Анатомия коленного сустава. Методы обследования коленного сустава. Колено — идеальный рычажно-шарнирный механизм Строение бедренной кости и коленной чашечки

Сметанин Сергей Михайлович

врач травматолог - ортопед, доктор медицинских наук

Москва, ул. Большая Пироговская д.6., корп. 1, метро Спортивная. Запись строго по телефону!!!

Пишите нам в WhatsApp и Viber

Образование и профессиональная деятельность

Образование:

В 2007 году окончил с отличием Северный Государственный Медицинский Университет в г. Архангельске.

С 2007 по 2009 г. проходил обучение в клинической ординатуре и заочной аспирантуре на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской Государственной Медицинской Академии на базе больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева.

В 2010 году защитил диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему "Лечебная иммобилизация открытых переломов бедренной кости" . Научный руководитель - д.м.н., профессор В.В. Ключевский.

Профессиональная деятельность:

С 2010 по 2011 год работал врачом травматологом-ортопедом в ФГУ "2 Центральный Военный Клинический Госпиталь им. П.В. Мандрыка".

С 2011 года работает в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова (Сеченовского Университета), являясь доцентом кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Ведет активную научную работу.

Стажировки:

15-16 апреля 2008 года АО курс "AO Symposium Pelvic Fractures" .

28-29 апреля 2011 года - 6-й образовательный курс "Проблемы лечения часто встречающихся переломов костей нижних конечностей" , Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

6 октября 2012 года - Атромост 2012 "Современные технологии в артроскопии, спортивной травматологии и ортопедии" .

2012 год - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Германия), Куропаткин Г.В. (Самара), г. Екатеринбург.

24-25 февраля 2013 года - обучающий курс «Принципы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава»

26-27 февраля 2013 года - обучающий курс «Основы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава» , ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.

18 февраля 2014 года - практикум по ортопедической хирургии «Эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов» , Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Germany.

28-29 ноября 2014 года - обучающий курс по эндопротезированию коленного сустава. Профессор Корнилов Н.Н. (РНИИТО им. Р.Р. Вредена, г. Санкт-Петербург), Куропаткин Г.В., Седова О.Н. (г. Самара), Каминский А.В. (г. Курган). Тема "Курс по балансу связок при первичном эндопротезировании коленного сустава" , Морфологический центр, г. Екатеринбург.

28 ноября 2015 года - Артромост 2015 "Современные технологии в артроскопии. спортивной травматологии, ортопедии и реабилитации" .

23-24 мая 2016 года - конгресс "Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии, обучение и подготовка врачей" .

19 мая 2017 года - II Конгресс «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

24-25 мая 2018 года - III Конгрессе «Медицина чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и ортопедии».

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения - 2017» (21 - 23 сентября 2017 года).

Ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Вреденовские чтения - 2018» (27-29 сентября 2018 года ).

2-3 ноября 2018 года в Москве ("Крокус Экспо", 3-й павильон, 4-й этаж, 20-й зал) конференция "ТРАВМА 2018: Мультидисциплинарный подход".

Ассоциативный член Межд ународного общества ортопедической хирургии и травматологии (SICOT - фр. Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatolo gie; англ. - International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology). Общество основано в 1929 году.

В 2015 году отмечен благодарностью ректора за личный вклад в развитие университета .

С 2015 по 2018 гг. являлся соискателем кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета Сеченовского Университета, где изучал проблему эндопротезирования коленного сустава. Тема диссертационной работы на соискание ученой степени доктора медицинских наук: "Биомеханическое обоснование эндопротезирования коленного сустава при структурно-функциональных нарушениях" (научный консультатнт, д.м.н., профессор Кавалерский Г.М. )

Защита диссертационной работы состоялась 17 сентября 2018 года в диссертационном совете Д.208.040.11 (ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2). Официальные оппоненты: д.м.н., профессора Королев А.В. , Брижань Л.К. , Лазишвили Г.Д .

Является врачом высшей квалификационной категории.

Научные и практические интересы: эндопротезирование крупных суставов , артроскопия крупных суставов, консервативное и оперативное лечение травм опорно-двигательного аппарата.

Строение колена человека

Коленный сустав является одним из наиболее сложных суставов человека. Он состоит из сочленения бедренной, большеберцовой костей и надколенника (чашечки).

Дистальный (нижний, наиболее удаленный от тела) конец бедренной кости представлен медиальным (внутренним) и латеральным (наружным) мыщелками.

Вид коленного сустава спереди (надколенник или коленная чашечка отведена вверх и кнутри).

Проксимальная (верхняя, наиболее ближняя к телу) часть большеберцовой кости также состоит из наружнего и внутреннего мыщелков, между ними - межмыщелкового возвышения, являющегося местом прикрепления крестообразных связок.

Вид коленного сустава сбоку (в сагитальной плоскости через центр сустава).

Мыщелки бедренной и большеберцовой костей разные по форме и не соответствуют друг другу. Для увеличения их конгруэнтности (соответствия) на мыщелках большеберцовой кости располагаются мениски (наружный и внутренний, которые в центральной части фиксированы к межмыщелковому возвышению, а поперечной связкой - друг к другу спереди. С боковых сторон мениски плотно фиксированы к капсуле сустава.

Вид на большеберцовую кость сверху (видны мениски, боковые связки, места прикрепления крестообразных связок).

При движениях в коленном суставе мениски смещаются в передней-заднем направлении, причем наружным мениск менее фиксирован и имеет большую амплитуду смещения, а внутренний - фиксирован больше наружного. Поэтому, при резком движении в коленном суставе наружный мениск благодаря своей подвижности повреждается реже, чем более фиксированный внутренний.

Связки коленного сустава

Основными структурами, стабилизирующими коленный сустав, являются: наружная и внутренняя коллатеральные связки, передняя и задняя крестообразные связки.

Связки коленного сустава.

Каждая из связок имеет разнонаправленный ход волокон и выполняет сложную функцию при разных углах сгибания в коленном суставе, когда разные пучки одной и той же связки укрепляют коленный сустав. Кроме указанных связок в стабилизации коленного сустава принимает участие капсула сустава, илиотибиальный тракт, мыщцы области коленного сустава посредством своих сухожилий. Это - подколенная мышца, четырехглавая, двуглавая мышцы бедра, полуперепончатая, полусухожильная мышцы, трехглавая мышца голени.

Повреждения коленого сустава

Для диагностики патологии коленного сустава помимо клинического осмотра ноги, необходимы рентгенограммы коленного сустава в двух проекциях. При необходимости врач назначает магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию коленного сустава. Ниже представлена магнитно-резонансная томография коленнго сустава (МРТ).

Магнитно-резонансная томография коленного сустава.

Данное исследование позволяет более детально рассмотреть строение колена человека - хрящ бедренной и большеберцовой костей, мениски, крестообразные связки, мышцы и так далее. На рисунке под цифрой 1 представлена бедренная кость, 2 - сухожилие четырехглавой мышцы, 3 - надколенник (коленная чашечка), 4 - связка надколенника, которая от надколенника идет к бугристости большеберцовой кости, 5 - большеберцовая кость, 6 - задний рог мениска (треугольной формы), 7 - трехглавая мышца голени (икроножная головка), 8 - сосудисто-нервный пучок, 9, 10 - мышцы задней поверхности бедра.

Магнитно-резонансная томография - это точное исследование, при котором на пленку или диск записывается множество срезов, проходящих через коленный сустав с шагом 1-1,5 мм. На пленке распечатываются не все срезы, поэтому попросите у врача функциональной диагностики записать исследование на диск.

Какие движения возможны в коленном сустав?

В коленном суставе возможно сгибание и разгибание, а при согнутом под углом 90 градусов коленном суставе - возможно также вращение голени и стопы внутрь и наружу (благодаря в основном подвижным менискам). При полностью разогнутом коленном суставе (нога прямая) коленный сустав является максимально фиксированным.

Таким образом, коленный сустав достаточно сложно устроен, и при травме коленного сустава необходим осмотр нижней конечности врачом травматологом-ортопедом для выявления клинических признаков повреждения внутрисуставных структур, в последующем для уточнения диагноза могут помочь рентгенограммы коленного сустава, магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Коленный сустав является одним их самых больших и достаточно сложных у человека. Основные действия, которые выполняет коленный сустав - сгибание и разгибание нижних конечностей. Роль коленного сустава нельзя недооценивать, так как полноценная ходьба и привычная жизнедеятельность без его участия невозможна.

Коленный сустав представляет собой три основные кости. Строение его представлено так:

вверху располагается бедренная кость;
внизу – большеберцовая;
спереди – коленная чашечка.

Большеберцовая и бедренная кости имеют особые расширения, которые именуются мыщелками. Различают внутренние и наружные мыщелки. Наружный мыщелок имеет название латеральный (от латинского lateralis), внутренний называется медиальный (на латинском medialis). Сам коленный сустав имеет особое покрытие – капсулу, которая выполняет у него защитную функцию. Важную роль в деятельности сустава также играет синовиальная жидкость, которая покрывает хрящ и кости и обеспечивает мягкость движения. Все костно-хрящевые структуры коленного сустава человека должны быть гладкими, только в этом случае нога будет сгибаться и работать правильно. Также стоит отметить, что коленный сустав укреплен связками, которые не должны быть повреждены. На фото представлены особенности анатомии сустава колена.

Мышцы, обеспечивающие движение этого сустава, образуют три группы: медиальную, переднюю и заднюю. Медиальные мышцы - это тонкая и большая проводящая. Тонкая начинается от лобковой кости, спускается вниз и крепится на большеберцовой кости. Большая мышца начинается от седалищного бугра и крепится к надмыщелку бедренной кости. Задняя группа - двуглавая, полусухожильная и полуперепончатая. Переднюю группу образуют мышцы-сгибатели бедра.

Анатомия колена человека объединяет не только мышцы, кости и сухожилия, а еще и синовиальные сумки. Они обеспечивают скольжение мышц и сухожилий. Анатомия сустава колена сложна. Кости здесь образуют сложный узел в опорно-двигательной системе.

Почему появляются болезненные ощущения в суставах?

Боль в коленных суставах человека может быть воспалительной, дистрофической и травматической. Стоит отметить тот факт, что разновидности болей могут сочетаться между собой. При этом очень сложно определить и подтвердить точный диагноз, так как симптомы сложно переплетаются между собой. В этом случае человеку предстоит пройти полное и тщательное обследование, так как именно после постановки правильного диагноза может быть назначено объективное и максимально верное лечение.

Чаще всего при коленных болях диагностируют два диагноза – артрит и артроз. Первое заболевание – это воспалительный процесс различного характера в тканях и хрящах. Артроз – это дистрофия внутрисуставных структур и тканей, часто при нем болят и мышцы.

Редкие патологии

Из редких диагностируемых заболеваний можно выделить следующие:

Менископатия – сложное поражение коленных менисков, при котором образуются кисты, воспаляются мышцы.
Наличие внутрисуставных инородных тел.
Болезнь Гоффа - при этом заболевании поражается жировая клетчатка, наблюдается сильный воспалительный процесс, мышцы вокруг чашечки также могут воспалиться.
Дисплазия мыщелков - чаще всего приводит к неподвижности надколенника и дряблости расположенной рядом мышцы.
Бурсит - воспаляется околосуставная капсула, правда при этом не наблюдается поражения внутрисуставных структур.
Синдром Кенига - остеохондрит.

Все подобные поражения по своим симптомам имеют много общего. Лечение их может быть в некоторых случаях схожим.

Симптомы заболеваний сустава колена

Все болезни коленного сустава характеризуются сильными и продолжительными болями при ходьбе, иногда можно заметить припухлость и деформацию в области поражения, мышцы становятся дряблыми и болят. Боли возникают при опоре или в положении стоя. Такие боли имеют продолжительный характер, могут не проходить достаточно большое количество времени.

Если говорить о воспалительных заболеваниях человека, то они могут характеризоваться отеками, высокой температурой. Подобные заболевания начинаются чаще всего внезапно, диагностировать их можно по общему анализу крови. Дистрофические болезни имеют наследственные и врожденные предпосылки. Такие заболевания никогда не развиваются внезапно, формирование их всегда идет постепенно. Такие заболевания протекают хронически, со временем боли увеличиваются, симптомы нарастают. Именно к таким болезням стоит относиться с особой осторожностью, ведь если их не лечить вовремя, то существует риск вовсе остаться после инвалидом.

Посттравматические заболевания человека могут быть как дистрофическими, так и хроническими. Однако они имеют одну особенность - причиной возникновения всегда служит перенесенная травма колена или мышцы.

Если есть продолжительные и сильные боли в коленном суставе ни в коем случае не стоит ждать. Следует немедленно отправляться к специалистам. Как и любое заболевание, болезни коленного сустава не стоит запускать. Изначально верный диагноз - первый шаг к быстрому и успешному выздоровлению. Лечение таких заболеваний как артрит и артроз необходимо проходить комплексно. Врач назначает физиотерапию, медикаментозное лечение, мази и крема.

Лечение тендинита и бурсита

Эти заболевания являются менее распространенными, чем артрит и артроз, но по сравнению с другими патологиями встречаются довольно часто. В лечении используется медикаментозная терапия, иногда выполняется прокол суставной капсулы и удаляется лишняя жидкость из сустава, вводятся необходимые антибиотики. Для лечения могут использоваться и народные средства, но если боли сильные, ни в коем случае не стоит откладывать визит к специалисту.

Лечение хондропатии, тендопатии

Это заболевания дистрофического характера. Успех лечения будет зависеть, прежде всего, от своевременного и правильно поставленного диагноза. Чаще всего здесь не применяют медикаментозное лечение, так как оно абсолютно не имеет смысла. Для лечения этих болезней, скорее всего, пациенту будет назначена операция, после проведения которой состояние здоровья будет постепенно улучшаться.

Народные средства

При невозможности посещения врача, можно воспользоваться испытанными народными средствами избавления от болей в коленных суставах. Для этого можно применять подручные средства. Хорошо помогает лопух и капуста. Они уменьшают боль и снимают воспаление. Можно использовать сок каланхое. Для этого способа будет нужно срезать несколько листьев и поместить их в холодное место на несколько дней. После чего необходимо из сока растения делать компрессы. Лучше всего делать эту процедуру часто, не менее 6-7 раз в сутки.

Важно помнить, что для устранения заболевания необходимо избавиться от его истоков и причин, а не только от симптомов. Народные средства помогут уменьшить воспалительный процесс, снять на время болевые ощущения, но они не излечат от самого заболевания. Именно поэтому важно при малейшей возможности обращаться в клинику к специалистам.

Профилактика заболеваний

Любую болезнь гораздо проще предотвратить, чем лечить. Если болезнь ненаследственная и неврожденная, то любой человек в силах предотвратить ее. Заболевания коленных суставов можно предупредить, выполняя комплекс специальных упражнений. Такой комплекс должен разрабатываться сугубо индивидуально, так как любой организм имеет свои особенности. Для разработки комплекса упражнений лучше всего обратить к опытному физиотерапевту, который не только составит индивидуальную программу, но и поможет разработать коленный сустав. Именно у него можно узнать об особенностях профилактики и провести грамотное лечение физиотерапевтическими методами.

Коленный сустав является самым крупным и наиболее часто повреждаемым в опорно-двигательной системе человека вследствие своего строения, высоких функциональных требований, предъявляемых к нему, и уязвимости к действию внешних сил. Ключом к диагностике и лечению повреждений и заболеваний коленного сустава служит знание нормальной анатомии.

Условно в коленном суставе можно выделить костные структуры, внесуставные и внутрисуставные мягкотканные образования.

В образовании коленного сустава принимают участие три костных образования:

мыщелки бедренной кости;

мыщелки большеберцовой кости;

надколенник, который наряду с предыдущим образованием формирует бедренно-большеберцовое и бедренно-надколенниковое сочленения.

Мыщелки бедренной кости представляют собой два закругленных эксцентрично изогнутых возвышения. Спереди они в некоторой степени уплощены, что создает большую площадь для контакта и распределения нагрузок. Между мыщелками спереди находится бедренно- надколенниковая борозда для сочленения с суставной поверхностью надколенника. Кзади мыщелки разделяются межмыщелковой вырезкой.

Мыщелки большеберцовой кости образуют плоскую поверхность, так называемое плато большеберцовой кости, сочленяющееся с мыщелками бедренной кости. Посередине мыщелки большеберцовой кости разделены межмыщелковым возвышением, на котором находятся внутренние и наружные межмыщелковые бугорки, служащие местом прикрепления крестообразных связок и менисков. Задний край наружного мыщелка большеберцовой кости сглажен в зоне, где наружный мениск скользит кзади во время сгибания в коленном суставе.

Суставные поверхности бедренно-большеберцового сочленения неконгруентны и поэтому стабильность обеспечивается только мягкотканными образованиями.

Надколенник представляет собой сесамовидную кость трехгранной формы, широкую у проксимального полюса и сужающуюся к дистальному полюсу. Суставная поверхность надколенника разделена вертикальным гребнем на внутреннюю и наружную суставные фасетки, или поверхности. При разгибании в коленном суставе надколенник находится у верхнего края суставной поверхности бедренно-надколенниковой борозды, дистальная часть его наружной фасетки сочленяется с наружным мыщелком бедренной кости. Далее по мере сгибания зона максимального контакта смещается к середине надколенника, и затем при полном сгибании, проксимальные части обеих фасеток надколенника контактируют с бедренной костью, причем большее давление приходится на внутреннюю фасетку.

В коленном суставе условно выделяют передний, внутренний и наружный отделы. Внутренний и наружный отделы образованы суставными поверхностями внутренних и наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей соответственно, а передний отдел сформирован facies articularis надколенника и надколенниковой бороздой мыщелков бедренной кости.

Травматические воздействия зачастую нарушают нормальных соотношения костных структур, поэтому залогом восстановления функции коленного сустава является анатомическая репозиция фрагментов суставных поверхностей.

Сочленяющиеся мыщелки бедренных и большеберцовых костей неконгруэнтны, что позволяет добиться значительной свободы движений в суставе. При этом стабилизирующая роль принадлежит мягкотканным структурам, к которым относятся мениски, капсульно-связочный аппарат и мышечно-сухожильные комплексы.

Основными внутрисуставными мягкотканными структурами являются внутренний и наружный мениски, а также передняя и задняя крестообразные связки.

Внутренний и наружный мениски – полулунные образования, примерно треугольной формы на поперечном сечении, покрывающие от одной до двух третей соответствующей части плато большеберцовой кости. Нижняя их поверхность плоская, верхняя – вогнутая. Они сформированы плотно сплетенными коллагеновыми волокнами, большая часть которых ориентирована по окружности, но имеются также волокна, проходящие радиально и снизу вверх, гак называем перфорирующие. Подобное строение мениска обеспечивает высокую эластичность и способность противостоять компрессии. Значительная часть менисков аваскулярна, вследствие чего их репаративные возможности ограничены. У взрослого человека кровеносные сосуды имеются лишь в периферических частях, не более 1/4 ширины мениска. Мениски прочно прикрепляются к капсуле сустава на всем протяжении. Исключение составляет отверстие в задней трети наружного мениска, через которое внутрисуставно проходит сухожилие подколенной мышцы к месту своего прикрепления на наружном мыщелке бедренной кости.

Наружный мениск меньше в диаметре, чем внутренний, но шире и толще его. Вследствие прикрепления к обеим крестообразным связкам, к внутреннему мыщелку бедренной кости посредством передней мениско-бедренной связки или задней мениско-бедренной связки и к подколенной мышце он более подвижен и повреждается реже, чем узкий и тонкий внутренний мениск, не связанный с крестообразными связками и на всем протяжении прочно прикрепляющийся к капсуле посредством венечной связки. Передние рога менисков соединяются между собой поперечной связкой. При разгибании мениски смещаются кпереди, при сгибании кзади.

Циркулярные волокна реализуют свой эффект подобно металлическим обручам в заполненной деревянной бочке – напряжение в обручах удерживает доски. При компрессии менисков мыщелками бедренной и большеберцовой костей генерируются силы, выталкивающие мениски к периферии. Циркуляторное напряжение в менисках противодействует этим направленным наружу радиальным силам, и они по касательной равномерно передаются на суставной хрящ, покрывающий плато большеберцовой кости, через прочные передние и задние прикрепления менисков. При распространении радиального разрыва до капсулярной зоны эффект циркулярного напряжения пропадает, что приводит к резкому возрастанию давления на единицу площади и развитию дегенеративных изменений в хрящевой и костной ткани.

Таким образом, мениски выполняют следующие важные функции:

Во-первых, они компенсируют неконгруентность суставных поверхностей мыщелков большеберцовой и бедренной костей и участвуют в амортизации и равномерном распределении нагрузок на суставные поверхности сочленяющихся костей. После удаления внутреннего мениска площадь контакта уменьшается на 40%.

Во-вторых, они предотвращают ущемление капсулы и синовиальной оболочки во время движений в суставе.

В-третьих, мениски помогают распределению синовиальной жидкости по суставу, способствуя тем самым увлажнению и питанию хряща.

В-четвертых, они вносят вклад в стабилизацию сустава во всех плоскостях, особенно важно их влияние на обеспечение ротационной стабильности.

Другими важными структурами, располагающимися внутри сустава, являются передняя и задняя крестообразные связки, отделенные выделяют два пучка: передневнутренний, натягивающийся при сгибании, и задненаружный, несущий основную нагрузку при разгибании. Таким образом, при любом положении сустава ПКС сохраняет постоянное натяжение, контролируя взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. ПКС ограничивает смещение большеберцовой кости кпереди и ее ротацию ЗКС более прочная и короткая, чем передняя. Она начинается в передней части наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и, следуя кзади и кнаружи, прикрепляется на задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости, часть волокон вплетается в задние части капсулы сустава. В ней также условно выделяют два пучка: передненаружный и задневнутренний. Основная функция ЗКС – предупреждение смещения кзади, переразгибания голени и ротации.

Наиболее устойчивое положение коленного сустава – полное разгибание. Наименее устойчивое – сгибание в пределах 120-160°, при котором расслабленность заднебоковых капсулосвязочных структур сочетается с недостаточно эффективным действием динамических стабилизаторов. В этом критическом диапазоне устойчивость сустава обеспечивает, прежде всего, ПКС, что определяет ее повышенную уязвимость.

К наиболее важным внесуставным мягкотканным образованным относятся:

синовиальная оболочка;

фиброзная капсула;

коллатеральные связки;

мышечно-сухожильные комплексы, охватывающие коленный сустав, такие как четырехглавая мышца бедра, икроножная мышца, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полумембранозная, нежная, портняжная, подколенная мышцы и подвздошно-большеберцовый тракт.

Внесуставные мышечно-сухожильные образования, являющиеся динамическими стабилизаторами коленного сустава. На передней поверхности коленного сустава четыре головки четырехглавой мышцы бедра формируют общее трехслойное сухожилие, прикрепляющееся к надколеннику. Передний слой выполнен сухожилием прямой мышцы бедра, начинающейся от передней верхней подвздошной ости и прикрепляющейся к переднему краю верхнего полюса надколенника. Сухожилие промежуточной мышцы, начинающееся от межвертельной линии на передней поверхности бедренной кости, прикрепляется к заднему краю верхнего полюса надколенника, формируя глубокий слой. Средний слой образован сухожилиями vastus medialis и vastus lateralis. От нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости проходит связка надколенника. Основная функция четырехглавой мышцы – разгибание в коленном суставе.

Дистальные продолжения апоневроза vastus medialis и vastus lateralis формируют сухожильное растяжение, вплетающееся в капсулу сустава, retinaculum patellae mediale et laterale. C внутренней стороны оно прикрепляется вдоль медиального края надколенника и связки надколенника и дистально – к большеберцовой кости. Его функция – удержание надколенника в бедренно-надколенниковой борозде при движениях или, другими словами, предотвращение смещения надколенника кнаружи при сгибании коленного сустава. Ключевым образованием в этой зоне считается уплотненный тяж удерживателя – внутренняя надколенниково-бедренная связка.

С наружной стороны сухожильное растяжение прикрепляется к наружному краю надколенника и к подвздошно-бедренному тракту, помогая натягивать последний при разгибании в коленном суставе.

Дисбаланс между структурами медального и латерального удерживателя всегда имеет место при подвывихах и вывихах надколенника.

Икроножная мышца тесно спаяна с задней поверхностью капсулы коленного сустава и две ее головки прикрепляются к задней поверхности внутреннего и наружного мыщелков бедренной кости, ограничивая снизу подколенную ямку. Функция – сгибание в коленном суставе.

Гусиная лапка – совместное прикрепление сухожилий портняжной, нежной и полусухожильной мышц на внутренней поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Первичная их функция – сгибание в коленном суставе, вторичная – ротация большеберцовой кости внутрь и противодействие ротационным и вальгизирующим нагрузкам. Проксимально портняжная мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, нежная мышца – к передней поверхности лобковой кости и полусухожильная мышца начинается на седалищном бугре.

Антагонистом гусиной лапки на наружной поверхности коленного сустава является прикрепление двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости, наружной поверхности большеберцовой кости и задненаружной части капсулы сустава. Проксимально длинная ее головка берет начало от верхневнутренней поверхности седалищного бугра и крестцово-бугорной связки, а короткая головка – от латеральной губы шероховатой линии бедренной кости. Эта мышца является мощным сгибателем и наружным ротатором голени. Она обеспечивает и ротационную стабильность, предотвращая переднее смещение голени во время сгибания в коленном суставе. Продолжением ее сухожильных волокон является дугообразная подколенная связка, которая вместе с другими структурами задненаружной части капсулы сустава обеспечивает ротационную и варусную стабильность.

Подколенная мышца берет начало с задней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, к головке малоберцовой кости, посредством так называемой подколенно-малоберцовой связки и к заднему рогу наружного мениска. Продолжения данных прикреплений формируют дугообразную подколенную связку – lig. arcuatum, начинающуюся от головки малоберцовой кости и вплетающуюся в задние части капсулы сустава. Подколенная мышца является внутренним ротатором большеберцовой кости при начальных углах сгибания в коленном суставе и смещает наружный мениск кзади при сгибании. Кроме этого, она вносит существенный вклад в поддержание ротационной стабильности и помогает задней крестообразной связке в предотвращении смещения бедренной кости кпереди относительно большеберцовой.

Полумембранозная мышца является важной стабилизирующей структурой заднего и задневнутреннего отделов коленного сустава. Начинается она уплощенным сухожилием от седалищного бугра. Выделяют пять основных зон ее прикрепления.

Первое – продолжение в косую подколенную связку, которая проходит от прикрепления полумембранозной мышцы к задневнутренней поверхности большеберцовой кости косо и кнаружи в направлении прикрепления наружной головки икроножной мышцы. Полумембранозная мышца при сокращении натягивает косую подколенную связку.

Второе сухожильное прикрепление вплетается в заднюю поверхность фиброзной капсулы сустава и задний рог внутреннего мениска, обеспечивая его смещение кзади при сгибании в суставе. Передняя или глубокая головка m. semimembranosus проходит по внутренней поверхности большеберцовой кости и прикрепляется под поверхностной порцией большеберцовой коллатеральной связки, немного дистальнее суставной щели. Прямая головка полумембранозной мышцы прикрепляется к бугорку на задней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, чуть ниже суставной щели. Дистальная порция полумембранозной мышцы образует фиброзное расщепление, покрывающее подколенную мышцу и вплетающееся затем в надкостницу большеберцовой кости. Таким образом, при сокращении m. semimembranosus происходит натяжение всех вышеперечисленных образований задневнутренней поверхности коленного сустава, в том числе и задней капсулы, обеспечивая стабильность. Функционально полумембранозная мышца действует как сгибатель и внутренний ротатор голени.

Капсула коленного сустава

Капсула коленного сустава и коллатеральные связки являются основными внесуставными статическими стабилизирующими образованиями. Капсула коленного сустава прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей и состоит из прочного фиброзного и синовиального слоев. Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава. В коленном суставе она образует складки, наиболее значимыми из которых являются супрапателлярная, инфрапателлярная, медиопателлярная и латеральная. При различных патологических состояниях они могут увеличиваться и утолщаться, теряя при этом эластичность, что ведет, в свою очередь, к ограничению движений в суставе, особенно сгибания. Порой в толще синовиальных складок скрываются внутрисуставные тела. Наиболее часто хирургическому лечению подвергается медиопателлярная складка.

Кроме складок, синовиальная оболочка формирует завороты, увеличивающие объем полости сустава. Самая большая – синовиальная надколенниковая сумка, располагающаяся позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сумки подколенной, полуперепончатой и внутренней головки икроножной мышц обычно сообщаются с полостью сустава. Имеется ряд слизистых сумок, не соединяющихся с полостью сустава: bursa m. gastrocnemii lateralis, bursa anserina, bursa infrapatellaris, bursa prepatellaris subcutanea, bursa prepatellaris subtendinea, bursa prepatellaris subfascialis и др.

Основным внутренним внесуставным статическим стабилизатором коленного сустава является внутренняя, или большеберцовая, коллатеральная связка. Состоит она из двух порций: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть содержит длинные волокна и проходит от внутреннего надмыщелка бедренной кости к метафизу большеберцовой кости, прикрепляясь на 5-7 см ниже суставной линии. Глубокая часть состоит из коротких волокон, тесно связанных с внутренним мениском, и образующих мениско-бедренную и мениско-большеберцовую связки. Основная функция большеберцовой коллатеральной связки – препятствие чрезмерной вальгусной девиации и ротации голени наружу. При сгибании в коленном суставе она смещается кзади и при разгибании кпереди.

Кзади от большеберцовой коллатеральной связки располагается заднемедиальная часть капсулы сустава, основным элементом которой является задняя косая связка, проходящая от приводящего бугорка на внутреннем мыщелке бедренной кости косо в заднекаудалыюм направлении. Ее дистальное прикрепление состоит из трех частей: самая выраженная и наиболее важная центральная – у суставного края задневнутреннего угла плато большеберцовой кости, около прикрепления прямой головки полумембранозной мышцы. Верхняя – вплетается в заднюю капсулу сустава и проксимальную часть косой подколенной связки. Нижняя, или дистальная, часть волокон сливается с апоневрозом сухожилия полумембранозной мышцы у места его прикрепления.

Задневнутренняя часть капсулы сустава вносит существенный вклад в обеспечение вальгусной и ротационной стабильности коленного сустава. По мере сгибания в коленном суставе тонус задневнутренней капсулы и задней косой связки прогрессивно уменьшается, однако при активном сокращении полумембранозной мышцы все три пучка задней косой связки натягиваются, реализуя таким образом и статический, и динамический стабилизирующие эффекты, даже при согнутом коленном суставе.

Наружная, или малоберцовая, коллатеральная связка является основным стабилизатором, противодействующим варизирующим нагрузкам при разгибании в коленном суставе; по мере сгибания ее стабилизирующая значимость уменьшается. Проксимально она прикрепляется к наружному надмыщелку бедренной кости, дистально – к головке малоберцовой кости. Во время сгибания в коленном суставе tractas iliotibialis, сухожилие подколенной мышцы и малоберцовая коллатеральная связка пересекают друг друга, в то время как сухожилие двуглавой мышцы бедра и подвздошно-большеберцовый тракт остаются параллельными, как при разгибании, что увеличивает латеральную стабильность сустава. Прикрепления подколенной мышцы к малоберцовой кости, мыщелку бедренной кости и задней поверхности большеберцовой кости чрезвычайно важны в препятствии смещения кзади, варусного отклонения и ротации голени наружу, что необходимо учитывать при выполнении реконструктивных операций на латеральном капсульносвязочном комплексе.

Внутренний и наружный мениски

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение мышц, выполняющих движения в коленном суставе, осуществляется бедренной артерией и ее ветвями: глубокой артерией бедра, медиальной и латеральной огибающими артериями, прободающими артериями, нисходящей артерией, а также подколенной артерией. Кровоснабжение области коленного сустава осуществляется ветвями подколенной артерии, которые формируют суставную сеть области колена. Подколенная артерия, являясь продолжением бедренной, начинается на уровне нижнего отверстия приводящего канала, проходит под полумембранозную мышцу, затем по дну подколенной ямки, прилегая к задней капсуле коленного сустава, а в нижней части подколенной ямки – к m. popliteus. Дойдя до камбаловидной мышцы, подколенная артерия делится на переднюю большеберцовую и заднюю большеберцовую. Подколенную артерию сопровождают одноименная вена и n. tibialis. По своему ходу подколенная артерия отдает ряд ветвей, которые снабжают кровью мышцы и коленный сустав. Широко анастомозируя друг с другом, они образуют густую сосудистую суставную сеть колена. Среди ветвей подколенной артерии выделяют верхние мышечные ветви, латеральную и медиальную верхние коленные артерии, среднюю коленную артерию, латеральную и медиальную нижние коленные артерии, отходящие на уровне суставной щели, икроножные артерии. Таким образом, коленный сустав имеет обильное кровоснабжение, что способствует хорошей регенерации тканей после травм и оперативных вмешательств.

В иннервации мышц бедра и голени участвуют бедренный и седалищный нервы. Бедренный нерв – смешанный, содержит мышечные и чувствительные ветви. Последние сопровождают подкожные ветви V. saphena magna и формируют n. saphenus, соединяющийся в бедренной ямке с мышечными ветвями.

Седалищный нерв у верхнего угла подколенной ямки делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний, огибая наружную головку икроножной мышцы, проходит кзади и кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бедра, пересекая затем шейку малоберцовой кости. Вследствие своего поверхностного расположения он подвержен повреждениям чаще, чем другие нервные структуры в области коленного сустава.

Биомеханика

Основными движениями в коленном суставе являются сгибание и разгибание, кроме которых возможны отведение и приведение, а также ротация внутрь и наружу, когда конечность согнута в коленном суставе. Вследствие того, что мыщелки бедренной кости эксцентричны, поперечная ось. вокруг которой происходит сгибание и разгибание в коленном суставе, не фиксирована, а постоянно меняет свою позицию, описывая кривую в форме запятой – полицентрическая ротация.

Комплексное сгибательно-разгибательное движение является комбинацией качения и скольжения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Качение происходит при первых 20° сгибания, затем постепенно движения принимают преимущественно скользящий характер. Качение в первые 20° сгибания лучше отвечает требованиям стабильности коленного сустава, в то время как скольжение по мере сгибания дает больше свободы для ротации. Конфигурация костных структур и тонус связок и менисков не позволяют осуществлять ротационные движения при полном разгибании. По мере прогрессирования сгибания капсула, боковые и крестообразные связки становятся менее напряженными, позволяя прогрессивно увеличиваться ротационным движениям.

Оба мениска смещаются немного кпереди при полном разгибании в суставе и кзади по мере сгибания.

Плотное прикрепление к капсуле внутреннего мениска приводит к его меньшей подвижности, по сравнению с наружным, вероятно, с этим связана более высокая частота повреждений внутреннего мениска. Ретракция менисков кзади, существенную роль в которой играют сокращение подколенной мышцы с наружной стороны и полумембранозной мышцы с внутренней стороны, также служит для предотвращения их ущемления во время движений в коленном суставе.

Внутренний и наружный мыщелки бедренной кости имеют различную конфигурацию. Наружный мыщелок шире в переднезадней и поперечной плоскостях, а внутренний в дистальном направлении выстоит ниже наружного. Этот дистальный выступ помогает компенсировать наклон механической оси в вертикальном положении таким образом, чтобы поперечная ось приближалась к горизонтальной линии. Суставная поверхность внутреннего мыщелка вытянута кпереди и по мере приближения к полному разгибанию в коленном суставе бедренная кость ротируется кнутри до тех пор, пока оставшаяся часть суставной поверхности внутреннего мыщелка находится в контакте. Задняя часть наружного мыщелка ротируется кпереди и кнаружи, создавая «закручивающий» момент и стабилизируя коленный сустав в полностью разогнутом положении. Когда начинается сгибание «раскручивание» сустава осуществляется наружной ротацией бедра относительно большеберцовой кости. Ротационное движение ответственное за «закручивание» и «раскручивание» коленного сустава осуществляется вокруг оси, расположенной рядом с внутренним мыщелком бедренной кости, и на него оказывает большое влияние задняя крестообразная связка.

В норме разгибание и сгибание возможны в диапазоне от 180 до 40°, но зачастую у некоторых индивидуумов имеет место переразгибание коленного сустава на 5-10°. При сгибании в коленном суставе до 90° пассивная ротация голени по отношению к бедренной кости составляет около 25-30° с индивидуальными вариациями. Степень возможной ротации внутрь всегда больше, чем наружу. Сагитальное смещение голени и относительно бедренной кости при согнутом в коленном суставе положении возможно как кпереди, так и кзади, но в норме не более чем на 3-5 мм. Когда колено разогнуто, возможны такие движения, как приведение и отведение, обычно не более 6-8°, при более согнутом в коленном суставе положении они не должны превышать 15°.

Оперативные доступы к коленному суставу

Основные сосудистые и нервные стволы проходят по задней поверхности коленного сустава, поэтому они не затрагиваются при передних хирургических доступах к коленному суставу, метаэпифизарным отделам бедренной и большеберцовой костей.

Передний доступ используют для ревизии коленного сустава, субтотальной синовэктомии, открытой репозиции переломов и остеосинтеза, тотального эндопротезирования.

Кожу и подкожную клетчатку рассекают продольным разрезом, начинающимся на 4-6 см выше верхнего полюса надколенника, проходящим над серединой надколенника и продолжающимся дистально над связкой надколенника и затем вдоль внутреннего края бугристости большеберцовой кости. Затем рассекают сухожилие четырехглавой мышцы, не повреждая мышечных волокон внутренней широкой мышцы бедра, капсулу коленного сустава, отступя от надколенника 5 мм кнутри и дистально – к внутреннему краю бугристости. После этого вскрывают синовиальную оболочку. При необходимости доступ можно расширить путем остеотомии бугристости большеберцовой кости.

Разновидностью прямого доступа является внутренний парапателлярный доступ, при котором кожу рассекают вдоль внутреннего края надколенника, связки надколенника и бугристости большеберцовой кости.

Передненаружный доступ – для манипуляций на наружном отделе сустава, наружном мыщелке большеберцовой кости, является зеркальным отражением передневнутреннего доступа.

Для открытой резекции менисков используют поперечные или слегка косые внутренние или наружные доступы, начинающиеся от соответствующего надмыщелка бедренной кости до связки надколенника.

Наружный доступ – используют для открытой репозиции и остеосинтеза при переломах мыщелков бедренной кости. Разрез проходит над боковой поверхностью наружного мыщелка бедренной кости, кпереди от подвздошно-большеберцового тракта и продолжается дистально до бугорка Gеrdy. Параллельно разрезу кожи вскрывают широкую фасцию, кпереди от подвздошно-большеберцового тракта. Vastus lateralis отделяют от наружной межмышечной перегородки, легируют перфорирующие сосуды и обнажают дистальную часть бедренной кости. После рассечения наружной капсулы может быть осмотрен коленный сустав.

Задненаружный доступ используется при реконструктивных операциях на задненаружных частях капсулы коленного сустава, для ревизии общего малоберцового нерва, при задней капсулотомии коленного сустава. Разрез проходит по заднему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра к заднему краю головки малоберцовой кости. При этом доступе общий малоберцовый нерв всегда должен быть визуализирован, выделен проксимально и дистально и взят на держалку для предупреждения его повреждения. Далее обнажают коллатеральную малоберцовую связку и наружную головку икроножной мышцы. Осмотр бедренно-большеберцового сочленения можно провести, используя варизацию большеберцовой кости, при 90° сгибания.

Задневнутренний доступ удобен для подхода к сосудам подколенной ямки и используется для их ревизии при сосудистых повреждениях в сочетании с вывихами коленного сустава, с некоторыми модификациями применяется также для реконструкции задневнутренних частей капсулы и большеберцовой коллатеральной связки, а также для наложения шва на внутренний мениск. Разрез проходит по заднему краю внутренней поверхности бедра, над приводящим каналом, и продолжается дистально по задневнутренней поверхности голени. Vena saphena и n. safenus необходимо идентифицировать и сохранить. Сухожилия гусиной лапки пересекают, отступя на 2 см от их прикрепления к большеберцовой кости. Проксимальную порцию pes anserinus отводят кзади с задним лоскутом, а дистальную – кпереди, что позволяет открыть внутреннюю головку икроножной мышцы. Отслоение последней от внутреннего мыщелка бедренной кости при согнутом в коленном суставе конечности позволяет выйти на подколенную артерию от ее начала до трифуркации.

Задний доступ обеспечивает подход к образованиям подколенной ямки, задней капсуле коленного сустава, задним частям мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Разрез кожи обычно S-образной формы, начинается по задневнутреннему краю, над сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц, изгибается поперечно на уровне суставной щели и продолжается латерально над головкой малоберцовой кости. Иногда используют продольный срединный разрез. Идентифицируют головки икроножной мышцы, между которыми прободают фасцию vena saphena parva и n. suralis. Выделяют подколенные нерв, вену и артерию, при необходимости перевязывают их суставные ветви. Затем, отведя сосудисто-нервный пучок, можно подойти к задним отделам коленного сустава. Подколенная мышца может быть отведена книзу и кнаружи.

Обследование пациента с поражением коленного сустава

Обследование пациента с болями и нарушением функции коленного сустава включает в себя тщательный сбор анамнеза, объективный осмотр, осмотр конечности в целом и сустава в частности, рентгенологическое исследование, МРТ, биомеханическое обследование, артроскопию.

Клинический осмотр

При выяснении жалоб пациента необходимо установить локализацию, характер, выраженность и динамику болей в коленном суставе, наличие отека, нестабильности, ограничения движений в нем. Уточняют степень двигательной активности, особенности труда, быта и спортивных занятий, необходимость в дополнительной опоре или внешнем фиксаторе сустава.

Изучая анамнез заболевания, акцент делают на наличии однократных травм или повторной травматизации сустава, проведенном консервативном или хирургическом лечении и его эффективности, сопутствующих заболеваниях.

Объективный осмотр коленного сустава производят у пациента в положении стоя и лежа на спине. В положении стоя визуально оценивают ось конечности, наличие варусной или вальгусной деформации, сгибательной контрактуры коленного сустава, форму сустава, расположение надколенника, выраженность рельефа мышц бедра и голени, наличие гипотрофии мышц. Выявляют хромоту при ходьбе, возможность полного и неполного приседания, пациента просят также воспроизвести движения, провоцирующие возникновение или усиление боли.

Осмотр больного в положении лежа на спине начинается с оценки оси конечности, формы коленного сустава, бедра и голени. Ось ноги определяют исходя из того, что в норме линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость, внутренний край надколенника и большой палец стопы является прямой.

Далее проводят пальпаторное обследование сустава для локализации места максимальной болезненности, определения распространенного или очагового уплотнения синовиальной оболочки, наличия свободной жидкости в полости сустава.

Пальпируя надколенник, устанавливают степень его смещаемости кнутри и кнаружи, болезненность, баллотирование, усиление болей при его компрессии к мыщелкам бедренной кости, проверяют симптом Работа – появление или резкое усиление болей под прижатым к бедренной борозде надколенником при сокращении четырехглавой мышцы бедра.

По рентгенограммам в прямой проекции определяют бедренно-большеберцовый угол, образованный пересечением линии, проведенной через середину диафиза бедренной кости и центр ее межмыщелковой ямки, с линией, проведенной через середину диафиза большеберцовой кости и центр межмыщелкового возвышения.

Рентгенограммы коленного сустава в аксиальной проекции при наличии деформирующего артроза выполняют в положении больного лежа на животе, конечность максимально сгибают в коленном суставе, стопу захватывают бинтом, которым больной удерживает сустав в положении сгибания. Кассету помещают под надколенником, перпендикулярно ей направляют рентгеновские лучи. Если больной не может достаточно согнуть ногу, то кассету укладывают под углом к столу и соответственно наклоняют пучек центральных лучей.

По полученным таким образом рентгенограммам судят о стадии дегенеративного процесса и анатомических соотношениях в феморопателлярном сочленении.

У молодых пациентов при отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений сустава и его дисфункции аксиальные рентгенограммы рекомендуется выполнять по следующей методике: больной находится в положении сидя, под коленный сустав подкладывают специально изготовленную шину, контролируя необходимый угол сгибания в коленном суставе угломером; кассету с пленкой пациент удерживает вертикально, прижимая ее к бедру на 10 см выше надколенника, а рентгеновский луч направляют перпендикулярно кассете со стороны голени. Ранние признаки поражения феморопателлярного сочленения лучше выявляются, если аксиальную рентгенографию выполнять при сгибании до 160°.

На аксиальных рентгенограммах определяют наличие начальных признаков артроза феморопателлярного сустава, состояние костных структур, форму дисплазии надколенника и бедренно-надколенникового сустава. Для диагностики ранних признаков функциональных нарушений на аксиальных рентгенограммах при небольшом сгибании целесообразно определять следующие показатели:

пателлярно-феморальный индекс – соотношение наибольших медиального и латерального расстояний между суставной поверхностью надколенника и бедренной борозды, в среднем равный 1,6;

пателлярно-феморальный угол – пересечение латеральной фасетки надколенника с поперечной линией, соединяющей мыщелки бедра, в норме открыт латерально;

угол бедренной борозды равный 137° ± 6°;

угол конгруэнтности – пересечение биссектрисы угла бедренной борозды и линии, соединяющей самую низко расположенную точку бедренной борозды с медиальным краем надколенника, равный 6°.

Кроме стандартных рентгенограмм пораженного коленного сустава, производят различные функциональные снимки для выявления состояния суставных и околосуставных структур.

Рентгенограмма от нижней трети бедра до средней трети голени в прямой проекции в положении пациента стоя, позволяет судить о степени угловой деформации по изменению угла между продольной осью бедренной и большеберцовой костей.

Для обьективизации исследования и возможности оценки степени повреждения связочных структур существует способ рентгенофункциональной диагностики. Метод заключается в проведении рентгенографии в условиях нагрузки исследуемой связочной структуры, когда по степени смещения костей коленного сустава косвенно оценивают степень ее недостаточности. Нагрузка на связки первоначально производилась непосредственно руками исследователя, затем для этого были разработаны и внедрены различные приспособления и устройства.

Для уточнения состояния внутрисуставных структур используют артрографию коленного сустава. Исследование заключается во внутрисуставном введении позитивных жидких рентгеноконтрастных препаратов, которые покрывают синовиальную оболочку крестообразных связок, мениски, суставной хрящ, что позволяет визуально оценить их на рентгенограмме. Артрографию можно производить с одиночным или двойным контрастированием. При одиночном используют 10-15 мл жидкого контрастирующего препарата для введения в сустав, а при двойном – 5 мл контрастирующего вещества вводят вместе с 4 образования, состоящего из 2 или 3 отдельных пучков волокон, проходящих от медиального мыщелка бедренной кости к передней части большеберцового плато.

При остром повреждении передняя крестообразная связка представлена в виде разволокненных тонких волокон, часто обнаруживается гематома в области прикрепления связки или ее разрыва. При застарелом повреждении связка полностью отсутствует или ее изображение приобретает вид неоформленных темных масс, лежащих в проекции связки.

Задняя крестообразная связка имеет более четкий структурный вид, чем передняя – более короткий и интенсивный пучок и прослеживается в 2-3 проекциях. Разрыв задней крестообразной связки проявляется нарушением регулярности волокон связки, расширением ее тени и усилением сигнала.

Большеберцовая коллатеральная связка представлена темными, тонкими пучками низкой интенсивности, проходящими от медиального мыщелка бедренной кости к проксимальному медиальному метаэпифизу большеберцовой кости. На латеральной поверхности коленного сустава в норме различают 4 структуры:

малоберцовую коллатеральную связку;

сухожилие двуглавой мышцы;

сухожилие подколенной мышцы;

подвздошно-большеберцовый тракт.

Все медиальные и латеральные поддерживающие связки должны быть гомогенно темными и иметь при разогнутом положении коленного сустава четкие прямые контуры. Любое расширение контуров, нарушение их протяженности, смещение, увеличение интенсивности сигнала, а также извилистость краев структуры расценивается как симптом повреждения.

МРТ позволяет на основании изменения интенсивности сигнала судить о состоянии костной и хрящевой тканей, синовиальной оболочки сустава. Это способствует правильной диагностике имеющегося поражения коленного сустава и выбору адекватного метода ее лечения.

Артроскопическое обследование

Развитие и широкое распространение артроскопии за рубежом и в нашей стране поставило на качественно новый уровень возможности диагностики и лечения патологических состояний коленного сустава, особенно на начальных стадиях при отсутствии четких клинико-рентгенологических данных, позволяющих установить правильный диагноз. Визуально и пальпацией артроскопия позволяет оценить состояние внутрисуставных структур – хряща, синовиальной оболочки, менисков и связок, выбрать адекватный метод лечения, выполнить различные вмешательства под контролем артроскопа или, при необходимости, произвести артротомию.

Введение артроскопа и инструментов при диагностической артроскопии осуществляют из передних нижних доступов:

нижнемедиального, расположенного в треугольнике, ограниченном медиальным краем связки надколенника, медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей;

нижнелатерального, ограниченного латеральным краем связки надколенника и латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей.

При необходимости используют дополнительные доступы.

Наметив доступы в положении сгибания в коленном суставе на 90°, выполняют два разреза кожи и фиброзной капсулы длиной 5 мм, троакаром с тупым обтуратором перфорируют синовиальную оболочку, направляя его к межмыщелковой ямке бедренной кости, конечность разгибают в коленном суставе, троакар вводят в верхний заворот. Обтуратор заменяют артроскопом, подключают систему подачи жидкости или газа в сустав. Следует отметить, что выполнение артроскопии в газовой среде, требует специального прибора – инсуффлятора, в котором имеется электронный контроль за внутрисуставным давлением.

Исследование коленного сустава начинают с верхнего заворота. Визуально оценивают состояние синовиальной оболочки, рубцов и спаек, наличие внутрисуставных тел.

Далее перемещают артроскоп в бедренно-надколенниковое сочленение. Осматривают суставной хрящ надколенника и бедренной борозды, форму их суставной поверхности, определяют боковую и продольную подвижность надколенника в феморопателлярном суставе. Для этого артроскоп располагают у нижнего полюса надколенника, сгибая и разгибая конечность в суставе, наблюдают за симметричностью суставной щели под внутренней и наружной фасетками, равномерностью вхождения надколенника в борозду.

Исследование верхнего заворота и феморопателлярного сустава завершают осмотром медиопателлярной синовиальной складки, устанавливая ее анатомические особенности, выявляя локальные патологические изменения.

Под визуальным контролем артроскоп перемещают над медиальным мыщелком бедренной кости во внутренний отдел бедренно-большеберцового сустава, сохраняя в поле зрения край мыщелка бедренной кости и медиальный отдел капсулы, конечность сгибают в коленном суставе на 30-60° и отводят, чтобы тщательно осмотреть внутренний мениск, синовиальную оболочку и суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей. Для более детального изучения этих структур осуществляют сгибание, разгибание и ротационные движения голени, чрескожную пальпацию в проекции сустава пальцами свободной руки.

При осмотре обращают внимание на форму мениска, возможность его смещения, цвет, блеск, плотность ткани, поверхностную структуру, сосудистые изменения в области рогов и основания мениска. Обнаружив повреждение мениска, определяют его тип, локализацию и протяженность. Уточняют наличие и характер повреждения суставного хряща бедренной и большеберцовой костей.

Из медиального отдела артроскоп перемещают в межмыщелковую область, где, прежде всего, осматривают на всем протяжении переднюю крестообразную связку. Затем оценивают размеры, структуру, наличие воспалительных или рубцовых изменений жирового тела. Гипертрофированное жировое тело осматривают при сгибании и разгибании в суставе для выявления возможного ущемления его долек между суставными поверхностями.

Артроскопию завершают осмотром наружного отдела сустава. Оценку состояния латерального мениска, суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей и синовиальной оболочки производят при приведении голени, согнутой под углом 95-100°.

Если вмешательство ограничивается диагностической артроскопией, то сустав промывают 1,5-2 л изотонического раствора натрия хлорида, накладывают швы на разрезы кожи. По показаниям выполняют под контролем артроскопа манипуляции на суставных структурах.

Коленный сустав, строение его у человека имеет сложную структуру. Он предназначен для несения больших нагрузок. Те не менее, коленный сустав, строение которого, казалось бы, предусматривает все, очень часто переносит различные болезни. Заболевания коленного сустава нелегки в лечении, они могут быть связаны с долгими повышенными нагрузками на него, обусловленными лишним весом человека, травмами колена, нарушениями обмена веществ в организме человека, недостатком витаминов и микроэлементов.

Анатомия колена устроена так, чтобы избегать трения между костями, смягчать ударные воздействия. Кроме того, коленная чашечка защищает колено от внешних воздействий. Однако если регулярно превышать допустимые нагрузки и не беречь свои суставы, то это может привести к различным заболеваниям.

Основными частями колена являются:

кости и мышцы: основные части, вокруг которых формируется вся структура;
мениски - играют важную роль, обеспечивая подвижность сустава;
нервные окончания и сеть кровеносных сосудов: оживляют колено, делая его чувствительным к различным воздействиям;
связки и хрящи: являются связующим звеном между костями и мышцами, принимая на себя всю нагрузку.

Строение коленного сустава является сложнейшим по сравнению с другими суставами человека, кроме того, этот сустав самый большой из всех суставов - то есть колено занимает сразу два первых места: по сложности и по величине. Сложность строения сустава делает лечение связанных с ним заболеваний непростым.

В состав колена входят три кости - бедренная и большеберцовая, или просто берцовая, кости прикрываются сверху коленной чашечкой, защищающей сустав. Коленный сустав соединяет эти кости и обеспечивает их подвижность, выполняя основную функции колена - сгибание и разгибание.

Гладкий хрящ обеспечивает комфортное скольжение одной кости по другой при сгибании колена. Этот хрящ покрывает те части костей, которые входят в соприкосновение друг с другом. Он является частью всех трех составляющих костей - бедренной, берцовой и надколенника или коленной чашечки.

Помимо хрящей, в межкостном пространстве расположены мениски. Они представляют собой специальные прослойки, которые производят сглаживающий и амортизирующий эффект при нагрузке, увеличивая площадь соприкосновения. Но в отличии от хрящей, мениски есть только между двумя основными костями - берцовой и бедренной.

Специальная оболочка покрывает весь сустав снаружи. Внутренняя ее часть называется синовиальной сумочкой. Эта сумочка наполнена так называемой суставной жидкостью. Эта жидкость используется для смазывания хрящей, что еще больше улучшает скольжение и снижает нагрузку и трение в суставе. Но это еще не все: у синовиальной жидкости есть еще одно предназначение - она является питательным веществом для хряща, обеспечивая и поддерживая его уникальные свойства.

Анатомия коленного сустава предусматривает и наличие связок. Они нужны для того, чтобы кости были надежно зафиксированы друг относительно друга и плотно прилегали к менискам. Такие связки, расположенные в колене, получили название крестообразных из-за своей формы. В коленный сустав входят передняя связка, задняя связка и две боковых связки - наружная и внутренняя. В случае повреждения связок их лечение осуществляется с помощью фиксирующих повязок и покоя.

Как уже говорилось, коленный сустав состоит всего из трех костей. Бедренная кость располагается сверху и несет основную нагрузку на сустав. Берцовая или большеберцовая кость расположена снизу и принимает нагрузку от бедренной кости. Ее называют большеберцовой, чтобы не спутать с другой берцовой костью - малоберцовой, но она не является частью сустава, поэтому мы будем называть большеберцовую кость проще - берцовой. Третья кость - это коленная чашечка. Это маленькая кость несколько скругленной формы - ее можно сравнить с треугольником с сильно скругленными углами. Эту кость часто называют надколенником.

Бедренная кость имеет два выступа, напоминающих форму шара. Эти выступы получили название бедренных мыщелков. Мыщелки, таким образом, закрывают нижнюю поверхность бедренной кости и входят в контакт с верхней поверхностью берцовой кости.

Поверхность большеберцовой кости имеет символическое название - плато. Полное наименование - большеберцовое плато. Его составляют две половинки - миндальное и латеральное плато.

Неотъемлемыми частями сустава являются надколенник и несколько синовиальных сумок, расположенных в разных частях сустава - они наполнены жидкостью и облегчают движения мышц и прикрепленных к ним сухожилий.

Устройство коленной чашечки таково, что она предназначена для перемещения по специальному желобку. Этот желобок лежит между бедренными мыщелками, которые его и формируют. Коленная чашечка, защищая колено, сама подвержена повреждениям. В случае травмы коленной чашечки требуется безотлагательное лечение.

Хрящ, покрывающий поверхности соприкасающихся частей костей, имеет толщину в среднем около 6 миллиметров. Конечно, у детей этот показатель меньше, чем у взрослого человека. Хрящ имеет белую окраску и гладкую, как бы отшлифованную, поверхность. Хрящи эластичны. Они легко справляются с трением, сводя его на нет, и являются демпфирующими элементами сустава. В колене хрящ покрывает все три кости.

Связки представляют собой соединительную плотную ткань. Они нужны для связывания костей, образующих сустав, между собой. Сбоку сустава расположены литеральные связки, там же получили свое место и так называемые коллатеральные связки. Помимо общего укрепления сустава эти связки служат для недопущения ухода костей вбок сустава.

Крестообразные связки коленного сустава, передняя и задняя, связывают окончания бедренной и берцовой костей, обеспечивая плотное их прилегание друг к другу. Крестообразные связки служат и как ограничители движения костей в ненужных направлениях. Передняя и задняя связки нужны еще и для того, чтобы не давать основным костям съезжать друг относительно друга.

Обеспечивая контроль подвижности костей внутри сустава, крестообразные связки коленного сустава выполняют очень важную задачу.

Стабильность костей в суставе достигается и с помощью других похожих на связки образований. Эти образования, называемые менисками, разместились между бедренной и берцовой костями в местах их выступов с двух сторон. По своей структуре хрящи и мениски хоть и похожи друг на друга внешне, но сильно отличаются по своему строению и выполняют разные задачи.

Болезни менисков, возникающие в результате перегрузок или травм, трудно поддаются лечению. В случае повреждения мениска требуется хирургическое вмешательство.

Мениски и их назначение

Мениски выполняют две базовые функции:

увеличивают площадь соприкосновения костей, тем самым уменьшая нагрузку, то есть давление на единицу площади бедренной кости на берцовую кость;
обеспечивают устойчивое состояние сустава, помогая связкам.

В случае утраты мениском одной из функций необходимо срочно обратиться к врачу за лечением.

Мениски являются гибкими подстилками под соприкасающиеся поверхности костей и ведут себя так, как если бы шарообразная поверхность ложилась на плоскую поверхность, покрытую подушкой. В этом случае подушка в какой-то мере повторяет округлость шарообразной поверхности - подобным же образом ведет себя и мениск.

Являясь такими мягкими прокладками, мениски еще и заполняют пустоты, которые могли бы образоваться в местах прилегания костей, не будь менисков. Заполняемое пространство находится между мыщелками и берцовым плато.

Таким образом, наличие менисков обеспечивает распределение веса человеческого тела на берцовую кость наилучшим образом, распределяя нагрузку на всю поверхность берцового плато. В противном случае, если бы природа не предусмотрела менисков в конструкции сустава, вся нагрузка приходилась бы на одну точку плато. Основная роль менисков как раз и заключается в защите сустава от слишком сильных нагрузок.

Вторая функция менисков - обеспечение устойчивости сустава - достигается следующим образом. Они как бы расклинивают сустав благодаря своей клиновидной форме.

Геометрически мениски напоминают форму полумесяца и имеют разную толщину. Так, в центральной своей части мениски более тонки чем по краям. Такой формой мениски как бы образуют впадину - это делает сустав очень устойчивым. Способность менисков менять свою форму благодаря эластичности делает распределение нагрузки оптимальным и при движении - сустав не теряет своей устойчивости и при динамике.

Итак, связки и мениски выполняют важнейшие задачи по обеспечению подвижности суставов, их устойчивого состояния при ходьбе и в покое и грамотному распределению нагрузки на кости, защищая их и убирая трение. Если сравнивать коленный сустав с другими, то его устройство окажется принципиально особенным - уникальным. Такого строения не имеет больше ни один сустав в организме. Например, локтевой сустав устроен значительно проще.

Мышцы сустава колена представлены двумя группами - мышцы-разгибатели и мышцы-сгибатели. Их название красноречиво говорит само за себя.

Разгибатели-мыщцы разместились спереди бедренной кости. Благодаря этим мышцам человек может ходить - при сокращении этих мышц происходит выпрямление коленного сустава. Так называемая четырехглавая мышца является основной, так как она и разгибает ногу в колене. Сгибатели - сгибающие колено мыщцы - прикреплены сзади бедренной кости и играют свою немаловажную роль в работе сустава.

Нервы отвечают за передачу команд на сокращение тех или других групп мышц. Самым крупным в структуре коленного сустава является так называемый подколенный нерв - он находится сзади, как бы под коленом. Поврежденные нервы, например в результате травм, повод безотлагательного обращения к врачу за лечением.

Далее и сам подколенный нерв разветвляется, образуя мало- и большеберцовые нервы. Последний уходит на заднюю часть голени. Малоберцовый же нерв разместился на верхнем окончании малоберцовой кости и заканчивается уже на передней части голени.

Другие важные элементы

Кровеносная система коленного сустава образована проходящими через него сосудами, которые разветвлены в задней части сустава таким же образом, как подколенный нерв. Тут основных сосудов всего два - это артерия и вена. К названиям этих сосудов принято добавлять приставку подколенная. Артерия снабжает коленный сустав обогащенной кровью, а подколенная вена возвращает отработанную кровь обратно.

Рассматривая строение колена, нельзя обойти вниманием и синовиальные сумки - это важная и довольно сложная часть коленного сустава. Такие сумки в медицине часто называют бурсами. От них берут название и некоторые заболевания коленных суставов, например бурситы - это воспаления синовиальных сумок, которые довольно сложны в лечении.

Задача синовиальных сумок - обеспечить скольжение сухожилий при сокращении связанных с ними мышц. Бурсы наполнены жидкостью, называемой синовиальной, она-то и служит смазкой для сухожилий. Полость некоторых сумок соединена с суставной полостью.

Всего в коленном суставе существует 6 бурс. Все они имеют очень интересные названия: наднадколенниковая, глубокая поднадколенниковая, подкожная преднадколенниковая, бурса полуперепончатой мышцы, собственная сумка полуперепончатой мышцы и подколенная.

Все рассмотренные элементы - связки, кости, сухожилия, мениски, сосуды, мыщцы, нервы и бурсы - единая схема, которая рассматривается в целом - ведь все элементы взаимосвязаны. Многие элементы колена хрупки и требуют бережного отношения. Берегите колени - избегайте ненужных перегрузок.

Коленный сустав представляет собой сложное, комплексное образование, состоящее из разных тканей. Благодаря такому строению конечности выдерживают нагрузки, одновременно выполняя различные движения. В статье расскажем о строении коленного сустава человека, о функциях, которые выполняет каждый элемент этого сложного сооружения.

Кости сустава

Кости коленного сустава человека считаются самыми крупными скелетными образованиями. Комплекс состоит из следующих костей:

трубчатые (большеберцовая, бедренная). Прочные образования, способные выдерживать большие нагрузки;
округлая кость (надколенная чашечка) предназначена для защитной функции;
снизу кости бедра расположены мыщелки, состоящие из хрящевой ткани;
поверхность большеберцовой кости образована двумя частями (медиальной, латеральной).

Коленный сустав образован костями, поверхность которых закрыта хрящевой тканью. Хрящевые образования служат защитой костей от трения во время двигательной активности, выполняют функцию амортизатора, одновременно защищая конечность от повреждений.

Подробное строение коленного сустава можно посмотреть на предложенном фото.

Связочный аппарат

Связки и мышцы колена относятся к соединительной ткани, и служат для фиксации костей. Связки отвечают за надежность крепления, защиту конечности от травм, повреждений различного характера.

Строение связки колена очень сложное, потому что связочный аппарат предназначен для выдерживания нагрузок, поэтому должен быть прочным.

Каждая конечность содержит крестовидные связки (заднюю с передней), служащие для крепления бедренной и большой берцовой кости изнутри.

Передняя крестовидная связка выполняет следующие функции:

служит суставным стабилизатором;
предотвращает смещение голени кнаружи.

Функции задней связки состоят в контроле за смещением голени назад.

Благодаря такому строению связок, во время повышенных нагрузок, исключается смещение этих крупных костей по отношению друг к другу.

Следующий вид связок - боковые (внутренняя, наружная). Внутренняя боковая связка отвечает за нормальное движение голени. Наружная боковая связка соединяется с малой берцовой костью, отвечает за сгибание и разгибание колена. Так, когда конечность прямая, связка находится в напряжении, а во время сгибания сразу расслабляется.

Устройство менисков

Коленные мениски состоят из соединительной, хрящевой ткани, и служат специальной, амортизирующей пластиной, благодаря которой возможно выполнение плавных движений.

Строение мениска коленного сустава таково, что во время двигательной активности, мениски немного изменяются, сжимаясь. В каждой конечности находится по две амортизирующих пластины:

латеральная (наружная) . Это подвижный элемент, поэтому редко подвержен травмированию;
медиальная (внутренняя) , соприкасающася с боковой, внутренней связкой. Элемент с малой подвижностью часто подвергается повреждениям и травмированию.

Строение каждого мениска одинаково. Оба мениска состоят из тела и рогов (заднего с передним).

Если при травме колена повреждается мениск, то в конечности начинают постепенно развиваться дегенеративные процессы. Патологии развиваются из-за изменения структуры хрящевых тканей, неправильного распределения веса после повреждения.

Согласно строению коленного сустава, связки с менисками относятся к важнейшим составляющим элементам, и различные патологии возникают именно по причине их повреждений.

Капсула

Посмотрите на схему коленного сустава человека. В суставе есть капсула, служащая для контакта костей между собой. В капсуле содержится синовиальная жидкость, благодаря которой костные поверхности не трутся при соприкосновении.

Сама капсула образована двумя оболочками:

фиброзной, содержащей коллаген;
синовиальной, вырабатывающая специальную жидкость. Специальная оболочка служит защитным слоем от проникновения инфекции в полость.

Капсула фиксируется к костям (бедренной с большеберцовой). Одно из назначений капсулы - насыщение хрящевой оболочки необходимым питанием, предотвращающим их изнашивание.

Мышцы

Мышцы коленного сустава человека предназначены для слаженного выполнения задач всего суставного комплекса. Конечности снабжены следующими мышечными образованиями:

Для лечения и профилактики БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ и ПОЗВОНОЧНИКА наши читатели используют метод быстрого и безоперационного лечения, рекомендованный ведущими ревматологами России, решившими выступить против фармацевтического беспредела и представивших лекарство, которое ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛЕЧИТ! Мы ознакомились с данной методикой и решили предложить её вашему вниманию.

мышечные волокна для сгибания бедренной части;
мышцы, помогающие разгибанию бедра;
приводящая мышечная (бедренная) ткань.

При сокращении четырехглавой мышцы, находящейся спереди бедренной части поверхности сустава, нога разгибается. Основное назначение этой мышцы состоит в обеспечении подвижности голени и бедра.

Мышца, фиксирующаяся к большеберцовой кости, называется портняжная. Благодаря этой разновидности мышечной ткани, обеспечивается подвижность голени в разных направлениях.

Для сгибания конечности предназначена межсуставная мышца.
Под коленной областью тоже находятся мышечные волокна, благодаря которым можно выполнять вращательные движения конечностью.

Сумки коленного сустава

Важное образование - сумки коленного сустава. Благодаря этому элементу, сухожилия с мышечной тканью двигаются свободно, безболезненно.

Выделяют следующие виды суставных сумок:

надколенниковая;
глубокая поднаколенниковая;
подкожная преднадколенниковая;
сумка полуперепончатой мышцы;
подколенной мышцы;
собственная сумка полуперепончатой мышцы.

Надколенник находится в окружении сухожилий, образованных мышечной тканью и связочным аппаратом. На схеме коленного сустава можно посмотреть расположение всех видов сумок.

Снабжение колена кровью и нервные импульсы

Строение левого и правого коленного сустава является сложной структурой. В составе колена есть нервы, отвечающие за чувствительность сложного сооружения. Каждая конечность снабжена следующими разновидностями нервов:

малоберцовый. Этот вид нерва передает сигналы к передней поверхности голени;
большеберцовый передает сообщения к задней части колена;
седалищный.

Как видно на фото, нервные волокна пронизывают всю хрящевую ткань менисков коленного сустава человека. Каждое нервное волокно проводит сигналы к тканям с разной скоростью. Это объясняется тем, что некоторые волокна покрыты специальной миелиновой оболочкой, а другие волокна проводят импульсы без оболочки. Менисковые нервные волокна не такие чувствительные, по сравнению с нервами, расположенными на других суставных участках.

Глядя на строение коленного сустава человека, можно понять как происходят повреждения различного характера. Так, когда повреждаются нервные волокна, прекращается и нормальное снабжение конечности кровью, а значит и питательными веществами. Из-за отсутствия необходимого питания начинает развиваться патологический процесс.

Когда с кровотоком все в порядке, сосуды снабжаются кровью в достаточном количестве, все суставные элементы работают без перебоев.

Повреждения, которым подвергаются конечности

Строение и лечение коленного сустава взаимосвязаны. Изучив строение колена, можно понять как происходят суставные повреждения, и какое лечение должно назначаться при той или иной травме.

Выделяют следующие виды суставных травм:

ушиб считается самым легким видом повреждения. Ушибы происходят в повседневной жизни. Удариться можно о любую поверхность, получив небольшие ссадины;
разрыв мениска (полный или частичный). Это серьезная травма, и лечебная методика (консервативная или операционная), зависит от степени тяжести полученного повреждения;
разрыв или растяжение связок колена. Получить травму можно во время профессиональных спортивных тренировок, либо из-за непривычных движений для конечности;
вывихи различной тяжести. Редко встречающееся повреждение;
переломы чаще встречаются у пожилых людей;
изменение структуры хрящевых тканей . Патология развивается на фоне не до конца залеченных коленных повреждений.

Коленный сустав, благодаря комплексному строению, снабжен различными тканевыми образованиями (костная, хрящевая, сухожильная, ткань связочного аппарата), которые снабжены нервными волокнами. Конечности получают питание, благодаря нормальному кровотоку.

Каждый элемент коленного сустава отвечает за выполнение определенных функций, благодаря чему человек может совершать различные движения. От нормальной работы всех элементов зависит качество жизни человека, вся его двигательная активность.

Как забыть о болях в суставах навсегда?

Вы когда-нибудь испытывали невыносимые боли в суставах или постоянные боли в спине? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с ними вы уже знакомы лично. И, конечно, вы не понаслышке знаете, что такое:

постоянные ноющие и острые боли;
невозможность комфортно и легко передвигаться;
постоянное напряжение мышц спины;
неприятный хруст и щелканье в суставах;
резкие прострелы в позвоночнике или беспричинные боли в суставах;
невозможность долго сидеть в одной позе.

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве такую боль можно терпеть? А сколько денег вы уже потратили на неэффективное лечение? Правильно - пора с этим кончать! Согласны? Именно поэтому мы решили опубликовать , в котором раскрыты секреты избавления от болей в суставах и спине.