Пемфигус: причини, симптоми и лечение. Причини и симптоми на пемфигус на устната лигавица: методи за лечение и профилактика Пемфигус при болест на устата
Истински пемфигус - хронично заболяване с автоимунен характер, което се характеризира с появата на мехури по клинично здрава кожа и лигавици.Особености на клиничното протичане на пемфигус са позволили на клиницистите да идентифицират следните форми на заболяването: вулгарни, еритематозни, вегетативни и с форма на листа. Пемфигусът се диагностицира чрез откриване на акантолитични клетки в отпечатък от намазка и хистологично откриване на мехурчета, разположени вътре в епидермиса. При лечението на пемфигус основният курс е назначаването на глюкокортикостероиди, успешно се комбинира с методи на екстракорпорална хемокорекция: плазмафореза, хемосорбция, криоафереза.
Главна информация
Истински пемфигус - хронично заболяване с автоимунен характер, което се характеризира с появата на мехури по клинично здрава кожа и лигавици.
Причини за пемфигус
Най-вероятната причина за пемфигус е нарушение на автоимунните процеси, в резултат на което клетките на тялото стават антитела за имунната система. Нарушаването на антигенната структура на епидермалните клетки се случва под въздействието на външни фактори, по-специално ефекта на ретровирусите и агресивните условия на околната среда.
Вредният ефект върху клетките на епидермиса и производството на специфични антигени води до нарушаване на комуникацията между клетките, в резултат на което се образуват мехурчета. Рисковите фактори за пемфигус не са установени, но при лица с наследствена предразположеност честотата е по-висока.
Клинични прояви на пемфигус
Пемфигусът има дълъг вълнообразен ход и липсата на адекватно лечение води до нарушаване на общото състояние на пациента. Кога вулгарна форма мехурите с пемфигус са локализирани в цялото тяло, имат различни размери и са изпълнени със серозно съдържание, докато лигавицата на мехурите е отпусната и тънка.
Лист от пемфигус клинично се проявява с еритемно-сквамозни обриви, тънкостенните мехури са склонни да се появяват на предварително засегнати области, след отваряне на мехурите се излага яркочервена ерозирана повърхност, когато се образуват сухи, ламеларни корички. Тъй като при тази форма на пемфигус се появяват и мехурчета по корите, засегнатата кожа понякога е покрита с масивна слоеста кора поради постоянното отделяне на ексудат. Пемфигусът напуска кожата, но в много редки случаи се наблюдават лезии на лигавицата, той бързо се разпространява по здравата кожа и в същото време по кожата има мехури, корички и ерозии, които се сливат помежду си, за да образуват обширна повърхност на раната. Симптомът на Nikolsky е положителен дори при здрава кожа; с добавянето на патогенна микрофлора се развива сепсис, от който пациентът обикновено умира.
Вегетативен пемфигус протича по-добро, понякога пациентите са в задоволително състояние в продължение на много години. Мехурите се локализират около естествените отвори и в областта на кожните гънки. Разпуквайки се, мехурчетата разкриват ерозия, на дъното на която се образува мека растителност със зловонен мирис; растителност отгоре, покрита със серозен или серозно-гноен цвят. По периферията на образуванията има пустули и поради това вегетативният пемфигус трябва да бъде разграничен от вегетативната хронична пиодермия. Синдромът на Nikolsky е положителен само в близост до засегнатата кожа, но в крайните етапи вегетативният пемфигус е подобен на вулгарния по своите клинични прояви.
Диагностика на всички видове пемфигус
Клиничните прояви, особено в началните етапи на заболяването, не са много информативни и следователно разпитът на пациента помага да се избегне погрешна диагноза. Лабораторните изследвания позволяват да се подозира пемфигус, така че акантолитичните клетки се намират в цитонамазки по време на цитологично изследване. Хистологично изследване разкрива интраепидермално местоположение на мехурите.
Принципи на лечение с пемфигус
Хипоалергенна диета и елиминиране на груба храна, консерви, прости въглехидрати, солени храни и други екстрактивни вещества от диетата са показани за пациенти с всякаква форма на пемфигус. Ако устната кухина е засегната, тогава е необходимо да се включат в диетата супи-пюрета и лигавични зърнени храни, за да се предотврати пълното отхвърляне на храна, храна, богата на протеини, включена в диетата, ускорява процеса на клетъчна регенерация и епителизация на отворена ерозия.
Всички пациенти с пемфигус трябва да бъдат наблюдавани от дерматолог, препоръчва се щадящ режим на работа, липса на физическа активност и избягване на излагане на слънце. Честата смяна на бельото и спалното бельо предотвратява вторична инфекция.
Показано е назначаването на глюкокортикостероиди наведнъж във високи дози, тъй като в противен случай терапевтичният ефект няма да бъде постигнат, след облекчаване на острите прояви на пемфигус, дозата на хормоналните лекарства постепенно се намалява до минимално ефективната. При лечението на пемфигус се използват методи на екстракорпорална хемокорекция: хемосорбция и др. Анилиновите багрила и неагресивните антисептични разтвори се използват като локално средство за лечение на пемфигус.
Прогнозата за пемфигус винаги е неблагоприятна, тъй като при липса на адекватно лечение смъртта на пациентите настъпва доста бързо от присъединили се усложнения. Дългосрочната хормонална терапия във високи дози увеличава риска от странични ефекти, но пемфигусът започва да се повтаря, ако глюкокортикостероидите се оттеглят.
Пемфигус на новородени
Пемфигусът при новородени е остро, силно заразно инфекциозно кожно заболяване, клинично проявяващо се под формата на пустули, които много бързо се разпространяват по кожата. За разлика от истинския пемфигус, пемфигусът при новородени е с бактериална природа и неговият причинител е Staphylococcus aureus.
В патогенезата на пемфигуса на новородените важно място заема реактивността на кожата на новородените деца, която се увеличава с родова травма, недоносеност и с неправилен начин на живот на бременната жена. В отговор на действието на бактериални фактори се образуват мехури по кожата и се диагностицира пемфигус при новородени. В епидемиологията на пемфигус при новородени има нарушение на хигиенните стандарти в родилните болници, наличието на огнища на хронична инфекция сред персонала, възможно е автоинфекция с пемфигус, ако новороденото развие гнойни заболявания на пъпа.
Пемфигусът на новородените се появява в първите дни от живота на детето, но заболяването е възможно 1-2 седмици по-късно. На клинично здрава или леко еритематозна кожа се появяват малки, напрегнати тънкостенни мехури със серозно съдържание. След няколко часа процесът се обобщава, мехурчетата се увеличават по размер и се отварят. На мястото на мехурите остават болезнени ерозии с остатъци от епидермиса по краищата, ерозията е покрита със серозно-гнойни корички. При пемфигус при новородени децата имат симптоми на интоксикация, повишена температура, много от тях отказват храна.
При липса на адекватно лечение пемфигусът на новородените провокира възпалителни процеси на вътрешните органи: пневмония, отит на средното ухо, флегмон. При слаби и дълбоко недоносени бебета е възможна септична форма на пемфигус, при която смъртността е доста висока.
Пемфигусът на новородените се диагностицира въз основа на визуално изследване, необходимо е да се диференцира със сифилитичен пемфигус, което е проява на вроден сифилис, при който мехурчетата са локализирани на дланите.
Антибиотичната терапия позволи значително да се намали процентът на смъртните случаи от пемфигус при новородени, докато по-рано повече от половината от болните деца починаха, прогнозата на пемфигуса при новородени е благоприятна при навременна и адекватна терапия. Местно се използват анилинови багрила и неагресивни антисептици.
Превантивните мерки са смяна на леглото и бельото, отстраняване от работа на персонала с пустулозни изригвания, наблюдение на бременни жени и навременна локална терапия при майки с гнойни обриви
Дерматологията, която изучава кожни заболявания, е от особен интерес за зъболекарите, не само защото много кожни заболявания включват и устната лигавица, а защото устните лезии често са основната проява на кожни заболявания.
За зъболекаря е особено важно да знае, че при много дерматологични заболявания лезиите на устната лигавица са не само съпътстващ симптом на кожни заболявания, но често предшестват кожни обриви и зъболекарят често може да установи дерматологична диагноза, преди да се появят кожни лезии.
Определение за пемфигус
Пемфигус Е сериозно хронично кожно заболяване, характеризиращо се с образуването на интраепителни мехури, съдържащи течност.
Етиологията все още е неизвестна, въпреки че има многобройни опити за свързване на появата на болестта с микроорганизми, вируси, метаболитни нарушения.
Заболяването се основава на автоимунни механизми, тъй като при тези пациенти междуклетъчните антитела могат да бъдат открити в епитела на кожата и лигавиците, а циркулиращите антитела към епитела се намират в кръвта, въпреки че причината за повишената чувствителност към собствените епителни тъкани е неизвестна.
Името пемфигус ("пемфигус") е използвано за първи път от Хипократ (460 - 370 г. сл. Хр.) За обозначаване на тежка треска, придружена от появата на мехури по кожата. Първото описание на пемфигус вулгарис принадлежи на швейцарския Кьониг (1681). V.P.Nikolsky (1896) има голям принос за изследването на пемфигуса. Делът на това заболяване сред всички останали заболявания е от 0,7 до 1%, а по-често боледуват жени на възраст от 35 до 65 години. Децата рядко се разболяват. Фамилният характер на тази патология не е потвърден.
Класификация на пемфигус
Истински акантолитичен пемфигус
- вулгарни
- вегетативно
- листообразна
- себореен (еритематозен)
Неакантолитичен пемфигус
- всъщност неакантолитичен пемфигус (булозен пемфигоид)
- лигавично-синехиална атрофия на булозен дерматит (пемфигус, белези пемфигоиден)
- доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавица
Акантолитичен пемфигус
Всички клинични разновидности на истинския пемфигус се характеризират с наличието на акантолиза, която се състои в топене на междуклетъчните връзки, дегенеративни промени в ядрата и загуба на част от протоплазмата; в резултат на това има нарушение на комуникацията не само между клетките на малпигиевия слой, но и между слоевете на епидермиса.
Такива така наречени акантолитични клетки се откриват лесно в отпечатък от намазка, взет от дъното на пикочния мехур или повърхността на ерозията. Всеки клиничен етап съответства на определена цитологична картина.
Мехурчетата се образуват в резултат на акантолиза в епидермиса.
Pemphigus vulgaris върху кожата:
Pemphigus vulgaris се среща по-често от другите форми. Болестта започва остро. Отпуснатите мехури се появяват на привидно непроменената кожа. На багажника се появяват мехури в гънките, по крайниците, по скалпа, под млечните жлези.
Понякога мехурчетата са с размерите на пилешко яйце, съдържанието им е жълтеникаво, полупрозрачно, големите мехурчета приемат формата на круша - Симптом на круша ... Този симптом липсва при други булозни дерматити.
Еволюция на първичните елементи
Мехурчетата лесно се превръщат в ерозия. Постепенно ерозията се увеличава и, сливайки се помежду си, улавя нови огнища, образувайки непрекъснати огнища на лезии. Те са покрити с корички, под които не настъпва епителизация.
Кожните лезии се съчетават с висока температура, депресия, психоза, дисфункция на стомашно-чревния тракт и др. Всичко това води до кахексия, която е фатална.
Фази на хода на истинския пемфигус (Н. Д. Шеклаков)
В първата фаза (начална) обривите по лигавицата на устата имат вид на единични мехури и ерозии, на кожата се наблюдават мехури и епителизиращи ерозии, които оставят след себе си пигментация. Общото състояние на пациента е задоволително.
Втора фаза (обобщена) характеризиращ се с много сливащи се ерозии върху лигавицата и кожата, симптомът на Nikolsky е положителен. Кожните лезии са обширни, има треска, интоксикация. Пациентите често умират.
В третата фаза епителизацията настъпва под влияние на лечението с кортикостероиди. Симптомът на Nikolsky се причинява трудно, ерозията на кожата е епителизирана. Когато състоянието на пациента се подобри, симптомът на Nikolsky става отрицателен.
В повечето случаи процесът започва с устната лигавица.
Мехурите се намират в устата, на лигавицата на бузите, на венците, езика, в фаринкса. Отваряйки се, те се превръщат в ерозия, граничеща с остатъци от епидермис и когато се сливат, образуват непрекъснати огнища. Подобни обриви могат да бъдат във фаринкса и хранопровода. Когато лигавицата е повредена, има обилно слюноотделяне, може да има неприятна миризма.
Клинични прояви на пемфигус
Пораженията на устната лигавица са подобни на кожни прояви, въпреки че поради структурните особености на лигавицата - липсата на роговия слой, непокътнат пикочен мехур в устата е изключително рядък, тъй като има тенденция да се разкъсва с образуването на ерозия преди пълното му образуване.
Ерозиите могат да бъдат изключително болезнени, което прави невъзможно храненето. Ерозиите имат неравни ръбове, повърхността им често е покрита с фибринозна бяла или оцветена в кръв плака.
Pemphigus vulgaris се характеризира с бързо образуване на мехури, с различен размер от няколко милиметра до няколко сантиметра, върху привидно здрава лигавица, без признаци на възпаление. Тези мехури имат тънка подплата и съдържат бистър ексудат, който скоро може да стане хеморагичен или гноен. Когато капачката на мехурчетата се отвори, ерозираната повърхност се излага.
Разпространението до червената граница с образуването на хеморагични кори е доста често. Няма нито една зона, която да е устойчива на болести.
Pemphigus vulgaris, увреждане на очите:
Симптом на Николски:
Симптомът на Николски е периферно разширяване на ерозията при изтегляне на остатъците от покрива на пикочния мехур.
Характерен симптом на истинския пемфигус е симптомът на Nikolsky - появата на мехур или образуването на ерозия при триене на очевидно незасегната кожа или лигавица. Възниква в резултат на нарушение на връзката между бодливите клетки на епитела и междуклетъчния оток.
Лист от пемфигус
Характеризира се бързо отваряне на първичните отпуснати интраепителни мехури и изсушаване на ексудата с образуване на масивни пластови корички, наподобяващи екзема или ексфолиативен дерматит. Характерно е повторно образуване на мехури под корите.
Болестта може да се развие от други форми на пемфигус или да се прояви предимно като пемфигус листенце.
Това е относително лека форма на пемфигус което се среща предимно при възрастните хора. Съществува ендемична форма на pemphigus foliaceus, открита в тропическите райони, известна като бразилски пемфигус, която се среща при деца и често в едно и също семейство.
Вегетативен пемфигус
Това е много по-рядко от вулгарно. Отпуснатите мехурчета са по-малки, отколкото при пемфигус вулгарис, ерозирани и растителни форми на повърхността на някои от тях. Тези вегетации са покрити с гноен ексудат и са заобиколени от зона на възпаление. Вегетативната форма най-често се появява в носа, в ъглите на устата, аксиларните и аногениталните зони и често прилича на широките кондиломи, характерни за вторичния рецидивиращ сифилис. Ходът на заболяването е същият като при пемфигус вулгарис, но по-дългите ремисии са характерни за вегетативната форма.
Еритематозен пемфигус
За първи път е описано през 1926г. Този тип пемфигус се характеризира с образуването на отпуснати интраепителни мехури с тънка обвивка и еритематозно-сквамозни плаки, наподобяващи себореен дерматит или лупус еритематозус. По-често лицето е засегнато, а лезията има формата на пеперуда с хиперкератоза, везикули. Процесът понякога преминава и към ствола, където се развива под формата на отделни огнища. Болестта може да продължи години. Характерни са периодите на ремисия след обостряне, но в крайна сметка при много пациенти болестта става вулгарна или пемфигус листен. Въпреки индивидуалните клинични особености на тези форми на пемфигус, има редица общи признаци за тях, които съставляват основната същност на заболяването. На първо място, основният елемент на поражението на всеки тип пемфигус винаги е интраепителният пикочен мехур, дори ако в по-късните етапи на заболяването може да има различни прояви под формата на корички, папиломатозни израстъци. На второ място, рано или късно се появяват кожни лезии, въпреки че устната лигавица често може да бъде засегната предимно, с изключение на пемфигус листни и еритематозни.
Хистологична картина на истинския пемфигус
Пемфигусът се характеризира с наличие на пикочен мехур, разположен интраепителиално. Хистологично надбазиларната цепнатина е ясно определена над базалния клетъчен слой. На ранен етап отокът отслабва епителните връзки и междуепителните връзки се разрушават. Този процес се нарича акантолиза. В резултат на разрушаването на връзките между епителните клетки се определят групи епителни клетки и отделни клетки.
Хистологичната картина на пемфигус лист:
Pemphigus foliaceus се характеризира с наличието на везикул, разположен интраепителиално, лигавицата на който е представена от слоеве хиперкератоза.
Tzank клетки - акантолитични клетки
Цитологичното изследване на цитонамазки от повърхността на пресни ерозии разкрива клетките на Tzank, които лежат свободно в междуклетъчното пространство с гигантско хиперхроматично оцветено ядро. Такива остъргвания формират основата за бърза лабораторна диагностика на пемфигус - тестът на Tzank.
Интересното е, че течността на пикочния мехур съдържа относително малко възпалителни лимфоцитни клетки и полиморфно-ядрени левкоцити. Малко са от тях в подлежащата съединителна тъкан, което е характерен признак за злокачествен пемфигус, за разлика от други кистозни лезии, където възпалението е силно изразено. Когато обаче се прикачи вторична инфекция, тази картина бързо се маскира.
Методи на имунофлуоресценция
Методите на имунофлуоресценцията са важни за установяването на диагнозата на пемфигуса, особено когато клиничните и цитологичните находки не дават окончателен отговор.
Непряката имунофлуоресценция се използва и за потвърждаване на диагнозата пемфигус. Извършва се чрез инкубиране на нормалната лигавица на животно или човек със серума на пациент, заподозрян в пемфигус, с добавяне на флуоресцеин, свързан с антиглобина. Положителната тъканна реакция показва наличието на циркулиращи антитела. Положителната непряка реакция в 100% от случаите показва заболяване.
Директната имунофлуоресценция се използва за откриване на имуноглобулини, главно IgG, понякога в комбинация с IgM и IgA, заедно с фракцията на комплемента С3, в междуклетъчните пространства в засегнатия орален епител, но по-често в незасегнатия епител, разположен до фокуса на лезията. Този тест се извършва чрез инкубиране на образец за биопсия на лигавицата от пациент, за който се подозира, че има пемфигус (или замразени проби, или фиксиран в специален фиксатор) с антиглобулин, комбиниран с флуоресцеин.
Неакантолитичен пемфигус (пемфигоид)
При неакантолитичния пемфигус се образуват мехурчета в резултат на възпалителния процес. Мехурчетата се образуват субепителиално.
Булозен пемфигоид
Булозен пемфигоид, значително различен от пемфигус вулгарис, но има много общо с пемфигуса. Някои автори смятат, че това са просто различни варианти на едно и също заболяване.
Булозният пемфигоид е заболяване на предимно възрастни хора, болни са хора над 50 години.
При около 10% от пациентите обривите започват в устата. В патогенезата на заболяването са доказани автоимунни механизми, които са насочени към антигени на базалната мембрана. Следователно, под епитела се появяват мехурчета с участието на подлежащата лигавица, при които признаци на възпаление се разкриват в една или друга степен.
Кожните лезии започват като генерализирани неспецифични обриви предимно по бедрата, които се проявяват като уртикариални или екзематозни изригвания, продължаващи няколко седмици или месеци преди да станат везикулозно-булозни лезии. Тези булозни лезии имат относително дебели стени и могат да останат непокътнати в продължение на няколко дни. Ако целостта на мехурчетата е нарушена, се излага ерозирана повърхност. Ерозията лекува достатъчно бързо.
В устната кухина мехурите са много по-рядко срещани, отколкото при пемфигус вулгарис и пемфигус на очите. Върху оточната и хиперемичната лигавица се появяват мехурчета с размери от 0,5 до 2 см, с напрегната подплата, със серозно, по-рядко хеморагично съдържание.
Характерно е включването на венците. Включени са повечето венци. Дъвката е рязко хиперемирана, рязко болезнена, нейната десквамация се отбелязва в резултат на дори лека травма. Такива лезии обаче могат да се появят и в други области на лигавицата.
Булозен пемфигоид:
Хистологична картина на пемфигоид:
Мехурчета се появяват под епитела с участието на подлежащата лигавица, с признаци на възпаление в една или друга степен.
Муко-синехиална атрофия булозен дерматит
Мукозно-синехиален атрофиращ булозен дерматит (пемфигус на очите, пемфигус на конюнктивата, белези на пемфигоид) се наблюдава главно при възрастните хора.
Мехури се образуват с последващо образуване на белези, сраствания и атрофични области се появяват по кожата и лигавиците на очите, устата, носа, фаринкса и гениталиите. Болестта продължава много години.
При доброкачествения пемфигус мехурите са разположени субепидермално (без акантолиза).
Десквамативен гингивит:
Доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавица
Характеризира се с появата на субепителни (без явления на акантолиза) мехурчета само върху устната лигавица. Боледуват предимно жени над 40 години. Болестта е склонна към самостоятелни ремисии.
При всички форми на неакантолитичен пемфигус симптомът на Nikolsky отсъства, но може да се наблюдава отделяне на целия епидермис на разстояние 3-5 mm от фокуса.
Дерматит на Дюринг херпетиформис
При дерматит на Дюринг се появява полиморфен обрив, придружен от сърбеж и парене. Общото състояние е задоволително. Рядко се засягат лигавиците. Симптомът на Николски е отрицателен. Еозинофилия се отбелязва в съдържанието на мехурите и в кръвта. Болестта продължава с години, но прогнозата е добра.
Херпетиформен стоматит:
Диференциална диагноза
Мултиформен ексудативен еритем
При изолирана лезия на устната кухина може да се сбърка с пемфигус. Болестта започва остро, придружена е от повишаване на температурата и продължава 10-14 дни. Могат да се наблюдават общи явления, треска, болки в гърлото, болки в ставите. Везикулите са заобиколени от еритематозен венец, напрегнат, симптомът на Nikolsky е отрицателен, акантолитичните клетки липсват. Възможно е да има еритематозни везикулозно-булозни форми по кожата, когато на еритематозната основа се появят мехури. Съдържанието на мехурите е прозрачно, бързо изсъхва на кора, след което остава пигментирано петно.
Херпес зостер:
Обривът с херпес зостер е едностранен, везикулите са разположени на групи, в устната кухина - по протежение на II и III двойки нерви, придружени от невралгична болка. Симптомът на Nikolsky е отрицателен.
Хроничен рецидивиращ афтозен стоматит:
При хроничен афтозен стоматит на устната лигавица се появяват афти, ерозията е заобиколена от еритематозен венец с жълтеникаво-бял цвят, болезнен, траен 9-13 дни.
Вегетативният пемфигус трябва да се диференцира с широки брадавици (с вторичен период на сифилис), които могат да бъдат локализирани в ъглите на устата.
Изследванията върху трепонема бледи, серологични и цитологични данни помагат за правилната диагноза.
Пемфигус- заболяване, клинично проявяващо се чрез образуване на мехури по невъзпалена кожа и лигавици, развиващи се в резултат на акантолиза и разпространяващи се без адекватно лечение по цялата кожа. Характеризира се със злокачествено протичане.
Терминът "пемфигус" обединява редица заболявания на кожата и лигавиците, характеризиращи се с обриви на мехури, но различни в клиника, патологична анатомия, наличие или отсъствие акантолитични клетки в намазки-отпечатъци.
Честата първоначална локализация на обриви на истински акантолитичен пемфигус върху устната лигавица при липса на типични признаци по кожата създава затруднения в диагностиката и често води до диагностични грешки.Такива пациенти се лекуват дълго време за стоматит, МЕЕ, кандидоза и др.
Според класификацията на Н. Д. Шеклаков се разграничават следните видове пемфигусзасягащи устната лигавица.
Истински (акантолитичен) пемфигус:
1) вулгарен пемфигус;
2) вегетативен пемфигус;
3) пемфигус листенце;
4) себореен (еритематозен) пемфигус или синдром на Senir-Asher.
Неакантолитичен (фалшив) пемфигус:
1) всъщност неакантолитичен пемфигус (булозен пемфигоид на Лост);
2) муко-синеахиален атрофиращ булозен дерматит (пемфигус);
3) доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавица.
Етиология и патогенеза на пемфигуса
Етиологията на пемфигуса не е напълно изяснена.
Инфекциозната (вирусна) теория за пемфигуса е популярна, но все още не е възможно да се изолира вирусът, а също така няма доказателства за заразността на това заболяване.
Теорията за неврогенния произход се основава на постоянното откриване на дегенеративни промени в нервната система по време на патологични изследвания, но основният характер на тези промени не е доказан. Очевидно те са вторични, произтичащи от рязко метаболитно разстройство.
Съществуват и теории за ендокринния и токсичния произход.
В момента голяма роля се възлага на автоимунните механизми на развитието на болестта. Тази теория се основава на откриването на циркулиращи IgG антитела в кръвта на пациенти с пемфигус, които са свързани с междуклетъчното вещество на гръбначния слой на епидермиса, количеството на антителата зависи от тежестта на заболяването.
Проучванията на А. Г. Автануилов и Н. А. Машкилисън показват, че в пемфигуса се увеличава съдържанието на ДНК в ядрата на акантолитичните клетки и има пряка връзка между повишаването на нивото на ядрената ДНК и тежестта на заболяването, което очевидно води до промяна в антигенната структура на тези клетки и производството на автоантитела от IgG тип срещу тях.
Според Н. А. Машкилисън, важна роля в патогенезата на пемфигуса принадлежи на промените в Т- и В-лимфоцитите и ако В-лимфоцитите са отговорни за активността на патологичния процес, тогава броят и функционалното състояние на Т-лимфоцитите определя началото и хода на заболяването.
При редица условия за развитие на болестта също се случват увреждания на лигавицата, емоционални травми и промени в кръвта.
Клиника за пемфигус
На 4 форми на акантоличен пемфигус за зъболекарите от особен интерес е пемфигус вулгарис, който засяга устната кухина най-често (75% от пациентите с истински пемфигус).
Pemphigus vulgaris е тежка булозна дерматоза, която засяга хора на възраст 40-60 години, предимно жени. Ходът на заболяването най-често е хроничен или подостър, рядко остър.
Лигавицата на устната кухина с пемфигус вулгарис е засегната при повечето пациенти (около 70%) и тези лезии за дълго време, няколко месеца или дори години, могат да бъдат единствените симптоми на заболяването.
В устната кухина процесът протича по различен начин, отколкото върху кожата, което се обяснява с анатомичните особености на епитела на устната кухина.
Но в устната кухина пемфигус вулгарис протича по различни начини. В един случай, в началото епителът се помътнява на мястото на лезията, в центъра на фокуса се появява ерозия, която бързо се разпространява по периферията. Ако държите тампон върху такъв облачен епител, тогава горният му слой лесно се отстранява, излагайки ерозивната повърхност. Ерозиите на пемфигус са с различни размери - от малки ожулвания до обширни синкаво-червени повърхности, те често са „голи“, без плака или покрити с доста лесно отстранима фибринозна плака. По непроменената лигавица се появяват обриви.
В други случаи лезията на лигавицата под формата на поява на мехурчета с различна локализация често се причинява от изоморфна реакция в резултат на дразнене в устната кухина от микротравми. Мехурчетата с размери от 1-2 до 30 - 40 мм (от зърна леща до гълъбови яйца) първоначално имат прозрачно съдържание, по-късно могат да придобият жълтеникав и неясен оттенък. Капакът на мехурите отначало е напрегнат, след това става отпуснат, отварянето на пикочния мехур възниква в резултат на разкъсване на гумата или резорбция на ексудат (на кожата се образуват корички, когато мехурите изсъхнат и плътни отлагания върху лигавицата).
В устната кухина елементите на лезията са разположени по цялата лигавица, особено в лесно травмиращи се гънки. Може да бъдат засегнати и лигавиците на носа, очите, гениталиите, ларинкса, фаринкса, хранопровода.
По кожата мехурите се локализират на гърба, гърдите, ръцете, краката, шията, по-рядко по лицето.
Първа фаза заболяването се характеризира с появата на лигавицата на единични или множество малки мехури, не придружени от изразени общи реактивни явления. Когато се отворят, се образува ерозия. Симптомът на Nikolsky не винаги е положителен.
Втора фазахарактеризиращо се с развитието на големи мехурчета, при отваряне остава ерозия. Те често се сливат, образувайки яркочервена ерозивна повърхност. Ерозиите лесно кървят, когато ядете или докосвате инструмент.
Езикът е подут, отбелязват се отпечатъци от зъби. ... Има хиперсаливация, остра болезненост на ерозиите. Когато се локализира върху лигавицата и червената граница на устните, ерозията бързо се покрива с жълтеникаво-кафяви или кървави корички. Отбелязва се лош дъх. Тежкото общо състояние понякога водеше по-рано до кахексия и смърт.
Трета фаза - преобладаваща епителизация - характеризира се със затихване на остри явления. Ерозиите зарастват, нови мехурчета се образуват по-рядко. Симптомът на Николски в лезиите се определя трудно. Субективните усещания са придружени от леко усещане за парене или изтръпване или парестезии, които често са предвестници на болестта.
Вегетативен пемфигус е много по-рядко. Първоначалният признак често е поражение на устната лигавица, локализирано по бузите, езика, небцето и ъглите на устата. Характерно е образуването на яркочервена мека растителност на фона на ерозивна повърхност след отваряне на мехурчета. Обикновено процесът включва участъци от кожата, съседни на устната кухина, където растителността е покрита с хлабави, мръснокафяви корички. В ъглите на устата се образуват болезнени кървящи пукнатини. Мехури се появяват на нормална или леко хиперемирана кожа. Те са по-малки, отколкото при пемфигус вулгарис, имат по-тънка покривка и са разположени по-повърхностно в епидермиса. Преобладаващата локализация е в подмишниците, пъпа, ингвиналните гънки, гениталиите и ануса (в зоните на мацерация). След епителизиране на обрива остава тъмнокафява пигментация. Симптомът на Николски е положителен.
Лист от пемфигусе рядък, характеризиращ се с внезапно начало с общото благосъстояние на пациента. Мехурчета се появяват по кожата на скалпа и багажника, могат да бъдат локализирани за дълго време, но е възможно и бързо обобщаване на процеса с увреждане на други области на кожата. Мехурчетата се намират в повърхностните слоеве на епитела, следователно, когато мехурчетата се отворят, ексудатът се свива на тънки корички, наподобяващи листове бутер тесто. Обикновено мехурчетата се сливат помежду си и при отваряне образуват големи ерозивни повърхности, подобни на изгаряния. Симптомът на Николски е положителен... С генерализирането на процеса, общото състояние на пациентите се влошава: възниква слабост, температурата се повишава. Лигавицата на устната кухина рядко участва в процеса.
Себореен пемфигус е доста рядко заболяване. Еритематозните лезии на фона на мазна себорея образуват тънки жълтеникави корички, които лесно се отхвърлят, без последващо образуване на атрофични области. Когато процесът се разпространи върху кожата, се отбелязва дифузна хиперемия, пилинг, наподобяваща себорейна екзема със симптоми на импетигинизация. Описани са случаи на първична локализация на мехури по устната лигавица.
Неакантолитичен пемфигус (доброкачествени), характеризиращи се с образуването на субепителни мехури, без акантолитични клетки, симптомът на Николски е отрицателен... Прогнозата на заболяването е благоприятна, ако няма вторични утежняващи усложнения.
Всъщност неакантолитичен пемфигус наблюдава се при възрастни хора, има хроничен ход. Началото се характеризира с появата на напрегнати мехури по устната лигавица, по-рядко по устните. Мехурчетата се развиват на хиперподобрена или непроменена основа и може да не се отварят дълго време. Когато мехурите се отворят, ерозията зараства без белези, атрофични области.
Муко-синехиална атрофия на булозен дерматит (пемфигус) е доброкачествен, засяга лигавицата на очите или устната кухина с образуване на белези. Първите мехури могат да се появят на устната лигавица. За разлика от пемфигуса, ерозията няма олющен епител по периферията и не е склонна към периферен растеж. Те не кървят и не са болезнени. Често се наблюдават хроничен ринит, езофагеални лезии, сраствания или атрофия на лигавицата на външните полови органи. По кожата мехури се откриват при около една трета от пациентите.
Доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната кухина не е придружено от нарушение на общото състояние на тялото на пациента. На лигавицата се появяват малки напрегнати мехурчета с прозрачно или хеморагично съдържание, при отварянето на които се образува леко болезнена и бързо епителизирана ерозия. Симптомът на Nikolsky е отрицателен... По време на периода на епителизация на ерозиите няма белези, сраствания, атрофия. Мехурчетата обикновено се образуват във фиксирани зони.
Тежестта на процеса с пемфигус се определя от появата на мехурчета и ерозия. В благоприятни случаи, което се случва рядко, ерозиите се епителизират след 3-6 седмици, но изглежда, че нови изригвания ги заместват или дори по време на тяхното съществуване. Понякога при този ход на заболяването настъпва спонтанна ремисия, която може да продължи седмици или месеци. Обикновено без адекватна терапия не настъпва ерозия на ерозия, болестта прогресира.
Ако процесът е започнал върху лигавицата на устната кухина, тогава в бъдеще, при липса на подходяща терапия, след 1-6 месеца започват да се появяват обриви по кожата на багажника, крайниците, общото състояние на пациента рязко се влошава. При липса на кортикостероидна терапия интоксикацията се увеличава, развива се кахексия и 1-2 години след началото на заболяването пациентите умират.
Патохистология на пемфигус
В началото на заболяването се появяват междуклетъчен оток на епителния слой и разрушаване на междуклетъчните мостове в долните участъци на растежния слой. В резултат на загубата на комуникация между епидермалните клетки първо се образуват празнини, а след това мехурчета, предимно надбазална локализация. Базалните клетки, въпреки че губят връзката си помежду си, остават прикрепени към базалната мембрана. Кухината на пикочния мехур обикновено съдържа заоблени акантолитични клетки с големи хиперхромни ядра и бледа цитоплазма. В процеса на заздравяване има пролиферация на папили и удължаване на епителните израстъци. Инфилтратът се състои от еозинофилни гранулоцити, плазмени клетки и лимфоцити.
С други думи, основата на патологичния процес при пемфигус е акантолиза - нарушаване на връзката между клетките на гръбначния слой в резултат на нарушение на комплекса от десмозоми - тонофиламенти, в резултат на което се образуват акантолитични клетки, които се характеризират с голямо ядро. Цитоплазмата на клетките е рязко базофилна и пиронинофилна, което се дължи на високото съдържание на РНК в нея. В акантолитичните клетки има високо ниво на протеинов метаболизъм, окислителни процеси (надвишаващи обмена на гръбначните клетки), което показва тяхната секреторна активност. Предполага се, че акантолитичните клетки произхождат от базалния и долния ред на гръбначните клетки.
Диагностика за пемфигус
Важен диагностичен признак на пемфигус вулгарис е положителен симптом на Николски... Има 3 метода. Един симптом на Nikolsky не потвърждава диагнозата пемфигус, той се наблюдава и при лекарствен стоматит. В тази връзка диагнозата „пемфигус“ трябва да бъде потвърдена от цитологични изследвания - откриване на Tzank клетки. Акантолитичните клетки са кръгли и по-малки от нормалните клетки на гръбначния слой, ядрото е голямо спрямо цялата клетка, диаметърът му е 1 / 3-1 / 2 или повече от диаметъра на клетката, ядрото е хлабаво с 1-6 по-леки ядрени клетки; цитоплазмата е двуслойна - светла (перинуклеарна зона) и тъмносиня (периферна).
С вегетативен пемфигус цитологичната картина е идентична с тази при pemphigus vulgaris. Въпреки това, при себореен и пемфигусен лист, многоядрени клетки не се откриват, акантолитичните клетки се намират в по-малък брой, мономорфни, по-често овални и неправилно триъгълни по форма.
Трябва да се използва и имунофлуоресцентен метод, който позволява откриването в кръвния серум на пациенти с пемфигусни антитела към междуклетъчното вещество на трънния слой на епидермиса (с индиректен RIF) от типа IgG и IgG отлагания в областта на междуклетъчното вещество и клетъчната мембрана на гръбначния слой (с директен RIF).
Диференциалната диагноза на пемфигус и заболявания, които съставляват групата на кистозните дерматози, се основава на симптоми, свързани с локализацията на мехури по отношение на епитела. С пемфигоид мехурчетата са разположени субепителиално, така че имат по-дебела обвивка, отколкото при пемфигуса, и съществуват по-дълго време и следователно при изследване на устната лигавица такива пациенти имат мехурчета с прозрачно съдържание, което при пемфигуса е невъзможно.
Ерозиите, образувани на мястото на мехури с пемфигоид, обикновено са разположени на леко хиперемична основа, повърхността им често е покрита с фибринозен цвят.
С пемфигус вулгарис лигавицата на устната кухина около ерозията не се променя отвън и самата ерозия може да бъде покрита с срутена лигавица на пикочния мехур, която много лесно се отстранява с помощта на шпатула. Акантолитичните клетки и положителен симптом на Николски разграничават пемфигус вулгарис от неакантолитичен.
В пемфигуса RIF дава възможност да се определят отлаганията на имунни комплекси, съдържащи IgG, в областта на мембраните на бодливите клетки и циментиращото вещество между тях. При индиректния RIF се определя циркулиращият IgG.
С неакантолитичен пемфигус същите имунни комплекси се откриват и в областта на базалната мембрана.
Мехурчест обрив като проява на лекарствена алергия помага да се разграничи анамнезата (прием на лекарства), относително бързо излекуване след отнемане на причинителя.
В този случай мехурчетата са разположени субепителиално. Няма акантолиза, симптомът на Николски е отрицателен, акантолитичните клетки отсъстват. Тестът за алергия изяснява диагнозата. Мехурчета в булозна форма на лишей планус се срещат и под епитела, няма акантолиза. Типични лишайни папули могат да се наблюдават около пикочния мехур или в други области на лигавицата.
Лечение на пемфигус
Лечението на пемфигус е сложно.
Пемфигус в момента се лекува кортикостероиди и цитостатици... Използват се преднизолон, триамцинолон и дексаметазон. Лечението на пемфигус може да започне с някое от изброените лекарства, допълнителни лекарства могат да бъдат променени, но заместването трябва да се извършва в еквивалентни дози.
Преднизон необходимо е да се предписва в натоварващи дози в зависимост от състоянието на пациента при 50-80 mg / ден (триамцинолон, дексаметазон).
Лекарството във висока дневна доза се приема, докато обривът спре и ерозията е почти пълна епителизация, след което трябва да се спазва диета - ограничаване на соли, въглехидрати, мазнини; започнете бавно намаляване на дневната доза на хормона: първо, с 5 mg на всеки 5 дни, след това тези периоди се увеличават. Дневната доза се намалява, докато се определи минималната доза, срещу която няма да се появят нови обриви. Тази доза обикновено е 10-15 mg. Въпреки това, 30% от пациентите са на доза от 30-35 mg. Отмяната на лекарството отново причинява проявата на всички симптоми на заболяването.
Когато се предписват големи дози преднизолон за предотвратяване на усложнения, трябва да се приемат калциеви препарати: калциев лактат, фосамакс, калциев глицерофосфат, калциев глюконат, калиев оротат 0,5 х 3 пъти дневно в продължение на 2 месеца, след 2-месечна пауза, курсът се повтаря. 3-4 курса годишно. Показани са също витамини от група В, аскорбинова киселина за 1,5-2 месеца - 2 пъти годишно.
За профилактика на остеопороза, която се появява по време на лечение с кортикостероиди, анаболните хормони трябва да се използват от самото начало на лечението - ретаболил, неробол 3 mg 1-2 пъти на ден, курсът е 6-8 седмици, след това почивка за 1-2 месеца. Курсът се повтаря 2-3 пъти годишно. В този случай се извършва клиничен и биохимичен кръвен тест веднъж месечно.
През последните години за лечение на пемфигус се използват цитостатици: на първо място, сентимон (метатрексат) 35-50 mg за 2 седмици, проспидин 1 път седмично. Добри резултати се получават чрез комбинация от кортикостероиди с хепарин, която се прилага при 10 000 IU / m 2 пъти дневно в продължение на 15-20 дни.
Местно лечение на пемфигус
Местното лечение не е критично при пемфигус. Осигурява:
1) саниране на устната кухина;
2) рационално протезиране с благородни метали или безцветна пластмаса;
3) вани с анестетици преди хранене, дезинфекциращи и дезодорантни изплаквания след хранене (пиромекаин, лидокаин, тримекаин);
4) приложения с кортикостероидни мехлеми (преднизолон, хидрокортизон) 3-4 пъти на ден в продължение на 15-20 минути, редуващи се с метилурацилов мехлем.
От началото на фазата на епителизация се използва кератопластика (винилин, емулсия на Тезан, масло от шипка, каротолин, аекол, масло от морски зърнастец, олазол, хипозол, сок от алое, сок от каланхое), аерозоли от пяна за 15-20 минути. Ако са засегнати устните - апликации с кортикостероидни мехлеми.
Това е злокачествено заболяване - булозна дерматоза. Интраепителни мехури се образуват върху невъзпалена кожа и лигавици в резултат на изразена акантолиза. Той може да обхване цялата кожа и лигавиците, което води до смърт на пациентите. Лицата от двата пола над 35 години страдат от пемфигус. Има 4 клинични форми на акантолитичен пемфигус: вулгарни, вегетативни, листовидни, себорейни (еритематозни).
Pemphigus vulgaris (пемфигус вулгарис) се среща много по-често от други форми. При 85% от пациентите заболяването започва с обриви по устната лигавица (Borovsky E.V., 2001).
Етиологията е неизвестна. Съществуват вирусни и автоимунни теории за това заболяване.
Автандилов Г.Г. (1980), Mashkillayson N.A. (1981) установяват увеличение на съдържанието на ДНК в ядрата на акантолитичните клетки в пемфигуса. Има пряка връзка между увеличаването на количеството на ДНК и тежестта на заболяването, което очевидно води до промяна в антигенната структура на тези клетки и производството на автоантитела срещу тях, като имуноглобулини. Важна роля в патогенезата на пемфигуса принадлежи на промените в Т- и В-лимфоцитите. В-лимфоцитите са отговорни за активността на процеса. Броят и функционалното състояние на Т-лимфоцитите определят началото и хода на заболяването.
Клинична и морфологична картина. Поражението на лигавицата на устната кухина и устните с пемфигус се характеризира с образуване на мехури с най-тънката обвивка, образувана от горната част на клетките на бодливия епител. Нарушени са връзките между клетките на бодливия слой - явлението акантолиза, в резултат на което междуклетъчните мостове се топят с образуването на пукнатини първо, а след това и мехурчета. Мехурчетата под действието на хранителната бучка веднага се отварят и на тяхно място се образуват кръгла или овална ерозия. Ерозиите с яркочервен цвят са разположени на фона на непроменена или леко възпалена лигавица. Ако лечението не започне навреме, тогава отново се образуват ерозии, които могат да се слеят помежду си, образувайки обширни ерозивни повърхности без тенденция към заздравяване. Храненето и говоренето става почти невъзможно. Неприятната миризма излиза от устата. Засегнатите участъци по устните се покриват с кървави гнойни корички. Поради поражението на ларинкса гласът става дрезгав. Ходът на заболяването може да бъде усложнен от добавянето на гъбични, кокови и фузоспирохетални инфекции.
Когато пемфигусът е локализиран само върху устната лигавица, диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез цитологично изследване.
Пемфигоид (неакантолитичен пемфигус)
Това е група от кистозни дерматози, която се различава от истинския пемфигус по това, че се характеризира с липсата на акантолиза. Тази група включва: Булозен пемфигоид на лоста, цикатрициален пемфигоид и доброкачествен неакантолитичен пемфигус на устната лигавица.
Етиологията на пемфигоида остава неясна. Смята се, че автоимунните процеси играят основна роля в патогенезата на заболяването. При заболявания от тази група кистозни дерматози, в допълнение към липсата на акантолиза в епителните клетки, характерно е субепителното разположение на мехурите и изразено възпаление в дермата и ламина проприа на лигавицата.
Булозен пемфигоид (пемфигоид булоза) се среща при индивиди обикновено над 50-60 години. При 10% от пациентите заболяването започва с обрив по устната лигавица. Ако кожата и лигавиците от други локализации са засегнати предимно, тогава при 15% устната лигавица е допълнително засегната.
Смята се, че при някои пациенти заболяването има бластоматозен характер (Mashkillyson A.L. et al., 1975), а при някои се причинява от токсикоза или метаболитни нарушения, възникващи от патологията на вътрешните органи. В патогенезата на заболяването определена роля принадлежи на автоимунните процеси. В кръвта на пациентите се откриват циркулиращи антитела като имуноглобулини, които имат афинитет към базалната мембрана на епитела. При радиоимунофлуоресценция отлагането на тези антитела се открива в областта на базалната мембрана.
На лигавицата на устната кухина се появяват 1-2 мехурчета с диаметър от 0,5 до 2 см, със серозно, по-рядко хеморагично съдържание. Мехурите могат да продължат няколко часа или дни, след това под въздействието на травма те се отварят, на тяхно място са леко болезнени ерозии, покрити с фибрин. При правилно лечение ерозиите се подлагат на епителизация в рамките на 3-4 седмици. Червената граница на устните не е засегната. В съдържанието на мехурите освен серозната течност се откриват хистиоцити, лимфоцити и еоенофили. Хистологично се разкрива субепителният пикочен мехур в разцепената базална мембрана. Дъното на пикочния мехур е покрито с дебел слой левкоцити и фибрин. Слоят на съединителната тъкан е подут и дифузно инфилтриран от хистиоцити, голям брой еоенофилни гранулоцити. Съдовете са пълнокръвни, ендотелът е подут.
Диагнозата се установява чрез сравняване на клиничните данни и резултатите от хистологичното изследване. Прогнозата е благоприятна. Възможни са спонтанни ремисии от няколко месеца до няколко години.
Рубцов пемфигоид (пемфигоид чикатрици). Това заболяване се характеризира с образуване на сраствания и белези в местата на образуване на мехури по конюнктивата и в устната лигавица. По-често жените над 50 години са болни. При 25% от пациентите първоначално се появяват обриви по лигавицата на устата или ларинкса.
Етиологията и патогенезата не са известни. Болестта често започва с очни лезии от вида едностранен или двустранен конюнктивит. Първо се образуват малки мехурчета с прозрачно съдържание, на мястото на които се образуват сраствания, разположени между конюнктивата и склерата, което води до стесняване на палпебралната цепнатина, обездвижване на очната ябълка и слепота.
В устната кухина лигавицата е засегната главно в областта на небцето и бузите. Опънати са напрегнати мехури с размери 0,2-1,5 cm с прозрачно или хеморагично съдържание и дебела подплата, заобиколена от венче на хиперемия. Мехурчетата съществуват до няколко дни и след това се отварят. На тяхно място се образуват дълбоки ерозии, които епителизират много бавно. Ерозиите са покрити със сиво-бяло покритие от некротична гума и фибрин. При опит за премахване на тази плака се появява кървене. При многократни лезии на устната лигавица се образуват сраствания и белези на мястото на дълбоки ерозии. При директен RIF имуноглобулини се откриват в областта на базалната мембрана на епителния слой. Процесът е хроничен.
Доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавица,описан от Б. М. Пашков и Н. Д. Шеклаков през 1959 г. се характеризира с хроничен ход и увреждане само на устната лигавица. Ходът на заболяването се различава малко от булозния пемфигоид. Везикулите с диаметър 0,3-1,0 cm, изпълнени със серозно или хеморагично съдържание, са разположени субепителиално с плътно покритие върху непроменената лигавица, без явленията на акантолиза. След няколко часа те се отварят с образуването на леко болезнени ерозии. Последните бързо се епителизират, без да оставят следа.
Мултиформен ексудативен еритем и синдром на Stevens-Johnson
Мултиформен ексудативен еритем (еритема ексудатив мултиформе) - остро развиващо се заболяване, характеризиращо се с полиморфни изригвания по кожата и лигавиците, циклично протичане и тенденция към рецидив през есенно-пролетния период.
Според етиологичния принцип се разграничават 2 форми на заболяването: истинска или идиопатична и симптоматична. Абрамова Е.И. и други (1975), като се вземе предвид патогенезата на заболяването, идиопатичната форма се означава като инфекциозно-алергична, а симптоматичната - към токсично-алергична.
По-често (до 93%) пациентите имат истинска или идиопатична форма, която има инфекциозно-алергичен характер. При тази форма на ексудативен еритем при пациенти с помощта на кожни тестове често се определят положителни реакции към бактериални алергени (стафилококови, стрептококови, ешерихия коли). В патогенезата на мултиформената ексудативна еритема автоимунните процеси играят определена роля. Състоянието на инфекциозната алергия се потвърждава косвено от комплекс от серологични реакции - определянето на антистрептолизин О, С - реактивен протеин (Abramova E.I. et al., 1975).
Етиологичните фактори на токсично-алергичната форма на мултиформената ексудативна еритема са най-често лекарства: сулфатни лекарства, аспирин, амидопирин, барбитурати, тетрациклин и др.
Инфекциозно-алергична форма ексудативният еритем обикновено започва остро, често след хипотермия: хипертермия до 38-39 ° C, главоболие, неразположение, възпалено гърло, мускули, стави. След 1-2 дни на този фон се появява обрив по кожата, устната лигавица, червена граница на устните, гениталиите. Лигавицата на устната кухина е засегната при 1/3 от пациентите. Изолирана лезия на устната лигавица се среща в 5% от случаите. За 2-5 дни след появата на обрива общите явления постепенно изчезват. При редица пациенти общите явления могат да се наблюдават в рамките на 2-3 седмици. По кожата се появяват оточни, рязко ограничени петна или оточни розови папули, леко издигащи се над повърхността на кожата (симптом на "кокарда"). Папулите са склонни към разширяване и могат да достигнат 22 мм в диаметър. Централната част от тях потъва и придобива синкав оттенък, а периферията запазва розово-червен цвят. В централната част на елемента може да се появи субепидермален пикочен мехур, изпълнен със серозен, по-рядко хеморагичен ексудат. Понякога мехури се появяват върху непроменена кожа. Най-честата локализация на процеса е кожата на задната част на ръцете и краката, екстензорната повърхност на предмишниците, краката, лакътните и коленните стави, по-рядко - кожата на дланите и ходилата, гениталиите.
Тежестта на хода на мултиформената ексудативна еритема се дължи главно на увреждане на устната лигавица. Процесът по-често се локализира на устните, дъното на устата, на бузите и небцето. Еритема в устата започва внезапно с еритема, особено по устните. След 1-2 дни се образуват мехурчета, които се отварят след 2-3 дни с образуването на болезнени ерозии, склонни към сливане. Ерозиите са покрити с жълтеникаво-сиво покритие, когато се отстранят, настъпва кървене. На повърхността на ерозията, разположена на червената граница на устните, се образуват кървави корички, което затруднява отварянето на устата. Когато се прикачи вторична инфекция, корите придобиват мръсно сив цвят. С разпространението на процеса се появява остра болезненост на ерозиите, отделянето от повърхността им става изобилно, речта става трудна, става невъзможно да се приема дори течна храна, която драстично изчерпва и отслабва пациента. Процесът се решава за 3-6 седмици. Рецидивите на болестта се наблюдават през пролетта и есента. В редки случаи болестта може да приеме постоянен ход и обривът се повтаря почти непрекъснато в продължение на месеци или дори години.
Токсично-алергичен формата на еритема мултиформен ексудативен по естеството на обрива е подобна на тази при инфекциозно-алергичния. Лигавицата на устната кухина е най-честата локализация на обриви с фиксиран тип токсично-алергична форма на ексудативен еритем мултиформе.
Токсично-алергичната форма на мултиформен ексудативен еритем е необичайна за сезонността на рецидивите, те зависят от контакта на пациента с етиологичния фактор.
Морфологичното изследване на биопсични проби разкрива оток и възпалителна кръглоклетъчна инфилтрация на папиларната и горната част на ретикуларния слой на съединителната тъкан, главно около съдовете. При кистозната форма се определят субепителните кухини със серозен ексудат и малък брой неутрофили и еритроцити. Епителът, който образува лигавицата на пикочния мехур, е в състояние на некроза.
Синдром на Стивънс Джонсън (синоним: остър мукокутано-очен синдром, ектодермоза erosiva plurioficialis, Baader дерматостоматит) е тежка форма на ексудативен мултиформен еритем, протичащ със значително нарушение на общото състояние на пациентите Наред с обривите по кожата и лигавиците, характерни за мултиформената ексудативна еритема, на фона на общо тежко състояние на устните, езика, мекото и твърдото небце, задната стена на фаринкса, дъгите, понякога се появяват мехурчета в ларинкса и по кожата. След отварянето на мехурчетата се образуват обширни ерозивни повърхности. Пациентите не могат да говорят и дори да приемат течна храна. Процесът често е придружен от увреждане на очите: развиват се конюнктивит и кератит (E.V. Borovsky, A.L. Mashkillyson, 2001). Синдромът на Stevens-Johnson има някои прилики със синдрома на Lyell, който се среща като най-тежката форма на лекарствено заболяване. Този синдром, за разлика от синдрома на Стивънс-Джонсън, е придружен от обширна некролиза на епидермиса и епитела в устата, обривът прилича на изгаряне от степен 3 и се появява след прием на лекарства (сулфонамиди, бромиди, йодни препарати, антибиотици и др.).
Прогнозата за мултиформен еритем е благоприятна, независимо от клиничната му форма и е много сериозна при синдрома на Стивънс-Джонсън, както и при болестта на Lyell.
Наследствени заболявания
Неврофиброматоза (неврофиброматоза) или болест на Recklinghausen - вродено заболяване, характеризиращо се с развитието на множество тумори като миома и старчески петна по кожата, включително лицето, по периферните нервни стволове, факоматоза на ретината (пигментирани невуси и тумори по краката). На лигавицата на устната кухина се появяват тумороподобни образувания с гладка повърхност на крака. Хистологично тези тумороподобни образувания са представени от неврофибрили и плоски клетки на мембраните на Schwann. Множество невроми на устната лигавица са израз на синдрома на ендокринната неоплазия. Унаследява се автозомно доминиращо и се проявява за първи път в детството. В устната кухина се откриват много малки безболезнени възли (В. Н. Мордовцева, Г. М. Цветкова, 1993). Множествената неврофиброматоза често се комбинира с вродени малформации. Описани са случаи на злокачествено заболяване в отделни възли на този неврофиброма (N.A. Kraevsky et al., 1993). При злокачествени възли с неврофиброматоза се отбелязва вълнообразна структура на колагеновите влакна. Ядрата на клетките на съединителната тъкан и други клетъчни структури са големи с подчертан атипизъм. Нервни влакна в злокачествени възли не се откриват. Прогнозата е относително благоприятна в случай на диспансерно наблюдение на такива пациенти.
Болест на Ренду-Ослер, фамилна хеморагична телеангиектазия
Това е фамилно разстройство, характеризиращо се с множество телеангиектазии на кожата и лигавиците. Лигавичните телеангиектазии могат да доведат до кървене от носа, устата, стомаха, бъбреците, ректума или влагалището. В горната дерма и лигавиците се откриват рязко разширени капиляри и стесняване на венули в долната част на дермата, ламина проприа на лигавицата и увеличаване на броя на адвентициалните клетки.
Съдържанието на статията
Етиологията е неизвестна. Предложени са различни концепции: ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност), метаболитни нарушения (вода), вирусни увреждания, имунни нарушения. Най-приетата класификация се свежда до следното разделение:1. Пемфигус истински с образуването на акантолитични клетки: пемфигус вулгарис (вулгарис), вегетативен, листновиден, себореен (или еритематозен).
2. Доброкачествен пемфигус - неакантолитичен (при липса на акантолитични клетки): всъщност неакантолитичен (булозен пемфигоиден лост), пемфигус на окото, доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавица.
Клиника на пемфигус
Клиничната картина е доста типична. Началото на заболяването се характеризира с появата на белезникави петна по непроменената устна лигавица или по кожата (по-често гърба), въз основа на които скоро се развиват единични или множество мехури. Последният бързо се спука, образувайки ерозивна повърхност с ярко дъно без фибринозна плака, която има тенденция да се слива със съседни елементи. Ерозиите не кървят, те се локализират в дисталните части на устната лигавица. Езикът е подут, със следи от зъби. Отбелязват се хиперсаливация, лош дъх и дрезгав глас. При всички видове пемфигус най-типичният симптом е Nikolsky - когато пикочният мехур се изтегля с пинсета, част от кожата или лигавицата се отлепва на голяма площ от пикочния мехур. При триене на област от кожата или лигавицата до пикочния мехур, когато кожата се повдига с инструмент, кожата или лигавицата също се отцепват. Процесът е придружен от симптоми на интоксикация и имунодефицит. Често мехурчета се появяват в областта на окото, носа, хранопровода, гениталиите. Процесът протича с рецидиви. За изясняване на диагнозата се извършват цитологични изследвания: наличието на акантолитични клетки е характерно за пемфигуса. Доброкачественият пемфигус тече по-спокойно. Общите симптоми са слаби, симптомът на Nikolsky отсъства, акантолитичните клетки не се откриват.Лечение на пемфигус
Кортикостероидна терапия (кортизон, преднизолон, триамцинолон). Лечението започва с използването на преднизон според2 таблетки (5 mg) 6-8 пъти на ден, дневната доза не трябва да надвишава 80 mg. Ако има ефект след месец, приложението на стероиди може постепенно да се намали до поддържаща доза (1 таблетка 3 пъти дневно). Отмяната на стероидни лекарства е възможна само когато типичните симптоми изчезнат напълно. Предписва се обща укрепваща терапия: трансфузия на плазма, кръвни заместители, мултивитамини, аминокиселини. За локално лечение се използват антисептични средства - лосиони, изплакване. Препоръчително е засегнатите участъци да се смазват с емулсия от хидрокортизон, шипково масло, морски зърнастец, локакортен. При тежки случаи на заболяването, особено когато възникнат усложнения, се предписват широкоспектърни антибиотици. Пациентите с пемфигус трябва да бъдат лекувани в стационарни условия и впоследствие да бъдат под диспансерно наблюдение.
