Dsm психиатрия. Диагностическое и статистическое руководство расстройств психики (DSM). Расстройства, связанные с употребление психоактивных веществ

Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996)

	МКБ-10	DSM-IV
F0	Органические, включая симптоматические психические расстройства	Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства
F1	Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психотропных препаратов	Расстройства в связи с психотропными препаратами
F2	Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства	Шизофрения и другие психотические расстройства
F3	Аффективные расстройства	Аффективные расстройства
F4	Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства	Тревожные расстройства; соматоформные расстройства; диссоциативные расстройства; расстройства адаптации
F5	Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами [Формулировка по МКБ-10 критериям исследования (Dilling et al., 1994): отклоняющееся от нормы поведение в сочетании с соматическими расстройствами и факторами.]	Расстройства пищевого поведения; расстройства сна; сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации (также F6)
F6	Расстройства личности и поведения	Расстройства личности; симулятивные расстройства; расстройства привычек и влечений, не классифицированные в других рубриках
F7	Снижение интеллекта
F8	Нарушения развития	Расстройства, диагностируемые обычно в детском и подростковом возрасте
F9	Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и юности
		Психические нарушения, вызванные соматической болезнью Другие клинически релевантные проблемы (также F5)

^ Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde

Код	Плоскость классификации	Значение	Пример
F	Однозначная	Указание на психическое расстройство
Fa	Двузначная: главная категория	Охватывает разные расстройства, рассматриваемые совокупно	F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства
Fab	Трехзначная: категория	Единицы отдельных расстройств	F40 Фобические расстройства F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина
Fab.c	Четырехзначная: подкатегория	Спецификация, в том числе на основе содержательного оформления (например, вид фобии) или степени тяжести	F40.0 Агорафобия F32.0 Депрессивные эпизоды легкой степени F14.2 Синдром зависимости от кокаина
Fab.cd	Пятизначная: дополнительные спецификации	Спецификация, в том числе на основе течения, соматической синдромологии, содержательного оформления	F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 С паническим расстройством F14.24 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении препарата
Fab.cde	Шестизначная: дополнительная спецификация	Используется только при отдельных группах расстройств (например, синдром зависимости, биполярные аффективные расстройства)	F14.241 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении, с соматическими симптомами

Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках).

МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:

- ^ Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993). Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий). Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже).

- ^ Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994). Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM-IV относительно степени точности определения групп расстройств.

- ^ Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996). Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.

Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер:

Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995).

Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995).

Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig, 1990).

Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour & Dilling, 1998).

Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM-III-R ; Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b).

Сокращенная редакция (DIMDI , 1994a, b).

Для связи с DSM-IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.

- Ось I : психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.

- Ось II : ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).

- Ось III : влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).

МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:

Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM , а теперь принят и в системе МКБ-10.

Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».

Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).

Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).

Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).

Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример - изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I-IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.
2.3. ICIDH - Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности
Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ^ ICIDH - International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности ; Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995). Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).
2.4. DSM - система классификации Американской психиатрической ассоциации
Система DSM Американской психиатрической ассоциации - ^ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств ) - является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996). С недавнего времени действует DSM-IV - римские цифры обозначают число пересмотров, - которая аннулировала DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1989). DSM-IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM-IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства). Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования). Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника , текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению). Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) - кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).

DSM-IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.

- ^ Сфера действия : DSM-IV - только психические расстройства; МКБ-10 - все болезни.

- Подбор единиц : больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).

- ^ Определение единиц : в отношении дефиниций DSM-IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM-IV , что симптоматика может привести к снижению различных функций.

- ^ Правила отнесения : благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 - отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные). Дополнительно в DSM-IV имеется так называемое дерево решений , которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).

Другие отличия ^ DSM-IV от МКБ-10:

- ^ Число версий : DSM-IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).

- Форма описания : DSM-IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.

- Многоосевая диагностика : в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в ^ DSM-IV это - эксплицитная составная часть. В DSM-IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):

Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).

Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).

Ось III. Соматические болезни.

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).

Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).

Оси I, II, III содержат официальные DSM-IV диагнозы; оси IV и V - дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.

- ^ Диагностические различия : детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM-IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.

Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM-IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM -диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.
2.5. Многоосевая система для детей и подростков
МКБ-10 и DSM-IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ . В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.

- Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0-F6, F9).

- Ось II . Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).

- Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).

- Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).

- Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM-IV , например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).

- Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в ^ DSM-IV ).

Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM-IV , учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.
2.6. Методы обследования
Главным элементом в дальнейшей разработке систем МКБ и DSM являются методы обследования, которые наряду с операциональной диагностикой способствуют повышению надежности при постановке диагнозов. Новейшие версии систем классификации МКБ-10 и ^ DSM-III-R / IV тесно связаны с этими методами; ниже мы вкратце их опишем (см. табл. 6.4).

Подготовленное Американской психиатрической ассоциацией " душевных расстройств" (Diagnostic and Statistics Manual, DSM ) служит своего рода психиатрическим "руководством по выставлению счётов за лечение" так называемых душевных расстройств - как гражданам, так и государствам. Опираясь на DSM , психиатрия рассмотрела бесчисленные стороны человеческого поведения, а затем присвоила этим сторонам классификацию в качестве "душевных расстройств", иногда просто добавляя к ним слово "расстройство". Несмотря на то, что даже ведущие авторитеты в области психиатрической диагностики признают, что научной/медицинской достоверности существования таких "расстройств" не существует. DSM служит не только диагностическим инструментом для лечения индивидов. Оно используется и для принятия решений по вопросам заключения под стражу малолетних, вопросов образования, случаев дискриминации, рассмотрения достоверности свидетельств в судах, и многого другого. Поскольку в диагнозах полностью отсутствуют научно достоверные критерии, любой человек может быть объявлен душевнобольным, и подвергнуться опасному и угрожающему жизни "лечению", опирающемуся исключительно на мнение "специалиста".

Сказанное выше будет справедливо и в отношении раздела "Психические расстройства и расстройства поведения" Международной классификации болезней (МКБ), который разрабатывается, в том числе и на основе DSM .

Научная достоверность "Руководства по диагностике и статистике душевных расстройств " (DSM) подвергается жёсткой критике со стороны профессиональных медицинских экспертов. Эрб Катчинс из университета штата Калифорния и Стюарт А. Кирк из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, утверждают, что "…имеется достаточно причин для вывода о том, что более поздние версии DSM несостоятельны в качестве клинического инструмента, и, следовательно, имеют сомнительную ценность в качестве систем классификации ".

Признанное "научной халтурой", согласно результатам организованного в 2001 году в Англии международного опроса экспертов в области душевного здоровья, DSM-IV называли одним из десяти наихудших психиатрических документов тысячелетия.

Истинное положение вещей состоит в том, что попытки ввести психиатрию в рамки определения настоящей науки неизменно приводят к неудаче. Отсутствие науки в основании DSM даёт ясное объяснение того, почему оно снискало столь жёсткую критику, которая приводится далее.

Доктор медицины Лорен Мошер, клинический профессор психиатрии: "DSM-IV - это фабрикация, опираясь на которую, психиатрия пытается добиться признания со стороны медицинской науки в целом. Посвящённые хорошо понимают, что это скорее политический, чем научный документ… DSM-IV стало руководством по выставлению счётов и, весьма доходным, бестселлером, невзирая на его крупные недостатки. Оно определяет [психиатрическую] практику; некоторые принимают его всерьёз, другие - более реалистично" .

Кроме того, "это способ получать деньги. Для исследовательских проектов добиться признания диагностической достоверности нетрудно. Вопрос в том, что нам сообщают эти категории? Дают ли они точное представление о человеке с проблемой? Не дают и не могут, потому что для психиатрических диагнозов не существует внешних критериев подтверждения. Не существует ни анализа крови, ни особых анатомических нарушений, для какого бы то ни было из основных психиатрических расстройств".

Маргарет Хэйджин, автор книги "Судебные шлюхи ", отвергает DSM в целом: "Учитывая их смехотворные "эмпирические" процедуры признания новых душевных расстройств, с соответствующими списками симптомов, где Американская психиатрическая ассоциация черпает основу для утверждений о научном, опирающемся на исследования обосновании для своих диагностических руководств? Это ничто иное, как наука, основанная на декларациях: говорят, что это наука; раз говорят, то так оно и есть".

Доктор Томас Дорман, специалист по внутренним болезням, член Королевского врачебного колледжа Великобритании: "Иными словами, весь бизнес создания психиатрических категорий "заболеваний", их формализация путём консенсуса и последующего присвоения им диагностических кодов, которое в свою очередь приводит к их использованию для выставления счётов за лечение, представляет собой не что иное, как разрастающийся рэкет, наделяющий психиатрию псевдонаучной аурой. Те, кто это делает, безусловно, кормятся от бюджетных фондов".

Джеффри Э. Шалер, психолог, доктор философии: "Заявление о научной достоверности DSM , хотя оно и не представляет собой физического действия, связано с мошенничеством. Достоверность существует в той степени, в которой что-либо представляет или служит мерой того, что оно, как предполагается, должно представить или измерить. Когда диагностические меры не предоставляют того, что они, как предполагается, должны предоставить, мы говорим, что этим мерам не хватает достоверности. Если бы бизнес или торговая сделка опирались на такое отсутствие достоверности, мы могли бы утверждать, что отсутствие достоверности было использовано для совершения акта мошенничества. Руководство по диагностике и статистике (DSM-IV) , опубликованное Американской психиатрической ассоциацией, и применяемое лицензированными психотерапевтами по всей стране, известно своей низкой научной достоверностью. Тем не менее, оно применяется для взимания платежей со страховок за психотерапевтические услуги…"

Эрб Катчинс, университет штата Калифорния в Сакраменто, и Стюарт Э. Кирк, университет штата Калифорния в Лос-Анджелесе, авторы книги "Делая из нас сумасшедших: психиатрическая библия и создание душевных расстройств ": "Создатели DSM полагают, что если группа психиатров достигает соглашения в отношении списка новых нетипичных разновидностей поведения, то эти виды поведения и являются полноценными душевными расстройствами. С таким подходом создание душевных расстройств превращается в салонную игру, в которой любые группы любых видов поведения (то есть синдромы) могут быть внесены в руководство".

"…Имеются очевидные основания для заключения о том, что последние версии DSM в качестве клинических средств несостоятельны, и, следовательно, обладают сомнительной ценностью в качестве систем классификации".

"Существует и в самом деле много иллюзий в отношении DSM , а также очень сильная потребность его создателей поверить в то, что их мечты о научном превосходстве и полезности воплотились в жизнь…". Горькая истина состоит в том, что DSM стал "безуспешной попыткой превратить очень многие из человеческих проблем в медицинские".

"…невозможно использовать для того, чтобы отличать душевные расстройства от обычных житейских проблем. На практике это означает, что очень многие люди, у которых нет никаких душевных расстройств (хотя у них могут быть какие-то иные трудности) будут ошибочно объявлены душевнобольными, а у тех, кто действительно имеет душевное расстройство, оно не будет установлено… Если бы несостоятельность диагнозов была широко осознана, её не маскировали бы научной патиной [внешним покрытием]. Использование повседневных поведенческих проявлений в качестве показателей душевных расстройств жёстко ставилось бы обществом под сомнение. Иллюзия того, что психиатры достигают согласия при подготовке диагнозов, порождает видимость единого профессионального консенсуса".

Доктор медицины, заслуженный профессор психиатрии Томас Сас: "Предполагаемую достоверность DSM психиатры подкрепляют заявлениями о том, что душевные болезни - это заболевания головного мозга. Можно предположить, что такие заявления опираются на недавние открытия в области методов получения изображений мозга и воздействия на него фармакологическими средствами. Если это так, то это просто не соответствует действительности". Сас утверждает: "Не существует биологического теста, такого как анализ крови, который мог бы подтвердить наличие душевной болезни, как это установлено для большинства болезней тела. Если же такой тест будет создан, то соответствующее состояние перестанет считаться душевным расстройством, и вместо этого будет классифицироваться как симптом биологического заболевания организма".

Доктор Сидни Уокер, психиатр, невролог: "[DSM ] привёл к ненужной наркотизации препаратами миллионов американских детей, которых стало возможным диагностировать и лечить, выписывая ядовитые и потенциально смертельно опасные медикаменты. … Не научный подход, используемый для создания DSM , ведёт к нерациональным и постоянно изменяющимся критериям диагностики: пациент может быть абсолютно нормален согласно одной версии DSM и душевно болен согласно стандартам следующей. (Например, "нарциссическое расстройство личности", используемое для описания самодовольных людей, которые думают лишь о себе и часто используют окружающих - было "диагнозом" из DSM вплоть до 1968 года. Диагноз исключили из нескольких версий DSM , действовавших с 1968 по 1980 год, а затем его восстановили. Так что эгоцентричный, самовлюблённый человек был "душевнобольным" до 1968 года, нормальным на протяжении следующих двенадцати лет, и вновь стал "душевнобольным" после 1980-го.)"

Доктор Гарольд Пинкус, заместитель председателя группы по разработке DSM-IV , признавал, что: "Не существует, и не существовало такого критерия, чтобы для психиатрического диагноза требовалось показать биологическую этиологию (причину)".

Пол Р. МакХью, профессор психиатрии в школе медицины университета Джона Гопкинса и главный психиатр больницы Джона Гопкинса в Балтиморе:
"... Не имея определяющих достоверность [заболевания] понятий, таких как шесть механизмов заболевания, установленных в медицине внутренних органов, американская психиатрия обратилась к "экспертным комитетам", которые должны определить, что такое душевное расстройство. Участие в таком комитете - вопрос личной репутации среди членов Американской психиатрической ассоциации. Это означает, что от избранных ожидается проявление не только требуемой компетентности в психиатрии, но и, - возможно, более решающего фактора, - определённых способностей к дипломатии и самовыдвижению.

Новый подход DSM , состоящий в обращении к экспертам и описательным критериям для установления психиатрических заболеваний, породил весьма продуктивную отрасль. Если Вы можете описать нечто, вы можете назвать это, а если вы можете назвать это, вы можете заявить, что это существует в качестве определённого "проявления", для которого постепенно сформируется определённое лечение. Предложения новых психиатрических расстройств умножались столь лихорадочно, что само DSM разрослось от 119 страниц в 1968 году до 886 в последней редакции. Новая, дополненная редакция, DSM-V , уже находится на стадии подготовки. На этих сотнях страниц определяются некоторые сомнительные категории, в том смысле, что они представляют собой скорее нормальные реакции чувствительных людей, нежели психиатрические "проявления"; другие представляют собой чистые измышления тех, кто их предложил".

Пол Генова, доктор медицины, автор многочисленных публикаций в журнале Psychiatric Times : "Диагностическая система, основанная на DSM, пережила свою применимость на два десятилетия. От неё следует отказаться, а не пересматривать её".

Психиатр Мэттью Дюмон: "[Интеллектуальная] бедность и высокомерие едва заметны в тексте, с которым составители играются, как щенки во дворе. Они пишут: "… Хотя это руководство предоставляет классификацию душевных расстройств,… ни одно определение не даёт адекватного указания точных границ для этого понятия..." [Американская психиатрическая ассоциация, 1987]…Далее они утверждают: "...Не существует идеи о том, что каждое душевное расстройство - это отдельное явление со строгими границами, отделяющими его от других душевных расстройств или отделяющими душевное расстройство от отсутствия душевных расстройств" [Американская психиатрическая ассоциация, 1987]."

Психолог Рени Гарфинкель, руководящий работник Американской психологической ассоциации, заявил в отношении рабочей группы по подготовке DSM-III-R : "Шокирует низкий уровень интеллектуальных усилий. Диагнозы устанавливались большинством голосов, на таком уровне, как если бы мы выбирали ресторан. Вам хочется в итальянский, мне? в китайский, что ж, пойдём в кафетерий. Затем результаты такого выбора заносятся в компьютер".

Дэвид Хили, психиатр, директор департамента психологической медицины Северного Уэльса и автор книги "Эпоха антидепрессантов ": "Неизбежно требуется борьба, или диалектический процесс, для того, чтобы определить смысл физических симптомов, а также то, где лежат границы между здоровьем и заболеванием".

Дж. Аллан Хобсон и Джонатан А. Леонард, авторы работы "Схождение с ума: психиатрия в кризисе, призыв к реформе ": "...Авторитетный статус DSM-IV , его подробные статьи склоняют читателя к мысли о том, что механистическая постановка диагнозов и агрессивное навязывание препаратов допустимы".

Психиатр Эл Паридес: DSM представляет собой "шедевр политического маневрирования". Ему принадлежит также следующее замечание: "Что они сделали, так это превратили в медицинские проблемы множество таких проблем, для которых не было обнаружено биологических причин".

Эллиот С. Валленстайн, биопсихолог, автор книги "Обвиняя мозг ": "DSM-IV - документ, который не вызывает восхищения. Оно носит чисто описательный характер и не содержит новых научных прозрений в отношении душевных расстройств, которые в нём перечислены".

Лоренс Диллер, доктор медицины, автор книги "На риталине ": "…Поиск биологического показателя был с самого начала обречён на поражение из-за противоречий и двусмысленностей диагностической структуры синдрома дефицита внимания и гиперактивности, которую предлагает DSM …я бы уподобил попытки обнаружить такой показатель… поискам чаши святого Грааля".

Профессора Эрб Катчинс и Стюарт Э. Кик, авторы книги "Превращая нас в сумасшедших ", делают в ней следующий вывод: - "Широкие круги общественности могут находить ошибочное утешение в психиатрическом руководстве по диагностике, которое поощряет иллюзорную веру, будто грубость, жестокость и боль в их жизни и в их обществе можно объяснить психиатрическими ярлыками и искоренить с помощью таблетки. Безусловно, мы все имеем чрезвычайно много проблем и мириады особых способов…, которыми мы пытаемся справиться с ними. Но могла ли жизнь сложиться по-иному? "Психиатрическая библия" чересчур часто делает из нас сумасшедших - тогда как мы только люди".

Несмотря на то, что психиатры долгие годы пытались сделать так, чтобы их диагнозы выглядели, воспринимались и звучали по научному внушительно, эти диагнозы принимают за то, что они есть - опасные подделки. Это нечто значительно большее, чем просто "инструменты маркетинга" или безвредные "коды по выставлению счёта" за лечение, - в руках психиатров руководства по диагностике могут в буквальном смысле определять судьбу абсолютно любого индивида.

Глава 3
КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ (DSM-III-R)
Классификация - это процесс, с помощью которого сложные феномены ранжируются в категории соответственно принятым критериям. В психиатрии классификация душевных расстройств включает ряд категорий, состоящих из определенных психических нарушений, которые объединяются в различные классы на основе общих характеристик.

Достоверность классификации психических расстройств или определенной диагностической категории определяется тем пределом, в котором разные специалисты во многих случаях ставят один и тот же диагноз. Надежность (валидность) определяет, в каких пределах всю классификацию психических нарушений и каждую из ее отдельных диагностических категорий можно объяснить, контролировать и передавать другим. Прогностическая валидность определяет, в какой мере знание о том, каким заболеванием страдает данное лицо, помогает прогнозировать его будущее--последующее течение болезни, осложнения, влияние лечения. Исторически сложилось, что именно на основании прогностической валидности Эмиль Крепелин отличал раннее слабоумие, или dementia praecox (которое характеризуется злокачественным течением), от маниакально-депрессивного психоза, который имеет хороший прогноз.

DSM-III и DSM-III-R
Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров (DSM-III), опубликованное в 1980 г., заменило предыдущее издание, став официальной системой классификации в американской психиатрии. В 1987 г. было опубликовано пересмотренное издание DSM-III, получившее название DSM-III-R, в котором были учтены реальные факты, полученные с помощью различных методов исследования. DSM-III-R представляет собой также попытку разъяснить некоторые неясности, ответить на нерешенные вопросы, имевшие место в DSM-III. Эти изменения, отраженные в DSM-III-R, будут обсуждаться в настоящей главе . После завершения этой работы должно появиться совсем новое издание (DSM-IV), но это будет не раньше чем в конце XX в.

В DSM-III-R в первый раз Американская Ассоциация Психиатров включала предупреждение о необходимости правильного использования и трактовки диагностических категорий в этой новой нозологии: предложены определенные диагностические критерии для каждого из психических нарушений, которые помогают при постановке диагноза, так как показано, что применение таких критериев способствует достижению соглашения между клиницистами и исследователями. Чтобы пользоваться этими критериями, надо иметь специальную клиническую подготовку, обеспечивающую знание теоретических основ и умение квалифицированно применять их на практике.

Эти диагностические критерии отражают общепринятое мнение относительно современного уровня развития и достижений в нашей отрасли науки , но не охватывают всех случаев, которые подлежат лечению или исследованию. Цель DSM-III-R -дать отчетливое описание диагностических категорий для того,

чтобы клиницисты и исследователи могли поставить диагноз, обсудить, исследовать и назначить лечение различных психических заболеваний. Следует разъяснить, что включение в эту классификацию для клинических и научных целей таких диагностических категорий, как «патологический игрок» или «педофилия», совсем не значит, что эти категории приобретают законный юридический статус или другие критерии немедицинского характера: имеется специальный закон относительно психических заболеваний, психических нарушений или неправоспособности, связанной с психическим заболеванием. Клинические и научные исследования, необходимые для категоризации этих состояний, не всегда полностью сопоставимы с юридической стороной дела по таким вопросам, как индивидуальная ответственность, неспособность к принятию решений и правомочность.
ICD-9 (МКБ-9)
Девятый пересмотр Международной классификации болезней (ICD-9 МКБ-9), изданный Всемирной организацией здравоохранения, является официальной системой классификации, используемой в Европе и Великобритании. Все категории, имеющиеся в DSM-III-R, можно найти в МКВ-9, но не все категории МК.Б-9 входят в DSM-III-R . Клиническая модификация МКБ-9, названная МКБ-9 (ICD-9СМ), была опубликована в 1979 г. Она представляет собой попытку сделать эти две системы классификации как можно более сопоставимыми. Однако многие термины МКБ-9 КМ не вошли в классификацию DSM-III-R. В настоящее время ведется работа по подготовке классификации МКБ-10.
ОСНОВНЫЕ ОСОБЕННОСТИ DSM-III-R
Описательный подход . Подход, применяемый в DSM-III-R, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Таким образом, DSM-III-R - это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей.

Диагностические критерии . Для каждого специфического психического нарушения существуют специфические критерии диагностики. Эти критерии включают описание существенных характеристик, наличие которых необходимо для постановки диагноза. Доказано, что такие критерии повышают надежность процесса, в результате которого разными клиницистами ставится один и тот же диагноз.

Система описания. В DSM-III-R подробно описываются все нарушения, отмечены их существенные характеристики и сопутствующие особенности, а также приведены краткие данные о возрасте начала заболевания, динамике, обострениях, осложнениях и предрасположенности, распространенности, сексуальной сфере, наследственности и дифференциальном диагнозе. DSM-III-R не претендует на то, чтобы она считалась руководством. В ней не содержится теорий, касающихся этиологии, течения или терапии; отсутствует также обсуждение противоречивых мом"ентов, существующих при постановке каждого определенного диагноза.

Многоосевая оценка . DSM-III-R -многоосевая система, позволяющая оценить состояние больного по нескольким переменным; она содержит пять осей.

Ось I. Клинические синдромы и состояния, не связанные с психическим заболеванием.

Ось II . Отклонения в развитии личности включают умственную ретардацию, специфические нарушения развития, особенно те, которые ведут к деформации личности, и личностные нарушения.

Оси I и II содержат комплексную классификацию психических нарушений, которая включает 19 основных классификаций и более 200 специфических нарушений.

Ниже приведены классы или группы состояний, включенных в оси I и II DSM-III-R .

Нарушения, которые обычно впервые проявляются в детском или подростковом возрасте (относится к категории нарушений развития по DSM-III-R.
Органические психосиндромы и нарушения.
Неврологические нарушения органического характера, вызванные приемом психотропных средств.
Другие нарушения, вызванные приемом психотропных средств.
Шизофрения.
Бредово-параноидные расстройства.
Психотические расстройства, ранее не включавшиеся в классификацию.
Нарушения настроения, которые прежде в DSM-III-R назывались аффективными расстройствами.
Расстройства, выражающиеся в повышенной тревожности (или невроз).
Соматоформные нарушения.
Диссоциативные нарушения (например, истерический невроз, диссоциативная форма).
Сексуальные нарушения.
Расстройства сна.
Нарушения, возникшие искусственно.
Нарушения контроля над своими побуждениями, ранее не.включавшиеся в классификацию.
Нарушение регуляции.
Психологические факторы, влияющие на физическое состояние.
Расстройства личности.
Состояния, которые нельзя связать с психическим заболеванием, на которые следует обратить внимание и лечить.

Соответственно DSM-III-R, во многих случаях должны наблюдаться нарушения сразу по обеим осям. Например, у взрослого больного может наблюдаться депрессия в виде ее основного проявления или синдрома, отмечаемого по оси I, и нарушение личности в форме компульсивности оси II, или же у ребенка могут быть нарушения поведения по оси I и расстройства речи по оси II.

Ось III . Ось III содержит перечень физических нарушений или состояний, которые могут наблюдаться у больного с психическими расстройствами.

В основе нарушения психического состояния могут лежать истинно физические причины; примером могут служить случаи, когда болезнь почек вызывает делирий; могут также встречаться случаи, когда в основе нарушения физического состояния лежат психические расстройства (например, у больного алкоголизмом может развиться вторичный алкогольный гастрит), и, наконец, иногда соматическое заболевание называется самостоятельно, независимо от психических нарушений.

Ось III содержит коды, заимствованные из Международной классификации болезней, травм и причин смерти, МКБ-9.

Ось IV . Ось IV содержит шкалу из 6 пунктов для кодирования психосоциальных факторов, вызывающих стресс и способствующих развитию обострений наблюдающегося заболевания. Ниже приводятся примеры, иллюстрирующие ось IV как для взрослых, так и для детей и подростков. Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов для взрослых:

Код 1 . Стрессорный фактор определяется как отсутствующий; никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевание, отсутствуют также устойчивые длительные стрессовые обстоятельства, которые могли бы вызвать заболевание.

Код 2. Стрессорный фактор характеризуется как слабый; примером острых стрессов служит разрыв с возлюбленным (возлюбленной), начало или окончание учебы в школе, случай, когда ребенок расстается с домашними; длительные стрессовые обстоятельства-конфликты в семье, неудовлетворенность работой, проживание в районе высокой преступности.

Код 3 . Стрессорный фактор характеризуется как умеренный, примерами острых стрессорных факторов могут быть брак, разлука с супругом, потеря работы, уход на пенсию, аборт, примерами устойчивых стрессогенных воздействий - несогласие в браке, серьезные финансовые затруднения, плохие отношения с начальником, случай, когда один из родителей исполняет все родительские обязанности (родитель-одиночка).

Код 4 . Стрессорный фактор рассматривается как тяжелый (примером острых факторов служит развод или рождение ребенка) или хронический (когда субъект не может найти работу; бедность).

Код 5: Чрезмерно тяжелый стрессорный фактор; острый-смерть одного из супругов, когда ставится диагноз серьезного соматического заболевания; когда субъект становится жертвой насилия; хронический-наличие серьезного хронического заболевания у субъекта или его ребенка, наличие физической или сексуальной неполноценности.

Код 6 : Катастрофический острый стресс: смерть ребенка, самоубийство супруга, разорение в результате стихийного бедствия; хронический-взятие в плен в качестве заложника, пребывание в концентрационном лагере.

Код 0 : Отсутствие нужной информации или отсутствие каких-либо перемен в состоянии .

Ниже приводится шкала тяжести психосоциальных стрессов по оси ** для детей и подростков:

Код 1: Отсутствие стресса: никакие события не могут рассматриваться как острый стресс, способный вызвать заболевания ;

Код 2 : Слабый стресс: острый-разрыв с возлюбленным (возлюбленной), переход в другую школу; хронический-жизнь в условиях перенаселения, конфликты в семье.

Код 3 : Умеренный стресс: острый-исключение из школы, рождение братьев и сестер; хронический-хроническое заболевание с утратой трудоспособности у родителей; постоянный конфликт с родителями.

Код 4: Тяжелый стресс: острый-развод родителей, нежелаемая беременность, арест; хронический-жестокие родители или их отказ от ребенка; помещение ребенка на воспитание в разные учреждения.

Код 5 : Чрезмерно тяжелый стресс: острый-сексуальная или физическая неполноценность; смерть родителя; хронический-устойчивые сексуальные или физические нарушения.

Код 6 : Катастрофический стресс: острый-смерть обоих родителей; хронический-хроническое угрожающее жизни заболевание.

Код 0 : Отсутствие необходимой информации или каких-либо перемен в состоянии.

Определение тяжести стресса по шкале должно базироваться на той оценке, которую клиницист дает типичному представителю данного социального и культурного слоя общества, с учетом последствий, который этот стресс может вызвать у этого представителя. При подобной оценке принимаются во внимание изменения, которые могут наступить в жизни лица, перенесшего стресс, степень, до которой стрессорное событие влияет на данное лицо и находится под его контролем, и количество стрессов, в некоторых случаях можно отметить некоторые особые, специфические психосоциальные стрессы. Эта информация может оказаться важной при выработке плана лечения, который должен быть направлен на ликвидацию психосоциальных стрессов или на попытки помочь больному справиться с ними. Ниже приводятся типы психосоциальных стрессов, которые могут быть этиологическими факторами, обусловливающими заболевание. Для того чтобы определить эти факторы, надо изучить следующие обстоятельства жизни больного: супружеские (как брачные, так и внебрачные связи) отношения, например помолвку, брак, конфликт, развод, смерть одного из супругов: родительские отношения, например, является ли больной родителем, конфликты с ребенком, болезни ребенка.

Другие, межличностные отношения: переживания, связанные с отношениями с друзьями , соседями, коллегами, другими членами семьи (кроме супругов), например болезнь лучшего друга, конфликтные взаимоотношения с начальством. Профессиональные отношения включают работу, школу, домашний труд, например безработица, уход на пенсию, неприятности в школе. Условия жизни, например смена квартиры, угроза, опасности, иммиграция. Материальные затруднения, например недостаточный уровень материального благосостояния, изменения финансового статуса. Юридический статус, например арест, заключение в тюрьму, тяжба, суд. Особенности развития: фазы жизненного цикла, например пубертатный, переход к взрослому состоянию. Менопауза, «приближение к 50 годам». Физические заболевания или травмы, например болезни, несчастные случаи, операции, аборты. (Отметить: физические нарушения, обозначенные по оси III, когдa они связаны с развитием или течением нарушения, обозначаемого по осям I или III.) Нарушение физического состояния может быть психосоциальным, стрессорным фактором, если оно является значимым для субъекта; в таком случае оно должно обозначаться по обеим осям-оси III и оси IV.

Другие психосоциальные стрессовые факторы, например стихийные бедствия или причиненные людьми страдания, нежелаемая беременность, внебрачный ребенок, изнасилования. Семейные факторы (для детей и подростков): кроме вышеприведенных, для детей и подростков могут иметь значение следующие стрессовые факторы: холод, враждебность, вмешательство, оскорбления, конфликты или непримиримые противоречия между родителями или по отношению к ребенку, физическое или психическое заболевание у кого-либо из членов семьи, отсутствие родительской ласки или грубое обращение с ребенком, недостаточное внимание со стороны родителей; недостаточная, избыточная или запутанная социальная или когнитивная информация, ненормальные отношения в семье, например смена лиц, опекающих больного, приготовления к частым визитам, воспитание больного в семье приемных родителей , воспитание в специальных учреждениях, потеря наиболее значимых для больного членов семьи.

Ось V является глобальной шкалой оценки, по которой клиницист определяет наивысший уровень успешности деятельности больного за прошедший год. Степень успешности деятельности больного определяется по совокупности трёх основных областей: социальное положение, профессиональная пригодность и психологическая адекватность. Шкала, основанная на континууме психического здоровья и психических болезней, изменена: в DSM-III она содержала 7 пунктов, а в DSM-III-R -90, причем цифра 90 является наивысшей оценкой успешности по всем трем областям.

Ниже приводятся данные относительно шкалы V, которая называется: «Глобальная оценка по шкале успешности».

Эта шкала, как уже отмечалось, оценивает психологическую, социальную, и профессиональную деятельность по гипотетическому континууму психическое здоровье-болезнь. В нее не следует включать нарушения, вызванные физическими ограничениями или ограничениями, связанными с обстоятельствами жизни.

При использовании шкалы надо указывать соответствующий код, например 45,68,72.

Коды 90-81 характеризуют отсутствие каких-либо симптомов, имеющих минимальную выраженность (например, легкая тревога перед экзаменом), успехи во всех областях, заинтересованность и вовлеченность в широкий круг деятельности, социально полноценная жизнь, чувство удовлетворения жизнью, отсутствие каких-либо огорчений, кроме обычных житейских (например, редкие ссоры с членами семьи).

Коды 80-71 характеризуют такое состояние, когда если какие-то симптомы имеют место, то они кратковременны и являются реакцией на какой-либо психосоциальный стресс (заключающийся, например, в том, что после семейной ссоры трудно сосредоточить на чем-то свое внимание), незначительное ухудшение в социальной и профессиональной деятельности или в школе (например, кратковременное снижение успеваемости).

Коды 70-61 относятся к легким нарушениям (например, депрессивное настроение или легкая бессонница), которые вызывают некоторые трудности в социальной,
профессиональной деятельности или в школе (например, случайные прогулы или кража в доме), но в целом деятельность успешна, межличностные отношения сохранены.

Коды 60-51 обозначают умеренные нарушения (например, уплощение аффекта, обстоятельная речь или случайные приступы паники) или умеренные трудности в социальной, профессиональной деятельности или школьном обучении (например, мало друзей, конфликты с сотрудниками).

Коды 50-41 обозначают выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, выраженные ритуалы, связанные с навязчивостью, частые кражи в магазине или любые серьезные нарушения в социальной и профессиональной деятельности или в школьной жизни , например, отсутствие друзей, неспособность удерживаться на работе).

Коды 40-31 относятся к нарушениям оценки действительности и межличностных отношений (например, речь временами бывает нелогичной, непонятной или не по существу) или же к нарушениям в нескольких областях, таких как работа в школе, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный больной избегает друзей, не заботится о семье и не может работать; ребенок часто бьет младших детей, не слушается родителей, не успевает в школе).

Коды 30-21 обозначают неправильное поведение, обусловленное бредом или галлюцинациями, зрительные нарушения в межличностном общении или в суждениях (например, бессмысленные неадекватные поступки, суицидальные намерения) или неспособность к какой бы то ни было деятельности (например, больной весь день проводит в постели, не работает ни на работе, ни дома, не имеет друзей).

Коды 20-11 обозначают состояние, представляющее опасность для самого себя или окружающих (например, суицидальные попытки без отчетливого желания умереть), частые попытки устроить драку, маниакальное возбуждение или случаи несоблюдения личной гигиены (например, мажется своими испражнениями) или грубые нарушения общения (например, совершенно непонятная речь или полное молчание больного).

Коды 10-1 относятся к больным, состояние которых характеризуется угрожающей опасностью для себя или других (например, постоянные драки, избиение близких или абсолютная неспособность соблюдать элементарные правила личной гигиены или серьезные суицидальные действия с отчетливым желанием умереть).

Лица, которые до болезни отличались высоким уровнем деятельности, обычно имеют лучший прогноз, чем лица, у которых уровень деятельности был низким. Шкалирование разработано как для текущего момента (ко времени, когда производится оценка состояния), так и для уровня деятельности, обнаруживаемой больным в течение последних нескольких месяцев перед настоящим заболеванием,

Резюме . Каждая ось используется для доказательства наличия или отсутствия каких-либо признаков. Врачу предоставляется возможность получить обширную информацию о больном, сканируя многоосевое дерево, в том числе информацию , подтверждающую или опровергающую наличие специфических для психического заболевания синдромов (ось I); узнать о наличии или отсутствии сопутствующих преморбидных расстройств личности (ось II), о наличии физического заболевания, которое может оказывать влияние на течение и прогноз психического заболевания (ось III), событиях в жизни больного, которые могут оказаться важными для понимания факторов или расстройств, способствующих заболеванию (ось IV), и, наконец, дать общую оценку наивысшего уровня деятельности, характерной для больного до начала заболевания, что может обеспечить точку отсчета, от которой будет определяться тяжесть заболевания и прогноз (ось V). Ниже приводится пример многоосевой диагностической схемы.

Ось I - Бредовые (параноидные) расстройства.

Ось II-Параноидная личность.

Ось III-Гипертензия.

Ось IV-Экстремальный стрессовый фактор (смерть супруги).

Ось V. Значительные нарушения трудовой деятельности (больной избегает близких отношений, подозрителен к сотрудникам, часто не выходит на работу из-за сильных головных болей).

Тяжесть нарушения. В зависимости от клинической картины, наличия или отсутствия признаков и симптомов и их интенсивности степень тяжести расстройства определяется как умеренная или значительная, частичная ремиссия и полная ремиссия. DSM-III-R рекомендует использовать следующие градации степени тяжести.

Легкая . Мало симптомов, если они вообще существуют, относящихся к тому набору симптомов, который необходим для постановки диагноза, и результатом их являются лишь очень небольшие нарушения трудовой деятельности или обычной социальной активности или отношения с окружающими.

Умеренная. Симптом нарушения уровня деятельности между «легкими» и «тяжелыми».

Значительная . Симптомы, необходимые для данного диагноза, имеются в избытке и значительно нарушают трудовую деятельность и социальную активность, а также отношения с другими людьми.

Частичная ремиссия или «резидуальное состояние». Имеются все критерии, характерные для данного расстройства, но к настоящему моменту наблюдаются только некоторые из симптомов и признаков. Определение «частичная ремиссия» применяется к тем случаям, когда ожидается полное выздоровление больного (или полная ремиссия) в течение нескольких последующих лет, как, например, в случае депрессивного эпизода в виде основного, депрессивного нарушения, определение «резидуальное состояние» должно использоваться, когда полной ремиссии или выздоровления не ожидается в течение следующих нескольких лет, как, например, в случае, когда имеют место расстройства в виде аутизма или гиперактивности с дефицитом внимания. («Резидуальное состояние» нельзя использовать при шизофрении, так как по традиции для шизофрении считают характерным специфическое резидуальное состояние.) В некоторых случаях трудно отличить «частичную» ремиссию от «резидуального состояния».

«Полная ремиссия»; к моменту обследования не осталось никаких симптомов или признаков нарушения. Для того чтобы отличить «полную ремиссию» от выздоровления (отсутствие текущего психического расстройства), необходимо рассмотреть время, в течение которого отсутствуют нарушения, и общую продолжительность нарушений и решить вопрос о целесообразности проводимого курса или назначения профилактической терапии.

Параноидное

Шизоидное

Шизотипическое

Кластер В (театральные, эмоциональные или колеблющиеся расстройства):

Антисоциальное

Пограничное

Истерическое

Нарциссическое

Кластер С (тревожные и панические расстройства):

Избегающее

Зависимое

Обессивно-компульсивное

Расстройства личности

Данная секция начинается с общего определения расстройства личности, которое применимо к каждому из 10 специфичных расстройств. Все личностные расстройства кодируются по оси II.

Общие диагностические критерии для расстройства личности.

А. Долговременный паттерн внутренних переживаний и поведения явно отклоняющийся от ожиданий культуры. Этот паттерн проявляется в двух (или более) областях из следующих:

1 – когнитивная сфера (т.е. способы восприятия или понимания себя, других людей и происходящих событий),

2 – аффективная сфера (т.е. диапазон, интенсивность, лабильность приемлемость эмоциональных реакций),

3 – межличностное функционирование,

4 – контроль побуждений.

В. Этот долговременный паттерн является негибким и всеобъемлющим в обширном диапазоне ситуаций личностного и социального функционирования.

С. Этот паттерн приводит к явным клиническим нарушениям или к ухудшению в социальной, профессиональной или другой важной области функционирования.

D. Этот паттерн является стабильным и долговременным, и его установление может быть прослежено, по крайней мере до подросткового или юношеского возраста.

Е. Этот паттерн не является проявлением или следствием другого психического заболевания.

F. Этот паттерн не является прямым психологическим результатом употребления веществ (например, наркотиков или лекарств) или общего состояния здоровья (например, травмы головы).

Кластер а.

301.0 Параноидальное расстройство личности

А. Глубокое недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных, начавшееся в юности и присутствующее в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя (или более) из нижеследующих факторов:

1- подозрение без достаточных на то оснований в том, что другие эксплуатируют, вредят или обманывают его/ее

2- озабоченность неоправданными сомнениями относительно верности или надежности друзей или партнеров

3- нежелание раскрываться другим из-за неоправданных опасений, что полученная информация злонамеренно использована против него/нее

4- поиск скрытых значений или угрожающих знаков безобидных замечаниях или событиях

5- постоянное недоброжелательство, т.е. отказ прощать оскорбления, обиды, насмешки

6- ощущение нападок на свой характер или репутацию, которые не видны другим, с немедленной реакцией гнева или контратакой

7- повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера.

В. Не происходит исключительно в связи с шизофренией, расстройствами настроения с психотическими чертами, другими психотическими расстройствами, и не является прямым физиологическим результатом состояния здоровья.

Замечание: Если данные факторы имеют место перед началом шизофрении”, добавьте “преморбидно”, например – “параноидное расстройство личности (преморбидно)”.