensibilitatea, permit unei femei să participe pe deplin la actul de naștere și să recurgă independent la următoarea doză de gaz de râs atunci când consideră că este necesar. În prezent, oxidul nitru (N 2 O, „gaz de râs”) este cel mai adesea utilizat pentru anestezia prin inhalare la naștere. Efectul apare la câteva minute după inhalarea gazului, iar după oprirea furnizării medicamentului, excreția completă se produce în 3 - 5 minute. O moașă poate antrena o femeie să respire oxid de azot singur, după nevoie. De exemplu, respirați în timpul unei lupte și nu folosiți gaz între ele. Avantajul indubitabil al oxidului de azot este capacitatea sa de a fi utilizat pentru ameliorarea durerii în timpul expulzării fătului, adică nașterea efectivă a unui copil. Reamintim că analgezicele narcotice și non-narcotice nu pot fi utilizate în perioada expulzării fătului, deoarece acest lucru poate afecta negativ starea acestuia.
În perioada exilului, mai ales în timpul nașterii cu un făt mare, se pot utiliza anestezice cu anestezice locale (Novocain, Lidocaine, Bupivacaine etc.), care sunt introduse în regiunea nervului sacral, perineu și a țesutului vaginal situat în apropierea colului uterin.
Metodele medicale de ameliorare a durerii sunt utilizate în prezent pe scară largă în practica obstetrică în majoritatea spitalelor maternale din țările CSI și sunt destul de eficiente.
Schema generală a consumului de medicamente pentru ameliorarea durerii în travaliu poate fi descrisă după cum urmează:
1.
Încă de la începutul travaliului, este util să se introducă tranchilizante (de exemplu, Elenium, Seduxen, Diazepam etc.) care ameliorează frica și reduc colorarea emoțională pronunțată a durerii;
2.
Odată cu deschiderea colului uterin cu 3-4 cm și apariția de contracții dureroase, narcotice (Promedol, Fentanyl, etc.) și non-narcotice (Tramadol, Butorphanol, Nalbufin, Ketamina etc.) pot fi administrate calmante opioide în asociere cu antispasmodice (No-shpa, Papaverine etc.). În această perioadă, metodele non-medicamentoase de ameliorare a durerii pentru naștere pot fi foarte eficiente;
3.
Atunci când colul uterin are 3-4 cm lățime, în loc să administreze calmante și medicamente antispasmodice, oxidul de azot poate fi utilizat pentru a ajuta femeia în travaliu să respire gaz, după cum este necesar;
4.
Cu două ore înainte de presupusa expulzare a fătului, administrarea de analgezice pentru stupefiante și non-narcotice ar trebui întreruptă. Pentru a anestezia a doua etapă a travaliului, puteți utiliza fie oxid nitru, fie introducerea anestezicelor locale în regiunea nervului sacral (blocul pudental).
Ameliorarea durerii epidurale în timpul nașterii (anestezie epidurală)
Analgezia regională (anestezie epidurală) devine tot mai răspândită în ultimii ani datorită eficienței ridicate, accesibilității și inofensivității fătului. Aceste metode vă permit să oferiți un confort maxim unei femei cu impact minim asupra fătului și a cursului travaliului. Esența metodelor regionale de anestezie a muncii este introducerea anestezicelor locale (Bupivacaine, Ropivacaine, Lidocaine) în zona dintre două vertebre adiacente (a treia și a patra) regiune lombară (spațiul epidural). Drept urmare, transmiterea impulsului durerii de-a lungul ramurilor nervoase este oprită, iar femeia nu simte durere. Medicamentele sunt injectate în acea parte a coloanei vertebrale în care măduva spinării lipsește, deci nu trebuie să vă fie frică de deteriorarea acesteia. Anestezia epidurală are următoarele efecte asupra muncii:
- Nu crește necesitatea livrării prin operație de cezariană de urgență;
- Crește frecvența de aplicare a aspiratorului sau a forcepsului obstetric datorită comportamentului necorespunzător al femeii în travaliu, care nu se simte bine când și cum să împingă;
- Perioada de expulzare a fătului cu anestezie epidurală este puțin mai lungă decât fără ameliorarea durerii în travaliu;
- Poate provoca hipoxie acută a fătului, datorită scăderii puternice a presiunii femeii în travaliu, care este oprită prin utilizarea sublinguală a sprayului de nitroglicerină. Hipoxia poate dura maxim 10 minute.
În prezent, pentru anestezia epidurală la naștere, sunt disponibile următoarele indicații:
- preeclampsie;
- Nașterea prematură;
- Vârsta fragedă a femeilor în muncă;
- Patologie somatică severă (de exemplu, diabet zaharat, hipertensiune arterială etc.);
- Pragul de durere scăzut al unei femei.
Curelere pentru anestezie epidurală (cum ar fi analgezicele narcotice) pot fi începute cu cel puțin 3-4 cm înainte de deschiderea colului uterin. Cu toate acestea, cateterul este introdus în spațiul epidural în avans, când contracțiile la femeie sunt încă rare și nu sunt dureroase, iar femeia se poate culca într-o poziție de embrion. 20 - 30 minute fără să vă mișcați.
Medicamente pentru ameliorarea durerii în muncă pot fi administrate sub formă de perfuzie continuă (ca un picurator) sau fracționat (sub formă de bolus). Cu o perfuzie constantă, un anumit număr de picături de medicament intră în spațiul epidural într-o oră, ceea ce asigură ameliorarea eficientă a durerii. Odată cu administrarea fracționată, medicamentele sunt injectate într-o anumită cantitate la intervale de timp clar definite.
Următoarele anestezice locale sunt utilizate pentru anestezia epidurală:
- Bupivacaina se injectează fracționat în 5 - 10 ml soluție 0,125 - 0,375% după 90 - 120 minute și infuzie - 0,0625 - 0,25% soluție în 8 - 12 ml / h;
- Lidocaina este injectată fracțional în 5 - 10 ml soluție 0,75 - 1,5% după 60 - 90 minute și infuzie - 0,5 - 1,0% soluție în 8 - 15 ml / h;
- Ropivacaina se administrează fracționat în 5 - 10 ml soluție 0,2% după 90 de minute și infuzie - 0,2% soluție în 10 - 12 ml / h.
Dacă din anumite motive anestezicele locale nu pot fi utilizate pentru anestezia epidurală (de exemplu, o femeie este alergică la medicamentele din acest grup, sau suferă de defecte cardiace etc.), atunci acestea sunt înlocuite cu analgezice narcotice - Morfină sau Trimeperidină. Aceste analgezice narcotice sunt, de asemenea, injectate fracțional sau perfuzate în spațiul epidural și ameliorează eficient durerea. Din păcate, analgezicele narcotice pot provoca reacții adverse neplăcute, precum greață, mâncărimi ale pielii și vărsături, care, cu toate acestea, sunt bine oprite prin introducerea de medicamente speciale.
În prezent, este o practică obișnuită să folosească un amestec de analgezice narcotice și anestezic local pentru a produce anestezie epidurală la naștere. Această combinație vă permite să reduceți semnificativ doza fiecărui medicament și să opriți durerea cu cea mai mare eficiență posibilă. O doză scăzută de analgezic narcotic și anestezic local reduce riscul de scădere a tensiunii arteriale și de a dezvolta reacții adverse toxice.
Dacă este necesară o operație de cezariană de urgență, anestezia epidurală poate fi îmbunătățită prin introducerea unei doze mai mari de anestezic, care este foarte convenabil atât pentru medic, cât și pentru femeia aflată în travaliu, care vor rămâne conștienți și imediat după îndepărtarea din uter, își vor vedea copilul.
Astăzi, anestezia epidurală în multe maternități este considerată procedura standard pentru beneficiile obstetrică, accesibilă și neindicată pentru majoritatea femeilor.
Mijloace (preparate) pentru calmarea durerilor de muncă
În prezent, medicamentele din următoarele grupuri farmacologice sunt utilizate pentru a anestezia forței de muncă: 1. Analgezice narcotice (Promedol, Fentanyl etc.);
2. Analgezice non-narcotice (Tramadol, Butorfanol, Nalbufin, Ketamină, Pentazocină etc.);
3. Oxid de azot (gaz de râs);
4. Anestezice locale (Ropivacaine, Bupivacaine, Lidocaine) - utilizate pentru anestezia epidurală sau injectarea în regiunea nervului splenic;
5. Tranzizante (Diazepam, Relanium, Seduxen, etc.) - sunt folosite pentru a calma anxietatea, frica și pentru a reduce colorarea emoțională a durerii. Introdus chiar la începutul muncii;
6. Antispasmodicele (No-shpa, Papaverin etc.) - sunt folosite pentru a accelera deschiderea colului uterin. Sunt introduse după deschiderea faringelui uterin 3-4 cm.
Cel mai bun efect analgezic este obținut cu anestezia epidurală și administrarea intravenoasă de analgezice narcotice în combinație cu antispasmodice sau tranchilizante.
Promedol pentru ameliorarea durerii în timpul nașterii
Promedol este un analgezic narcotic care este utilizat în prezent pe scară largă pentru a anestezia forței de muncă în majoritatea instituțiilor specializate din țările CSI. De regulă, Promedol este administrat în combinație cu antispasmodice, are un efect analgezic pronunțat și scurtează semnificativ durata deschiderii colului uterin. Acest medicament este accesibil și foarte eficient.Promedolul se administrează intramuscular și începe să acționeze după 10 - 15 minute. Mai mult, durata efectului analgezic al unei doze de Promedol este de la 2 la 4 ore, în funcție de sensibilitatea individuală a femeii. Cu toate acestea, medicamentul pătrunde perfect prin placentă la făt, așa că atunci când se utilizează Promedol, starea copilului trebuie monitorizată de CTG. Dar Promedol este relativ sigur pentru făt, deoarece nu îi provoacă tulburări ireversibile și daune. Sub influența medicamentului, un copil se poate naște letargic și somnolent, va fi rău să ia un sân și să nu respire imediat. Cu toate acestea, toate aceste tulburări pe termen scurt sunt funcționale și, prin urmare, trec rapid, după care starea copilului este complet normalizată.
Dacă analgezia epidurală nu este disponibilă, Promedol este aproape singurul analgezic accesibil și eficient care ameliorează durerea la naștere. În plus, cu nașteri stimulate, care reprezintă până la 80% din numărul total în țările CSI, Promedol este literalmente un medicament „salvator” pentru o femeie, deoarece în astfel de cazuri contracțiile sunt extrem de dureroase.
