Лечение гиперосмолярной комы при сахарном диабете. Гиперосмолярная кома при сахарном диабете: неотложная помощь, причины и лечение. Основное заболевание. Симптомы и диагностика

Одним из страшных и при этом недостаточно изученных осложнений сахарного диабета является гиперосмолярная кома. До сих пор ведутся споры о механизме ее зарождения и развития.

Заболевание это не острое, состояние диабетика может ухудшаться две недели до первых нарушений сознания. Чаще всего кома возникает у людей старше 50 лет. Врачам не всегда удается сразу поставить верный диагноз при отсутствии информации о том, что пациент болен диабетом.

Из-за позднего поступления в больницу, сложностей диагностики, сильной изношенности организма гиперосмолярная кома имеет высокую летальность – до 50%.

Что такое гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома – это состояние с потерей сознания и нарушением во всех системах: угасают рефлексы, сердечная деятельность и терморегуляция, прекращает выводиться моча. Человек в это время в буквальном смысле балансирует на границе жизни и смерти. Причина всех этих нарушений – гиперосмолярность крови, то есть сильное увеличение ее плотности (больше 330 мосмоль/л при норме 275-295).

Этот вид комы характеризуется высокой глюкозой крови, выше 33,3 ммоль/л, и сильным обезвоживанием. при этом отсутствует – кетоновые тела не обнаруживаются в моче тестами, дыхание больного диабетом не имеет запаха ацетона.

Гиперосмолярную кому по международной классификации относят к нарушениям водно-солевого обмена, код по МКБ-10 – E87.0.

Гиперосмолярное состояние приводит к коме довольно редко, во врачебной практике встречается 1 случай на 3300 больных в год. По данным статистики средний возраст пациента – 54 года, он болен инсулиннезависимым диабетом 2 типа, но не контролирует свое заболевание, поэтому имеет ряд осложнений, в том числе с почечной недостаточностью. У трети больных в коме диабет длительный, но не диагностировался и, соответственно, все это время не лечился.

По сравнению с кетоацидотической комой, гиперосмолярная возникает в 10 раз реже. Чаще всего ее проявления еще на легкой стадии купируют сами диабетики, даже не замечая этого – нормализуют глюкозу крови, начинают больше пить, обращаются к нефрологу из-за проблем с почками.

Причины развития

Гиперосмолярная кома развивается при сахарном диабете под влиянием следующих факторов:

Сильное обезвоживание из-за обширных ожогов, передозировки или долгого употребления мочегонных препаратов, отравлений и кишечных инфекций, которые сопровождаются рвотой и диареей.
Недостаток инсулина из-за несоблюдения диеты, частых пропусков приема сахароснижающих препаратов, тяжелых инфекций или физических нагрузок, лечения гормональными средствами, угнетающими продукцию собственного инсулина.
Недиагностированный диабет.
Длительное инфицирование почек без надлежащего лечения.
Гемодиализ или внутривенное введение глюкозы, когда врачи не знают о сахарном диабете у пациента.

Патогенез

Начало гиперосмолярной комы всегда сопровождается выраженной . Глюкоза попадает в кровь из пищи и одновременно продуцируется печенью, ее поступление в ткани осложнено из-за . Кетоацидоза при этом не возникает, и причина этого отсутствия пока точно не установлена. Некоторые исследователи считают, что гиперосмолярный вид комы развивается, когда инсулина хватает на то, чтобы предотвратить расщепление жиров и образование кетоновых тел, но слишком мало для того, чтобы подавить расщепление гликогена в печени с образованием глюкозы. По другой версии, выход жирных кислот из жировой ткани подавляется из-за недостатка гормонов в начале гиперосмолярных нарушений – соматропина, кортизола и глюкагона.

Дальнейшие патологические изменения, результатом которых становится гиперосмолярная кома, хорошо известны. При прогрессировании гипергликемии увеличивается объем мочи. Если почки работают нормально, то при превышении границы в 10 ммоль/л глюкоза начинает выводиться с мочой. При нарушенных функциях почек этот процесс происходит не всегда, тогда сахар копится в крови, а количество мочи увеличивается из-за нарушения обратного всасывания в почках, начинается обезвоживание. Из клеток и пространства между ними выходит жидкость, уменьшается объем циркулирующей крови.

Из-за дегидратации клеток мозга возникают неврологические симптомы; усиление свертываемости крови провоцирует тромбозы, ведет к недостаточному кровоснабжению органов. В ответ на обезвоживание усиливается образование гормона альдостерона, который мешает натрию из крови попасть в мочу, развивается гипернатриемия. Она, в свою очередь, провоцирует кровоизлияния и отек в головном мозге — возникает кома.

При отсутствии реанимационных мероприятий по устранению гиперосмолярного состояния неизбежен летальный исход .

Признаки и симптомы

Развитие гиперосмолярной комы занимает одну-две недели. Начало изменений связано с ухудшением компенсации диабета, затем присоединяются признаки обезвоживания. В последнюю очередь возникают неврологические симптомы и следствия высокой осмолярности крови.

Причины возникновения симптомов	Внешние проявления, предшествующие гиперосмолярной коме
Декомпенсация диабета	Жажда, частое мочевыделение, сухая, зудящая кожа, неприятные ощущения на слизистых, слабость, постоянная усталость.
Обезвоживание	Падает вес и давление, мерзнут конечности, появляется постоянная сухость во рту, кожа становится бледной и прохладной, теряется ее эластичность – после сдавливания в складку двумя пальцами кожный покров разглаживается медленнее обычного.
Нарушение работы мозга	Слабость в группах мышц, вплоть до паралича, угнетение рефлексов или гиперрефлексия, судороги, галлюцинации, припадки, схожие с эпилептическими. Больной перестает реагировать на окружение, а затем теряет сознание.
Сбои в работе других органов	Расстройства желудка, аритмия, частый пульс, поверхностное дыхание. Выделение мочи уменьшается, а потом полностью останавливается. Может повышаться температура из-за нарушения терморегуляции, возможны инфаркты, инсульты, тромбозы.

Из-за того, что при гиперосмолярной коме нарушаются функции всех органов, это состояние может маскироваться инфарктом или признаками, сходными с развитием тяжелой инфекции. Из-за отека мозга может подозреваться сложная энцефалопатия. Чтобы быстро поставить правильный диагноз, врач должен знать о диабете в анамнезе больного или вовремя выявить его по данным анализов.

Необходимая диагностика

Диагноз ставится на основании симптомов, данных лабораторной диагностики и наличия диабета. Несмотря на то, что это состояние чаще встречается у пожилых людей со 2 типом заболевания, гиперосмолярная кома может развиваться и при 1 типе независимо от возраста.

Обычно для постановки диагноза нужно всестороннее обследование крови и мочи:

Анализ		Данные, свидетельствующие о гиперосмолярном нарушении
Глюкоза крови		Значительно увеличена – от 30 ммоль/л до запредельных цифр, иногда до 110.
Осмолярность плазмы		Сильно превышает норму из-за гипергликемии, гипернатриемии, повышения азота мочевины с 25 до 90 мг%.
Глюкоза в моче		Обнаруживается, если отсутствует тяжелая почечная недостаточность.
Кетоновые тела		Не определяются ни в сыворотке, ни в моче.
Электролиты в плазме	натрий	Количество увеличено, если уже развилось тяжелое обезвоживание; находится в норме или немного ниже ее на средней стадии дегидратации, когда жидкость выходит из тканей в кровь.
	калий	Ситуация обратная: при выходе воды из клеток его достаточно, затем развивается недостаток – гипокалиемия.
Общий анализ крови		Часто повышены гемоглобин (Hb) и гематокрит (Ht), больше нормы лейкоциты (WBC) при отсутствии явных признаков инфекции.

Чтобы выяснить, насколько пострадало сердце, и способно ли оно вынести реанимационные мероприятия, делают ЭКГ.

Алгоритм неотложной помощи

Если больной диабетом потерял сознание или находится в неадекватном состоянии, первым делом нужно вызывать скорую. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме может быть оказана только в условиях реанимационного отделения . Чем быстрее будет доставлен туда пациент, тем выше его шанс выжить, тем меньше будут повреждены органы, и он быстрее сможет восстановиться.

Во время ожидания скорой помощи нужно:

Уложить больного на бок.
По возможности укутать его, чтобы уменьшить потери тепла.
Следить за дыханием и сердцебиением, при необходимости начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.
Измерить сахар крови. При сильном превышении нормы сделать инъекцию . Нельзя вводить инсулин, если глюкометра нет и данные глюкозы недоступны, этим действием можно спровоцировать смерть больного, если у него гипогликемия.
Если есть возможность и навыки, поставить капельницу с физраствором. Скорость введения – капля в секунду.

Когда диабетик попадает в реанимацию, ему проводят экспресс-анализы для установки диагноза, при необходимости подключают к аппарату ИВЛ, восстанавливают отток мочи, устанавливают катетер в вену для длительного введения лекарственных средств.

Состояние больного подвергается постоянному мониторингу:

ежечасно измеряется глюкоза;
каждые 6 часов – уровни калия и натрия;
для предупреждения кетоацидоза контролируют кетоновые тела и кислотность крови;
подсчитывается количество выделенной мочи за все время, когда установлены капельницы;
часто проверяют пульс, давление и температуру.

Основные направления лечения – восстановление водно-солевого баланса, устранение гипергликемии, терапия сопутствующих заболеваний и нарушений.

Коррекция обезвоживания и восполнение электролитов

Для восстановления жидкости в организме проводят объемные внутривенные вливания – до 10 литров в сутки, первый час – до 1,5 л, затем объем раствора, вводимого за час, постепенно снижают до 0,3-0,5 л.

Выбирают препарат в зависимости от показателей натрия, полученных в ходе лабораторных анализов:

При коррекции обезвоживания помимо восстановления запасов воды в клетках, растет и объем крови, одновременно устраняется гиперосмолярное состояние и снижается уровень сахара в крови. Регидратацию проводят с обязательным контролем глюкозы, так как ее резкое снижение может привести к быстрому падению давления или отеку мозга.

Когда появилась моча, начинают восполнение в организме запасов калия. Обычно это калия хлорид, при отсутствии почечной недостаточности – фосфат. Концентрацию и объем введения подбирают исходя из результатов частых анализов крови на калий.

Борьба с гипергликемией

Глюкоза крови корректируется при помощи , инсулин вводится короткого действия, в минимальных дозах, в идеале – при помощи непрерывной инфузии. При очень высокой гипергликемии предварительно делают внутривенную инъекцию гормона в количестве до 20 ед.

При сильном обезвоживании инсулин может не применяться до тех пор, пока не восстановится водный баланс, глюкоза в это время и так быстро снижается. Если диабет и гиперосмолярная кома осложнены сопутствующими заболеваниями, инсулина может потребоваться больше обычного.

Введение инсулина на этом этапе лечения не означает, что больному придется перейти на его пожизненный прием. Чаще всего после стабилизации состояния компенсировать 2 тип диабета можно путем диеты () и приема сахароснижающих средств.

Терапия сопутствующих нарушений

Одновременно с восстановлением осмолярности проводится коррекция уже возникших или предполагаемых нарушений:

Устраняется гиперкоагуляция и профилактируются тромбозы путем введения гепарина.
Если усугубляется почечная недостаточность, проводят гемодиализ.
Если гиперосмолярную кому спровоцировали инфекции почек или других органов, назначают антибиотики.
В качестве противошоковой терапии используются глюкокортикоиды.
В конце лечения назначаются витамины и микроэлементы для восполнения их потерь.

Чего ждать — прогноз

Прогноз гиперосмолярной комы во многом зависит от времени начала врачебной помощи. При своевременном лечении нарушения сознания могут быть предотвращены или вовремя восстановлены. Из-за запоздавшей терапии умирает 10% больных с этим видом комы. Причиной остальных летальных случаев считается пожилой возраст, длительно некомпенсированный диабет, «букет» накопившихся за это время болезней – сердечной и почечной недостаточности, .

Смерть при гиперосмолярной коме наступает чаще всего из-за гиповолемии – снижения объема крови. В организме она вызывает недостаточность внутренних органов, в первую очередь – органов с уже имеющимися патологическими изменениями. Также закончиться летально могут отек мозга и вовремя не обнаруженные массивные тромбозы.

Если терапия оказалась своевременной и эффективной, у больного диабетом восстанавливается сознание, исчезают симптомы комы, нормализуется глюкоза и осмолярность крови. Неврологические патологии при выходе из комы могут продолжаться от пары дней до нескольких месяцев. Иногда полного восстановления функций не происходит, могут сохраняться паралич, речевые проблемы, нарушения психики.

Развитие гиперосмолярной комы при сахарном диабете чаще всего происходит у пожилых людей с неинсулинозависимым типом заболевания. В подавляющем количестве случаев коматозное состояние возникает на фоне почечной недостаточности.

Дополнительными провоцирующими фактором могут стать патологии почек и сосудов головного мозга, а также прием таких групп препаратов, как стероиды и диуретики. Длительное отсутствие лечения при гиперосмолярной коме может стать причиной летального исхода.

Причины развития

Основными факторами, провоцирующими развитие этого вида диабетической комы, является нарушение водно-электролитного баланса (обезвоживание) организма с одновременным возникновением инсулиновой недостаточности. В результате уровень глюкозы в крови больного повышается.

Обезвоживание организма может спровоцировать рвота, диарея, прием мочегонных препаратов, большая кровопотеря и сильный ожог. Кроме этого, инсулиновая недостаточность у больных сахарным диабетом часто возникает по следующим причинам:

ожирение;
патологии поджелудочной железы (панкреатит, холецистит);
любое оперативное вмешательство;
серьезные погрешности в питании;
инфекционные процессы, локализованные в мочевыделительной системе;
резкое попадание большого количества глюкозы в кровь при внутривенном введении;
патологии сердечно-сосудистой системы (инсульт, инфаркт).

Исследования показали, что пиелонефрит и нарушение оттока мочи оказывают непосредственное влияние как на развитие гиперосмолярной комы, так и на ее течение. В отдельных случаях коматозное состояние может формироваться вследствие приема диуретиков, иммунодепрессантов, при введении солевых и гипертонических растворов. А также во время процедуры гемодиализа.

Симптомы

Гиперосмолярная кома обычно развивается постепенно. Сначала у больного появляется сильная слабость, жажда и обильное мочеиспускание. Вкупе такие проявления патологии способствуют развитию обезвоживания. Затем возникает сухость кожных покровов и существенно снижается тонус глазных яблок. В отдельных случаях фиксируют сильную потерю веса.

Нарушение сознания также развивается за 2–5 дней. Начинается с сильной сонливости и заканчивается глубокой комой. Дыхание человека становится частым и прерывистым, но в отличие от кетоацидотической комы запах ацетона при выдохе отсутствует. Нарушения работы сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии, учащенного пульса, аритмии и гипертонии.

Постепенно обильное мочеиспускание уменьшается, а со временем и вовсе сменяется анурией (моча перестает поступать в мочевой пузырь).

Со стороны неврологической системы появляются такие нарушения:

несвязная речь;
частичный или полный паралич;
припадки, похожие на эпилептические;
повышение сегментарных рефлексов или, наоборот, их полное отсутствие;
появление лихорадки в результате сбоя терморегуляции.

Обезвоживание провоцирует вязкость крови, в результате чего в венах образуются тромбы. Такая ситуация опасна развитием нарушения свертываемости крови из-за чрезмерного освобождения из тканей тромбопластических веществ. Нередко смерть пациента при гиперосмолярной коме вызывает небольшой объем циркулирующей крови. Из-за обезвоживания объем крови настолько мал, что может произойти остановка кровоснабжения жизненно важных органов.

Методы диагностики

Основная сложность диагностических мероприятий, когда развивается диабетическая кома, заключается в том, что проведены они должны быть как можно скорее. В противном случае у пациента могут начаться необратимые последствия и, как результат, смерть. Особенно опасно развитие коматозного состояния, сопровождающееся чрезмерным снижением артериального давления и синусовой тахикардией.

Измерение глюкозы крови – быстрый метод диагностики диабетической комы

В обязательном порядке при постановке диагноза врач учитывает следующие факторы:

отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе;
высокую гиперосмолярность крови;
характерные для гиперосмолярной комы неврологические нарушения;
нарушение оттока мочи или полное ее отсутствие;

При этом другие нарушения, выявленные в анализах, не могут говорить о развитии такой диабетической комы, так как они присущи многим патология. Например, повышенный уровень гемоглобина, натрия, хлора или лейкоцитов.

Лечебные мероприятия

Почти всегда любые терапевтические мероприятия в первую очередь направлены на оказание неотложной помощи больному. Она включает в себя нормализацию водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы. С этой целью проводят инфузионные процедуры. Выбор раствора напрямую зависит от выявленного количества натрия в крови. Если концентрация вещества достаточно высока, применяют 2% раствор глюкозы. В случаях, когда количество натрия в пределах нормы, выбирают 0,45% раствор. Во время процедуры жидкость поступает в сосуды, и уровень глюкозы в крови постепенно снижается.

Инфузионную процедуру проводят по определенной схеме. В первый час больному вводят от 1 до 1,5 л раствора. В последующие 2 часа его количество снижают до 0,5 л. Процедуру проводят до полного устранения обезвоживания, постоянно контролируя объем мочи и венозное давление.

Отдельно осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение гипергликемии. С этой целью больному внутривенно вводят инсулин, не больше 2 ЕД в час. В противном случае резкое снижение содержания глюкозы при гиперосмолярной коме может спровоцировать отек мозга. Подкожно инсулин можно вводить только в случаях, когда уровень сахара в крови достиг 11–13 ммоль/л.

Развитие гиперосмолярной комы требует срочной госпитализации пациента

Осложнение и прогноз

Одним из частых осложнений при такой диабетической коме является тромбоз. Для его предотвращения пациенту вводят гепарин. Во время процедуры врачи тщательно контролируют уровень свертываемости крови. Свести к минимуму риск развития сердечно-сосудистых патологий помогает введение плазмозамещающего препарата альбумина.

В случаях серьезной почечной недостаточности проводят процедуру гемодиализа. Если коматозное состояние спровоцировал гнойно-воспалительный процесс, то лечение проводят антибиотиками.

Прогноз при гиперосмолярной коме неутешителен. Даже при своевременно оказанной медицинской помощи статистика летальных исходов достигает 50%. Смерть больного может произойти из-за почечной недостаточности, повышенного тромбообразования или отека мозга.

Как таковых профилактических мероприятий при гиперосмолярной коме не существует. Больные сахарным диабетом должны своевременно измерять уровень глюкозы в крови. Также не последнюю роль играет правильное питание и отсутствие вредных привычек.

Последнее обновление: Апрель 18, 2018

Гиперосмолярная кома – это осложнение сахарного диабета, что характеризуется гипергликемией, гиперосмолярностью крови. Выражается в дегидратации (обезвоживании) и отсутствии кетоацидоза. Наблюдается у больных старше 50 лет, у которых присутствует инсулинозависимый тип сахарного диабета, может сочетаться с ожирением. Чаще всего возникает у людей из-за плохого лечения заболевания или его отсутствия.

Клиническая картина может развиваться несколько дней вплоть до полной потери сознания и отсутствия реакции на внешние раздражители.

Диагностируется путем лабораторных и инструментальных методов обследования. Лечение направлено на снижение уровня сахара в крови, восстановление водного баланса и на выведение человека из комы. Прогноз неблагоприятный: в 50% случаев наступает летальный исход.

Этиология

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете – явление довольно частое и наблюдается у 70–80% больных. Гиперосмолярность – это состояние, которое связано с высоким содержанием в крови человека таких веществ, как глюкоза и натрий, что приводит к обезвоживанию мозга, после чего обезвоживается и весь организм.

Заболевание возникает по причине наличия у человека либо является результатом нарушения углеводного обмена, а это вызывает снижение инсулина и повышение концентрации глюкозы с кетоновыми телами.

Сахар в крови больного повышается по следующим причинам:

резкое организма после сильной рвоты, диареи, малое количество потребляемой жидкости, злоупотребление мочегонными средствами;
повышенное содержание глюкозы в печени, вызванное декомпенсацией или неправильным лечением;
избыточная концентрация глюкозы после ввода внутривенных растворов.

После этого нарушается функционирование почек, что влияет на вывод глюкозы с мочой, а ее избыток является токсичным для всего организма. Это в свою очередь подавляет выработку инсулина и утилизацию сахара другими тканями. В результате состояние больного усугубляется, снижается кровоток, наблюдается дегидратация клеток мозга, снижается давление, происходит расстройство в сознании, возможны кровоизлияния, в системе жизнеобеспечения происходят сбои и человек впадает в кому.

Врач должен провести дифференциацию патологии с , чтобы не усугубить ситуацию, назначив мочегонные средства. Делается компьютерная томография головы.

При установлении точного диагноза, пациента госпитализируют и назначают лечение.

Лечение

Неотложная помощь состоит из следующих действий:

вызывается скорая помощь;
проверяется пульс и артериальное давление до приезда врача;
проверяется речевой аппарат больного, следует растирать мочки ушей, хлопать по щекам, чтобы больной не терял сознание;
если больной на инсулине, то подкожно вводится инсулин и предоставляется обильное питье с солоноватой водой.

После госпитализации больного и выяснения причины назначается соответствующее лечение в зависимости от разновидности коматозного состояния.

Гиперосмолярная кома предполагает следующие терапевтические действия:

устранение дегидратации и шокового состояния;
восстановление электролитного баланса;
устраняется гиперосмолярность крови;
если обнаруживается , предпринимается вывод и нормализация молочной кислоты.

Пациента госпитализируют, промывают желудок, вводится мочевой катетер, проводится оксигенотерапия.

При этой разновидности комы назначается регидратация в больших объемах: она намного выше, чем в кетоацидотической коме, при которой тоже назначают регидратацию, а также инсулинотерапию.

Заболевание лечится с помощью восстановления объема жидкости в организме, которая может содержать как глюкозу, так и натрий. Однако в данном случае присутствует очень большой риск летального исхода.

При гипергликемической коме наблюдается повышенный инсулин, поэтому его не назначают, а вместо него вводят большое количество калия. Использование щелочей и пищевой соды не предпринимается при кетоацидозе или при гиперосмолярной коме.

своевременно принимать прописанные препараты;
не превышать назначенную дозировку;
контролировать сахар в крови, чаще сдавать анализы;
контролировать артериальное давление, употреблять препараты, способствующие его нормализации.

Не переутомляться, больше отдыхать, особенно во время реабилитации.

Возможные осложнения

Самыми распространенными осложнениями при гиперосмолярной коме являются:

эпилептические припадки;
проблемы с печенью;
паралич;
проблемы с речью.

При первых же проявлениях клинической симптоматики больному необходимо оказать врачебную помощь, обследование и назначить лечение.

Кома у детей встречается чаще, чем у взрослых и характеризуется крайне негативными прогнозами. Поэтому родителям необходимо следить за самочувствием малыша, а при первых же симптомах обращаться за медицинской помощью.

Профилактика

Профилактические мероприятия будут заключаться в выполнении клинических рекомендаций, соблюдении диетического питания, контролировании своего состояния. Если появляются первые признаки недуга, срочно обращаться к врачу.

Оглавление темы "Гиперосмолярная кома. Лактацидемическая кома. Гипогликемическая кома.":
1. Гиперосмолярная кома. Причины (этиология) гиперосмолярной комы. Патогенез гиперосмолярной комы. Клиника (признаки) гиперосмолярной комы.
2. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Первая помощь при гиперосмолярной коме.
3. Лактацидемическая кома. Причины (этиология), патогенез, клиника лактацидемической комы. Неотложная помощь (первая помощь) при лактацидемической коме.
4. Гипогликемическая кома. Причины (этиология), патогенез, клиника гипогликемической комы. Неотложная помощь (первая помощь) при гипогликемической коме. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Первая помощь при гиперосмолярной коме.

Принципы оказания неотложной помощи при данном состоянии аналогичны таковым при лечении кетоацидотической комы и заключаются в устранении дегидратации, ги-поволемии и восстановлении нормальной осмолярности плазмы, а правильная инфузионная терапия при гиперосмолярной коме приобретает еще большее значение, чем при кетоацидозе.

Инфузионная терапия при гиперосмолярной коме . В течение 1-2 первых часов в/в капельно, быстро вводят 2-3 литра 0,45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор), с последующим переходом на инфузию изотонического раствора и продолжают его введение на фоне инсулинотерапии до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 12-14 ммоль/л. После этого для профилактики развития гипогликемического состояния переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы с назначением инсулина для ее утилизации (4 ЕД инсулина на 1 г глюкозы). Оценка адекватности объема инфузионной терапии проводится по общепринятым критериям. Довольно часто для купирования дегидратации у данной группы больных требуются очень большие объемы жидкости в размере до 15-20 л/24 часа. Естественно, что инфузионная терапия должна включать в себя и коррекцию уровня электролитов (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Учитывая, что при данной патологии отсутствует кетоацидоз, а следовательно, нет и метаболического ацидоза, использование буферных растворов не показано.

Инсулинотерапия при гиперосмолярной коме

При проведении лечения данной патологии врача не должны смущать исходные крайне высокие величины уровня глюкозы крови. Нужно всегда помнить о том, что гиперосмолярная кома возникает, как правило, у больных с легкой или средней степенью тяжести сахарного диабета, поэтому они очень хорошо реагируют на вводимый инсулин. Исходя из этого, не рекомендуется использовать большие дозы данного препарата, а пользоваться методом постоянной в/в инфузии малых доз инсулина, причем первоначальную рабочую дозу не следует увеличивать более 10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).

Схема неотложной помощь при гипергликемии

К сожалению, сахарный диабет становится бичом современного общества. От данного заболевания страдают не только пожилые, но и молодые люди и даже дети.

Однако если строго соблюдать все предписания врача и придерживаться определенного образа жизни, можно вполне прекрасно жить со своим недугом, не считая себя обреченным или в чем-то ограниченным человеком.

И все же важно постоянно следить за своим самочувствием и стараться держать ситуацию под контролем. Дело в том, что у сахарного диабета есть много негативных последствий, которые могут обернуться непоправимым вредом и даже летальным исходом.

Одним из таких серьезных осложнений является гиперосмолярная кома при сахарном диабете.

Что это такое? Какую помощь следует оказать заболевшему? Что происходит при данном виде заболевания? И можно ли его предотвратить?

Ответы на эти вопросы вы сможете получить в данной статье. А сейчас давайте коротко узнаем, что такое сахарный диабет, рассмотрим его симптомы, проявления и диагностику.

Основное заболевание. Определение и причины

Сахарный диабет - это сложное эндокринное заболевание, отмечающееся увеличением уровня глюкозы в крови и сопровождающееся нарушениями таких обменов веществ, как минеральный, жировой, углеводный, водно-солевой и белковый.

Также в процессе прогрессирования недуга нарушается работа поджелудочной железы, которая является основным производителем инсулина - гормона, отвечающего за переработку сахара в глюкозу и транспортировку ее по клеткам всего организма. Как видим, инсулин регулирует уровень сахара в крови, поэтому он бывает жизненно необходим многим больным сахарным диабетом.

Причинами данного заболевания являются наследственность, ожирение, вирусные инфекции, нервное перенапряжение, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и многие другие.

Основное заболевание. Симптомы и диагностика

К основным симптомам данного недуга можно отнести постоянную жажду и сухость во рту, повышенное мочеиспускание и избыточную потливость, продолжительное заживление ран, постоянные головные боли и головокружения, онемение нижних конечностей, отеки, повышенное артериальное давление и так далее.

Как определить у больного наличие недуга? Если присутствуют указанные выше симптомы, следует немедленно обратиться к врачу, который назначит определенную диагностику.

Прежде всего, это, конечно же, анализ крови на сахар. Помните, что показатель сахара в крови не должен превышать 5,5 ммоль/л? Если он сильно увеличен (от 6,7 ммоль/л), то может быть диагностирован сахарный диабет.

Кроме того, лечащий доктор может назначить еще дополнительные обследования - измерение уровня глюкозы, а также ее колебания на протяжении суток; анализ на определение уровня инсулина в крови; анализ мочи на измерение лейкоцитов, глюкозы и белка; ультразвуковое исследование брюшной полости и другие.

Важно помнить, что сахарный диабет - это серьезное и опасное заболевание, так как оно чревато неприятными и болезненными осложнениями. Прежде всего, это сильная, подчас мешающая передвигаться, отечность, боль и онемение в ногах, поражение стоп трофическими язвами, необратимые гангрены и гиперосмолярная диабетическая кома.

Что такое диабетическая кома

Как указано выше, гиперосмолярная диабетическая кома - это серьезное осложнение описываемого заболевания - сахарного диабета.

Чаще всего она встречается у пациентов в возрасте пятьдесят лет и выше, которые страдают диабетом легкой или средней формы. Зачастую проявление гиперосмолярной комы является внезапным и непредсказуемым, так как симптомы данного недуга очень схожи с симптомами основного заболевания - сахарного диабета.

К сожалению, летальный исход при этом осложнении очень вероятен. Он составляет сорок-шестьдесят процентов.

Что происходит в организме

К сожалению, патогенез гиперосмолярной комы до сих пор малоизучен и поэтому плохо объясним. Однако известно, что во время данного осложнения происходят определенные внутренние процессы, которые и служат его провокаторами.

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете обусловлена несколькими серьезными факторами или процессами, происходящими в организме больного. Прежде всего, это резкий скачок глюкозы в крови (до 55,5 ммоль/л и даже более) и резкое повышение уровня натрия в плазме крови (от 330 до 500 мосмоль/л и более).

Также кома может быть обусловлена обезвоживанием клеток всего организма, во время которого жидкость устремляется в межклеточное пространство, тем самым стараясь снизить уровень глюкозы и натрия.

Существуют ли конкретные объективные причины гиперосмолярной комы, которые могут стать провокаторами этого тяжелого заболевания?

Факторы влияния

Зачастую проявление диабетической комы является следствием таких первопричин:

обезвоживание организма (понос, рвота, недостаточность употребляемой жидкости, продолжительный прием мочегонных препаратов, нарушения в работе почек);
нехватка инсулина (больной забывает его принять или сознательно нарушает процесс лечения);
повышенная необходимость в инсулине (такое случается из-за нарушения диеты, простудных и инфекционных заболеваний);
недиагностированный диабет (больной может не подозревать о своей болезни, из-за чего он не получает необходимого лечения, как следствие этого может наступить кома);
применение антидепрессантов;
хирургические воздействия.

Итак, с возможными причинами заболевания мы разобрались. Давайте теперь узнаем признаки гиперосмолярной комы.

Симптоматика заболевания

Благодаря тому, что человек будет ознакомлен с характерными особенностями диабетической комы, он сможет как можно быстрее обратиться за помощью себе или своему ближнему и, возможно, даже предотвратит развитие тяжелого недуга.

Примечательно, что симптомы гиперосмолярной комы могут проявиться за несколько дней до самого недуга, поэтому будьте бдительны и наблюдательны, чтобы вовремя обратиться в лечебное учреждение.

Первое, на что следует обратить внимание, это то, что за пару дней до комы у больного появляются обостренная жажда и сухость во рту, причем симптомы имеют постоянное и ярко-выраженное проявление.

Кожа в это время становится сухой, слизистые оболочки также теряют свою влажность и причиняют беспокойство.

Возникают непрерывная слабость, сонливость и заторможенность.

На фоне этого могут возникнуть проблемы с речью и всевозможные галлюцинации.

Следующими признаками гиперосмолярной комы могут быть резкое снижение давления, ускоренное сердцебиение, частое мочеиспускание. Иногда могут возникать судороги и даже эпилептические припадки.

Хорошо, если больной не проигнорировал эти проявления и вовремя обратился к врачу. Что делать, если все симптомы были пропущены и наступила гиперосмолярная кома? Неотложная помощь, которая будет оказана потерпевшему, может спасти ему жизнь и благотворно скажется на дальнейшем выздоровлении.

Что же необходимо для этого сделать?

Как помочь больному дома?

Первое и самое важное - это не паниковать и быть рядом. И, конечно же, следует предпринять конкретные действия.

Если у близкого вам человека наступила гиперосмолярная кома при сахарном диабете, неотложная помощь, которую окажете вы, должна заключаться в следующем:

Прибывшая бригада врачей окажет больному первую медицинскую помощь и госпитализирует его в больницу.

Врачебное оказание помощи

Что могут предпринять лечащие врачи, если у пациента диагностирована гиперосмолярная кома? Алгоритм неотложной помощи заключается в следующем:

Остановить обезвоживание организма. Для этого можно ввести зонд в желудок, чтобы осуществить профилактику аспирации рвотных масс. Также необходимо пополнять организм пациента достаточным количеством жидкости. Для предотвращения обезвоживания клеток организма больному может понадобиться объем жидкости до двадцати литров в сутки.
Ликвидировать нарушение обмена веществ и сердечно-сосудистые изменения.
Следует стабилизировать повышенный уровень глюкозы в крови (гипергликемию). Для этого ставят внутривенные капельницы раствора хлористого натрия.
Снизить повышенный показатель натрия в плазме крови. Это можно сделать с помощью инъекций инсулина.

Но это совсем не все. В чем еще заключается лечение гиперосмолярной комы?

Продолжение лечения

Так как гиперосмолярная кома может вызвать серьезные осложнения со стороны головного мозга, легких и сердца пациента, следует уделить достаточное внимание профилактике данных заболеваний. Например, для предотвращения отека мозга следует поставить капельницу с натрия гидрокарбонатом. Также важно провести оксигенотерапию, которая обогатит клетки и кровь пациента необходимым кислородом и благотворно скажется на состоянии больного в целом.

Обычно лечение гиперосмолярной комы проводится под пристальным наблюдением лечащего персонала. У больного регулярно берут анализы крови и мочи, измеряют артериальное давление и снимают электрокардиограмму. Это делается для того, чтобы определить в крови уровень глюкозы, калия и натрия, а также кислотно-щелочное и общее состояние всего организма.

Диагностика заболевания

Что включает в себя данная диагностика и к каким показателям необходимо стремиться?

Глюкоза в моче (глюкозурический профиль). Норма - от 8,88 до 9,99 ммоль/л.
Калий в моче. Норма для детей - от десяти до шестидесяти ммоль/сут, для взрослых - от тридцати до ста ммоль\сут.
Натрий в моче. Норма для детей - от сорока до ста семидесяти ммоль/сут, для взрослых - от ста тридцати до двухсот шестидесяти ммоль/сут.
Глюкоза в крови. Норма для детей - от 3,9 до 5,8 ммоль/л, для взрослых - от 3,9 до 6,1 ммоль/л.
Калий в крови. Норма - от 3,5 до 5 ммоль/л.
Натрий в крови. Норма - от ста тридцати пяти до ста сорока пяти ммоль/л.

Более того, лечащим врачом может быть назначено УЗИ-обследование, рентген поджелудочной железы, а также регулярная ЭКГ.

Предосторожности при лечении

Во время интенсивной терапии следует помнить, что быстрое снижение уровня глюкозы может вызвать снижение осмолярности плазмы, что приведет к отеку головного мозга, а также к переходу жидкости во внутрь клеток, что спровоцирует артериальную гипотонию. Поэтому введение препаратов должно происходить медленно и по определенному плану.

Кроме того, важно не переборщить с инъекциями калия, так как переизбыток этого вещества может стать причиной летальной гиперкалиемии. Также противопоказано применение фосфата, если у пациента наблюдается почечная недостаточность.

Прогнозирование заболевания

Хотя, по статистике, смертность при гиперосмолярной коме в среднем равняется пятидесяти процентам, прогнозирование выздоровления больного все же оптимистично.

Летальный исход чаще всего происходит не от самой комы, а от ее осложнений, так как у пациента больного диабетом в анамнезе могут присутствовать и другие серьезные заболевания. Именно они могут стать виновниками длительного восстановления.

Однако следует помнить, что медицина сделала большой шаг вперед. Поэтому если выздоравливающий пациент будет скрупулезно выполнять все предписания лечащего врача, придерживаться здорового образа жизни и определенной диеты, он сможет довольно скоро прийти в себя, стать на ноги и забыть о своих страхах и недомоганиях.

Родным и близким такого человека важно внимательно изучить его заболевание, а также обязательно освоить правила оказания первой помощи больному. Тогда никакая гиперосмолярная кома не застанет вас врасплох и не будет иметь страшных, непоправимых последствий.