Нощен супресивен тест с 1 mg дексаметазон. Причини, подготовка и провеждане на теста за потискане с дексаметазон. Процедура. Как преминава тестът?

Тест с дексаметазон е необходим, за да се открие повишено ниво на кортизол в кръвта на човек. Не много хора знаят какво представлява дексаметазон - хормон, произведен от надбъбречната кора, трябва да се отбележи, че той е сред тях най-мощният и силен.

Такъв тест също така ви позволява да идентифицирате различни хормонални нарушения и да установите основната причина, поради която представителите на нежния пол могат да имат нередовен менструален цикъл. Освен това тестът на дексаметазон е в състояние да идентифицира патологични нарушения в женската генитална област и ясно да посочи причините за появата на черти, които по своята същност са характерни само за представители на силната половина на човечеството.

Тестът за дексаметазон се предписва на пациенти с повишено ниво на производство на мъжки хормони. Само такава процедура може да идентифицира източника на нарушението и да установи неговия характер. Научно доказано е, че хормоналните тестове са най-ефективните и точни диагностични процедури. Ето защо при най-малката хормонална недостатъчност всеки представител на нежния пол трябва незабавно да се свърже с медицинско заведение и да си уговори среща със специалист. Само лекарят след резултатите от подходящия преглед ще може да назначи необходимия тест на пациента.

Както беше споменато по-горе, тест с дексаметазон се предписва само на онези пациенти, при които е необходимо да се установи основната причина за проявата на мъжки признаци, например тестостерон. Такива симптоми, като правило, възникват поради прекомерно производство на мъжки хормони в женското тяло. Трябва да се отбележи, че в зависимост от дозата на пробата може да бъде:

Малък тест на дексаметазон може да се извърши в специализирана медицинска институция по два метода - класически и съкратен. Първият метод е, че пациентът взема кръв през първия ден в осем сутринта, което е необходимо за определяне на нивото на кортизола. След това през следващите два дни пациентът трябва да приема една таблетка дексаметазон на всеки шест часа. На третия ден, точно в осем сутринта, се прави втори анализ. Това е доста чувствителен метод, тъй като резултатът му е 97-100%. Вторият метод - на първия ден в осем сутринта пациентът също взема кръв, за да открие нивото на свободния кортизол. В единадесет часа вечерта на същия ден пациентът трябва да вземе две таблетки дексаметазон наведнъж и отново да вземе тестовете на следващия ден. Чувствителността на този метод ще бъде малко по-ниска и ще бъде приблизително 95%, но можете да получите резултата по-бързо. Що се отнася до резултатите, тяхната интерпретация ще бъде еднаква и за двете възможности. Така например, ако според резултатите от изследването се окаже, че кортизолът е паднал наполовина, тогава тестът е положителен;
Голям тест на дексаметазон се предписва от специалист, при условие че малък показа отрицателен резултат. В този случай се използва голяма доза дексаметазон по време на изследването. За провеждането на такъв тест се използват и два метода - класически и съкратен. Първият метод практически не се различава от този, използван за малка проба дексаметазон, единствената разлика е броя на таблетките - пациентът взема четири броя на всеки шест часа, след което отново преминава тестовете. Съкратената версия на голяма проба дексаметазон включва приемане на шестнадесет таблетки наведнъж. Пробите се интерпретират по един и същи начин, независимо от метода. Ако резултатите от изследването разкрият намаление на кортизола с петдесет процента от първоначалното ниво, тогава пробата ще се счита за положителна. Ако не бъдат отбелязани промени, пробата ще се счита за отрицателна.

Разликите между тези проби са не само в дозировката, но и в самия процес. Малка проба, или тя също се нарича кратка проба, позволява на специалистите да разграничат екзогенния хиперкортицизъм от ендогенен. Като правило, екзогенна - се отнася до прекалено голям прием на различни лекарства в тялото и повишаване на нормалното ниво на кортизол.

Този хормон може да се увеличи в човешкото тяло със затлъстяване, прекомерно пиене, диабет и бременност. Обикновено, когато първоначалната причина е елиминирана, хормонът се връща в норма и вече не притеснява човека.

Подготвителни етапи

Не се изисква специална подготовка от пациента, за да се определи нивото на хормона в кръвта; експертите препоръчват пациентите им да откажат да приемат болкоуспокояващи в деня преди изследването. Тестът за дексаметазон означава приемането на лекарството строго по схемата, която по правило може да бъде предписана само от лекуващия лекар.

Освен това специалистът трябва стриктно да следи за спазването на предписаните дозови и времеви интервали. Следователно, експериментирането с дозировката и нарушаването на правилата във всеки случай няма да работи. Нерегламентираното приложение на лекарството няма да доведе до нищо добро, пациентът трябва да разбере това.

Не се изисква спазване на всяка диета преди даряване на кръв и откриване на нивото на хормона. Единственото ограничение е, че около десет часа преди началото на теста, не се препоръчва да се яде храна и да се пие вода. Също така, не забравяйте да кажете на лекаря за всички лекарства, които приемате в момента - това е много важно, тъй като много от тях могат да имат пряк ефект върху резултатите от теста.

В противен случай ще трябва отново да вземете теста. Вероятно след съобщението за лекарствата, които приемате, лекарят ще реши да забрани някои от тях, за да постигне най-точния резултат. Ако тестът се извърши през нощта, пациентът ще бъде предупреден, че ще трябва да прекара нощта в медицинския център.

Хормоналните тестове ви позволяват да получите най-точните резултати, което може да показва конкретно нарушение, свързано с нормалното производство на хормона. В резултат на такъв тест специалистът може да открие следните заболявания или отклонения:

Тумор на надбъбречната жлеза;
Тумор на яйчника;
Надбъбречна хиперплазия;
киста;
Тумор на хипофизата;
Хорионепителен яйчник.

Всъщност това не е пълен списък на заболявания, които могат да бъдат идентифицирани в резултат на изследването. Също така си струва да се отбележи, че тестът за дексаметазон е просто незаменим, ако специалистът трябва да потвърди наличието на синдром на Кушинг и хиперкортизолемия. Такива изследвания често се практикуват от специалисти в областта на гинекологията, благодарение на тях става възможно да се идентифицират дори най-невидимите отклонения в секрецията на хормон.

Според резултатите специалист може да установи причината за отсъствието на менструалния цикъл, прекомерното производство на мъжки хормони, безплодието и различни тумори. Всички процедури са абсолютно безболезнени и не причиняват никакъв дискомфорт, така че не се страхувайте.

Какво може да попречи на теста

Има определени причини, наличието на които може да повлияе на резултатите от теста, те включват бременност, затлъстяване, диабет, тежка загуба на тегло, внезапно изоставяне на злоупотребата с алкохол, бърз метаболизъм, както и сериозни наранявания.

Като правило, когато се открият такива причини, специалистът решава да отмени изследването, пациентът трябва да разбере, че в този случай той просто ще бъде безсмислен, няма да работи за установяване на правилното ниво на хормона. Възможно е пациентът да бъде предложен алтернативен вариант, но имайте предвид, че той няма да даде най-точните и ефективни резултати.

Много пациенти, на които специалист предписва хормонален тест, наречен кортизол, се питат какви усложнения или рискове може да има след процедурата. Не се забелязват сериозни усложнения. Възможният риск може да бъде свързан само с процедурата за вземане на кръв от вена, което ще доведе до малка синина на мястото на пункцията.

В някои случаи се наблюдава възпаление на вените, но топлите компреси, които се прилагат върху ръката няколко пъти на ден, бързо облекчават пациентите от подобни инциденти. Освен това, ако в момента на теста сте приемали или приемате лекарства, които допринасят за разреждането на кръвта, тогава има вероятност да има леко кървене на мястото на пункцията.

Не забравяйте, че ако откриете някакви хормонални отклонения, няма нужда да отлагате посещението при лекаря в дългата кутия, не бъдете мързеливи, а се свържете незабавно за квалифицирана помощ. Не можете да си позволите сами да решавате подобни проблеми, в противен случай всичко може да бъде много по-сериозно. Да се \u200b\u200bоткрие и премахне всяко заболяване в началния етап е много по-лесно, отколкото по-късно. В допълнение, процедурата за откриване на нивото на хормон, наречен кортизол, е доста проста, безболезнена и няма да ви отнеме много време.

Тестът на дексаметазон е тест, провеждан за откриване на висок кортизол в кръвта.

Директно дексаметазонът е синтетичен глюкокортикостероид, хомолог на хидрокортизон, произведен от надбъбречната кора и в зависимост от концентрациите на това биологично активно вещество можем да предположим причините, довели до свръхпроизводството на мъжки хормони.

Ако се подозира за болестта на Иценко-Кушинг, в допълнение към теста за дексаметазон се прави тест за кортизол в урината. Екскрецията, в противен случай - екскрецията, свободният кортизол с урината трябва да бъде в границите 30-100 μg / ден.

- хормон, чиято основна задача е да осигури на организма енергия чрез производството на глюкоза.

За да осигурява постоянно необходимите за тялото концентрации на глюкоза, кортизолът отделя мастни киселини от мазнините и синтезира глюкоза от киселини.

Най-голямата активност на кортизола се проявява сутрин, което от гледна точка на благосъстоянието се усеща като прилив на сила и сила.

Нощен супресивен тест с 1 mg дексаметазон е необходим, за да се установи наличието на вероятни ендокринни заболявания, които са свързани с прекомерната работа на надбъбречните жлези по отношение на производството на хормони, което често е причина за хиперандрогенизма.

Не се изисква специална подготовка за изследването, единственото нещо е да се откаже от употребата на определени фармакологични средства:

всякакви болкоуспокояващи - 1 ден преди теста;
барбитурати - за 1 ден;
комбинирани контрацептиви за 6 седмици;
лекарства, съдържащи рифампицин - за 1 ден.

В допълнение към горното е препоръчително да се придържате към такива правила:

спиране на тютюнопушенето за 12 часа;
последното хранене - 10-12 часа преди теста;
отказ от физическа активност - най-малко 3 дни;
газирани напитки, кафе и чай - отказ 1 ден преди теста.

Също така пациентът трябва да вземе предвид, че трябва да прекарате нощта в медицинско заведение. Препоръчително е да се консултирате със специалист за кръвен тест с комбинация от няколко прояви:

Затлъстяване, докато телесните мазнини са разположени главно в раменния пояс, корема, гърба, млечните жлези и лицето - той придобива форма на луна. Най-слабо изразените мастни натрупвания в областта на краката.
Появата върху кожата на ивици с интензивно розово или червено.
Прекомерна окосмяване на ръцете, лицето (брада, мустаци) и гърдите.
Захарен диабет, високо кръвно налягане, остеопороза, подчертано понижен имунитет, уролитиаза.
Нарушения на съня, чести и неразумни промени в настроението, разсейване, намалена работоспособност.

Може да се проведе както в лутеалната, така и във фоликуларната фаза на овулаторния цикъл. Най-добрият вариант е 3-7 дни, но специалистът може да препоръча да се вземе изследването в други дни - в зависимост от целта на срещата.

В зависимост от времето на деня нормата за тест на дексаметазон е различна - през нощта тя е представена от 65-327 nmol / L, а в сутрешните часове варира от 170-536 nmol / L.

За справка!

Пробите от големи и малки дексаметазон се извършват за увеличаване на информационното съдържание, тъй като определянето на базалното ниво на кортизол в сравнение с тях има голяма грешка.

Как се тества дексаметазон

Малък тест за дексаметазон е наречен така поради малкото количество на използваното лекарство, което се инжектира в тялото, в противен случай се нарича още нощно потискане на теста (използвана понастоящем модификация).

В 8 часа се взема кръв за определяне на кортизола. След 23 часа пациентът трябва да приеме 1 mg Дексаметазон. Вземане на кръв за определяне на концентрацията на кортизол се прави в 8 сутринта. Чувствителността на този метод е 90-95 в сравнение с класическата версия.

За справка!

Класическата версия включва прием на 0,5 mg дексаметазон на всеки 6 часа за 48 часа. Чувствителността на метода е от 97%.

Голяма проба дексаметазон се предписва с отрицателен малък резултат. Основната разлика е в количеството на приеманото лекарство. По време на този тест пациентът трябва да вземе 4 таблетки. на всеки 6 часа и отново дава кръв. Съществува и съкратена версия на изследването - от пациента се изисква еднократно да приема 16 таблетки.

С намаление на кортизола с 50% от първоначалната проба дексаметазон, той се счита за положителен. При липса на промени резултатът е отрицателен.

Урината също позволява тест. Вечер, на 1 ден, се взема урина и през следващите 2 дни се изисква пациентът да приема 0,5 mg Дексаметазон на всеки 6 часа. На 3-тия ден, вечер, се взема урина, за да се определи количеството на свободния кортизол.

Най-добрият вариант за преминаване на тест на дексаметазон с проба на урина за жена е 3-7 дни от овулаторния цикъл, след менструация. Независимо от това, лекарят може да сметне за необходимо да предаде пробата в по-късен период.

Интерпретация на резултатите

Пробата с дексаметазон, която е голяма, тоест малка, има същата интерпретация на резултатите. Когато резултатът от изследване върху урина или кръв показва намаляване на концентрациите на кортизол повече от 2 пъти, се смята, че показателите в нормалните граници и тестът са дали положителен резултат.

Отрицателният тест показва наличието на огнища на хормонална секреция, върху които прилаганият дексаметазон има ефект.

Кортизолът е биологично активно вещество на организма, показателите за което не зависят от пола на пациента.

При деца, преди навършване на 16 години, нормата на кортизола варира в рамките 90-580 nmol / l кръва при възрастни нормата е представена чрез интервала 138-635 nmol / L.

По време на гестационния период концентрацията на хормона се увеличава 3,5-4 пъти - подобна промяна в показателите е физиологичната норма и след раждането постепенно намалява до началните стойности.

Тестът за дексаметазон се използва за диагностициране на депресия. Тя се основава на факта, че с депресия нивото на кортикостероидите и кортизола се повишава. След прилагане на 1 mg. дексаметазон, количеството на ACTH (адренокортикотропен хормон) намалява, а нивото на кортизола остава високо.

Таблицата предоставя информация за физиологичната основа на теста за дексаметазон.

През 80-те години на миналия век тестът за дексаметазон се използва по-често. Чувствителността му е 44%, а специфичността –93% за депресия (Arana et Baldessarini). Ако пациентите са имали други психични разстройства, тогава показателите за специфичност са намалели. С панически атаки и тревожност до 88,2%, с шизофрения - 86,9%, алкохолизъм - 80%.

Редица изследователи са записали положителни резултати от теста на дексаметазон за обсесивно-компулсивно разстройство.

Сексът и възрастта не влияят върху изпълнението на теста за дексаметазон, но при възрастни хора стойностите му могат да бъдат по-високи.

Антипсихотиците, антидепресантите, литиевите препарати не влияят върху резултатите от теста, а барбитурати, бензодиазепини, антиконвулсанти могат да доведат до фалшиво положителен резултат.

При алкохолна интоксикация и прием на кофеин се отбелязват и фалшиво-положителни резултати.

Подобни данни могат да бъдат открити при мозъчни тумори, захарен диабет, болест на Адисон, Иценко-Кушинг, сърдечно-съдова недостатъчност, инфекциозни заболявания, наранявания и бременност. Това е индикация, че тестът за дексаметазон има относителна специфичност.

Но все пак тестът за дексаметазон се нормализира, когато излезете от депресията и нейните повишени темпове могат да отразяват негативна прогноза и повишен риск от самоубийство.

Тестът за дексаметазон има голяма диагностична стойност в случай на психотична депресия и биполярно афективно разстройство.

Чувствителността на теста е свързана с наследствено предразположение към депресия. Биохимичната основа на теста е промяна в чувствителността на рецепторите към глюкокортикоиди, което води до ниско ниво на АКТН в отговор на въвеждането на освобождаващ кортикотропин фактор. Не се наблюдава и инхибиторен ефект на нивата на кортизола с прилагането на дексаметазон (синтетичен глюкокортикоид). По този начин, въпреки някои недостатъци, тестът за дексаметазон може да се използва за лечение на депресия.

Тестът за потискане на дексаметазона ви позволява да оцените реакцията на организма към кортикостероидите (дексаметазон) и промяна в кортизола в кръвта. Тестът за потискане на дексаметазона е, че трябва да вземете хапче от този кортикостероид и да дарите кръв на следващия ден. При хиперадренокортицизъм (синдром на Кушинг) се произвежда повишено количество кортизол. Когато хипофизната жлеза произвежда по-малко АКТХ, надбъбречните жлези произвеждат по-малко кортизол. Дексаметазон инхибира производството на ACTH и ви позволява да проследявате промените в нивата на кортизола.

Защо се извършва тест за потискане на дексаметазон?

Тестът за потискане на дексаметазон се провежда за диагностициране на синдрома на Кушинг.

Някои лекари смятат, че ежедневният тест за урина за кортизол дава по-точни резултати от теста за потискане на дексаметазон. Ежедневен анализ на урината може да се използва и за диагностициране на синдрома на Кушинг.

Кръвта може да бъде тествана веднага за ACTH.

2. Как да се подготвим и как се провежда тестът?

Как да се подготвим за тест за потискане на дексаметазон?

Не яжте и не пийте 10-12 часа преди теста за потискане на дексаметазон. Също така се препоръчва да информирате лекаря си за всички лекарства, които приемате, като много от тях могат да променят резултата. Може би ще ви кажат да не приемате нито един от тях преди теста.

Как се тества потискането на дексаметазон?

Вечер преди да вземете кръв за анализ (около 11 часа), ще трябва да вземете таблетка, съдържаща 1 милиграм дексаметазон. Препоръчва се да го пиете с мляко. На следващата сутрин ще вземат кръв от вена. Вземането на кръв се извършва по стандартната процедура.

3. Какви са рисковете и какво може да попречи на теста?

Възможните рискове от тест за потискане на дексаметазон могат да бъдат свързани само с вземане на проби от кръв от вена. По-специално, появата на синини на мястото на пункцията и възпаление на вената (флебит). Топлите компреси няколко пъти на ден ще ви избавят от флебит. Ако приемате лекарства за разреждане на кръвта, е възможно кървене на мястото на пункцията.

Какво може да попречи на теста за потискане на дексаметазон?

Причини, които могат да попречат на теста за потискане на дексаметазон:

Бременност или затлъстяване;
Тежка загуба на тегло, дехидратация или внезапно прекратяване на злоупотребата с алкохол;
диабет;
Твърде бърз метаболитен процес (изисква по-голяма доза дексаметазон);
Сериозно нараняване;
Прием на барбитурати, фенитоин, контрацептиви, аспирин, морфин, метадон, литий, инхибитори на моноаминооксидазата, диуретици.

нормално, ниво на кортизол в плазмата в ранните сутрешни часове (6-8 часа) тя е 5-25 mcg% и постепенно пада под 10 mcg% вечер (18 часа и по-късно). При пациенти със синдрома на Кушинг сутрешното ниво на кортизол обикновено е повишено и не показва нормално понижение; в резултат на това вечерното ниво на кортизол е по-високо от нормалното и общото му дневно производство се увеличава. Данни за еднократно определяне на кортизола е трудно да се интерпретират поради епизодичната секреция на кортизола, която определя широк диапазон от нормални стойности. При индивиди с вродено увеличение на съдържанието на транскортин (кортикостероид-свързващ глобулин) определеното плазмено ниво на кортизол може да бъде повишено, но те поддържат нормален дневен ритъм на секреция на този хормон.

Най-информативният индикатор за уриниране е екскреция на свободен кортизол, която със синдрома на Кушинг се увеличава значително; при затлъстяване се повишава в много по-малка степен (нормално - 20-100 mcg / 24 h).

Дексаметазонов тест. Дълго време, като скринингов тест за синдрома на Кушинг, определянето на нивото на кортизол в плазмата при 7-8 ч. На следващия ден след приемане на 1 mg дексаметазон през устата в 11-12 часа. При повечето здрави хора нивото на сутрешния плазмен кортизол спада до 5 μg% или по-ниско, докато при повечето пациенти със синдром на Кушинг без хипофизата секрецията на кортизол не се потиска.

При здрави индивиди пероралното приложение на 0,5 mg дексаметазон на всеки 6 часа в продължение на 2 дни („ниска доза“) инхибира секрецията на ACTH. В резултат на това екскрецията на свободен кортизол с урина на втория ден пада под 10 ng / ден. При пациенти с болестта на Кушинг секрецията на ACTH е относително устойчива на потискане и следователно екскрецията на свободен кортизол с урината няма да бъде толкова ясно намалена. С увеличаване на дозата на дексаметазон до 2 mg през устата на всеки 6 часа в продължение на 2 дни („висока доза“), екскрецията на свободен кортизол с урината спада с поне 50% от първоначалната. При пациенти с тумор на надбъбречната жлеза производството на кортизол не зависи от ACTH и следователно дексаметазон не инхибира. При пациенти с извънматочен ACTH синдром, производството на ACTH от тумор на хипофизата почти не реагира на дексаметазон и в резултат на това съдържанието на стероиди в урината не се променя. С помощта на тест на дексаметазон се разграничава патологията на хипофизата от другите форми на синдрома на Кушинг.

По-чувствителен вариант за тест е да интравенозно приложение на дексаметазон с постоянна скорост от 1 mg / h в продължение на 7 часа При болестта на Кушинг концентрацията на кортизол в плазмата намалява едновременно до седмия час с поне 7 ng%. При пациенти с надбъбречен тумор или извънматочен ACTH синдром, този ефект отсъства.

Ако тестът за дексаметазон показва надбъбречен тумор или ектопичен синдром на АКТН, тогава тези две състояния могат да бъдат разграничени чрез определяне плазмена концентрация на ACTH. При извънматочен ACTH синдром нивото на този хормон в плазмата трябва да бъде значително повишено (обикновено повече от 200 pg / ml), а при синдром на Кушинг поради тумор на надбъбречната жлеза трябва да бъде толкова ниско, че да не може да се определи (освен в онези редки случаи, когато надбъбречен тумор произвежда ACTH ). При болестта на Кушинг нивото на АСТН в плазмата обикновено е умерено повишено (75-200 pg / ml). Други лабораторни данни сочат, че ектопичната секреция на ACTH е причина за синдрома на Кушинг, включително хипокалемична алкалоза с ниво на К + под 3,0 мекв / л и концентрация на HCO3 + над 30 мекв / л и съдържание на серумния кортизол в серума 9 часа сутрин над 200 mcg% и екскреция на свободен кортизол с урина над 450 mcg / 24 h.

Полезна информация за етиологията на синдрома на Кушинг често дава нощна нощ метирапонен тест. При болест на Кушинг, поради хиперпродукция на хипофизата на ACTH, нивото на съединение S (11-дезоксикортизол) в плазмата се повишава значително, а при надбъбречен тумор или извънматочен ACTH синдром няма такова увеличение. Необходимо е да се определи общото количество на произведените стероиди, тъй като метипопонът блокира 11-хидроксилирането на кортизола. Следователно, за да сме сигурни, че метирапон стимулира общото производство на стероиди и не само води до заместване на кортизола с 11-дезоксикортизол, нивата на кортизол и съединение S се определят заедно.

По-малко информативен диференциално-диагностичен тест за синдрома на Кушинг е aCTH стимулационен тест. При болестта на Кушинг вливането на 50 единици АКТХ в продължение на 8 часа води до 2-5-кратно увеличение на отделянето на кортизол в урината, тъй като има двустранна надбъбречна хиперплазия и тяхната свръхчувствителност поради хроничен излишък от екзогенна АСТН. Въпреки това, стимулирането на ACTH причинява ясно и понякога значително повишаване на нивата на кортизола в плазмата и урината, а в приблизително 50% от случаите - надбъбречните аденоми. Ракът на надбъбречната жлеза, като правило, не реагира на ACTH.

с KRG тест обикновено разграничават хипертизъм, свързан с извънматочна секреция на АКТХ или хиперсекреторен тумор на надбъбречната жлеза, при който реакцията липсва, и хипофизната форма на болестта на Кушинг, при която тази реакция е нормална или засилена. Резултатите от теста KRG обаче понякога са трудни за интерпретация поради силното припокриване на нормални и патологични параметри. Този тест е най-информативен в комбинация с положителни резултати от теста с дексаметазон за инхибиране на секрецията.

След като се установи хиперфункция на надбъбречната жлеза, пациентите със синдром на Кушинг трябва да бъдат подложени на CT сканиране или по-добре - ЯМР сканиране, за да се идентифицира тумор на хипофизата, както и задълбочен преглед, за да се открият признаци на тумор, който не произвежда хипофизата. Възможно е да се разграничи хиперплазията от аденом или рак чрез сканиране на надбъбречните жлези след приемане на холестерол, маркиран с радиоактивен йод; методът на избор обаче, ако биохимичните изследвания показват наличието на надбъбречен тумор, е КТ (в този случай MRI няма предимства пред КТ) на надбъбречната жлеза.

Ед. Н. Алипов

„Диагностика на синдрома на Кушинг“ - статия от раздела